Симптоми на нарушено сексуално развитие

Клинични характеристики на основните форми на вродена патология на половото развитие

При определяне на клинична форма като специфична нозологична единица винаги трябва да се има предвид, че между видовете патология, които са тясно разположени в мащаба на етапите на ембриогенезата, може да има междинни видове, които в някои характеристики носят характеристиките на съседни форми.

Основните клинични признаци на вродена патология.

1. Патология на образуването на половите жлези: пълно или едностранно отсъствие, нарушаване на тяхната диференциация, наличие на гонадни структури от двата пола при един индивид, дегенеративни промени в половите жлези, неспуснати тестиси.
2. Патология на образуването на вътрешните гениталии: едновременно наличие на производни на Мюлеровите и Волфовите канали, липса на вътрешни гениталии, несъответствие между пола на гонадите и структурата на вътрешните гениталии.
3. Патология на формирането на външните гениталии: несъответствие между тяхната структура и генетичния и гонадния пол, неопределена полова структура или недоразвитие на външните гениталии.
4. Нарушение в развитието на вторичните полови белези: развитие на вторични полови белези, което не съответства на генетичния, гонадния или гражданския пол; липса, недостатъчност или преждевременно развитие на вторични полови белези; липса или забавяне на менструацията.

В клиничната практика се разграничават следните основни нозологични форми на вътрематочни нарушения на половото развитие.

Гонадната агенезия е липса на развитие на гонадите. Според законите на ембриогенезата, пациенти с първоначално липсващи гонади запазват мюлерови структури (матка, тръби, влагалище) и женски („неутрален“) тип структура на външните гениталии. Гонадната агенезия може да бъде причинена както от хромозомни аномалии (липса или анормална структура на една от половите хромозоми), така и от всякакви увреждащи фактори (интоксикация, облъчване), които предотвратяват миграцията на гоноцити към първичната бъбречна област и образуването на гонади с нормален кариотип. Ако анализираме основните компоненти на пола при гонадната агенезия, генетичният пол може да бъде или неопределен, или мъжки, или женски; липсват гонаден пол и хормонален пол; соматичният, гражданският и психичният пол са женски.

Клинично се разграничават две форми на гонадна агенезия: „чиста“ агенезия без очевидни хромозомни аномалии и соматични деформации и синдром на Шерешевски-Търнър, генетично обусловена патология с дефекти в половите хромозоми и множество соматични деформации.

„Чиста“ агенезия на половите жлези. Всички пациенти в групата, независимо от генетичния им произход, имат граждански женски пол от раждането, определен в съответствие със структурата на външните гениталии. Половият хроматин може да бъде както отрицателен, така и положителен (с нормален или нисък брой телца на Бар). Кариотип - 46,XY; 46,XX; мозаични варианти. Половите жлези липсват, на тяхно място се откриват съединителнотъканни нишки. Вътрешни гениталии - рудиментарна матка и тръби, инфантилна вагина. Външните гениталии са женски, инфантилни. Вторичните полови белези не се развиват спонтанно. Височината е нормална или висока, без соматични малформации - оттук и терминът „чиста“. В пубертета се формират евнухоидни черти без лечение. Соматичните аномалии липсват. Пациентите търсят медицинска помощ само в късен пубертет поради липсата на вторични полови белези и менструация. Наблюдава се необратим първичен инфертилитет. Скелетната диференциация изостава леко от възрастовата норма. При нелекувани пациенти проявите на нарушения в хипоталамичната регулация могат да се изразят както в затлъстяване, така и в изтощение. Първото често протича без трофични нарушения. Срещат се признаци на акромегалоидизация и преходна артериална хипертония.

Лечението се провежда с женски полови хормони (естрогени или естрогени и прогестини) с имитация на женските полови цикли, за продължителен период от време, започвайки от пубертета (11-12 години) и през целия детероден период. Поради продължителността, терапията с перорални лекарства е за предпочитане (схемите са дадени по-долу). Лечението предотвратява развитието на евнухоидни телесни пропорции, води до изразена феминизация, развитие на полови и вторични полови белези, началото на индуцирана менструация, осигурява възможност за полов живот, предотвратява развитието на хипоталамични нарушения.

Синдромът на Търнър-Шерешевски (ТС) е агенезия или дисгенезия на половите жлези с характерни соматични дефекти в развитието и нисък ръст. Половият хроматин често е отрицателен или с ниско съдържание на телца на Бар, понякога с намалени или увеличени размери. Кариотип - 45,X; 45,X/46,XX; 45,X/46,XY, структурен дефект на Х хромозомата, половите жлези често липсват, на тяхно място - съединителнотъканни нишки. При мозаични варианти на синдрома се срещат недоразвити (дисгенетични) гонадни тъкани (яйчник или тестис). Вътрешни гениталии - рудиментарна матка и тръби, вагина. Външните гениталии са женски, инфантилни, понякога с клиторна хипертрофия.

