Закъснял пубертет при деца

Забавеният пубертет е липса на уголемяване на гърдите при момичета, навършили 13 години, или липса на вторични полови белези в термини, превишаващи горната граница на възрастовата норма с 2,5 стандартни отклонения. За забавен пубертет се счита също липсата на менархе до 15,5-16-годишна възраст, спиране на развитието на вторични полови белези за повече от 18 месеца, забавяне на менархе за 5 или повече години след своевременното начало на растежа на гърдите. Трябва да се отбележи, че появата на полово окосмяване (пубисно и аксиларно) не трябва да се счита за признак на пубертет.

Код по МКБ-10

• E30.0 Забавен пубертет.
• E30.9 Разстройство на пубертета, неуточнено.
• E45 Забавен пубертет поради дефицит на протеини и енергия.
• E23.0 Хипопитуитаризъм (хипогонадотропен хипогонадизъм, изолиран дефицит на гонадотропин, синдром на Калман, панхипопитуитаризъм, хипофизна кахексия, хипофизна недостатъчност, некласифицирани като некласифицирани).
• E23.1 Лекарствено индуциран хипопитуитаризъм.
• E23.3 Хипоталамична дисфункция, некласифицирана другаде.
• E89.3 Хипопитуитаризъм след медицински процедури.
• E89.4 Овариална недостатъчност след медицински процедури.
• N91.0 Първична аменорея (менструални нарушения по време на пубертета).
• E28.3 Първична яйчникова недостатъчност (нисък естроген, персистиращ яйчников синдром).
• Q50.0 Вродена липса на яйчници (с изключение на синдром на Търнър).
• E34.5 Синдром на тестикуларна феминизация, синдром на андрогенна резистентност.
• Q56.0 Хермафродитизъм, некласифициран другаде (полова жлеза, съдържаща тъканни компоненти на яйчника и тестиса - овотестис).
• Q87.1 Синдроми на вродени аномалии, характеризиращи се предимно с нанизъм (синдром на Ръсел).
• Q96 Синдром на Търнър и неговите варианти.
• Q96.0 Кариотип 45.ХО.
• Q96.1 Кариотип 46.X изо (Xq).
• Q96.0 Кариотип 46.X с анормална полова хромозома, с изключение на iso (Xq).
• Q96.3 Мозаицизъм 45.X/46.XX или XY.
• Q96.4 Мозаицизъм 45,X/друга клетъчна(и) линия(и) с анормална полова хромозома.
• Q96.8 Други варианти на синдрома на Търнър.
• Q97 Други аномалии на половите хромозоми и женски фенотип, некласифицирани другаде (включително жени с кариотип 46.XY).
• Q99.0 Мозаечен (химера) 46XX/46XY, истински хермафродит.
• Q99.1 46XX - истински хермафродит (с ивичести гонади, 46XY с ивичести гонади, чиста гонадна дисгенезия - синдром на Суайер).

Епидемиология

Сред бялото население около 2-3% от 12-годишните момичета и 0,4% от 13-годишните момичета нямат признаци на пубертет. Основната причина за забавен пубертет е гонадната недостатъчност (48,5%), по-рядко срещани са хипоталамичната недостатъчност (29%), ензимният дефект в хормоналния синтез (15%), изолираната недостатъчност на предната хипофизна жлеза (4%), туморите на хипофизата (0,5%), от които 85% са пролактиноми. Честотата на гонадната дисгенеза с кариотип 46.XY (синдром на Суайер) е 1 на 100 000 новородени момичета.

Скрининг

Като част от неонаталния скрининг - определяне на полов хроматин при всички новородени (лабораторно потвърждение на пола на детето). Необходимо е наблюдение на динамиката на растежа при момичета с признаци на вродени синдроми за навременна корекция на скоростта на пубертета.

По време на лечението на забавен пубертет е необходимо да се определи годишната динамика на растежа на момичетата, техният пубертет, костната възраст, нивото на гонадотропини (LH и FSH) и естрадиол във венозната кръв.

Класификация на забавения пубертет

В момента, като се вземе предвид нивото на увреждане на репродуктивната система, се разграничават три форми на забавен пубертет.

Конституционалната форма на забавен пубертет се изразява в забавяне на растежа на млечните жлези и липса на менархе при соматично здраво момиче на 13 години, което има еквивалентно изоставане във физическото (дължина и телесно тегло) и биологичното (костна възраст) развитие.

Хипогонадотропният хипогонадизъм е забавяне на пубертета, причинено от изразен дефицит в синтеза на гонадотропни хормони, дължащ се на аплазия или хипоплазия, увреждане, наследствена, спорадична или функционална недостатъчност на хипоталамуса и хипофизната жлеза.

Хипергонадотропният хипогонадизъм е забавяне на пубертета, причинено от вродена или придобита липса на секреция на хормони на половите жлези. Вродените форми са дисгенезия или агенезия на яйчниците или тестисите. Съществуват две форми на овариална дисгенезия: типична - синдром на Търнър (у нас синдром на Шерешевски-Търнър) и "чиста" с кариотип 46.XX; и три форми на тестикуларна дисгенезия: типична (45.XO / 46.XY), "чиста" (синдром на Суайер) и смесена или асиметрична. При типичната форма пациентите имат множество стигми на ембриогенезата, характерни за синдрома на Търнър. "Чистата форма" се характеризира с лентовидни гонади при липса на соматични аномалии в развитието. Смесената форма се характеризира с асиметрия в развитието на вътрешните гонади (недиференцирана гонада от едната страна и тестис или тумор от противоположната страна; липса на гонада от едната страна и тумор, гонада или тестис от противоположната страна). Въпреки това, през последните години в чуждестранната литература все по-често се среща разделяне на XY дисгенезията (с изключение на синдрома на Търнър) на пълни и непълни форми (пълна и частична гонадна дисгенезия). Такъв подход подчертава факта, че всички видове дисгенезия на половите жлези са различни звена в един патогенетичен механизъм на нарушаване на половата диференциация. По този начин тази патология се разглежда като едно заболяване, т.е. различни варианти на XY гонадна дисгенезия.

