Радиационна терапия при рак

Лъчетерапията за рак е метод на лечение, използващ йонизиращо лъчение. В момента около 2/3 от онкоболните се нуждаят от този вид лечение.

Лъчетерапията за рак се предписва само с морфологична проверка на диагнозата, може да се използва като самостоятелен или комбиниран метод, както и в комбинация с химиотерапевтични лекарства. В зависимост от стадия на туморния процес, радиочувствителността на неоплазмата, общото състояние на пациента, лечението може да бъде радикално или палиативно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво представлява лъчетерапията за рак?

Използването на йонизиращо лъчение за лечение на злокачествени новообразувания се основава на увреждащия ефект върху клетките и тъканите, водещ до тяхната смърт при получаване на подходящи дози.

Радиационната клетъчна смърт е свързана предимно с увреждане на ДНК ядрото, дезоксинуклеопротеините и ДНК мембранния комплекс, груби нарушения в свойствата на протеините, цитоплазмата и ензимите. По този начин настъпват нарушения във всички звена на метаболитните процеси в облъчените ракови клетки. Морфологично промените в злокачествените неоплазми могат да бъдат представени с три последователни етапа:

1. увреждане на неоплазмата;
2. неговото разрушаване (некроза);
3. заместване на мъртва тъкан.

Смъртта на туморните клетки и тяхната резорбция не настъпват веднага. Следователно, ефективността на лечението се оценява по-точно едва след известно време от неговото завършване.

Радиочувствителността е вътрешно свойство на злокачествените клетки. Всички човешки органи и тъкани са чувствителни към йонизиращо лъчение, но тяхната чувствителност не е еднаква, тя се променя в зависимост от състоянието на организма и действието на външни фактори. Най-чувствителни към лъчение са хематопоетичната тъкан, жлезистият апарат на червата, епителът на половите жлези, кожата и лещата на окото. По-нататък по отношение на радиочувствителността са ендотелът, фиброзната тъкан, паренхимът на вътрешните органи, хрущялната тъкан, мускулите и нервната тъкан. Някои от неоплазмите са изброени в низходящ ред на радиочувствителност:

• семином;
• лимфоцитен лимфом;
• други лимфоми, левкемия, миелом;
• някои ембрионални саркоми, дребноклетъчен рак на белия дроб, хориокарцином;
• Сарком на Юинг;
• плоскоклетъчен карцином: силно диференциран, умерено диференциран;
• аденокарцином на млечната жлеза и ректума;
• преходноклетъчен карцином;
• хепатом;
• меланом;
• глиом, други саркоми.

Чувствителността на всяко злокачествено новообразувание към радиация зависи от специфичните характеристики на съставните му клетки, както и от радиочувствителността на тъканта, от която е произлязло новообразуването. Хистологичната структура е индикативен белег за прогнозиране на радиочувствителността. Радиочувствителността се влияе от характера на растежа, размера и продължителността на съществуването му. Радиочувствителността на клетките в различните етапи на клетъчния цикъл не е еднаква. Клетките във фазата на митоза имат най-висока чувствителност. Най-голяма устойчивост е във фазата на синтез. Най-радиочувствителните новообразувания произхождат от тъкан, характеризираща се с висока скорост на клетъчно делене, с ниска степен на клетъчна диференциация, екзофитен растеж и добре оксигенирана. Високо диференцираните, големи, дълго съществуващи тумори с голям брой аноксични клетки, устойчиви на радиация, са по-устойчиви на йонизиращи ефекти.

За да се определи количеството абсорбирана енергия, е въведено понятието радиационна доза. Дозата се разбира като количеството абсорбирана енергия на единица маса от облъченото вещество. Понастоящем, в съответствие с Международната система единици (SI), абсорбираната доза се измерва в грейове (Gy). Единична доза е количеството енергия, абсорбирано по време на едно облъчване. Толерантно (поносимо) ниво на доза, или толерантна доза, е доза, при която честотата на късните усложнения не надвишава 5%. Толерантната (обща) доза зависи от режима на облъчване и обема на облъчената тъкан. За съединителната тъкан тази стойност се приема за 60 Gy с площ на облъчване 100 cm2 ^с ежедневно облъчване от 2 Gy. Биологичният ефект на радиацията се определя не само от стойността на общата доза, но и от времето, през което тя се абсорбира.

Как се извършва лъчетерапия при рак?

Лъчетерапията за рак се разделя на две основни групи: методи за външно лъчение и методи за контактно облъчване.