Последното винаги трябва да буди безпокойство относно наличието на тестикуларни елементи в половите жлези, които представляват онкологичен риск. В някои случаи се наблюдават краурозоподобни промени във вулвата. Вторичните полови белези обикновено липсват при нелекувани пациенти. Най-типичните соматични дефекти в развитието в низходящ ред на честота (наши собствени данни): нисък ръст - 98%; обща диспластичност - 92%; бъчвовиден гръден кош - 75%; липса на млечни жлези, голямо разстояние между зърната - 74%; скъсена шия - 63%; нисък растеж на окосмяването по врата - 57%; високо "готическо" небце - 56%; птеригоидни гънки в областта на врата - 46%; деформация на ушните миди - 46%; скъсяване на метакарпалните и метатарзалните кости, аплазия на фалангите - 46%; деформация на ноктите - 37%. валгусна деформация на лакътните стави - 36%; множество пигментирани родилни петна - 35%; микрогнатизъм - 27%; лимфостаза - 24%; птоза - 24%; епикантус - 23%; сърдечни дефекти и големи съдове - 22%; витилиго - 8%.

Диференциацията на скелета в пубертета забележимо изостава от възрастовата норма, след което започва да напредва и до пубертетния период съответства на действителната възраст или я изпреварва.

Стимулирането на физическото развитие при пациенти със синдром на Шерешевски-Търнър започва в предпубертетна възраст с употребата на анаболни стероиди. Трябва да се подчертае, че някои от тези пациенти, особено тези с хромозомен мозаицизъм 45,X/46,XY и някои пациенти с кариотип 45,X, често имат признаци на вирилизация на външните гениталии още преди началото на терапията. Чувствителността на пациентите със синдром на Шерешевски-Търнър както към естрогени, така и към андрогени е висока. Употребата на анаболни стероиди с определена андрогенна активност може да доведе до увеличаване или поява на признаци на вирилизация.

Тази характеристика определя необходимостта от употреба на анаболни стероиди в строго физиологични дози: метандростенолон (неробол, дианабол) - 0,1-0,15 mg на ден на 1 kg телесно тегло перорално, на курсове от 1 месец с почивки от 15 дни; нероболил - 1 mg на 1 kg телесно тегло на месец интрамускулно (месечната доза се разделя наполовина и се прилага след 15 дни); ретаболил или силаболин - 1 mg на 1 kg телесно тегло веднъж месечно интрамускулно. По време на лечение с анаболни стероиди пациентите се нуждаят от редовен гинекологичен контрол. При поява на признаци на андрогенизация, почивките между курсовете на лечение се удължават. При наличие на персистиращи признаци на вирилизация, лечението с анаболни стероиди се отменя.

Спонтанното развитие на женски вторични полови белези, менархе и фертилитет при синдрома на Шерешевски-Търнър са рядкост и само при мозаицизъм с преобладаване на клон 46,XX. В такива случаи дисгенетичните яйчници се развиват с различна степен на увреждане на хормоналните и генеративните функции. При гонадната агенезия естествено липсват както хормоналните, така и генеративните функции. Следователно, основното средство за подпомагане е естроген-заместителната терапия, която при нисък ръст се предписва от пубертета (не по-рано от 14-15 години) и се провежда през цялата детеродна възраст. В началния период на лечението естрогените се предписват в малки дози, за да се щадят епифизарните зони на растеж. В зависимост от степента на забавяне на половото развитие са възможни два режима на лечение. 1-ви - при тежко недоразвитие естрогените се предписват за дълъг период (6-18 месеца) без прекъсване, за да се увеличат пролиферативните процеси в миометриума, ендометриума, вагиналния епител и развитието на вторични полови белези. След такава естрогенна подготовка може да се премине към обичайния вариант - циклична естрогенна терапия, която имитира нормален полов цикъл. 2-ро - при пациенти с умерено забавяне на половото развитие, лечението може да започне незабавно с циклично приложение на естрогени. Когато се постигне достатъчно развитие на матката и млечните жлези и се появи редовна индуцирана менструация, естрогените могат да се комбинират с гестагени. През последните години успешно се прилагат комбинирани естроген-прогестогенни лекарства със синтетични прогестини (инфекундин, бисекурин, нон-овлон, ригевидон).

