Тестостерон: Кръвен тест, норми и причини за отклонения

Тестостеронът е основният андроген при мъжете, но той присъства и при жените и децата. При мъжете по-голямата част от хормона се произвежда в Лайдиговите клетки на тестисите под влиянието на лутеинизиращ хормон, докато при жените тестостеронът се синтезира в яйчниците и надбъбречните жлези и се образува от периферното превръщане на други стероиди. Следователно, изследването на тестостерон не е „само за мъже“. Предписва се и при съмнение за хипогонадизъм при мъжете, хиперандрогенизъм при жените и педиатрични ендокринни състояния. [1]

Тестостеронът съществува в кръвта в повече от една форма. По-голямата част от него е свързан с глобулин, свързващ половите хормони, и албумин. Свободната фракция е много малка, обикновено по-малко от 2% от общото количество, но се счита за най-биологично активната. Поради това нормалният общ тестостерон не винаги показва нормален андрогенен статус, а ниският общ тестостерон не винаги показва истински дефицит. [2]

В повечето случаи за първоначална оценка на мъжете се използва общият тестостерон. Това е препоръчителният първоначален тест както в насоките на Ендокринното дружество, така и в насоките на Европейската асоциация по урология. Свободният тестостерон се оценява, когато общият тестостерон е в граничните стойности или когато състояния променят нивата на глобулина, свързващ половите хормони. [3]

Важно е да се прави разлика между две аналитични цели. Първата е да се открие дефицит на тестостерон при симптоматични мъже. Втората е да се открие излишък на андрогени при жени, предимно с хирзутизъм, акне, андрогенетична алопеция, менструални нарушения или вирилизация. Тези две ситуации изискват различни диагностични подходи, различни прагове и често различни методологични изисквания. [4]

Следователно, тестът за тестостерон не може да се разглежда като просто число във формуляр. Правилното тълкуване изисква отговори на четири въпроса: кой се тества, защо, какъв метод се използва за измерване на хормона и дали резултатите са повлияни от глобулин, свързващ половите хормони, възраст, лекарства или хормонална контрацепция. Без тези отговори, дори един технически правилен тест може лесно да доведе до погрешно заключение. [5]

Таблица 1. Кои форми на тестостерон са важни в клиничната практика

Индикатор	Какво означава това?	Когато е особено полезно
Общ тестостерон	Сумата от свързан и свободен тестостерон	Първоначално изследване при мъже със съмнение за хипогонадизъм
Свободен тестостерон	Биологично активна несвързана фракция	Граничен общ тестостерон, променени нива на глобулин, свързващ половите хормони
Глобулин, свързващ половите хормони	Протеин, който свързва значителна част от тестостерона	Помага да се разбере защо общият тестостерон не съвпада клинично
Албумин	Протеин с по-слабо свързване с тестостерон	Използва се при изчисляване на свободния тестостерон
Приблизителен свободен тестостерон	Изчислено от общия тестостерон, глобулин, свързващ половите хормони, и албумин	Предпочита се пред директните, неточни имунологични анализи за свободен тестостерон

Източник за таблицата: [6]

Кога е наистина необходим тест за тестостерон?

При мъжете изследването е необходимо предимно, ако имат симптоми, които наистина увеличават вероятността от андрогенен дефицит. Най-специфичните симптоми включват намалено либидо, намалена сутрешна ерекция, еректилна дисфункция, безплодие, костна загуба, необяснима анемия, силна умора и намалена мускулна маса. Настоящите насоки подчертават, че рутинният скрининг на асимптоматични мъже е ненужен. [7]

При жените тестът не се предписва за откриване на „нисък тестостерон в името на доброто самочувствие“, а предимно при съмнение за хиперандрогенизъм. Това включва хирзутизъм, акне в зряла възраст, андрогенен косопад, нередовна менструация, аменорея, безплодие и бързо нарастващи признаци на вирилизация. В тази група тестът е особено ценен, когато клиничните прояви са минимални или неясни. [8]