1. Външна лъчетерапия за рак:
   • статично - през открити полета, през оловна решетка, през оловен клиновиден филтър, през оловни екраниращи блокове;
   • подвижни - ротационни, махални, тангенциални, ротационно-конвергентни, ротационни с контролирана скорост.
2. Контактна лъчетерапия за рак:
   • вътрекухинна;
   • интерстициален;
   • радиохирургичен;
   • приложение;
   • близкофокусна рентгенова терапия;
   • метод за селективно натрупване на изотопи в тъканите.
3. Комбинираната лъчетерапия за рак е комбинация от един от методите за външно и контактно облъчване.
4. Комбинирани методи за лечение на злокачествени новообразувания:
   • лъчетерапия за рак и хирургия;
   • лъчетерапия за рак и химиотерапия, хормонална терапия.

Лъчетерапията за рак и нейната ефективност могат да бъдат повишени чрез повишаване на радиочувствителността на тумора и отслабване на реакциите на нормалните тъкани. Разликите в радиочувствителността на туморите и нормалните тъкани се наричат лъчетерапевтичен интервал (колкото по-висок е терапевтичният интервал, толкова по-голяма е дозата радиация, която може да бъде доставена до тумора). За да се увеличи последният, има няколко начина за селективно управление на тъканната радиочувствителност.

• Вариации в дозата, ритъма и времето на облъчване.
• Използването на радиомодифициращия ефект на кислорода - чрез селективно повишаване на радиочувствителността на неоплазмата чрез нейното оксигениране и чрез намаляване на радиочувствителността на нормалните тъкани чрез създаване на краткотрайна хипоксия в тях.
• Радиосенсибилизация на тумори с помощта на определени химиотерапевтични лекарства.

Много противотуморни лекарства действат върху делящите се клетки в определена фаза от клетъчния цикъл. В допълнение към директния токсичен ефект върху ДНК, те забавят процесите на репарация и забавят преминаването на клетката през определена фаза. В митозната фаза, която е най-чувствителна към радиация, клетката се забавя от винка алкалоиди и таксани. Хидроксиуреята инхибира цикъла в G1 фазата, която е по-чувствителна към този вид третиране в сравнение с фазата на синтез, а 5-флуороурацилът инхибира S фазата. В резултат на това по-голям брой клетки навлизат едновременно във фазата на митоза и поради това се увеличава увреждащият ефект на радиоактивното лъчение. Лекарства като платина, когато се комбинират с йонизиращо лъчение, инхибират процесите на възстановяване на уврежданията на злокачествените клетки.

• Селективната локална хипертермия на тумора причинява нарушаване на процесите на пост-лъчево възстановяване. Комбинацията от радиоактивно облъчване с хипертермия подобрява резултатите от лечението в сравнение с независимото въздействие на всеки от тези методи върху тумора. Тази комбинация се използва при лечението на пациенти с меланом, рак на ректума, рак на гърдата, тумори на главата и шията, саркоми на костите и меките тъкани.
• Създаване на краткотрайна изкуствена хипергликемия. Намаляването на pH в туморните клетки води до повишаване на тяхната радиочувствителност поради нарушаване на процесите на пост-лъчево възстановяване в киселинна среда. Следователно, хипергликемията причинява значително повишаване на противотуморния ефект на йонизиращото лъчение.

Използването на нейонизиращо лъчение (лазерно лъчение, ултразвук, магнитни и електрически полета) играе основна роля за повишаване на ефективността на такъв метод на лечение като лъчетерапията при рак.

В онкологичната практика лъчетерапията за рак се използва не само като самостоятелен метод за радикално, палиативно лечение, но и много по-често като компонент на комбинирано и комплексно лечение (различни комбинации с химиотерапия, имунотерапия, хирургично и хормонално лечение).

Лъчетерапията за рак, самостоятелно или в комбинация с химиотерапия, се използва най-често при рак в следните локализации:

• шийката на матката;
• кожа;
• ларинкс;
• горна част на хранопровода;
• злокачествени новообразувания на устната кухина и фаринкса;
• неходжкинови лимфоми и лимфогрануломатоза;
• неоперабилен рак на белия дроб;
• Сарком на Юинг и ретикулосарком.

В зависимост от последователността на прилагане на йонизиращо лъчение и хирургичните интервенции се прави разлика между пред-, след- и интраоперативни методи на лечение.

