Лечение на нарушения в сексуалното развитие

Лечението на вродени патологии на половото развитие се състои от няколко аспекта. Основният въпрос е да се установи гражданският пол на пациента, адекватен на неговите биологични и функционални данни, като се вземе предвид прогнозата за възможността за сексуален живот.

В случаи на недоразвити гениталии, съответстващи на определен пол, липса или хирургично отстраняване на гонади, както и нарушения на растежа, е необходимо да се извърши хормонална корекция на развитието, формирайки фенотип, приближаващ се до нормата, и осигурявайки нормално ниво на половите хормони.

Хирургичната смяна на пола включва формирането на външни гениталии в зависимост от избрания пол (феминизираща или маскулинизираща реконструкция), както и решението за съдбата на половите жлези (тяхното отстраняване, отстраняване от коремната кухина или спускане на тестисите в скротума). При избора на мъжки пол за пациенти с тестикуларна дисгенезия, от наша гледна точка, отстраняването на рудиментарна матка не е необходимо, тъй като нейното наличие не причинява никакви усложнения в бъдеще. Някои пациенти със синдром на непълна маскулинизация и тестикуларна феминизация изискват създаването на изкуствена вагина.

Изборът на пол, както във всички случаи на хермафродитизъм, зависи от степента на маскулинизация на външните гениталии и андроген-продуциращия капацитет на тестисите. Поради намаляването на тъканната чувствителност към андрогени, андроген-заместителната терапия не винаги дава желания ефект. Хирургичната корекция в мъжка посока се улеснява от факта, че тестисите най-често са разположени екстраабдоминално, така че няма нужда от лапаротомия. Биопсията на двата тестиса е необходима не само по онкологични показания, но и за прогнозиране на техните функционални възможности.

Хирургичната корекция в женска посока се усложнява от функционалната непълноценност на вагината: освен феминизираща пластична хирургия на външните гениталии и отстраняване на тестисите, в повечето случаи е необходимо да се извърши операция за създаване на изкуствена вагина. Работите от последните години показват оправдаността на едноетапните коригиращи хирургични мерки в детска възраст. Използвайки метода на сигмоидната колпопоеза, те доказаха неговата ефективност не само от гледна точка на функционалните възможности за сексуален живот в бъдеще, но и огромното деонтологично значение на пълната ранна корекция.

Тактиката по отношение на тестисите преди пубертета е еднаква: ако няма туморни промени, те се вентрофиксират. По време на пубертета тестисите могат да проявяват нежелана андрогенна активност, причинявайки загрубяване на гласа, хирзутизъм. След това те се отстраняват под кожата на корема, където са били фиксирани.

Хормоналната корекция при избор на женска посока на развитие е заместителна, но се различава от тази при вродена патология на половото развитие със запазени производни на Мюлерови производни. Поради липсата на матка, менструалната функция е незаменима, така че няма нужда от циклично приложение на женски полови хормони; те се дават постоянно, ежедневно през целия период, съответстващ на фертилната възраст. Това постига развитието на женски вторични полови белези, допълвайки хирургичната рехабилитация.

Хормонална терапия за жени пациенти

В случай на агенезия или в случаите, когато женският пол е избран при тестикуларни форми на хермафродитизъм и тестисите трябва да бъдат отстранени по онкологични показания или за да се избегне нежелана андрогенизация, е необходима терапия с женски полови хормони. Това лечение е със заместителен характер (компенсира липсата на ендогенни естрогени). Следователно, от пубертета лечението продължава през целия период, съответстващ на репродуктивната възраст. Целта на терапията с женски полови хормони е да се насърчи правилното формиране на женския фенотип, развитието на женски вторични полови белези и гениталии и да се предотврати проявата на кастрационен синдром. При пациенти с липса на гонади съдържанието на гонади се увеличава рязко от пубертета насам, отразявайки състоянието на пренапрежение на хипоталамо-хипофизната система. Доказателство за адекватността на заместителната терапия с женски полови хормони е намаляването на нивото на гонадотропини в кръвта до нормалното.

