Лечение на забавен пубертет

Цели на лечението при забавен пубертет

• Превенция на злокачествени заболявания на дисгенетични гонади, разположени в коремната кухина.
• Стимулиране на пубертетния растежен скок при пациенти със забавяне на растежа.
• Попълване на дефицита на женски полови хормони.
• Стимулиране и поддържане на развитието на вторични полови белези за формиране на женската фигура.
• Активиране на процесите на остеосинтеза.
• Превенция на евентуални остри и хронични психологически и социални проблеми.
• Превенция на безплодието и подготовка за раждане чрез ин витро оплождане на донорски яйцеклетки и ембриотрансфер.

Показания за хоспитализация

Провеждане на лечебни и диагностични мерки:

• тестове с аналози на освобождаващ хормон;
• изследване на циркадния ритъм и нощната секреция на гонадотропини и растежен хормон;
• тестове с инсулин и клонидин (клонидин) за изясняване на резервите на соматотропна секреция.

Определянето на Y хромозомата в кариотипа на пациент с женски фенотип е абсолютна индикация за двустранно отстраняване на половите жлези, за да се предотврати тяхната туморна дегенерация.

Нелекарствено лечение на забавен пубертет

За момичета с централни и конституционални форми на забавен пубертет - спазване на режима на труд и почивка, корекция на физическата активност, поддържане на адекватно хранене и компенсация за основното соматично заболяване.

Медикаментозно лечение на забавен пубертет

Няма надеждни данни за ефективността на витаминно-минералните комплекси и адаптогените при момичета с конституционално забавяне на пубертета. След теста с DiPr при такива деца е отбелязано активиране на пубертета. Момичетата с конституционално забавяне на пубертета могат да преминат през 3-4-месечни курсове на лечение с лекарства, съдържащи полови хормони, в постоянен последователен режим и използвани за хормонозаместителна терапия.

Като нехормонална терапия при пациенти с хипогонадотропна аменорея се препоръчва комплекс, състоящ се от индивидуално подбрани антихомотоксични лекарства или лекарства, които подобряват функцията на централната нервна система. Курсът на лечение трябва да бъде най-малко 6 месеца. Изборът на по-нататъшни тактики за лечение на пациента трябва да се основава на динамиката на съдържанието на гонадотропни хормони, естрадиол, тестостерон и данни от наблюдение на размера на матката и състоянието на фоликуларния апарат на яйчниците.

При пациенти с хипергонадотропна форма на забавен пубертет на фона на гонадна дисгенезия е показана ежедневна терапия с естрогени в гел (Divigel, Estrogel и др.), таблетки (Progynova 1-2 mg/дневно, Estrofem 2 mg/дневно и др.) или пластир (Klimara, Estroderm и др.) или конюгирани естрогени в таблетки дневно (Premarin в доза 0,625 mg/дневно и др.) с цел начална естрогенизация на организма. Употребата на етинилестрадиол в таблетки дневно (Microfollin 25 mcg/дневно) понастоящем е ограничена поради възможността от неблагоприятно или неадекватно развитие на млечните жлези и матката. Поради високия риск от злокачествена дегенерация на половите жлези по време на прием на естрогенни лекарства, хормонозаместителната терапия при пациенти с 46.XY кариотип и гонадна дисгенезия трябва да се провежда стриктно след двустранна гонадна и тубектомия.

При поява на редовни менструалноподобни реакции, гестагените се включват в терапевтичния комплекс в цикличен режим (Дюфастон (дидрогестерон) в доза 10-20 mg/ден, Утрожестан (прогестерон) в доза 100-200 mg/ден или медроксипрогестерон ацетат в доза 2,5-10 mg/ден от 19-ия до 28-ия ден от приема на естрадиол). Възможно е естрадиол да се предписва както в последователна комбинация с прогестогени (Дивин, Климонорм, Циклопрогинова, Климен) в 21-дневен режим с почивки от 7 дни, така и в непрекъснат режим без почивки (Фемостон 2/10). При пациенти над 16-годишна възраст е препоръчително да се използва Дивитрен за бърза поява на вторични полови белези и увеличаване на матката. За ускоряване на образуването на млечните жлези се препоръчва предписване на комбинирани перорални контрацептиви. След постигане на желаните резултати и в двата случая е показан преход към лекарства, използвани в постоянен последователен режим.

В допълнение към хормонозаместителната терапия, ако се установи намаляване на костната минерална плътност, остеогенон се предписва по 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 4-6 месеца ежегодно. Лекарството се приема под контрола на костната възраст до затваряне на зоните на растеж и под контрола на денситометрия на XY гонадна дисгенезия. Препоръчително е да се проведат 6-месечни курсове на терапия с калциеви препарати: Natekal D ₃, calcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calcium-Sandoz forte.

