Брахитерапия (лъчева терапия) при рак на простатата

Брахитерапията (интерстициална лъчетерапия) е високотехнологичен метод, появил се на кръстопътя на лъчетерапията и минимално инвазивната урология. Техниката на брахитерапията е описана през 1983 г., тя позволява разработването на предоперативно триизмерно планиране на разположението на източника и следоперативна дозиметрия. Брахитерапията се основава на въвеждането на микрокапсули, съдържащи изотопа ¹²⁵¹, в тъканта на простатата.

Микрокапсулите са затворен източник на нискоактивно лъчение със зададени радиационни характеристики. Съвременните затворени системи за интерстициална лъчетерапия на рак на простатата представляват титаниеви микрокапсули с размери 4,5 х 0,8 мм и дебелина на стената 0,05 мм. Вътре в капсулата се намира изотопът ¹²⁵ 1, абсорбиран върху сребърна или графитна матрица, а краищата им са херметически запечатани с лазерен лъч. Микрокапсулите се използват под формата на така наречените свободни зърна или, по-обещаващо, са фиксирани върху полимерна абсорбируема нишка.

[ 1 ], [ 2 ]

Брахитерапия (лъчетерапия) за рак на простатата: показания

• Хистологично потвърден аденокарцином на простатата.
• Клиничен стадий T1-2c. липса на клинични признаци на разпространение на тумора и нисък риск от увреждане на семенните мехурчета или регионалните лимфни възли според ЯМР, КТ.
• Продължителността на живота след имплантиране е повече от 10 години (пациенти до 75-годишна възраст).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Брахитерапия (лъчетерапия) за рак на простатата: противопоказания

• Костни метастази според костна сцинтиграфия с ^99Tc.
• Обемът на простатата е повече от 60 cm3 ⁽ според данни от TRUS).
• Повече от една трета от обема на простатата е покрит от срамната дъга.
• Концентрацията на PSA е повече от 30 ng/ml.
• ИВО (Qmax<12 ml/s с обем на уриниране 100 ml) и наличие на остатъчна урина, както и дали има или може да има индикации за хирургично лечение.
• Остър простатит и други инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочно-половата система.
• Хеморагична диатеза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Преглед на пациенти

• Интервюиране на пациента за събиране на анамнеза:
  • медицинска история, диагностични мерки
  • предишно лечение на аденом на простатата и/или рак;
  • терапевтична история и статус;
  • лекарствена непоносимост;
• Дигитален ректален преглед;
• Лабораторни методи на изследване
  • клиничен кръвен тест:
  • СПА;
  • биохимичен кръвен тест;
  • коагулограма:
  • Общ анализ на урината:
  • бактериологичен анализ на урината за определяне на степента на бактериурия и антибиограма.
• ЕКГ
• Рентгенова снимка на гръдния кош.
• ЯМР на тазовите органи.
• Остеосцинтиграфия.
• Ултразвук на бъбреци, простата, коремни органи и ретроперитонеално пространство.

Важен момент, който до голяма степен определя резултатите от брахитерапията, е правилният подбор на пациенти. Технологията на подбор се основава на оценка на клинични и лабораторни параметри, дигитален ректален преглед и точно определяне на обема на простатата. Извършването на трансректална и мултифокална биопсия на простатата е метод, който позволява правилно да се постави диагноза, да се определи степента на диференциация на тумора и неговото разпространение в органа. Изключително необходимо е да се извърши ЯМР на тазовите органи, за да се определи стадият на злокачествения процес, а също и, което е изключително важно при извършване на операция, да се определи относителното положение на простатата и срамната дъга. Изследването е най-информативно при използване на ректална спирала. Планиране на брахитерапия