По време на лечението се постига феминизация на фенотипа, развиват се женски вторични полови белези, най-често изчезват краурозоподобни промени във вулвата, появява се индуцирана менструация и се осигурява възможност за сексуална активност.

Дисгенеза на половите жлези. Истинският хермафродитизъм (синдром на гонадна бисексуалност) е наличието на полови жлези и на двата пола у един човек. Половият хроматин обикновено е положителен. Кариотип - преобладава 46.XX, понякога - мозаични варианти, по-рядко - 46.XY. Половите жлези и на двата пола, или разположени отделно: от едната страна - яйчникът, от другата - тестисът (т.нар. латерална форма на истински хермафродитизъм), или с наличие на тъкан и яйчник, и тестис в една гонада (овотестис). Вътрешните и външните полови органи са бисексуални. Вторични полови белези - по-често женски, спонтанното начало на менструация не е необичайно.

Лечение. След избор на граждански пол - хирургична и, ако е необходимо, хормонална корекция. По-често се наблюдава функционално преобладаване на женската част на гонадата, затова е по-препоръчително да се избере женски пол. Мъжката част на гонадата се отстранява (ако гонадите са разположени отделно) или се отстранява овотестисът (оставянето на мъжките елементи на гонадата в коремната кухина е опасно от онкологична гледна точка), последвано от пластична реконструкция на външните гениталии по женски тип. Лечение с естрогени не се изисква, ако е запазена яйчниковата тъкан. Предписва се само в случай на кастрация по обичайната схема. При избор на мъжки пол се отстраняват женската част на гонадата и матката, пенисът се изправя и, ако е възможно, се извършва уретрална пластична хирургия. В случай на недостатъчност на андрогенната функция на тестикуларната част на гонадата се използва поддържаща андрогенна терапия. Не са описани достоверни случаи на фертилитет при синдром на гонадната бисексуалност.

Лечението зависи от избора на пол и се определя от характеристиките на спонтанното развитие. При евнухоидния тип тестикуларна дисгенезия на повечето пациенти се приписва женски пол при раждането. Хирургичната корекция се състои в отстраняване на тестисите от коремната кухина и, ако е необходимо, феминизираща корекция на външните гениталии; въпросът за отстраняване на тестисите възниква само при повишаване на тяхната андрогенна активност по време на пубертета или наличие на туморна дегенерация (според наши данни туморите в дисгенетичните тестиси са много чести и се срещат в 30% от случаите). Пациентите се подлагат на естроген-заместителна терапия през цялата си детеродна възраст, за да развият вторични женски полови белези, да получат индуцирана менструация и да осигурят възможност за сексуална активност в избрания пол. Резултатите от дългосрочната естрогенна терапия показват сравнително висока чувствителност на тези пациенти към естрогени. При андроидния тип някои пациенти се отглеждат като момчета от раждането, други като момичета. При тази форма е най-подходящо да се избере мъжки граждански пол. Хирургичната корекция в такива случаи се състои в отстраняване на тестисите от коремната кухина, пластична реконструкция на гениталиите по мъжки тип с изправяне на пениса и пластична хирургия на уретрата.

При андроидния тип тестикуларна дисгенеза в юношеска възраст обикновено не се изисква андроген-заместителна терапия. Пациентите са стерилни поради дълбоко увреждане на зародишния апарат на тестисите. В зряла възраст, особено при пациенти, които са сексуално активни, понякога е необходимо допълнително приложение на андрогени за повишаване на сексуалната потентност. Повечето от тези пациенти са способни на нормална сексуална активност. Според показанията може да се проведе лечение с хорионгонадотропин (1000-1500 IU 2 пъти седмично интрамускулно, 15-20 инжекции на курс). При необходимост курсовете на терапия се повтарят.

В случай на туморни промени в тестисите е необходима кастрация. В такива случаи е по-изгодно да се избере женски пол с подходяща хирургична и хормонална корекция.

Някои пациенти с „турноидна“ форма се определят като женски пол при раждането, други - като мъжки. Изборът зависи от преобладаването на определени характеристики в структурата на външните гениталии, които биха осигурили по-благоприятни възможности за сексуален живот. За разлика от андроидната форма обаче, в граничните случаи е по-добре да се насочим към избор на женски пол, тъй като пациентите обикновено са с нисък ръст. При избора на последния са необходими кастрация, феминизираща пластична хирургия на външните гениталии и естрогенна терапия, а при избора на мъжки пол - отстраняване на тестисите от коремната кухина, маскулинизираща пластична хирургия и лечение с хорионгонадотропин. Показанията, продължителността и интензивността на андрогенната терапия се индивидуализират в зависимост от клиничните данни.