Предоперативна лъчетерапия за рак

В зависимост от целите, за които се предписва, има три основни форми:

• облъчване на операбилни форми на злокачествени новообразувания;
• облъчване на неоперабилни или съмнително операбилни тумори;
• облъчване със забавена селективна хирургия.

При облъчване на зоните на клинично и субклинично разпространение на тумора преди операция, летално увреждане се постига предимно на най-силно злокачествените пролифериращи клетки, повечето от които са разположени в добре оксигенирани периферни области на неоплазмата, в зоните на растеж както в първичния фокус, така и в метастазите. Летално и сублетално увреждане получават и невъзпроизвеждащите се комплекси от ракови клетки, поради което способността им да се присаждат в случай на проникване в рана, кръвоносни и лимфни съдове е намалена. Смъртта на туморните клетки в резултат на йонизиращо облъчване води до намаляване на размера на тумора, неговото отграничаване от околните нормални тъкани поради пролиферацията на елементи на съединителната тъкан.

Посочените промени в туморите се реализират само при използване на оптималната фокална доза радиация в предоперативния период:

• дозата трябва да е достатъчна, за да причини смъртта на повечето туморни клетки;
• не трябва да причинява забележими промени в нормалните тъкани, които да водят до нарушаване на лечебните процеси на следоперативни рани и увеличаване на следоперативната смъртност.

В момента най-често се използват два метода за предоперативно външно лъчево облъчване:

• ежедневно облъчване на първичния тумор и регионалните области в доза от 2 Gy до обща фокална доза от 40–45 Gy в продължение на 4–4,5 седмици лечение;
• облъчване на подобни обеми с доза от 4-5 Gy за 4-5 дни до обща фокална доза от 20-25 Gy.

При първия метод операцията обикновено се извършва 2-3 седмици след края на облъчването, а при втория метод - 1-3 дни по-късно. Последният метод може да се препоръча само за лечение на пациенти с операбилни злокачествени тумори.

Следоперативна лъчетерапия за рак

Предписва се за следните цели:

• „стерилизация“ на хирургичното поле от злокачествени клетки и техни комплекси, разпръснати по време на хирургическата интервенция;
• пълно отстраняване на останалата злокачествена тъкан след непълно отстраняване на тумора и метастазите.

Следоперативната лъчетерапия за рак се използва често при рак на гърдата, хранопровода, щитовидната жлеза, матката, фалопиевите тръби, вулвата, яйчниците, бъбреците, пикочния мехур, кожата и устните, както и при по-често срещани ракови заболявания на главата и шията, тумори на слюнчените жлези, колоректален рак и ендокринни тумори. Въпреки че много от тези тумори не са радиочувствителни, този вид лечение може да унищожи всеки останал тумор след операцията. Органосъхраняващата хирургия се използва все по-често, особено при рак на гърдата, слюнчените жлези и ректума, които изискват радикална следоперативна йонизираща терапия.

Препоръчително е лечението да започне не по-рано от 2-3 седмици след операцията, т.е. след като раната е заздравяла и възпалителните промени в нормалните тъкани са отшумели.

За постигане на терапевтичен ефект е необходимо прилагане на високи дози - поне 50 - 60 Gy, като е препоръчително огнищната доза да се увеличи в областта на неотстранения тумор или метастази до 65 - 70 Gy.

В следоперативния период е необходимо облъчване на зоните с регионални туморни метастази, където не е извършена операция (например, надключични и парастернални лимфни възли при рак на гърдата, илиачни и парааортни възли при рак на матката, парааортни възли при тестикуларен семином). Дозите на облъчване могат да бъдат в рамките на 45-50 Gy. За да се запазят нормалните тъкани, облъчването след операцията трябва да се извършва по класическия метод на фракциониране на дозата - 2 Gy на ден или в средни фракции (3,0-3,5 Gy) с добавяне на дневна доза в 2-3 фракции с интервал от 4-5 часа между тях.

Интраоперативна лъчетерапия за рак

През последните години интересът към използването на дистанционно мегаволтажно и вътретъканно облъчване на тумор или неговото легло отново се увеличи. Предимствата на този вариант за облъчване включват възможността за визуализиране на тумора и полето на облъчване, отстраняване на нормални тъкани от зоната на облъчване и реализиране на характеристиките на физическото разпределение на бързите електрони в тъканите.

Тази лъчетерапия за рак се използва за следните цели:

• облъчване на тумора преди отстраняването му;
• облъчване на туморното легло след радикална операция или облъчване на остатъчна туморна тъкан след нерадикална операция;
• облъчване на неоперабилен тумор.