Дозата за лечение на повечето солидни тумори надвишава прага на чувствителност за околните тъкани. В случай на лечение на рак на простатата с външна лъчетерапия, радиационната доза, която осигурява смъртта на тумора, значително надвишава нивото на поносимост на здравите тъкани. Ескалацията на дозата до 75 Gy и по-висока позволява постигане на локален контрол в повечето случаи. Проучвания на Zelefsky et al. (1998) показват пряка зависимост на клиничните резултати от доставената доза. Радикалната лъчетерапия обикновено предполага доза от поне 70-75 Gy, а увеличаването ѝ до 80 Gy и по-висока неизбежно води до развитие на усложнения. Разположението на простатата в центъра на малкия таз и непосредствената близост до важни органи (пикочен мехур, ректум, уретра) причинява определени трудности при провеждане на курс на външна лъчетерапия. Използването на интерстициална техника решава проблема с по-нататъшното ескалиране на дозата. Основната цел на брахитерапията е прецизното доставяне на висока доза радиационна енергия до целевия орган. Основното условие е да се осигури максималната доза в целевия орган, оставяйки околните чувствителни здрави тъкани незасегнати. Брахитерапията на простатата използва техника, която осигурява дози над 100 Gy на целевия орган.

Например, 145 Gy, доставени със ¹²⁵ I, са еквивалентни на доза от 100 Gy, доставена във фракции от 2 Gy, използвайки ⁶⁰ Co апарат. Настоящата препоръка на Американската асоциация на физиците в медицината (AAPM TG-43) за монотерапия със ¹²⁵ I е 144 Gy до 96% от обема на простатата, а за бустерно облъчване до 100 Gy след външна лъчетерапия в доза 40-45 Gy. В тази ситуация обикновено се препоръчва провеждане на външна лъчетерапия в доза 45 Gy в 25 фракции (1,8 Gy/фракция), последвана от брахитерапия със ¹²⁵ I в доза 110 Gy. Редица автори настояват за целесъобразността на комбинация от външна лъчетерапия и брахитерапия при пациенти със среден и висок риск от екстракапсулно разпространение. Тази група пациенти се характеризира с наличие на стадий >T2b, PSA > 10 ng/ml и морфологичен стадий според Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Неоадювантна хормонална терапия

Ако обемът на простатата е повече от 60 cm3, ^{клоните} на срамната кост покриват част от органа и правят невъзможно имплантирането на радиоактивни капсули в антеролатералната част на жлезата. Такава ситуация може да се идентифицира по време на предоперативно планиране, което позволява да се определи относителното положение на срамната кост и простатата. Обем на жлезата по-малък от 45 cm3 ^служи до известна степен като гаранция срещу подобни проблеми. Използването на аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон като монотерапия или в комбинация с антиандрогени е оправдано при пациенти с голям обем на жлезата и ни позволява да се надяваме на забележимо намаляване на обема на простатата, което от своя страна прави възможно имплантирането на радиоактивни капсули. Неоадювантната употреба на антиандрогени също ни позволява да се надяваме на подобрени дългосрочни резултати от лечението поради намаляване на обема на туморния възел. Това е важно, тъй като същата доза е по-ефективна при по-малък обем на тумора. В същото време това ни позволява леко да намалим броя на имплантите и да намалим цената на интервенцията.

Техника на брахитерапия

Техниката брахитерапия се състои от два етапа. За да се извърши най-точното и ефективно разпределение на радиационната доза в простатата, използвайки компютърна система за планиране, е необходимо да се получи точна информация за формата и обема на жлезата. Това се постига с помощта на TRUS, по време на който се получават серия от напречни ултразвукови срези на простатата с наложена върху тях координатна мрежа. TRUS се извършва с пациента в позиция за литотомия. По време на прегледа се получават серия от изображения на напречни срези на простатата със стъпка от 5 мм. Инсталираният уретрален катетър позволява прецизна локализация на уретрата и избягва навлизането на зърна в нейния лумен. Изследването на обема на простатата се извършва от уролог, медицински физик и медицинска сестра в рентгеново-урологичната операционна, при условия, максимално близки до тези по време на имплантация. Получените изображения служат като основа за създаване на триизмерен модел в инсталираната на компютъра система за планиране. Това е необходимо за определяне на местоположението на източниците на радиация. Необходимо е предварително изчисление на дозите, за да се определи приблизителният брой импланти.