Синдромът на Рокитански-Кюстер-Майер е вродена аплазия на вагината и матката с генетично обусловен женски пол, женски външни гениталии и женски вторични полови белези. Патогенетичната основа за развитието е ембрионална инволюция на мюлерови производни. Причината все още не е установена, но може да се предположи, че ембрионалните яйчници секретират пептид, подобен на антимюлеровия хормон. Яйчниците, въпреки потвърждението за овулаторните им способности, често имат характеристики на синдрома на Щайн-Левентал, понякога имат склонност да мигрират към тазовите стени и дори към ингвиналните канали, подобно на тестисите. Най-често този синдром се диагностицира в пубертета поради липса на менархе с нормално развитие на женски вторични полови белези.

Лечение - образуване на изкуствена вагина, за да се осигури възможността за сексуален живот. Естествено, пациентите с тази патология не могат да имат менструация или бременност, тъй като нямат матка.

Синдромът на Клайнфелтер е форма на хромозомна вродена патология на половото развитие, определяща се при оплождане. Обикновено се диагностицира едва в пубертета. Характеризира се с безплодие, умерен хипогонадизъм и прогресивна хиалиноза на семенните каналчета с дегенерация на зародишните елементи на тестисите с възрастта. Половият хроматин е положителен, някои пациенти имат две или повече телца на Бар в едно ядро. Кариотип - 47.XXY; 46,XY/47,XXY; 48.XXXY. Гонадите са с намален размер, тестисите са уплътнени, обикновено са разположени в скротума. Хистологично - хиалиноза на семенните каналчета с различна тежест, дегенерация или липса (при възрастни пациенти) на зародишните елементи. Вътрешните полови органи са от мъжки тип, простатната жлеза е с нормален размер или леко намалена. Външните полови органи са мъжки. Пенисът е с нормален размер или леко недоразвит. Скротумът е оформен правилно. Тестисите са разположени в скротума, по-рядко в ингвиналните канали и са намалени по размер. Вторичните полови белези са недоразвити, окосмяването е оскъдно, по-често от женски тип. Повече от половината от пациентите имат истинска гинекомастия. Височината на пациентите е над средната. Диференциацията на скелета съответства на възрастта или леко изостава от възрастовата норма. Интелектът на пациентите често е намален, а степента на неговото увреждане се увеличава пропорционално на броя на допълнителните Х хромозоми в кариотипа.

Лечението на пациенти със синдром на Клайнфелтер е необходимо само в случаи на тежък андрогенен дефицит, придружен от импотентност. В повечето случаи хормоналната терапия може да се избегне. Предвид намалената тъканна чувствителност към андрогени при тези пациенти, тези лекарства трябва да се използват в достатъчни дози, както е показано. Според някои данни, за да се повиши тъканната чувствителност към андрогени, е препоръчително да се комбинират с хорионгонадотропин. Трябва да се помни, че повишените ендогенни нива на гонадотропини се считат за една от причините за прогресия на хиалинозата на семенните каналчета при тези пациенти, така че курсовете на лечение с хорионгонадотропин трябва да бъдат кратки, а използваните дози - малки.

Синдромът на непълна маскулинизация се характеризира с наличието на двата тестиса, анатомично правилно оформени, разположени екстраабдоминално: в ингвиналните канали, често при външните им отвори или в цепката на скротума (големите срамни устни). Половият хроматин е отрицателен. Кариотип е 46.XY. Вътрешните гениталии са мъжки (епидидим, семепровод, семенни мехурчета). Простатната жлеза и мюлеровите производни липсват (антимюлеровата активност на тестисите е запазена по време на ембриогенезата). Външните гениталии са бисексуални с варианти от подобни на женските до по-близки до мъжките. Пенисът е недоразвит, уретрата се отваря в урогениталния синус, има повече или по-малко изразен "сляп" вагинален процес. Непълната маскулинизация при този синдром зависи от недостатъчна андрогенна активност на тестисите както по време на ембриогенезата, така и по време на пубертета. Има и данни за недостатъчна чувствителност на целевите тъкани към андрогени с различна степен на тежест.

