Радиационна терапия за рак

Радиационната терапия за рак е метод на лечение, използващ йонизиращо лъчение. В момента около 2/3 от болните от рак се нуждаят от този вид лечение.

Радиационната терапия с рак се предписва само с морфологична проверка на диагнозата, може да се използва като самостоятелен или комбиниран метод, както и в комбинация с химиотерапевтични лекарства. В зависимост от етапа на туморния процес, радиосензорността на неоплазмата, общото състояние на пациента, лечението може да бъде радикално или палиативно.

[1], [2], [3], [4]

Какво представлява радиационната терапия за рак?

Основата за използването на йонизиращо лъчение за лечението на злокачествени неоплазми е вредният ефект върху клетките и тъканите, което води до тяхната смърт при производството на подходящи дози.

Радиационна клетъчна смърт, свързана предимно с лезии на ДНК на ядрото и мембраната комплекс ДНК dezoksinukleoproteidov, брутен увреждане на свойствата на протеините, цитоплазмени ензими. По този начин, в облъчени ракови клетки, се появяват смущения във всички части на метаболитните процеси. Морфологично, промените в злокачествените новообразувания могат да бъдат представени на три последователни етапа:

1. увреждане на неоплазмата;
2. разрушаването му (некроза);
3. замяна на мъртва тъкан.

Смъртта на туморните клетки и тяхната резорбция не се появяват веднага. Следователно ефективността на лечението се оценява по-точно само след определен период от време след завършването му.

Радиочувствителността е присъщо свойство на злокачествените клетки. Всички органи и тъкани на човек са чувствителни към йонизиращо лъчение, но чувствителността им не е еднаква, тя варира в зависимост от състоянието на организма и ефекта от външните фактори. Най-чувствителните към радиацията са хематопоетичната тъкан, жлезистата апаратура на червата, епитела на жлезите, кожата и очните торбички на лещите. Освен това степента на радиочувствителност е ендотелиум, фиброзна тъкан, паренхим на вътрешните органи, хрущялна тъкан, мускули, нервна тъкан. Някои от неоплазмите са изброени в низходящ ред по отношение на радиочувствителността:

• семином;
• лимфоцитен лимфом;
• други лимфоми, левкемия, миелом;
• някои ембрионални саркоми, дребноклетъчен белодробен рак, хориокарцином;
• саркома Юинга;
• сквамозноклетъчен карцином: силно диференцирана, умерена степен на диференциация;
• аденокарцином на млечната жлеза и ректума;
• карцином на преходните клетки;
• хематом;
• меланома;
• глиома, други саркоми.

Чувствителността на всяка злокачествена неоплазма към радиацията зависи от специфичните характеристики на съставните й клетки, както и от радиочувствителността на тъканта, от която е настъпил туморът. Хистологичната структура е индикативен признак за предсказване на радиочувствителност. Радиочувствителността се влияе от естеството на растежа, размера и продължителността на съществуването му. Радиочувствителността на клетките в различните етапи на клетъчния цикъл не е еднаква. Клетките с най-висока чувствителност са фази на митоза. Най-голямото съпротивление е във фазата на синтез. Най-радиочувствителните неоплазми, които произхождат от тъкан, характеризираща се с висока степен на клетъчно деление, с ниска степен на клетъчна диференциация, са екзофилно разрастващи се и добре оксигенирани. По-силно резистентни към йонизиращите ефекти са силно диференцираните, големи, дългосрочни тумори с голям брой радиационно-резистентни аноксични клетки.

За да се определи количеството на абсорбираната енергия, се въвежда концепцията за доза радиация. Дозата се разбира като количеството енергия, погълната за единица маса на облъченото вещество. Понастоящем, съгласно Международната система от единици (SI), абсорбираната доза се измерва в грамове (Gy). Единична доза е количеството енергия, абсорбирана за облъчване. Достойно (допустимо) ниво на дозата или толерантна доза е дозата, при която честотата на късни усложнения не надвишава 5%. Допустимата (обща) доза зависи от режима на облъчване и от обема на облъчваната тъкан. За съединителната тъкан тази стойност се приема за равна на 60 Gy с площ на облъчване от 100 cm ^2, когато се облъчва ежедневно до 2 Gy. Биологичният ефект от излъчването се определя не само от големината на общата доза, но и от времето, през което се абсорбира.

Как се извършва радиационната терапия с рак?

Радиационната терапия при рак е разделена на две основни групи: отдалечени методи и методи за контакт с облъчване.

