Брахитерапия (радиационна терапия) на рак на простатата

Брахитерапията (интерстационната лъчетерапия) е високотехнологичен метод, който се появява на кръстовището на лъчевата терапия и минимално инвазивната урология. Техниката на брахетеротерапията е описана през 1983 г., което позволява развитието на предоперативно триизмерно планиране на разположението на източника и следоперативната дозиметрия. Брахитерапията се основава на въвеждането на микрокапсули, съдържащи изотопа ¹²⁵ 1 в тъканта на простатата .

Микрокапсули - затворен източник на радиация с ниска активност, имащи специфични радиационни характеристики. Модерни затворени системи за интерстициална лъчева терапия за карцином на простатата титанови микрокапсули с размери 4,5x0,8 мм с дебелина на стената 0,05 мм. Вътре в капсулата е изотопът ¹²⁵ 1, абсорбиран върху сребърна или графитна матрица и техните краища са херметически запечатани с лазерен лъч. Микрокапсулите се използват под формата на така наречените свободни зърна или. Което е по-обещаващо, те са фиксирани върху полимерна абсорбируема нишка.

[1], [2]

Брахитерапия (радиационна терапия) на рак на простатата: индикации

• Хистологично потвърден аденокарцином на простатата.
• Клиничен етап T1-2s. Липса на клинични признаци на разпространение на тумора и нисък риск от увреждане на семенни везикули или регионални лимфни възли съгласно МРТ, КТ.
• Продължителността на живота след имплантацията е повече от 10 години (пациенти под 75 години).

[3], [4], [5]

Брахитерапия (радиационна терапия) на рак на простатата: противопоказания

• Костни метастази в съответствие с данни за остеосцинтиграфия от ⁹⁹ Tc.
• Обемът на простатата е повече от 60 cm ³ (според TRUS).
• Повече от една трета от обема на простатата се затваря от лумбална дъга.
• Концентрацията на PSA е повече от 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s с празен обем от 100 ml) и наличие на остатъчна урина, както и ако има или може да има индикации за хирургично лечение.
• Остър простатит и други инфекциозни и възпалителни заболявания на урогениталната система.
• Хеморагична диатеза.

[6], [7], [8]

Изследване на пациентите

• Разпит на пациент за извършване на анамнеза:
  • анамнеза на заболяването, диагностични мерки
  • предшестващо лечение на аденом и / или рак на простатата;
  • терапевтична история и статус;
  • непоносимост към наркотици;
• Рентгеново изследване на пръста;
• Лабораторни методи за изследване
  • клиничен кръвен тест:
  • PSA;
  • биохимичен кръвен тест;
  • коагулация:
  • общият анализ на урината:
  • бактериологичен анализ на урината с определението за степен на бактериурия и антибиотикограма.
• ЕКГ
• Радиография на гръдния кош.
• ЯМР на тазовите органи.
• Остеосцинтиграфия.
• Ултразвук на бъбреците, простатата, коремните органи и ретроперитонеалното пространство.

Важна точка, която до голяма степен определя резултатите от брахитерапията, е правилният избор на пациентите. Технологията на селекцията се основава на оценката на клиничните и лабораторни показатели, дигиталния ректален преглед и точното определяне на обема на простатата. Извършване на трансректализа с мултифокална биопсия на простатата, която ви позволява правилно да установите диагнозата, да определите степента на диференциация на тумора, разпространението му в органа. Изключително необходимо е да се направи ЯМР на тазовите органи, за да се определи етапът на злокачествения процес и също така, което е изключително важно при извършването на операцията, - да се идентифицира връзката между простатата и лумбалната арка. Изследването е най-информативно при използване на ректална намотка. Планиране на брахитерапията