Синдромът на тестикуларната феминизация (СТФ) се характеризира с нечувствителност на целевите тъкани на пациенти с генетично и гонадно предопределен мъжки пол към андрогени с добра чувствителност към естрогени. Патогенетичната същност на синдрома е липсата или нарушаването на реакцията на рецепторите на целевите органи към андрогени, както и дефект в тъканния ензим 5а-редуктаза, който превръща тестостерона в активната му форма - 5а-дихидротестостерон. Абсолютният андрогенен дефицит също е важен в патогенезата на синдрома. Той се различава от синдрома на непълна маскулинизация по прояви на фенотипна феминизация в пубертета. Половият хроматин е отрицателен. Кариотипът е 46,XY. Гонадите са анатомично правилно оформени тестиси, разположени най-често екстраабдоминално: в ингвиналните канали или в "големите срамни устни", но понякога и в коремната кухина. Вътрешните полови органи са представени от епидидимиса и семепровода. Простатната жлеза липсва. Външните гениталии са с женска структура, понякога с хипотрофия на "клитора" и задълбочаване на вагиналния вестибюл подобно на урогениталния синус. Наблюдава се повече или по-малко изразен "сляп" вагинален процес. Всички пациентки със синдром на тестикуларна феминизация имат женски граждански пол от раждането си.

Клинично тази група може да бъде разделена на 2 форми в зависимост от тежестта на феминизацията.

1. Пълна (класическа), която се характеризира с добро развитие на вторичните полови белези при жените (физика, млечни жлези, глас), липса на вторичен растеж на окосмяване („жени без окосмяване“), външни женски гениталии и сравнително дълбока „сляпа“ вагина.
2. Непълна - с интерсексуален тип тяло, женски тип окосмяване, недоразвити млечни жлези, с умерена маскулинизация на външните гениталии и къса вагина.

При пълната форма (STFP), чувствителността към андрогени липсва, следователно, в ембрионалното развитие, въпреки наличието на андроген-активни тестиси, външните гениталии остават с женска („неутрална“) структура. Антимюлеровата активност на тестисите е запазена, следователно, мюлеровите каналчета са редуцирани и се образуват производни на Волфовите каналчета - епидидимис, семепровод, семенни мехурчета. При раждането женският пол на дете със STFP не поражда никакви съмнения, само в някои случаи откриването на тестиси при ингвинални хернии или разцепени „големи срамни устни“ подсказва диагнозата. В пубертета, въпреки нормалната активност на надбъбречните жлези, не се наблюдава пубархе, половото окосмяване напълно липсва. В същото време млечните жлези се развиват красиво, фигурата придобива изразени женски черти. Ако тестисите са в коремната кухина, мисълта за патология на развитието възниква едва в пубертета поради липсата на менструация и окосмяване по гениталиите. Тактиката на коригиращата терапия при STFP се състои в биопсия и вентрофиксация на двата тестиса (те се отстраняват само при онкологични находки по време на биопсия, за да се избегне развитието на посткастрационен синдром и необходимостта от хормонозаместителна терапия), а в случай на скъсена вагина, която е налице в повечето случаи, в хирургична колпопоеза.

Непълната форма (STFn) преди пубертета е клинично неразличима от синдрома на непълна маскулинизация: неопределена полова структура на външните гениталии, липса на матка, скъсена вагина, тестиси в ингвиналните канали (по-рядко - в коремната кухина и големите срамни устни). По време на пубертета обаче, наред с развитието на окосмяване по гениталиите (женски тип, понякога леко увеличено), се появяват феминизация на фигурата и образуване на млечни жлези. Както при всички случаи на хермафродитизъм, установяването на пола при раждане може да бъде трудно, но обикновено при STFn маскулинизацията на външните гениталии е малка, така че е трудно да се предположи функционално внедряване в зряла възраст. Следователно, в повечето случаи се избира женската посока на корекция. Тестисите се вентрофиксират преди пубертета. Ако по време на пубертета се прояви нежелана андрогенна активност, причинявайки загрубяване на гласа и прекомерно окосмяване, те се отстраняват под кожата на корема, където преди това са били фиксирани.

Вродена вирилизираща дисфункция на надбъбречната кора (адреногенитален синдром) при момичета

Идиопатичната вродена екстрафетална вирилизация на външните гениталии при момичетата е своеобразна патология, чиято етиология не е ясна, но патогенетично е възможно да се предположи ефектът на андрогените (източникът е неясен) върху формирането на външните гениталии в периода между 12-та и 20-та седмица от вътреутробния живот на плода. Генетичният и гонадният пол са женски, има нормално развита матка, само външните гениталии са полово неопределени.

По време на пубертета вторичните полови белези при жените се развиват своевременно, настъпва менархе и жените са фертилни. Рехабилитацията се състои във феминизираща пластична хирургия на външните гениталии. Хормонална корекция не е необходима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]