Причини и патогенеза на забавения пубертет

Конституционна форма

Конституционалното забавяне на пубертета обикновено е наследствено. Развитието на този синдром се причинява от етиологични фактори, които водят до късно активиране на хипоталамо-хипофизната функция и потискат пулсиращата секреция на хипоталамичен GnRH. Патогенетичните механизми на тяхното действие остават неясни. Многобройни изследвания са посветени на изучаването на моноаминовия контрол на хипоталамо-хипофизната функция при деца със забавен пубертет. Установена е обща тенденция в промените в нивата на катехоламините: намаляване на нивата на норепинефрин и адреналин и повишаване на концентрацията на серотонин. Друга предполагаема причина за забавен пубертет е функционалната хиперпролактинемия, която може да е свързана с намаляване на допаминергичния тонус, което води до намаляване на пулсиращата секреция както на гонадотропни хормони, така и на растежен хормон.

Забавен пубертет при хипогонадотропен хипогонадизъм (централен генеза)

В основата на забавения пубертет при хипогонадотропен хипогонадизъм е дефицит в секрецията на гонадотропни хормони в резултат на вродени или придобити нарушения на централната нервна система.

Причини и патогенеза на забавения пубертет

Симптоми на забавен пубертет

Основните признаци на забавен пубертет при момичетата на фона на хипофункция на централните регулаторни отдели на репродуктивната система (централна форма на забавен пубертет):

• липса или недоразвитие на вторични полови белези на възраст 13-14 години;
• липса на менструация на възраст 15-16 години;
• хипоплазия на външните и вътрешните гениталии, съчетана със забавяне на растежа.

Комбинацията от изброените признаци на хипоестрогенизъм с изразен дефицит на телесно тегло, намалено зрение, нарушена терморегулация, продължителни главоболия или други прояви на неврологична патология може да показва нарушение на централните регулаторни механизми.

Симптоми на забавен пубертет

Диагноза на забавен пубертет

Определя се наличието на стигми на наследствени и вродени синдроми и характеристиките на пубертета както на родителите, така и на непосредствените роднини (I и II степен на родство). Фамилна анамнеза трябва да се събере по време на разговор с роднините на пациента, предимно с майката. Оценяват се характеристиките на вътрематочното развитие, протичането на неонаталния период, темповете на растеж и психосоматичното развитие; определят се условията на живот и хранителните характеристики на момичето от момента на раждане, данни за физически, психологически и емоционален стрес; уточняват се възрастта и естеството на операциите, протичането и лечението на претърпените заболявания през годините от живота. Особено внимание трябва да се обърне на информацията за наличието на безплодие и ендокринни заболявания при роднини, както и на инфекциозни и соматични заболявания при дете през първата година от живота, заболявания на централната нервна система, травматични мозъчни увреждания, тъй като наличието на тези състояния и заболявания при момичетата значително увеличава вероятността от неблагоприятна прогноза за възстановяване на функцията на репродуктивната система. Повечето момичета с фамилен забавен пубертет имат анамнеза за късно менархе при майката и други близки роднини от женски пол и забавен и изостанал полово окосмяване или развитие на външните гениталии при бащите. При пациенти със синдром на Калман трябва да се изясни наличието на роднини с намалена обонятелна функция или пълна аносмия.

Диагноза на забавен пубертет

Лечение на забавен пубертет

• Превенция на злокачествени заболявания на дисгенетични гонади, разположени в коремната кухина.
• Стимулиране на пубертетния растежен скок при пациенти със забавяне на растежа.
• Попълване на дефицита на женски полови хормони.
• Стимулиране и поддържане на развитието на вторични полови белези за формиране на женската фигура.
• Активиране на процесите на остеосинтеза.
• Превенция на евентуални остри и хронични психологически и социални проблеми.
• Превенция на безплодието и подготовка за раждане чрез ин витро оплождане на донорски яйцеклетки и ембриотрансфер.

Лечение на забавен пубертет

Прогноза

Прогнозата за фертилитет при пациенти с конституционален забавен пубертет е благоприятна.

При хипогонадотропен хипогонадизъм и неефективна терапия, състояща се от индивидуално подбрани антихомотоксични лекарства или лекарства, които подобряват функцията на ЦНС, фертилитетът може да бъде временно възстановен чрез екзогенно приложение на аналози на LH и FSH (при вторичен хипогонадизъм) и аналози на GnRH в циркулаторен режим (при третичен хипогонадизъм).

Превенция

Няма данни, потвърждаващи съществуването на разработени мерки за предотвратяване на забавения пубертет при момичетата. При централни форми на заболяването, причинени от хранителен дефицит или недостатъчна физическа активност, е препоръчително да се спазва режим на труд и почивка на фона на рационално хранене преди настъпване на пубертета. В семейства с конституционни форми на забавен пубертет е необходимо наблюдение от ендокринолог и гинеколог от детството. Няма превенция за дисгенезия на гонадите и тестисите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]