1. Дистанционна радиационна терапия за рак:
   • статично - отворени полета, през решетката за захранване, през филтъра за водещ клин, през блоковете за защита от олово;
   • Подвижни - въртящи се, махало, тангенциално, ротационно-конвергентно, въртящо се с контролирана скорост.
2. Контакт с радиационна терапия за рак:
   • интракавитарна;
   • интерстициален;
   • радиохирургический;
   • апликатор;
   • рентгенотерапия с близък фокус;
   • метод за селективно натрупване на изотопи в тъканите.
3. Комбинираната лъчева терапия при рак е комбинация от един от методите за отдалечено и контактно облъчване.
4. Комбинирани методи за лечение на злокачествени неоплазми:
   • лъчетерапия за рак и хирургично лечение;
   • радиационна терапия за рак и химиотерапия, хормонална терапия.

Радиационната терапия за рак и нейната ефективност могат да бъдат повишени чрез повишаване на радиоактивността на тумора и отслабване на реакциите на нормалните тъкани. Разликите в радиосенсибилизирането на тумори и нормални тъкани се наричат интервал на радиотерапия (колкото по-висок е терапевтичният интервал, толкова по-висока е дозата на радиацията, която може да се приложи към тумора). За да се увеличи последното, съществуват няколко начина за селективен контрол на тъканната радиоефективност.

• Промяна на времето на дозиране, ритъм и облъчване.
• Използването на радиомодифициращо действие на кислорода - чрез селективно увеличаване на радиочувствителността на тумора за неговата оксигенация и чрез намаляване на радиочувствителността на нормалните тъкани чрез създаването в тях на краткосрочна хипоксия.
• Радиосенсибилизиране на тумора с помощта на някои химиотерапевтични средства.

Много антинеопластични средства действат върху разделянето на клетки, които са в определена фаза на клетъчния цикъл. Освен това, в допълнение към директните токсични ефекти върху ДНК, те забавят процеса на ремонт и забавят преминаването на клетка по фаза. Във фазата на митоза, най-чувствителна към радиация, клетката се забавя от винаалкалоиди и таксани. Хидроксиуреята инхибира цикъла във фаза G1, която е по-чувствителна към този вид лечение в сравнение със синтезалната фаза, 5-флуороурацила в S фазата. В резултат на това по-голям брой клетки влизат едновременно в фазата на митозата и това увеличава вредния ефект на радиоактивното излъчване. Такива лекарства като платина, когато се комбинират с йонизиращ ефект, инхибират възстановяването на увреждане на злокачествените клетки.

• Селективната локална хипертермия на тумора причинява нарушаване на процесите на възстановяване след радиация. Комбинацията от радиоактивно облъчване с хипертермия позволява да се подобрят резултатите от лечението в сравнение със самостоятелния ефект върху неоплазмата на всеки от тези методи. Тази комбинация се използва при лечението на пациенти с меланом, колоректален рак, рак на гърдата, тумори на главата и шията, саркоми на костите и меките тъкани.
• Създаване на краткосрочна изкуствена хипергликемия. Намаляването на рН в туморните клетки води до повишаване на тяхната радиочувствителност, дължащо се на нарушаване на процесите на възстановяване след облъчване в кисела среда. Ето защо, хипергликемията предизвиква значително повишаване на антитуморния ефект на йонизиращото лъчение.

Използването на неионизираща радиация (лазерно лъчение, ултразвук, магнитни и електрически полета) играе основна роля за повишаване на ефективността на такъв метод на лечение, като радиационната терапия при рак.

В онкологична практика лъчева терапия за рак се използва не само като независим метод за радикал, палиативни грижи, но много по-често като комбинират и комплекс компонент лечение (различни комбинации с химиотерапия, имунотерапия, хирургична и хормонално лечение).

Независимо и в комбинация с химиотерапия, радиационната терапия за рак най-често се използва за рак на следните локализации:

• шийката на матката;
• кожа;
• ларинкса;
• горните части на хранопровода;
• злокачествени неоплазми на устната кухина и фаринкса;
• не-Hodgkin лимфоми и лимфогрануломатоза;
• нефункционален рак на белия дроб;
• Саркома на Ewing и ретикулосаркома.

В зависимост от последователността на приложение на йонизиращото лъчение и хирургическите интервенции, се разграничават преди-, пост-и интраоперативни методи на лечение.