Дозата за лечение на повечето твърди неоплазми надвишава прага на чувствителност за околните тъкани. В случая на лечение на рак на простатата чрез метода за дистанционно лъчева терапия, дозата радиация, която осигурява смъртта на тумора, значително надвишава нивото на толерантност към здравите тъкани. Ескалирането на дози до 75 Gy и повече позволява да се постигне локален контрол в повечето случаи. Проучванията на Zelefsky et al. (1998) показва директна корелация между клиничните резултати и дозираната доза. Радикалната лъчетерапия обикновено означава доза от най-малко 70-75 Gy и увеличаването й до 80 Gy и повече неизбежно води до развитие на усложнения. Местоположението на простатата в центъра на малкия таз и близостта до важни органи (пикочен мехур, ректума, уретрата) причинява известни трудности в хода на дистанционната терапия. Използването на интерстициалната техника решава проблема с ескалацията на дозата. Основната цел на брахитерапията е точното доставяне на висока доза радиационна енергия на целевия орган. В този случай, основното условие е да се осигури максималната доза в целевия орган, като се остави непокътнат здравите и здрави тъкани навсякъде. При брахитерапията на простатата се използва техника, която дозира на целевия орган повече от 100 Gy.

Например, 145 Gy, доставени с ¹²⁵ I, са еквивалентни на доза от 100 Gy, получена чрез фракциониране на 2 Gy в съоръжение с ⁶⁰ Co. В момента, Американската асоциация на физиците в медицината (AAPM TG-43) монотерапия ¹²⁵ I Препоръчителна доза 144 Gy до 96% от обема на простатата, и когато бустер до 100 Gy облъчване след външна лъчетерапия при доза от 40-45 Gy. Обикновено, в тази ситуация се провежда за предпочитане в външен лъч радиотерапия доза от 45 Gy в 25 фракции (1.8 Gy / фракция), последвано от осъществяване на брахитерапия ¹²⁵ I в доза от 110 Gy. Редица автори настояват за целесъобразността на комбинация от дистанционна лъчетерапия и брахитерапия при пациенти със среден и висок риск от екстракапсуларна пролиферация. Тази група пациенти се характеризира с наличие на стадий> T2b, PSA> 10 ng / ml и морфологичен стадий според Gleason> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Неоадювантна хормонална терапия

Когато обема на простатата от повече от 60 cm ³ клонове на срамната кост на тялото и капака прави невъзможно да се извърши имплантиране на радиоактивни капсули в предно част на жлезата. Тази ситуация може да бъде идентифициран по време на предоперативна планиране, което лае, за да се определи относителната позиция на срамната koai и простатата. Обемът на жлезата, по-малък от 45 cm ^3, до известна степен служи като гаранция срещу такива проблеми. Използването на самостоятелно или в комбинация с анти-андрогени гонадотропин-освобождаващ хормон аналози е оправдано при пациенти с голям обем на простатата и дава надежда за значително намаляване на обема на простатата, което от своя страна дава възможност за извършване на имплантиране на радиоактивни капсули. Неоадювантна използване антиандроген може също да се надяват да се подобри резултати отдалечени лечение чрез намаляване на обема на тумор на нодула. Това е важно, тъй като същата доза е по-ефективна с по-малък обем растеж. В същото време това ни позволява да намалим броя на имплантите и да намалим цената на интервенцията.

Техника за брахитерапия

Техниката на брахитерапията се състои от два етапа. За да се извърши най-точното и ефективно разпределение на дозата радиация в простатата посредством компютърна планова система, е необходимо да се получи точна информация за формата и обема на жлезата. Това се постига с помощта на TRUS, по време на който се получават серии от напречни ултразвукови участъци на простатата с координатна решетка, разположена върху тях. TRUSS се извършва в позицията на пациента за литотомия. По време на проучването се получават серии от изображения на напречните сечения на простатата с разстояние 5 mm. Установен уретрален катетър ви позволява ясно да откриете уретрата и да предотвратите навлизането на зърната в лумена. Обемът на простатата се изследва от уролог, медицински физик и медицинска сестра в рентгенова операционна зала, при условия, които са възможно най-близки до тези за имплантиране. Получените изображения служат като основа за създаване на 3D модел в планираната система, инсталирана на компютъра. Това е необходимо, за да се определи местоположението на източниците на радиация. Предварителното изчисляване на дозите е необходимо за определяне на приблизителния брой импланти.