При пациенти, приети за наблюдение в предпубертетна възраст, се препоръчва лечението с естроген да започне не по-рано от периода, съответстващ на физиологичния пубертет, като се вземат предвид растежът на детето и степента на изоставане на костната възраст от действителната. При висок ръст и рязко изоставане на костната възраст (което се наблюдава по-често при „чиста“ гонадна агенезия и евнухоидната форма на синдрома на непълна маскулинизация), естрогенната терапия трябва да започне още на 11-12 години. Това насърчава по-бързото съзряване на скелета и предотвратява развитието на субгигантизъм и евнухоидни телесни пропорции. При нисък ръст („турнероидни“ форми) и леко изоставане на костната възраст от действителната, лечението за предпочитане трябва да започне на 14-16 години, така че затварянето на „зоните на растеж“ да настъпи възможно най-късно.

Тъй като лечението е дългосрочно, за предпочитане е да се предписват перорални лекарства. Само в случаите, когато употребата им е нежелателна по някаква причина (лоша поносимост, ниска ефективност), е необходимо да се прибегне до парентерално приложение на естрогенни лекарства с удължено освобождаване (естрадиол дипропионат, естрадиол бензоат и др.). Обикновено по време на естрогенната терапия се опитват да имитират постепенно повишаване на нивото им по време на пубертета. Лечението може да започне или веднага по циклична (интермитентна) схема, или първоначално непрекъснато, докато се появи индуцирана менструация. Ние предпочитаме непрекъснатия тип започване на естрогенна терапия, тъй като на този фон обикновено се появява менструалноподобно кървене, което според нас отразява собствените хипоталамични цикли на пациентката. „Адаптирайки се“ към идентифицираните цикли, по-нататъшното лечение може да се проведе по циклична схема от 5-ия до 26-ия цикъл. Естествено, появата на индуцирана менструация е възможна само при пациенти със запазени мюлерови производни, т.е. със синдром на гонадна агенезия и тестикуларна дисгенезия. При други пациенти няма нужда да се преминава към този терапевтичен режим.

Биохормоналното лечение с естрогени и гестагени се провежда по-късно, когато развитието на естроген-зависимите целеви органи (млечни жлези, външни и вътрешни гениталии) стане достатъчно и се имитират естествени двуфазни цикли. Като се има предвид психиката на пациентите, които са принудени да се лекуват в продължение на много години, схемите трябва да бъдат максимално опростени. Най-добър ефект се постига чрез заместителна терапия с биохормонални естроген-гестагенни препарати, широко използвани при здрави жени за контрацепция (инфекундин, бисекурин, нон-овлон и др.). Съдържанието на естроген в тях е достатъчно, за да предизвика индуцирана менструация и по-нататъшно развитие на вторични полови белези. Гестагенният компонент предотвратява патологичните прояви на относителна хиперестрогения (хиперпластични процеси в ендометриума и млечните жлези).

Наблюдавахме добър ефект от комбинацията на синтетични естрогени с въвеждането на 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат, 1 ml интрамускулно на 17-ия ден от индуцирания цикъл. Считаме прекъсванията на заместителната терапия с женски полови хормони при пациенти с гонадна агенезия и след кастрация за категорично противопоказани: спирането на хормоналната терапия незабавно води до повишаване на гонадотропната активност на хипофизната жлеза по типа на посткастрационния синдром и допринася за развитието на характерни за нея ендокринно-обменни и съдови нарушения. Високото ниво на гонадотропини може да стимулира появата на метастази на гонадните тумори. В същото време, естроген-заместителната терапия при гонадна агенезия и кастрация, за разлика от употребата на тези хормони със запазени яйчници (например като контрацептиви или при климактерични разстройства), не води до риск от развитие на рак на ендометриума или рак на гърдата, тъй като дозите на естрогенните препарати не се комбинират с ендогенни естрогени и не осигуряват високо насищане на организма с тези хормони.

При недостатъчно развитие на срамно окосмяване, в някои случаи е оправдано допълнително приложение на андрогени, като метилтестостерон (5-10 mg сублингвално в продължение на 3-4 месеца от 5-ия до 26-ия цикъл, имитирано с естрогенни препарати). При запазена чувствителност към андрогени, през този период се развива задоволително полово окосмяване, въпреки че развитието на млечните жлези може да бъде инхибирано. Нашите наблюдения върху тази група са с продължителност около 30 години. Тя включва няколкостотин пациенти с различни форми на препубертетна липса на яйчници и в посткастрационни състояния.