Предоперативна лъчетерапия за рак

В зависимост от целите, с които е възложено, се разграничават три основни форми:

• облъчване на оперативни форми на злокачествени неоплазми;
• облъчване на неизползваеми или съмнително оперативни тумори;
• облъчване със забавена селективна хирургия.

Когато облъчва области на клинично и субклинична разпространението на тумора преди операцията предимно постигне летална увреждане най-висока степен пролифериращи клетки, повечето от които са разположени в един и окислени периферните части неоплазми в области на растеж както в първичния тумор и метастази. Получени Lethal и сублетална увреждане nonmultiplying комплекси и ракови клетки, като по този начин намаляване на способността им да присаждане в случай на контакт с съдовете рани, кръвта и лимфата. Смъртта на туморни клетки чрез излагане на йонизиращо води до намаляване на размера на тумора, границите му от заобикалящата нормална тъкан от свръхрастеж на съединителната елементи.

Тези промени в туморите се осъществяват само когато се използва оптимална фокална доза радиация в пред-оперативния период:

• дозата трябва да бъде достатъчна, за да причини смъртта на повечето туморни клетки;
• не трябва да причинява видими промени в нормалните тъкани, което води до нарушаване на лечението на постоперативни рани и увеличаване на следоперативната смъртност.

Понастоящем най-често се използват два метода за предоперативно дистанционно облъчване:

• ежедневно облъчване на първичния тумор и регионалните зони в доза от 2 Gy до обща фокална доза от 40 до 45 Gy за 4 до 4,5 седмици лечение;
• облъчване на подобни обеми в доза от 4 - 5 Gy за 4 - 5 дни до обща фокална доза от 20 - 25 Gy.

В случая на първата процедура, операцията обикновено се извършва 2 до 3 седмици след края на облъчването и когато се използва втората процедура, тя се извършва след 1 до 3 дни. Последният метод може да бъде препоръчан само за лечение на пациенти с оперативни злокачествени тумори.

Постоперативна лъчетерапия за рак

Задайте го за следните цели:

• "Стерилизация" на работното поле от злокачествени клетки и техните комплекси разпръснати по време на операцията;
• пълно отстраняване на останалите злокачествени тъкани след непълно отстраняване на тумора и метастазите.

Следоперативна радиотерапия за рак обикновено се извършва за рак на гърдата, на хранопровода, на щитовидната жлеза, матката, фалопиевите тръби, вулвата, яйчниците, бъбреците, пикочния мехур, на кожата и устните, а най-често срещаните форми на рак на главата и шията, тумори на рак на слюнчените жлези директно и дебело черво, тумори на ендокринните органи. Въпреки че много от тези тумори не са радиочувствителни, този вид лечение може да унищожи остатъците от тумора след операция. Понастоящем използването на разширени операции на органи, особено при рак на гърдата, слюнчена жлеза, ректума, изискващи йонизиращо радикал постоперативно лечение.

Препоръчва се лечението да започне не по-рано от 2 до 3 седмици след операцията, т.е. След излекуването на раната и намаляването на възпалителните промени в нормалните тъкани.

За да се постигне терапевтичен ефект, е необходимо да се дават високи дози - най-малко 50-60 Gy и фокалната доза в областта на неуспешния тумор или метастази трябва да се увеличи до 65-70 Gy.

Следоперативно необходими облъчени зони на регионално метастази, в които не се извършва операция (например, парастерналната и надключична лимфни възли в рак на гърдата, пара-аортна и илиачен възли рак на матката, пара-аортна възли в тестисите семином). Дозите на радиацията могат да бъдат в диапазона 45 - 50 Gy. За да се поддържа нормално излагане тъкан след операцията трябва да се извършва с използване на метода на класическата фракциониране доза - 2 Gy на ден, или средната фракция (3.0 - 3.5 Gy), допълнена с дневна доза от 2 - 3 фракции с интервал между тях 4 - 5 часа ,

Вътреоперативна лъчетерапия за рак

През последните години се наблюдава нов интерес към използването на отдалечено мегаположение и интерстициално облъчване на тумор или леглото му. Предимствата на това изпълнение се състоят в визуализацията на експозицията на областта на тумора и облъчване, отстраняване от зоната на облъчване на нормалните тъкани и функции за изпълнение на физическия разпределението на бързи електрони в тъканите.

Тази радиационна терапия за рак се използва за следните цели:

• облъчване на тумора преди отстраняването му;
• облъчване на туморния слой след радикална операция или облъчване на остатъчна туморна тъкан след радикална операция;
• облъчване на нереактивен тумор.