Имплантацията се извършва при епидурална анестезия. След извършване на анестезия пациентът се поставя на гърба, както и при извършване на изследване на обема на простатата. Метолът приема имплантирането на радиоактивни капсули (игли, зърна) под контрола на TRUS. Иглите са поставени по такъв начин, че 75% от имплантите са разположени в периферната зона и 25% в централния регион. Първо поставете централните игли и след това изчислете колко повече игли и как трябва да бъдат настроени, така че целият обем на простатата да бъде облъчен. Имплантацията започва с зърната, разположени в предните части на простатата и продължава в посоката на ректума. В края на операцията се извършват рентгенографии на тазовите органи за следоперативен контрол на местоположението на зърната.

При разреждане на пациентите се дават следните указания: е необходим кратък курс на алфа1-адреноблокери и антибиотици; желателно е да се въздържа от сексуална активност в продължение на 2 седмици: задължително е да се държи CT в рамките на 4-5 седмици, за да се оценят резултатите от брахитерапията и по-нататъшното планиране на лечението. Постоперативната дозиметрия ви позволява да сравните действителното местоположение на източниците с пред-оперативния план. За разпознаването на импланти, използването на CT е най-приемливо. Изображенията се изнасят в система за планиране и се изчислява обем на простатата, че независимо дали победа-90, 100 и 150% от дозата (D90, D100, D150), - е направен от качествени показатели имплантиране. Данните ви позволяват да анализирате наличието на систематични грешки и да им дадете възможност да ги коригирате в бъдеще.

[14], [15], [16]

Брахитерапия (радиационна терапия) на рак на простатата: резултатите от лечението

След брахитерапията концентрациите на PSA варират в продължение на няколко години. Критериите, използвани за оценка на ефективността на оперативната и радиотерапията, се различават помежду си. В европейската база данни за 2005 г. Са включени 1 175 пациенти, подложени на брахитерапия в няколко центъра. Получените резултати могат да варират: не биохимичен рецидив по време на 5 години на наблюдение се съобщава в 70-100% от пациентите с рак на простатата с първоначална PSA по-малко от 10 нг / мл, в 45-89% - с PSA нива по-високи от 10 нг / мл. Резултати от лечение на пациенти с морфологичен стадий Глийсън вкара 7 или по-голямо имат по-лошо прогноза, в периода преди появата на биохимичен рецидив е около 4 години. Публикува резултатите от 10-15-годишно проследяване на пациенти с рак на простатата, който претърпя брахитерапия. Специфичната преживяемост е била 98% след 10 години. Според Ragde и сътр., Болест на преживяемост без след лечение на 229 пациенти с интерстициален рак на простатата (Т1а-3а, средната концентрация на PSA 10.9 нг / мл, G2-10) по време на периода на наблюдение от 18 до 144 месеца. Е 70%. Освен това при монотерапия група - 66%, а в случая на брахитерапия в комбинация с DLT - 79%, със специфичната преживяемост е 98%. Критериите за премахване на рака на простатата са: PSA <0,5 ng / ml; метастази (базирани на резултатите от методите за радиационно изследване) и биопсични данни. Методът на брахитерапията за ефективност е сравним с радикалната операция.

Резултати от прилагането на брахитерапия

Автор на изследването	Брой на пациентите	Биохимичен рецидив	Условия за наблюдение, години
Grimm	125	14,9%	10
Бейър Брахман	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Степен	490	21%	5
Стока, камък	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Бласко	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Брахитерапия (радиационна терапия) на рак на простатата: усложнения

Най-честите усложнения на брахитерапията са радиационни реакции (радиационен простатит, уретрит, проктит). Простатит и уретрит се клинично проявяват под формата на дисурия с различна тежест и продължителност в рамките на една година след брахитерапията средно в 80% от случаите. Инконтиненцията на урината се наблюдава в по-голямата си част при пациенти, преминали през TURP с честота до 4,7%. От усложненията, наблюдавани уретрална стриктура при 0-8% наблюдение, остър задържане на уриниране до 22%, кървене - до 2%. Proctitis след брахитерапията е лек и се проявява при 2-10% от пациентите, а при 16-48% от пациентите се наблюдава еректилна дисфункция.

[20], [21]