Единична доза радиация върху туморното ложе или хирургичната рана е 15-20 Gy (доза от 13 + 1 Gy е еквивалентна на доза от 40 Gy, доставяна 5 пъти седмично по 2 Gy), която не повлиява протичането на следоперативния период и причинява смъртта на повечето субклинични метастази и радиочувствителни туморни клетки, които могат да се разпространят по време на операцията.

При радикалното лечение основната цел е пълното унищожаване на тумора и излекуване на заболяването. Радикалната лъчетерапия за рак се състои от терапевтично йонизиращо въздействие върху зоната на клинично разпространение на тумора и профилактично облъчване на зони с възможно субклинично увреждане. Лъчетерапията за рак, провеждана предимно с радикална цел, се използва в следните случаи:

• рак на гърдата;
• рак на устната кухина и устните, фаринкса, ларинкса;
• рак на женските полови органи;
• рак на кожата;
• лимфоми;
• първични мозъчни тумори;
• рак на простатата;
• неоперабилни саркоми.

Пълното отстраняване на тумора е най-често възможно в ранните стадии на заболяването, при малки размери на тумора и висока радиочувствителност, без метастази или с единични метастази в най-близките регионални лимфни възли.

Палиативната лъчетерапия за рак се използва за максимално намаляване на биологичната активност, инхибиране на растежа и намаляване на размера на тумора.

Лъчетерапията за рак, провеждана предимно с палиативна цел, се използва в следните случаи:

• метастази в костите и мозъка;
• хронично кървене;
• рак на хранопровода;
• рак на белия дроб;
• за намаляване на повишеното вътречерепно налягане.

В същото време се намаляват тежките клинични симптоми.

1. Болка (костна болка, дължаща се на метастази от рак на гърдата, бронхите или простатата, се повлиява добре от кратки курсове).
2. Обструкция (в случаи на езофагеална стеноза, белодробна ателектаза или компресия на горната празна вена, рак на белия дроб, компресия на уретера при рак на маточната шийка или пикочния мехур, палиативната лъчетерапия често има положителен ефект).
3. Кървене (предизвиква голямо безпокойство и обикновено се наблюдава при напреднал рак на шийката на матката и тялото на матката, пикочния мехур, фаринкса, бронхите и устната кухина).
4. Улцерация (лъчетерапията може да намали язвите по гръдната стена при рак на гърдата, по перинеума при рак на ректума, да елиминира неприятната миризма и по този начин да подобри качеството на живот).
5. Патологична фрактура (облъчването на големи огнища в поддържащите кости, както метастатични, така и първични при саркома на Юинг и миелом, може да предотврати фрактура; ако е налице фрактура, лечението трябва да бъде предшествано от фиксиране на засегнатата кост).
6. Облекчаване на неврологични нарушения (метастазите на рак на гърдата в ретробулбарната тъкан или ретината регресират под влиянието на този вид лечение, което обикновено запазва и зрението).
7. Облекчаване на системни симптоми (миастения гравис, причинена от тумор на тимусната жлеза, реагира добре на облъчване на жлезата).

Кога лъчетерапията е противопоказана при рак?

Лъчетерапията за рак не се провежда при тежко общо състояние на пациента, анемия (хемоглобин под 40%), левкопения (по-малко от 3-109/l), тромбоцитопения (по-малко от 109/l), кахексия, интеркурентни заболявания, придружени от треска. Лъчетерапията за рак е противопоказана при активна белодробна туберкулоза, остър миокарден инфаркт, остра и хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, тежки реакции. Поради риска от кървене или перфорация, този вид лечение не се провежда при разпадащи се тумори; не се предписва при множествени метастази, серозни изливи в кухината и тежки възпалителни реакции.

Лъчетерапията за рак може да бъде съпроводена с появата както на принудителни, неизбежни или приемливи, така и на неприемливи неочаквани промени в здрави органи и тъкани. Тези промени се основават на увреждане на клетки, органи, тъкани и телесни системи, чиято степен зависи главно от дозата.

В зависимост от тежестта на протичането и времето, необходимо за разрешаване, нараняванията се разделят на реакции и усложнения.

Реакциите са промени, които настъпват в органите и тъканите в края на курса, преминават самостоятелно или под влияние на подходящо лечение. Те могат да бъдат локални и общи.

Усложненията са упорити, трудни за отстраняване или трайни нарушения, причинени от некроза на тъканите и заместването им със съединителна тъкан, не отшумяват сами и изискват продължително лечение.