Еднократна доза на облъчване на леглото на тумора или хирургична раната е 15 - 20 Gy (доза от 13 + 1 Gy е еквивалентно на доза от 40 Gy, сумиране в експлоатация 5 пъти седмично в продължение на 2 Gy), който не влияе на постоперативния период и да причини смъртта на повечето от субклинична метастази и радиочувствителни туморни клетки, които могат да бъдат разпространени по време на операцията.

При радикално лечение основната задача е напълно да унищожи тумора и да излекува болестта. Радикалната лъчева терапия за рак се състои от терапевтичен йонизиращ ефект върху областта на клиничното разпространение на тумора и профилактичното излагане на зоните на възможни субклинични увреждания. Радиационната терапия за рак, извършена основно с радикална цел, се използва в следните случаи:

• рак на гърдата;
• рак на устата и устните, фаринкса, ларинкса;
• рак на женските полови органи;
• рак на кожата;
• лимфомы;
• първични мозъчни тумори;
• рак на простатата;
• нерезектабельные саркомы.

Пълното отстраняване на тумора най-често е възможно в ранните стадии на заболяването, с малък размер на тумора с висока радиочувствителност, без метастази или с единични метастази до най-близките регионални лимфни възли.

Палиативната лъчетерапия при рак се използва за свеждане до минимум на биологичната активност, инхибира растежа, намалява размера на тумора.

Радиационната терапия за рак, извършена главно за палиативни цели, се използва в следните случаи:

• метастази в костите и мозъка;
• хронично кървене;
• рак на хранопровода;
• рак на белия дроб;
• за намаляване на повишено вътречерепно налягане.

В същото време се понижават и тежките клинични симптоми.

1. Болка (болка в костите с метастази на рак на гърдата, бронхите или простатната жлеза е подходяща за кратки курсове).
2. Препятствие (стеноза на хранопровода, белия дроб ателектаза или компресия на горна празна вена, рак на белия дроб, уретера компресия на рак на шийката на матката или рак на пикочния мехур, палиативно лъчева терапия често има положителен ефект).
3. Кървене (причинява голямо безпокойство и обикновено се наблюдава при рак на шийката на матката и на тялото на матката, пикочния мехур, фаринкса, бронхите и устата).
4. Улцерацията (радиотерапията може да намали улцерацията на гръдната стена с рак на гърдата, перинеалния рак при ректален рак, премахване на неприятния мирис и по този начин подобряване на качеството на живот).
5. Патологична фрактура (облъчване за подпомагане голям огнища в костите като метастатичен естеството и сарком на Ewing първичен и миелом може да предотврати фрактура, в присъствието на лечение фрактура трябва да предхожда засегнатата кост фиксиране).
6. Освобождаване от неврологични заболявания (метастази на рак на гърдата при ретробулбарни влакна или ретина на ретината под влияние на този вид лечение, което обикновено запазва и зрението).
7. Релефът от системни симптоми (миастения гравис, причинен от тимусен тумор, реагира добре на облъчването на жлезата).

Когато радиотерапията за рак е противопоказана?

Лъчева терапия на рак не се провежда в тежка общото състояние на пациента, анемия (хемоглобин по-малко от 40%), левкопения (3- поне 109 / L), тромбоцитопения (по-малко от 109 / L), кахексия, интеркурентни заболявания придружени от повишена температура. Противопоказан в лъчева терапия за рак в активна белодробна туберкулоза, остър миокарден инфаркт, остра и хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, изразени реакции. Поради опасността от кървене или перфорация този вид лечение не се извършва с разлагащи се тумори; Не назначавайте с множество метастази, серозни изливи в кухината и изразени възпалителни реакции.

Радиационната терапия за рак може да бъде придружена от появата на принудителни, неизбежни или допустими и неприемливи неочаквани промени в здравите органи и тъкани. В основата на тези промени е увреждането на клетките, органите, тъканите и системите на тялото, чиято степен зависи главно от размера на дозата.

Влошаването на тежестта на тока и времето на ареста им се разделят на реакции и усложнения.

Реакциите са промени, които се появяват в органи и тъкани в края на курса, самостоятелно или под влиянието на подходящо лечение. Те могат да бъдат местни и общи.

Усложнения - трайни, трудно елиминиращи или трайни нарушения, причинени от тъканна некроза и замяна на съединителната тъкан, не преминават сами, изискват дългосрочно лечение.