Имплантацията се извършва под епидурална анестезия. След анестезията пациентът се поставя в легнало положение, точно както при извършване на обемно изследване на простатата. Методът включва имплантиране на радиоактивни капсули (игли, зърна) под TRUS контрол. Иглите се поставят така, че 75% от имплантите да са разположени в периферната зона, а 25% - в централната зона. Първо се инсталират централните игли, след което се изчислява колко още игли и как трябва да бъдат инсталирани, за да бъде облъчен целият обем на простатата. Имплантацията започва със зърната, разположени в предните отдели на простатата, и продължава в посока на ректума. В края на операцията се правят рентгенови снимки на тазовите органи за следоперативен контрол на местоположението на зърната.

При изписване на пациентите се дават следните инструкции: необходим е кратък курс на алфа1-адреноблокери и антибиотици; препоръчително е да се въздържат от сексуална активност в продължение на 2 седмици; след 4-5 седмици е задължително компютърно изследване (КТ), за да се оценят резултатите от брахитерапията и да се планира по-нататъшно лечение. Следоперативната дозиметрия позволява сравняване на действителното местоположение на източниците с предоперативния план. КТ е най-подходяща за идентифициране на импланти. Изображенията се експортират към системата за планиране и се изчисляват обемите на простатата, получили 90, 100 и 150% от дозата (D90, D100, D150) - това са показатели за качеството на извършената имплантация. Данните позволяват анализ на наличието на систематични грешки и предоставят възможност за коригирането им в бъдеще.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Брахитерапия (лъчетерапия) за рак на простатата: резултати от лечението

Колебания в концентрациите на PSA се наблюдават в продължение на няколко години след брахитерапия. Критериите, използвани за оценка на ефективността на хирургичното и лъчево лечение, се различават. Европейската база данни за 2005 г. включва 1175 пациенти, подложени на брахитерапия в няколко центъра. Получените резултати варират: липсата на биохимичен рецидив по време на 5-годишно проследяване е регистрирана при 70-100% от пациентите с рак на простатата с начална концентрация на PSA по-малка от 10 ng/ml, при 45-89% - с ниво на PSA над 10 ng/ml. Резултатите от лечението на пациенти с морфологичен стадий по Gleason 7 и по-висок се характеризират с по-лоша прогноза, периодът до появата на биохимичен рецидив е около 4 години. Публикувани са резултатите от 10-15-годишно проследяване на пациенти с рак на простатата, подложени на брахитерапия. Специфичната преживяемост е 98% след 10 години. Според Ragde et al., преживяемостта без рецидив след интерстициална терапия при 229 пациенти с рак на простатата (T1a-3a, средна концентрация на PSA 10,9 ng/ml, G2-10) за период на наблюдение от 18 до 144 месеца е била 70%. Освен това, в групата с монотерапия - 66%, а в случай на брахитерапия в комбинация с EBRT - 79%, докато специфичната преживяемост е била 98%. Критериите за избавяне от рак на простатата са били: PSA <0,5 ng/ml; метастази (според резултатите от лъчевите изследователски методи) и данни от биопсия. Методът на брахитерапия е сравним по ефективност с радикалната хирургия.

Резултати от брахитерапията

Автор на изследването	Брой пациенти	Биохимичен рецидив	Период на наблюдение, години
Грим	125	14,9%	10
Байер Брахман	695	29%	5
Радж	147	34%	10
Градо	490	21%	5
Стока, камък	258	25% (ПСА < 20)	4
Зелецки	248	29%	5
Крртц	689	12%	5
Бласко	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Брахитерапия (лъчетерапия) за рак на простатата: усложнения

Най-честите усложнения на брахитерапията са лъчевите реакции (лъчев простатит, уретрит, проктит). Простатитът и уретритът се проявяват клинично като дизурия с различна тежест и продължителност в рамките на една година след брахитерапията средно в 80% от случаите. Уринарна инконтиненция се наблюдава най-вече при пациенти, претърпели ТУР на простатата с честота до 4,7%. Други усложнения включват уретрални стриктури в 0-8% от случаите, остра задръжка на урина до 22% и кървене до 2%. Проктитът след брахитерапия е лек и се среща при 2-10% от пациентите, а еректилна дисфункция се наблюдава при 16-48% от пациентите.

[ 20 ], [ 21 ]