При ниски пациенти с хипо- и хипергонадотропен гонадизъм с индекси на растеж под 5-ия персентил се използва соматропин (рекомбинантен растежен хормон). Лекарството се прилага подкожно веднъж дневно през нощта. Дневната доза е 0,07-0,1 IU/kg или 2-3 IU/m2 ^, което съответства на седмична доза от 0,5-0,7 IU/kg или 14-20 IU/m2 ^. С растежа на момичето, дозата трябва редовно да се коригира въз основа на теглото или телесната повърхност. Терапията се провежда под наблюдение на растежа на всеки 3-6 месеца до периода, съответстващ на индексите на костна възраст от 14 години, или когато темпът на растеж намалее до 2 см годишно или по-малко. Момичетата със синдром на Търнър се нуждаят от по-висока начална доза от лекарството. Най-ефективно е прилагането на 0,375 IU/kg на ден, но дозата може да се увеличи.

За ниски момичета със синдром на Търнър, оксандролон (неароматизиращ анаболен стероид) може да се предпише в доза от 0,05 mg/kg на ден за курс от 3-6 месеца, за да се подобри растежът, като същевременно се приема растежен хормон.

При избора на вида терапия със стероиди, насочена към попълване на естрогенния дефицит, и дозата на лекарствата, трябва да се съсредоточите не върху хронологичната (паспортна) възраст, а върху биологичната възраст на детето. В момента е обичайно да се използват лекарства, подобни на естествените естрогени, по нарастваща схема, ако костната възраст е достигнала 12 години.

Началната доза естрогени трябва да бъде 1/4-1/8 от дозата, използвана за лечение на възрастни жени: естрадиол под формата на пластир по 0,975 mg/седмица или под формата на гел по 0,25 mg/ден или конюгирани естрогени по 0,3 mg/ден за курс от 3-6 месеца. Ако няма повлияване от менструалноподобно кървене през първите 6 месеца от приема на естрогени, началната доза на лекарството се увеличава 2 пъти и след поне 2 седмици допълнително се предписва прогестерон за 10-12 дни. Ако се появи кървене, е необходимо да се премине към моделиране на менструалния цикъл. Предписва се естрадиол под формата на пластир от 0,1 mg/седмица или гел от 0,5 mg/ден или конюгирани естрогени в доза от 0,625 mg/ден с добавяне на лекарства, съдържащи прогестерон (дидрогестерон 10-20 mg/ден или микронизиран прогестерон (утрогестан) 200-300 mg/ден). Естрогените се приемат ежедневно непрекъснато, прогестерон - в продължение на 10 дни на всеки 20 дни прием на естрогени. Възможно е да се приемат лекарства, съдържащи аналог на нативния прогестерон, на всеки 2 седмици на фона на непрекъснат прием на естрогени. В течение на 2-3 години хормонално лечение дозата на естрогените трябва постепенно да се увеличава до стандартната доза, като се вземат предвид скоростта на увеличаване на дължината на тялото, костната възраст, размера на матката и млечните жлези. Стандартната доза естрогени за компенсиране на дефицита на естрогенни ефекти, която като правило няма отрицателни последици, е 1,25 mg/ден за конюгирани естрогени, 1 mg/ден за гел, съдържащ естрадиол, и 3,9 mg/седмица за естрогенни пластири. Несъмнено лекарствата, съдържащи естрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) с фиксирано съотношение, имат предимства. Терапията с по-високи дози естрогени води до ускорено затваряне на епифизарните зони на растеж и развитие на мастопатия, увеличава риска от рак на ендометриума и рак на гърдата.

Основните критерии за ефективност на терапията са началото на растежа и развитието на млечните жлези, появата на генитално окосмяване, увеличаването на линейния растеж и прогресивната диференциация на скелета (приближаване на биологичната възраст до паспортната).

Хирургично лечение на забавен пубертет

Хирургичната интервенция е показана при пациенти с нарастващи кисти и тумори на хипофизната жлеза, хипоталамичната област и третата камера на мозъка.

Поради повишения риск от неопластична трансформация на дисгенетични гонади, разположени в коремната кухина, както и високата честота на откриване на патология на фалопиевите тръби и мезосалпинкса, всички пациенти с XY гонадна дисгенезия веднага след поставяне на диагнозата се нуждаят от двустранно отстраняване на маточните придатъци (заедно с фалопиевите тръби), предимно чрез лапароскопски метод.

Приблизителни периоди на неработоспособност

От 10 до 30 дни по време на преглед и диагностични процедури в болнична обстановка. В рамките на 7-10 дни по време на хирургично лечение.

По-нататъшно управление

Всички момичета с конституционално забавяне на пубертета трябва да бъдат включени в рисковата група за развитие на дефицит на костна минерална плътност и изискват динамично наблюдение до края на пубертета.