При деца и юноши изследването се предписва само при ясни индикации: преждевременен или забавен пубертет, съмнение за вродена или придобита дисфункция на половите жлези, интерсексуални състояния, тумори или нарушения на хипофизата. В тези случаи резултатите трябва да бъдат корелирани с възрастта и стадия на пубертета. Нормите за възрастни не трябва да се използват като ръководство в педиатрията. [9]

Има обаче и недостатък. Тестът не е необходим като скрининг „за всеки случай“ за обикновена умора без специфични симптоми, еднократна промяна в настроението или просто от интерес към поддържане на форма. Ниските нива на тестостерон без характерни клинични симптоми и без многократно потвърждение не са диагноза хипогонадизъм. Ендокринологичното дружество специално подчертава това. [10]

Фертилитетът също е ключов фактор. Ако мъжът се оплаква от безплодие, само тестостеронът не е достатъчен. Необходими са поне лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон и често спермален анализ. В случаи на доказан хипогонадизъм лечението е особено важно, тъй като екзогенният тестостерон може да потисне сперматогенезата. [11]

Таблица 2. Кога тестът е особено информативен

Група	Най-типичните индикации
Мъже	Намалено либидо, еректилна дисфункция, безплодие, остеопения, анемия, предполагаем хипогонадизъм
Жени	Хирзутизъм, акне, алопеция, менструални нарушения, безплодие, вирилизация
Деца и тийнейджъри	Преждевременен пубертет, забавен пубертет, съмнение за патология на половите жлези или хипофизата
Пациенти с променен глобулин, свързващ половите хормони	Несъответствие между симптомите и общия тестостерон
Пациенти на хормонална терапия или със съмнение за тумор	Мониторинг и изясняване на източника на андрогени според показанията

Източник за таблицата: [12]

Как правилно да си направите кръвен тест за тестостерон

Препоръчително е мъжете да изследват нивата си на общ тестостерон сутрин, когато нивата на хормоните обикновено са най-високи. MedlinePlus препоръчва тестване между 7 и 10 часа сутринта, докато Европейската асоциация по урология препоръчва тестване между 7 и 11 часа сутринта, за предпочитане на гладно. Ако първият резултат е нисък, той трябва да се потвърди с повторен тест на друг ден. [13]

Изискването за повторно изследване е един от най-важните принципи на съвременната диагностика. Ендокринното дружество, Американската урологична асоциация и Европейската асоциация по урология признават, че хипогонадизмът не може да бъде диагностициран въз основа на едно измерване. Мъжете се нуждаят от два ниски сутрешни резултата, комбинирани със симптоми. [14]

Методът на измерване е важен. За жени, деца и мъже с много ниски нива се предпочита течна хроматография с тандемна масспектрометрия, тъй като конвенционалните имуноанализи са по-малко точни при ниски концентрации. За свободен тестостерон се предпочита равновесна диализа или коригирано изчисление, докато директните имуноанализи за свободен тестостерон се считат за ненадеждни. [15]

Важно е жените да обмислят хормонална контрацепция. Комбинираните перорални контрацептиви повишават нивата на глобулина, свързващ половите хормони, и намаляват производството на андрогени, зависимо от гонадотропин, което затруднява надеждната оценка на биохимичния хиперандрогенизъм. Ако оценката на андрогените е от съществено значение, международните насоки за синдром на поликистозните яйчници препоръчват преустановяване на употребата на комбинирани перорални контрацептиви за поне 3 месеца с алтернативна контрацепция. [16]

Друго практическо съображение се отнася до биотина. Нормалните хранителни количества биотин, получени от храната и стандартните мултивитамини, обикновено не изкривяват резултатите. Въпреки това, високи дози добавки, започващи от приблизително 5 mg и нагоре, могат да повлияят на някои биотинилирани имунологични анализи. Ето защо е важно да информирате Вашия лекар и лабораторията за приема на биотин, преди да дарите кръв. [17]

За последващо наблюдение е препоръчително тестът да се проведе в същата лаборатория и, ако е възможно, с помощта на същия метод. Това е особено важно за гранични стойности, при жени и юноши, когато дори умерени аналитични разлики между платформите могат да променят интерпретацията. [18]

