Диагностика на нарушенията на сексуалното развитие

Основният принцип на диагностичните изследвания за вродена патология на половото развитие е да се определи анатомичното и функционалното състояние на всички звена, които изграждат понятието за пол.

Преглед на гениталиите. При раждане лекарят определя пола на детето въз основа на структурата на външните гениталии („акушерски пол“). При гонадна агенезия и пълна тестикуларна феминизация, структурата на външните гениталии винаги е женска, така че въпросът за избора на женски граждански пол се решава недвусмислено, независимо от генетичния и гонадния пол, който в последния случай ще бъде мъжки. При синдром на тестикуларна феминизация диагнозата в някои случаи може да се постави в предпубертетна възраст при наличие на тестиси в „големите срамни устни“ или ингвинални хернии. Палпацията на екстраабдоминалните тестиси ни позволява да определим техния размер, консистенция и да предположим възможността за туморни промени.

При абдоминален крипторхизъм при момчета и тежки форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора при деца с женски генетичен и гонаден пол, структурата на пениса може да е нормална, което често води до погрешна оценка на новородено момиче като момче с крипторхизъм. При синдрома на Клайнфелтер структурата на външните гениталии при раждане е нормална за мъжкия пол, което не позволява поставянето на диагноза въз основа на рутинен преглед. Интерсексуалната структура на външните гениталии при новородено изисква по-задълбочено изследване, за да се установи формата на патологията и да се избере пол. Сондирането на вагината (урогениталния синус) позволява да се установи нейното отсъствие или рязко скъсяване при синдром на тестикуларна феминизация и непълна маскулинизация. Сондирането на вагината е необходимо във всички случаи на първична аменорея, за да се изключи нейната аплазия. Ректалното дигитално изследване позволява да се установи наличието и размера на матката, което се определя при агенезия и дисгенезия на половите жлези, както и при вродена дисфункция на надбъбречната кора при момичетата и липсва при непълна маскулинизация и тестикуларна феминизация. Ултразвуковото изследване позволява да се изясни състоянието на матката и половите жлези.

Соматичното изследване включва идентифициране на характерни признаци на развитие на скелета, мускулната система и мастната тъкан. Още при раждането изследването позволява идентифициране на характерни признаци на синдрома на Шерешевски-Търнър (нисък ръст, птеригоидни кожни гънки на врата, скъсяване на IV-V метакарпалните и метатарзалните кости, подуване (лимфостаза) на крайниците и др.).

Високият ръст в пубертета с формирането на евнухоидни пропорции на скелета е един от признаците на хипогонадизъм. Напротив, при ранно насищане на детското тяло с неадекватно голямо количество полови хормони се формира характерна скелетна структура: скъсяването на тръбните кости на крайниците създава впечатление за "хондродистрофични" пропорции. Такава скелетна структура е характерна за вродена дисфункция на надбъбречната кора. В пубертета естеството на развитието на вторични полови белези е от особено значение. Ранното проявление на мъжките полови белези с неопределена структура на външните гениталии потвърждава диагнозата вродена дисфункция на надбъбречната кора при момиче. Липсата на полово окосмяване и менструация с навременното развитие на млечните жлези и женствените черти на фигурата е характерна за синдрома на тестикуларна феминизация. Недостатъчният растеж на срамното окосмяване при фалшив мъжки хермафродитизъм показва степента на недостатъчност на андрогенната функция на тестисите (или тъканна нечувствителност към андрогени). Развитието на млечните жлези при момчетата е често срещано при синдрома на Клайнфелтер. Трябва да се помни, че някои форми на вродена патология на половото развитие са съпроводени с характерни малформации на вътрешните органи. Така, при синдрома на тестикуларна феминизация се наблюдават аномалии в развитието на бъбреците и уретерите, а при синдрома на Шерешевски-Търнър - вродени малформации на сърцето и кръвоносните съдове, бъбреците.

