Разстройство на половото развитие - преглед на информацията

Полът е сложно понятие, състоящо се от няколко взаимосвързани звена на репродуктивната система: генетичната структура на половата клетка (генетичен пол), морфоструктурата на половите жлези (гонаден пол), балансът на половите хормони (хормонален пол), структурата на гениталиите и вторичните полови белези (соматичен пол), психосоциалното и психосексуалното самоопределение (психически пол), определена роля в семейството и обществото (социален пол). В крайна сметка, полът е биологично и социално обусловена роля на субекта в семейството и обществото.

Формирането на човешкия пол протича на няколко етапа по време на онтогенезата.

• Етап I. Полът на бъдещия организъм се определя в момента на оплождането и зависи от комбинацията от полови хромозоми в зиготата: XX набор съответства на женския пол, XY - на мъжкия пол. Активността на гена-активатор на HY гените, определящ развитието на първичната гонада в мъжка посока, е свързана с Y хромозомата. Те задействат синтеза на HY антигена и рецепторните протеини към него, чиито гени са локализирани в други хромозоми. Друга система от гени на Y хромозомата осигурява развитието на епидидимиса, семенните мехурчета, семепровода, простатната жлеза, външните гениталии в мъжка посока, както и инволюцията на мюлеровите производни.
• В зародишните клетки на първичната гонада (както XY, така и XX хромозомни комплекти) има рецептори за HY антигена, докато в соматичните клетки те присъстват само в XY комплекта; структурата на соматичните рецептори за HY антигена включва специален вид бета-микроглобулин, докато рецепторите на зародишните клетки за HY антигена (както XY, така и XX) не са свързани с този специфичен протеин. Това вероятно обяснява бипотенциялността на първичната гонада.
• Етап II. Между 7-та и 10-та седмица на вътрематочното развитие, образуването на половите жлези протича в съответствие с набора от полови хромозоми.
• Етап III. Между 10-та и 12-та седмица на ембриогенезата се формират вътрешните гениталии. Функционално завършените тестиси през този период отделят специален пептиден хормон, който причинява резорбция на мюлерови производни. При липса на тестиси или в случай на тяхната патология с нарушение на производството на антимюлеров хормон, вътрешните женски полови органи (матка, тръби, влагалище) се развиват дори при ембрион с генетично определен мъжки пол (46.XY).
• IV етап. Между 12-та и 20-та седмица на ембриогенезата се формират външните гениталии. Определящата роля в мъжкото развитие на този етап играят андрогените (независимо от техния източник) - тестикуларни, надбъбречни, идващи от майчиния организъм (при наличие на андроген-продуциращи тумори у майката или във връзка с приема на андрогенни лекарства). При липса на андрогени и при нарушена рецепторна чувствителност към тях, външните гениталии се формират по женски („неутрален“) тип, дори при наличие на 46,XY кариотип и нормална функция на ембрионалните тестиси. Възможно е и развитието на междинни варианти (непълна маскулинизация).
• Етап V. Спускане на тестисите в скротума. Случва се между 20-та и 30-та седмица на ембриогенезата. Механизмът, който причинява или нарушава развитието на тестисите, не е напълно изяснен. Сигурно е обаче, че в този процес участват както тестостерон, така и гонадотропини.
• Шестият етап на полова диференциация настъпва още в пубертета, когато окончателно се формират връзките в системата хипоталамус-хипофиза-гонади, активира се хормоналната и генеративната функция на гонадите и се консолидира социалното и сексуалното самосъзнание, определящо ролята на субекта в семейството и обществото.

Причини и патогенеза на нарушенията на половото развитие. Според етиологията и патогенезата, вродените форми на нарушения на половото развитие могат да бъдат разделени на гонадни, екстрагонадни и екстрафетални; сред първите две голям дял се пада на генетичната патология. Основните генетични фактори на етиологията на формите на вродена патология на половото развитие са липсата на полови хромозоми, техният излишен брой или техните морфологични дефекти, които могат да възникнат в резултат на нарушения на мейотичното делене на хромозомите (оогенеза и сперматогенеза) в тялото на родителите или с дефект в деленето на оплодената яйцеклетка (зигота) в първите етапи на разделяне. В последния случай се срещат „мозаични“ варианти на хромозомната патология. При някои пациенти генетичните дефекти се проявяват под формата на автозомни генни мутации и не се разпознават чрез светлинна микроскопия на хромозомите. При гонадните форми морфогенезата на гонадата е нарушена, което е съпроводено както с патология на антимюлеровата активност на тестисите, така и с хормоналната (андрогенна или естрогенна) функция на гонадата.