Таблица 3. Подготовка за тестостероново изследване

Въпрос	Практическа препоръка
Кога да предадете на мъжете	Сутринта, от около 7 до 11 часа
Необходим ли е повторен анализ?	Да, ако първият резултат е нисък
Необходим ли е интервал на гладуване?	За предпочитане на празен стомах, особено за мъже
Кой метод е по-добър за жени и деца?	Течна хроматография с тандемна масспектрометрия
Как да се оцени свободният тестостерон	Чрез изчисление или чрез метод на равновесна диализа
Какво да правим с биотина	Докладвайте добавките, особено във високи дози
Възможно ли е да се оценят андрогените в контекста на комбинирани орални контрацептиви?	Това не е надежден метод за точна оценка на хиперандрогенизма.

Източник за таблицата: [19]

Нива на тестостерон и как правилно да се разчитат резултатите

Концепцията за „нормален тестостерон“ е много по-сложна, отколкото изглежда. При мъжете лабораторният референтен интервал и диагностичният праг за хипогонадизъм не съвпадат напълно. Хармонизираният референтен диапазон, получен с помощта на стандартизирани методи в популация от здрави мъже на възраст 19-39 години с индекс на телесна маса по-малък от 30, е 264-916 ng/dL. Този диапазон е полезен като ориентир, но диагнозата хипогонадизъм все още изисква симптоми и многократно потвърждение. [20]

Американската урологична асоциация предлага да се използва ниво на общ тестостерон под 300 ng/dL като разумен диагностичен праг в подкрепа на диагнозата, а Европейската урологична асоциация счита 12 nmol/L за надежден работен праг за хипогонадизъм с късно начало при симптоматични мъже. Тези стойности изглеждат различни, но в реалната практика те описват близка „гранична“ зона и винаги трябва да се тълкуват във връзка със симптомите и повторно изследване. [21]

Нивата на свободен тестостерон не са необходими за всеки. Тяхната оценка е особено полезна, когато общият тестостерон е на долната граница на нормата и клиничните находки са убедителни или когато нивата на глобулина, свързващ половите хормони, варират. Европейската асоциация по урология посочва, че изчисленото ниво на свободен тестостерон под 220 pmol/L може да увеличи вероятността за правилна диагноза хипогонадизъм, особено при ниво на общ тестостерон в диапазона 8-11 nmol/L. Това обаче не е универсален, самостоятелен праг, а по-скоро поддържаща насока. [22]

Ситуацията е още по-сложна за жените и децата. Международните насоки за синдром на поликистозните яйчници изрично подчертават, че референтните интервали варират значително между лабораториите и методите, а директните имунологични анализи при ниски концентрации не са достатъчно точни. Следователно, мъжките прагове не могат да се използват за жени, а резултатите от различни лаборатории не могат да се сравняват без коригиране за метода. [23]

В педиатрията нормалните стойности зависят не само от възрастта, но и от етапа на пубертета. Например, при момчетата в етап 5 от пубертета диапазонът може да е сравним със стойностите за възрастни, докато при момичетата в същия етап може да е десетки пъти по-нисък. Това е още една причина, поради която резултатите на детето трябва да бъдат оценени от детски ендокринолог, вместо да се използва общ справочник от интернет. [24]

Накрая, нивата на тестостерон трябва да са тясно свързани с клиничните находки. Мъж с общо ниво на тестостерон от 290 ng/dL и типични симптоми изисква напълно различен подход от мъж със същото ниво, но без оплаквания. По подобен начин, при жените, умереното повишаване на тестостерона, съпроводено с бавно развиващ се хирзутизъм и нередовен цикъл, е по-често съвместимо със синдром на поликистозните яйчници, докато бързо нарастващата вирилизация изисква търсене на тумор. [25]