Липсата на гонади при агенезия или тяхната недостатъчност при дисгенезия още от пубертета, съгласно принципа на "обратна връзка", причинява активиране на хипоталамо-хипофизната система, което често води до развитие на хипоталамична патология от типа "кастрационен синдром" (вегетативно-съдова дистония, метаболитни нарушения, трофизъм). Следователно, такива пациенти се нуждаят от систематично наблюдение на колебанията в кръвното налягане, телесното тегло, признаци на поява на дистрофични "стрии" по кожата. При необходимост се предписва електроенцефалографско изследване. Нормализирането на хипоталамо-хипофизната система е косвен индикатор за компенсация на дефицита на полови хормони.

Генетичното изследване е необходимо и в неонаталния период е един от основните диагностични методи. Въвеждането на определянето на половия хроматин (ХХ) в практиката при всички новородени ще позволи да се идентифицират заболявания като синдром на Клайнфелтер, чиста гонадна агенезия с мъжки генетичен пол, синдром на тестикуларна феминизация, синдром на Шерешевски-Търнър още при раждането, както и ще позволи да се диференцира вродена дисфункция на надбъбречната кора и идиопатична вътрематочна вирилизация на външните гениталии при момичетата (положителен ХХ) от абдоминален крипторхизъм при момчетата и форми на фалшив мъжки хермафродитизъм (отрицателен ХХ). Изследването на Y-хроматина чрез флуоресцентен метод позволява да се открие наличието на Y-хромозомата, което е особено важно за решаване на въпроса за отстраняването на рудиментите на интраперитонеално разположените гонади при пациенти със синдром на Шерешевски-Търнър (мозаична форма) и „чиста“ агенезия на гонадите, тъй като техните рудименти при пациенти с XY кариотип са особено опасни от онкологична гледна точка. В съмнителни случаи е необходимо да се определи хромозомният набор (кариотип).

Рентгеново и ултразвуково изследване. Динамичната рентгенография на ръцете с китковите стави позволява проследяване на скоростта на съзряване на скелета и оценка на адекватността на заместителната терапия, а също така разкрива характерни аномалии в развитието на скелета (скъсяване на метакарпалните кости, деформация на Маделунг и др.). Рентгеновата снимка на черепа и турското седло позволява характеризиране на състоянието на хипофизната жлеза, идентифициране на ендокраниоза или симптоми на повишено вътречерепно налягане, остеопороза на черепните кости. Рентгеноконтрастните методи (пневмопелвиграфия, синус-вагинография, интравенозна пиелография) са необходими за изясняване на състоянието на гениталиите и изключване на съпътстващи малформации на пикочната система. В същото време ултразвуковото изследване е и високоинформативно.

Хормонално изследване на съдържанието на 17-кетостероиди (17-KS) и 17-хидроксикортикостероиди (17-OCS), 17-хидроксипрогестерон (17-OP) е необходимо, ако се подозира вродена дисфункция на надбъбречната кора: повишено ниво на 17-KS и 11-OP с нормално или намалено съдържание на 17-OCS говори в полза на тази патология. Тест с потискане на функцията на надбъбречната кора с дексаметазон и едновременна стимулация на половите жлези с хорионгонадотропин ни позволява да определим техния източник (надбъбречен или гонаден), да оценим способността на половите жлези да реагират на стимулация и предоставя определена информация за диагностициране на туморни процеси в надбъбречните жлези или половите жлези. Функционалната активност на последните се характеризира с резултатите от изследване на тестостерон и естрадиол.

Изследването на гонадотропини (LH и FSH в кръвта и/или урината) позволява да се диференцира хипо- и хипергонадотропният хипогонадизъм от първичните гонадни лезии (агенезия, дисгенезия). В пубертета и след пубертета е типично повишаване на нивото на гонадотропните хормони, особено FSH.

Хистологичното изследване на половите жлези е последният етап от изследването. Необходимо е да се изключат туморни промени в половите жлези, които често се срещат при вродена патология на половото развитие. Това е особено важно при идентифициране на Y хромозомата при пациенти с „чиста“ агенезия на половите жлези, със синдроми на Шерешевски-Търнър и гонадна бисексуалност, както и с всички форми на фалшив мъжки хермафродитизъм с интраперитонеално разположение на половите жлези. Освен това, то дава ясна представа за прогнозата на функционалната активност на половите жлези.