Пациентки със забавен пубертет на яйчниците и хипогонадотропен хипогонадизъм, при липса на ефект от нехормонално лечение, се нуждаят от доживотна заместителна терапия с полови стероиди (до периода на естествена менопауза) и постоянно динамично наблюдение. За да се избегнат предозиране и нежелани странични ефекти през първите 2 години от лечението, е препоръчително да се провежда контролен преглед на всеки 3 месеца. Подобна тактика позволява установяване на психологически контакт с пациентите и своевременно коригиране на режима на лечение. В следващите години е достатъчно да се провежда контролен преглед на всеки 6-12 месеца. В процеса на дългосрочно хормонално лечение контролният преглед трябва да се провежда веднъж годишно. Минималният набор от изследвания трябва да включва: ултразвуково изследване на гениталиите, млечните и щитовидните жлези, колпоскопия, както и определяне на съдържанието на FSH, естрадиол, прогестерон в кръвната плазма, според показанията TSH и тироксин във втората фаза на симулирания менструален цикъл. Ниво на естрадиол от 50-60 pmol/l се счита за минимално, за да се осигури отговор от страна на целевите органи. Нормалното ниво на естрадиол, необходимо за функционирането на основните органи на репродуктивната система и поддържането на нормален метаболизъм, е в рамките на 60-180 pmol/l. Най-малко веднъж на всеки 2 години е необходимо да се оценява динамиката на костната възраст, ако тя изостава от календарната; ако е възможно да се изследва скелетната система, изследването трябва да се допълни с денситометрия.

Информация за пациента

Препоръчително е пациентите да бъдат обучени в уменията за употреба на лекарства (трансдермални лекарствени форми, инжекции с растежен хормон) и да им се обясни необходимостта от строг контрол върху приема им поради риска от ациклично маточно кървене, ако режимът на лечение е нарушен. Ако е необходима терапия с растежен хормон, пациентите и техните родители трябва да бъдат обучени от опитен медицински персонал в техниката на приложение на лекарството.

Пациентите трябва да бъдат информирани за необходимостта от дългосрочна (до 45-55 години) хормонозаместителна терапия, за да се компенсира дефицитът на естрогени, които засягат не само матката и млечните жлези, но и мозъка, кръвоносните съдове, сърцето, кожата, костната тъкан и др. На фона на хормонозаместителната терапия е необходимо ежегодно наблюдение на състоянието на хормонозависимите органи. Препоръчително е да се води дневник за самонаблюдение, в който се посочва времето на началото, продължителността и интензивността на менструалноподобното кървене. Спонтанната бременност е невъзможна. Но въпреки това, при редовен прием на женски полови хормони, матката може да достигне размер, който позволява трансплантация на донорска яйцеклетка, оплодена изкуствено.

Прекъсванията в терапията при пациенти с хипогонадотропен и хипергонадотропен хипогонадизъм не са разрешени. Прекратяването на хормонозаместителната терапия или прекъсването на лечението за повече от два цикъла води до развитие на дълбоко естрогенно дефицитно състояние с поява на вегетативни реакции и метаболитни нарушения, хипоплазия на млечните жлези и гениталиите.

Прогноза

Прогнозата за фертилитет при пациенти с конституционален забавен пубертет е благоприятна.

При хипогонадотропен хипогонадизъм и неефективна терапия, състояща се от индивидуално подбрани антихомотоксични лекарства или лекарства, които подобряват функцията на ЦНС, фертилитетът може да бъде временно възстановен чрез екзогенно приложение на аналози на LH и FSH (при вторичен хипогонадизъм) и аналози на GnRH в циркулаторен режим (при третичен хипогонадизъм).

При хипергонадотропен хипогонадизъм, само пациенти с адекватна хормонозаместителна терапия чрез пренасяне на донорски ембрион в маточната кухина и пълно компенсиране на дефицита на хормони на жълтото тяло могат да забременеят. Спирането на лекарството обикновено води до спонтанен аборт. При 2-5% от жените със синдром на Търнър, които са имали спонтанен пубертет и менструация, бременността е възможна, но протичането ѝ често е съпроводено със заплаха от прекъсване на различни етапи от бременността. Благоприятното протичане на бременността и раждането при пациенти със синдром на Търнър е рядко явление и по-често се наблюдава при раждане на момчета.

При пациенти с вродени наследствени синдроми, придружени от хипогонадотропен хипогонадизъм, прогнозата зависи от навременността и ефективността на корекцията на съпътстващи заболявания на органи и системи.

При пациенти с хипергонадотропен хипогонадизъм, с навременно и адекватно лечение, е възможно да се реализира репродуктивна функция чрез ин витро оплождане на донорска яйцеклетка и ембриотрансфер.

Пациентките, които не са получавали хормонозаместителна терапия през репродуктивния си период, страдат от артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване, остеопороза по-често от средното за популацията; те по-често имат психосоциални проблеми. Това важи особено за жените със синдром на Търнър.

Превенция

Няма данни, потвърждаващи съществуването на разработени мерки за предотвратяване на забавения пубертет при момичетата. При централни форми на заболяването, причинени от хранителен дефицит или недостатъчна физическа активност, е препоръчително да се спазва режим на труд и почивка на фона на рационално хранене преди настъпване на пубертета. В семейства с конституционни форми на забавен пубертет е необходимо наблюдение от ендокринолог и гинеколог от детството. Няма превенция за дисгенезия на гонадите и тестисите.