Таблица 4. Примери за референтни интервали и диагностични показатели

Индикатор	Забележителност
Стандартизиран диапазон на общия тестостерон при здрави мъже на възраст 19-39 години	264-916 нг на децил
Диагностичен праг на Американската урологична асоциация за мъжки хипогонадизъм	под 300 нг/дл
Работен праг на Европейската асоциация по урология за симптоматичен късен хипогонадизъм	под 12 nmol/L
Възможна допълнителна референтна стойност за оценка на свободния тестостерон при мъжете	под 220 pmol на l
Пример за лабораторен диапазон при възрастни жени в пременопауза, използващ течна хроматография-тандемна масспектрометрия	10-55 нг на децил
Пример за лабораторен диапазон при възрастни жени в постменопауза, получен чрез течна хроматография-тандемна масспектрометрия	7-40 нг на децил

Източник за таблицата: [26]

Таблица 5. Примери за педиатрични диапазони по пубертетен етап

Група	Пример за диапазон на общ тестостерон
Момчета, етап 1	по-малко от 2,5-10 ng на dl
Момчета, етап 2	18-150 нг на децил
Момчета, 3-ти етап	100-320 нг на децил
Момчета, етап 4	200-620 нг на децил
Момчета, 5-ти етап	350-970 нг на децил
Момичета, етап 5	20-38 нг на дл

Източник за таблицата: [27]

Защо нивата на тестостерон са ниски

Най-честата причина за умерено нисък тестостерон при възрастни мъже не е рядък тумор, а по-скоро функционално потискане на хипоталамо-хипофизно-гонадната ос поради затлъстяване, диабет тип 2, хронични заболявания, обструктивна сънна апнея, някои лекарства и обща метаболитна дисфункция. Европейската асоциация по урология подчертава високата честота на нисък тестостерон в тези групи. [28]

Съществуват две основни категории хипогонадизъм. При първичния хипогонадизъм проблемът е в тестисите, така че тестостеронът е нисък, а лутеинизиращият хормон и фоликулостимулиращият хормон обикновено са повишени. При вторичния хипогонадизъм е засегнат хипоталамусът или хипофизната жлеза, така че тестостеронът е нисък, а гонадотропините са ниски или абнормно нормални. Ето защо, след като се потвърди нисък тестостерон, винаги са необходими лутеинизиращ хормон и фоликулостимулиращ хормон. [29]

Класическите причини за първичен хипогонадизъм включват синдром на Клайнфелтер, предишен орхит, травма, токсично увреждане, ефекти от химиотерапия, лъчетерапия и свързани с възрастта необратими промени в тестикуларната тъкан. Вторичният хипогонадизъм може да бъде свързан с хиперпролактинемия, тумори на хипофизата, системни заболявания, затлъстяване, употреба на опиоиди и глюкокортикоиди. [30]

Глобулинът, свързващ половите хормони, играе специална роля. Ако е намален, например при затлъстяване, хипотиреоидизъм или инсулинова резистентност, общият тестостерон може да е нисък, въпреки че свободният тестостерон остава относително непокътнат. Обратно, при високи нива на този протеин, общият тестостерон може да изглежда по-здравословен от хормона, който действително е наличен в тъканите. Ето защо оценката на свободния тестостерон е необходима в сложни случаи. [31]

Много ниските стойности изискват по-предпазливо търсене на органична причина. Ендокринното дружество и Европейската асоциация по урология препоръчват допълнителни изследвания за изясняване на причината, а при вторичен хипогонадизъм със силно понижен тестостерон и признаци на патология на хипофизата се разглежда магнитно-резонансна томография на хипофизната област. [32]

Защо нивата на тестостерон са повишени

При мъжете умерено повишените нива на тестостерон по-често се свързват не със заболяване, а с външно приложение на андрогени, анаболни стероиди или заместителна терапия. Много по-рядко причината са тумори на тестисите, тумори на надбъбречните жлези или редки форми на вродена патология. Следователно, висок резултат без информация за използваните лекарства може да бъде погрешно интерпретиран. [33]

При жените повишеният тестостерон е значително по-клинично важен, тъй като дори умереният излишък на андрогени може да бъде съпроводен с хирзутизъм, акне, менструални нарушения и безплодие. Най-честата причина е синдромът на поликистозните яйчници. Въпреки това, при бързото начало на вирилизация, задълбочаване на гласа, клиторомегалия, рязко увеличаване на мускулната маса или много бързо прогресиране на симптомите, е необходимо да се търси андроген-продуциращ тумор и овариална хипертекоза. [34]