Получените резултати дават основание да се говори за висока ефективност на принципа на заместителна терапия с избрани от нас препарати от женски полови хормони. Като правило се постига пълна феминизация на фенотипа: елиминират се вегетативните нарушения, характерни за кастрационния синдром; изчезва комплексът за малоценност, причинен от липсата на полово развитие; пациентът може да създаде семейство.

Противопоказанията за заместителна терапия с такива лекарства при тази група пациенти са много ограничени: индивидуална непоносимост и тежко чернодробно заболяване.

След отстраняване на гонадите поради гоноцитом, дисгермином, няма противопоказания за постоперативна заместителна терапия с женски полови хормони. Напротив, тези състояния са основа за засилено лечение, тъй като туморите на гонадите са хормонозависими и повишената гонадотропна активност след кастрация е нежелателна.

Усложненията по време на хормонозаместителната терапия се ограничават до индивидуална непоносимост към лекарството, изискваща неговата замяна или преминаване към парентерално приложение на естрогени. Наблюдавани са редки явления на относителна хиперестрогенизация (мастопатия, продължителна менорагия). Като правило, добавянето на гестагени елиминира тези явления.

Хормонална терапия на пациенти с мъжки граждански пол. Ако пациенти с различни форми на хермафродитизъм изберат мъжки пол и развитието на мъжките вторични полови белези е бавно или недостатъчно, има изоставане в „костната възраст“ от действителната, съществува риск от развитие на евнухоидизъм и разстройства като кастрационен синдром, има оплаквания от полова слабост, тогава е необходимо да се прибегне до лечение с андрогенни лекарства.

За разлика от пациенти с гонадна дисгенезия с женски фенотип, които се нуждаят от постоянна естроген-заместителна терапия поради липсата на гонади, мъжкият пол обикновено се избира в случаите, когато има основание да се предположи наличието на андрогенна активност на собствените им тестиси. Терапията при тези пациенти не е само заместителна. Понякога е необходимо стимулиране на функцията на собствените им гонади с гонадотропини. Трябва да се помни, че прекомерно активната андрогенна терапия може да причини нежелано потискане на ендогенната гонадотропна активност и в резултат на това намаляване на функцията на вече дефектните тестиси. Следователно е по-добре да се ограничите до минималните дози андрогени за даден пациент, като ги прилагате в интермитентни курсове. В някои случаи е оправдано редуващото се лечение с андрогени и гонадотропинови препарати. Според литературата и нашите наблюдения, хорионният гонадотропин не само стимулира Лайдиговите клетки, но и повишава чувствителността на целевите тъкани към действието на андрогените. Въпреки това, високите дози гонадотропини могат да допринесат за развитието на хиалиноза на семенните каналчета.

Приблизителни схеми на хормонална терапия.