Диференциална диагностика на нарушенията на половото развитие

Диференциалната диагностика на синдрома на Шерешевски-Търнър се провежда с фенотипно подобен синдром на Нунан, описан през 1963 г., който обикновено протича без груби хромозомни аномалии. Синдромът на Нунан се среща при пациенти от двата пола. Характерният симптомокомплекс при мъжете е бил наричан преди това синдром на Шерешевски-Търнър при мъжете. Предполага се, че заболяването се причинява от автозомна генна мутация, предавана по доминантен начин. Има наблюдения на фамилни форми на заболяването в няколко поколения, по-специално с предаване по мъжка линия. Синдромът на Нунан се характеризира с всички аномалии на соматичното развитие, наблюдавани при синдрома на Шерешевски-Търнър, но половото развитие не е нарушено при повечето пациенти. Понякога фертилитетът може да бъде запазен. Някои пациенти имат кариотип 46,XX/45,X или 46,XY/45,X, понякога - делеция на късото рамо на Х хромозомата. Това е съпроводено с прояви на яйчникова или тестикуларна дисгенеза с различна тежест, крипторхизъм и др.

Синдромът на Търнър трябва да се диференцира от „Търнероидната“ форма на синдрома на тестикуларна дисгенеза по наличието на нормален мъжки кариотип или 46,XY/45,X мозаицизъм (който е рядък при синдрома на Търнър), задоволително развитие на тестисите и, като правило, по-изразена маскулинизация на външните гениталии.

„Чистата“ гонадна агенезия се диференцира от хипогонадотропния хипогонадизъм по нивото на гонадотропините (повишено при първата и намалено при втората форма на патологията), от евнухоидната форма на синдрома на тестикуларна дисгенеза и непълна маскулинизация - чрез задоволително развитие на тестисите, а от синдрома на непълна маскулинизация - също и по липсата на мюлерови производни при последния.

Основният метод за диагностика и диференциална диагноза на истинския хермафродитизъм - най-рядката форма на патология на половото развитие - е хистологичното доказателство за гонадната бисексуалност.

Диференциалната диагностика на синдрома на непълна маскулинизация се провежда със синдром на тестикуларна дисгенезия и вродена дисфункция на надбъбречната кора. За разлика от синдрома на тестикуларна дисгенезия, при синдрома на непълна маскулинизация матката липсва, вагината е скъсена сляпа торбичка. За разлика от вродената дисфункция на надбъбречната кора при момичетата, пациентите със синдром на непълна маскулинизация имат отрицателен полов хроматин, нямат матка и яйчници, а в пубертета костната им възраст не е пред действителната възраст, а зад нея, и развиват мъжки вторични полови белези.

Диференциалната диагностика на синдрома на тестикуларна феминизация трябва да се провежда със синдром на непълна маскулинизация, синдром на тестикуларна дисгенезия и вродена аплазия на вагината и матката (синдром на Рокитански-Кюстер-Майер). В препубертета е клинично невъзможно да се разграничат първите два синдрома един от друг. Въпреки това, в пубертета, за разлика от синдрома на непълна маскулинизация, тестикуларната феминизация се характеризира със спонтанно развитие на млечните жлези. Основният диференциално-диагностичен признак от синдрома на тестикуларна дисгенезия е липсата на матка. При синдрома на Рокитански-Кюстер-Майер вагината и матката липсват, женските вторични полови белези се развиват спонтанно и своевременно, има положителен полов хроматин и нормални яйчници.

Идиопатичната вродена вирилизация на външните гениталии трябва да се диференцира от вродената дисфункция на надбъбречната кора при момичетата: и в двата случая генетичният, гонадният пол и вътрешните гениталии са женски, докато външните гениталии са полово неопределени. Само хормоналната диагностика (излишък на надбъбречни андрогени, 11-OP, повишени нива на 17-KS в урината) и, в по-напреднала възраст, ускорено съзряване на скелета и преждевременно полово развитие по хетеросексуален (мъжки) тип позволяват диференциална диагноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]