Оценката на повишения тестостерон при жените винаги трябва да отчита метода. Международните насоки за синдром на поликистозните яйчници препоръчват да се започне с общ и свободен тестостерон, измерени с помощта на високопрецизни методи. Ако те не са повишени, но клиничното съмнение остава, може да се обмисли прилагането на андростендион и дехидроепиандростерон сулфат, но тяхната специфичност е по-ниска. [35]

В детска възраст повишените нива на тестостерон изискват особено внимателна оценка. Те могат да отразяват ранен пубертет, вродена надбъбречна хиперплазия, тумори, излагане на екзогенни андрогени или лабораторно объркване с референтните стойности, подходящи за възрастта. Тъй като нормалните стойности се променят бързо по време на пубертета, високият резултат сам по себе си не е достатъчен за поставяне на диагноза. [36]

Трябва да се имат предвид и фалшивите аларми. Понякога даден резултат изглежда „висок“ просто защото е сравнен с неподходящ интервал, например, резултат от жена се сравнява с мъжки, резултат от юноша с възрастен или резултат от течна хроматография-тандемна масспектрометрия се сравнява със стар имуноанализ. Такива грешки са по-чести от редките андроген-продуциращи тумори. [37]

Таблица 6. Основни причини за намаляване и повишаване на тестостерона

Промяна	Често срещани причини
Намаление при мъжете	Затлъстяване, диабет тип 2, хронични заболявания, опиоиди, глюкокортикоиди, синдром на Клайнфелтер, тестикуларна болест, хиперпролактинемия, патология на хипофизата
Увеличение при мъжете	Екзогенен тестостерон, анаболни стероиди и, по-рядко, тумори на тестисите и надбъбречните жлези
Увеличение на броя на жените	Синдром на поликистозните яйчници, овариална хипертекоза, тумори на яйчниците или надбъбречните жлези и, по-рядко, причини, предизвикани от лекарства.
Намаление на жените	Изолирано, то е с малка диагностична стойност и се интерпретира само в клиничен контекст.
Увеличение на броя на децата	Преждевременен пубертет, вродена надбъбречна хиперплазия, екзогенни андрогени, тумори

Източник за таблицата: [38]

Какви допълнителни изследвания са необходими след отклонения в нивата на тестостерон?

Ако се потвърди нисък тестостерон при мъж, следващата стъпка обикновено е изследване на лутеинизиращ хормон и фоликулостимулиращ хормон. Тези тестове помагат да се определи дали състоянието е предимно тестикуларен или вторичен хипогонадизъм. Във вторичния случай често се добавят пролактин и други хипофизни хормони. [39]

Ако има съмнение за влияние на глобулина, свързващ половите хормони (SHBG), този протеин трябва да се измери и свободният тестостерон да се преизчисли. Това е особено полезно в случаи на затлъстяване, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, употреба на естроген, антиконвулсанти и напреднала възраст. Без това, граничните нива на общ тестостерон често се тълкуват погрешно. [40]

При мъжете с безплодие са важни не само хормоните, но и спермограмата. Мъже със значително нисък тестостерон, вторичен хипогонадизъм, повишен пролактин или признаци на обемно-заемаща лезия може да се нуждаят от магнитно-резонансна томография на хипофизната жлеза. Този подход е ясно отразен в препоръките на Ендокринното дружество и Европейската асоциация по урология. [41]

При жените, след потвърждаване на хиперандрогенизъм, се оценяват допълнително дехидроепиандростерон сулфат, андростендион, 17-хидроксипрогестерон, пролактин и тиреостимулиращ хормон, а при необходимост се извършва образна диагностика на яйчниците и надбъбречните жлези. Специфичният тест зависи от скоростта на поява на симптомите и клиничния профил. Когато симптомите прогресират бавно и се комбинират нарушения на овулацията, по-често се подозира синдром на поликистозните яйчници. [42]

В педиатрията допълнителните изследвания почти винаги са по-обширни, отколкото при възрастните: костна възраст, гонадотропини, надбъбречни стероиди, генетични изследвания, както е показано, ултразвук и оценка на стадия на пубертета. Това за пореден път показва, че тестостеронът е само една част от по-голяма ендокринна картина, а не самостоятелна диагноза. [43]

ЧЗВ

Трябва ли мъжете винаги да си изследват нивата на тестостерон сутрин?