Причини и патогенеза на нарушенията на половото развитие

Клинични характеристики на основните форми на вродена патология на половото развитие

При определяне на клинична форма като специфична нозологична единица, винаги трябва да се има предвид, че между видовете патология, които са тясно разположени в мащаба на етапите на ембриогенезата, може да има междинни видове, които по някои характеристики носят характеристиките на съседни форми.

Основните клинични признаци на вродена патология.

1. Патология на образуването на половите жлези: пълно или едностранно отсъствие, нарушаване на тяхната диференциация, наличие на гонадни структури от двата пола при един индивид, дегенеративни промени в половите жлези, неспуснати тестиси.
2. Патология на образуването на вътрешните гениталии: едновременно наличие на производни на Мюлеровите и Волфовите канали, липса на вътрешни гениталии, несъответствие между пола на гонадите и структурата на вътрешните гениталии.
3. Патология на формирането на външните гениталии: несъответствие между тяхната структура и генетичния и гонадния пол, неопределена полова структура или недоразвитие на външните гениталии.
4. Нарушение в развитието на вторичните полови белези: развитие на вторични полови белези, което не съответства на генетичния, гонадния или гражданския пол; липса, недостатъчност или преждевременно развитие на вторични полови белези; липса или забавяне на менструацията.

Симптоми на нарушения в сексуалното развитие

Диагностика на различни форми на вродена патология на половото развитие

Основният принцип на диагностичните изследвания за вродена патология на половото развитие е да се определи анатомичното и функционалното състояние на всички звена, които изграждат понятието за пол.

Преглед на гениталиите. При раждане лекарят определя пола на детето въз основа на структурата на външните гениталии („акушерски пол“). При гонадна агенезия и пълна тестикуларна феминизация, структурата на външните гениталии винаги е женска, така че въпросът за избора на женски граждански пол се решава недвусмислено, независимо от генетичния и гонадния пол, който в последния случай ще бъде мъжки. При синдром на тестикуларна феминизация диагнозата в някои случаи може да се постави в предпубертетна възраст при наличие на тестиси в „големите срамни устни“ или ингвинални хернии. Палпацията на екстраабдоминалните тестиси ни позволява да определим техния размер, консистенция и да предположим възможността за туморни промени.

При абдоминален крипторхизъм при момчета и тежки форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора при деца с женски генетичен и гонаден пол, структурата на пениса може да е нормална, което често води до погрешна оценка на новородено момиче като момче с крипторхизъм. При синдрома на Клайнфелтер структурата на външните гениталии при раждане е нормална за мъжкия пол, което не позволява поставянето на диагноза въз основа на рутинен преглед.

Диагностика на нарушения в половото развитие

Лечението на вродени патологии на половото развитие се състои от няколко аспекта. Основният въпрос е да се установи гражданският пол на пациента, адекватен на неговите биологични и функционални данни, като се вземе предвид прогнозата за възможността за сексуален живот.

В случаи на недоразвити гениталии, съответстващи на определен пол, липса или хирургично отстраняване на гонади, както и нарушения на растежа, е необходимо да се извърши хормонална корекция на развитието, формирайки фенотип, приближаващ се до нормата, и осигурявайки нормално ниво на половите хормони.

Хирургичната смяна на пола включва формирането на външни гениталии в зависимост от избрания пол (феминизираща или маскулинизираща реконструкция), както и решението за съдбата на половите жлези (тяхното отстраняване, отстраняване от коремната кухина или спускане на тестисите в скротума). При избора на мъжки пол за пациенти с тестикуларна дисгенезия, от наша гледна точка, отстраняването на рудиментарна матка не е необходимо, тъй като нейното наличие не причинява никакви усложнения в бъдеще. Някои пациенти със синдром на непълна маскулинизация и тестикуларна феминизация изискват създаването на изкуствена вагина.

Лечение на нарушения в половото развитие