• Непрекъсната заместителна терапия (за женски фенотип):
  • а) синестрол 0,001 g (1 таблетка) дневно в продължение на 3-6-12 месеца;
  • б) микрофолин-форте 0,05 мг (1 таблетка) дневно непрекъснато;
  • в) микрофолин-форте 0,05 мг (1 таблетка) на ден постоянно, 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат 1 мл интрамускулно на всеки 10 дни в продължение на 3-6 месеца (ако мастопатия се появи при пациенти без производни на Мюлерови структури).
• Циклична заместителна терапия (за женски фенотип):
  • а) микрофолин-форте 0,05 mg (1 таблетка) дневно от 1-ви до 20-ти ден на всеки месец или от 5-ти до 26-ти ден от цикъла;
  • б) микрофолин-форте 0,05 mg (1 таблетка) дневно от 1-ви до 15-ти ден на всеки месец или от 5-ти до 20-ти ден от цикъла, прегнин 0,01 g (1 таблетка) 3 пъти дневно сублингвално от 16-ти до 21-ви ден или от 21-ви до 26-ти ден от цикъла;
  • в) инфекундин (бисекурин, нон-овлон и др.), по 1 таблетка дневно от 1-ви до 21-ви ден на всеки месец или от 5-ти до 26-ти ден от цикъла;
  • г) инфекундин (бисекурин, не-овлон), 1 таблетка дневно от 1-ви до 21-ви ден на всеки месец или от 5-ти до 26-ти ден от цикъла, 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат, 1 ml интрамускулно на 16-ия ден от приложението на инфекундин;
  • г) метилтестостерон 0,005 g 1-2 пъти дневно от 1-ви до 21-ви или от 5-ти до 26-ти ден от цикъла в продължение на 3-4 месеца под езика (за развитие на вторичен растеж на окосмяването).
• Андрогенизация (при мъжки фенотип):
  • а) метилтестостерон 0,005-0,01 g 2-3 пъти дневно сублингвално в продължение на 1 месец. Почивки между курсовете - 2-4 седмици;
  • б) човешки хорионгонадотропин (хориогонин) 500-1500 IU интрамускулно 2-3 пъти седмично, за курс от 10-20 инжекции, 2-3 курса годишно;
  • в) сустанон-250 (омнадрен-250) 1 мл интрамускулно веднъж месечно, постоянно (при тежка тестикуларна недостатъчност като заместителна терапия);
  • г) 10% разтвор на тестенат, 1 ml интрамускулно веднъж на всеки 10-15 дни непрекъснато (заместителна терапия).

Медицинският преглед на пациенти с вродена патология на половото развитие е необходимо условие за лечение. В предпубертетна възраст честотата на посещенията при лекар не може да бъде повече от веднъж годишно. Медицинското наблюдение е от особено значение в предпубертетната и пубертетната възраст, когато възниква въпросът за хормоналната корекция на физическото и половото развитие. Започвайки от 7-8-годишна възраст, е необходима годишна рентгенография на ръцете и китките, за да се оцени динамиката на съзряването на скелета. Ако костната възраст значително изостава от действителната възраст, хормоналната терапия трябва да започне по-рано. Динамиката на костната възраст е от особено значение при пациенти със забавяне на растежа, получаващи анаболни или полови лекарства: при бързо съзряване на скелета е необходимо намаляване на дозата или прекратяване на лечението. На фона на приема на полови хормони в пубертета пациентите трябва да се преглеждат поне 3-4 пъти годишно, в постпубертетна и зряла възраст - 2-3 пъти годишно.

Психологическото и сексологично наблюдение играе важна роля в диспансерното наблюдение. Такива пациенти изпитват затруднения при смяната на лекари и комуникацията с други специалисти. Поверителният контакт с техния редовен лекуващ лекар е особено важен за тях. Трябва да се подчертае, че е необходимо да се спазва строга медицинска тайна на диагнозата: неволното ѝ разкриване може да доведе до сериозни ексцесии от страна на пациентите, включително суицидни действия.

Амбулаторното наблюдение трябва да се извършва от ендокринолог с участието на гинеколог, уролог и невропсихиатър.

Прогнозата за живот е благоприятна, по отношение на социалната адаптация се определя от правилността на избора на пол (в интерсексуални условия), адекватността на заместващата и/или стимулираща хормонална терапия, която осигурява развитието на фенотипа, съответстващ на избрания пол, възможността за адаптация в обществото, нормален сексуален живот и създаване на семейство. Прогнозата за стимулиране на фертилитета при абсолютното мнозинство от пациентите е неблагоприятна. Пациентите, които запазват фертилитета, са рядко изключение.

Работоспособността на пациенти с вродена патология на половото развитие несъмнено е ограничена поради абсолютната или относителната недостатъчност на анаболното действие на половите хормони. При системно адекватно лечение тя се подобрява. По-значителни ограничения понякога се наблюдават при хромозомни заболявания, синдроми на Шерешевски-Търнър и Клайнфелтер, „Търнероидна“ форма на синдром на тестикуларна дисгенеза. Някои от тези пациенти имат дефекти не само в соматичното, но и в психическото развитие, което изисква избор на специалност, съответстваща на техните възможности. Дисциплината, усърдието и съвестността, характерни за повечето от тези пациенти, обаче, като правило осигуряват тяхната адаптация към работата. Само отделни пациенти, поради особеностите на психическото си състояние, се нуждаят от прехвърляне към инвалидност.