Да, това е подходящо за първоначална оценка при мъжете. Нивата на тестостерон имат циркаден ритъм и общите препоръки препоръчват вземане на кръвни проби сутрин, обикновено между 7 и 11 часа. Това намалява риска от фалшиво ниски или трудни за интерпретиране резултати. [44]

Възможно ли е да се постави диагноза въз основа на един тест?

Не. Настоящите насоки изискват симптоми и два потвърдени ниски сутрешни резултата. Един тест може да е преходно нисък или само граничен. [45]

Кое е по-важно - общият тестостерон или свободният тестостерон?

За повечето мъже, общият тестостерон е началният тест. Свободният тестостерон е особено важен при гранични стойности и състояния, които променят нивата на глобулина, свързващ половите хормони. При жени и деца, с ниски концентрации, не само изборът на тестостерон, но и точният метод на измерване е от решаващо значение. [46]

Възможно ли е да се направи тестът, ако сте с наднормено тегло?

Възможно е, но интерпретацията трябва да вземе предвид, че затлъстяването често намалява нивата на глобулин, свързващ половите хормони, което може да доведе до това общият тестостерон да изглежда по-нисък от действителния андрогенен статус. В такива случаи измерването на глобулин, свързващ половите хормони, и изчисляването на свободния тестостерон са полезни. [47]

Могат ли жените да си правят тестове за тестостерон, докато приемат комбинирани орални контрацептиви?

Това е лош вариант за точна оценка на биохимичния хиперандрогенизъм. Тези лекарства повишават нивата на глобулин, свързващ половите хормони, и потискат производството на андрогени, така че международните насоки препоръчват 3-месечно прекъсване с алтернативна контрацепция, ако изследването е наистина необходимо. [48]

Защо лабораторните резултати показват „нормално“, но има симптоми?

Тъй като лабораторната референтна стойност и клиничната диагноза не са едно и също нещо. Резултатът може да е граничен, общият тестостерон може да не отразява свободния тестостерон, а симптомите могат да бъдат причинени не само от андрогенен дефицит, но и от други състояния: депресия, сънна апнея, хиперпролактинемия, хронични заболявания, железен дефицит и диабет. [49]

Необходим ли е тестостеронът за безплодие?

Да, но не като единствен тест. За мъжки инфертилитет се оценява заедно с лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон и спермограма. При жените нивата на тестостерон могат да бъдат повишени като част от оценката за ановулация и синдром на поликистозните яйчници. [50]

Може ли биотинът да развали резултатите?

Да, при високи дози това е възможно за някои имунологични анализи. Нормалните хранителни количества обикновено не са проблем, но добавките с 5 mg или повече могат да причинят аналитични отклонения. Следователно, приемът на биотин трябва да бъде докладван преди тестването. [51]

Заключение

Кръвен тест за тестостерон не е обикновен тест за „мъжка потентност“ или универсален тест за умора. Това е контекстуален хормонален анализ, чието значение зависи от пола, възрастта, симптомите, времето на събиране, метода на измерване и нивата на глобулина, свързващ половите хормони. Особено важно е да се прави разлика между мъжката диагноза за тестостеронов дефицит и женската диагноза за хиперандрогенизъм, тъй като алгоритмите и за двете са различни. [52]

Основното правило е, че хипогонадизмът при мъжете не се потвърждава въз основа на един-единствен резултат, а при жените изследването на тестостерон не може да бъде надеждно интерпретирано без точен метод и обмисляне на хормонална контрацепция. Колкото по-точен е предварителният анализ и колкото по-внимателно са подбрани допълнителните тестове, толкова по-полезен ще бъде резултатът и толкова по-малък е рискът от погрешна диагноза. [53]