Дихателна диспнея

Симптомът, който се проявява със затруднение и удължаване на експираторната фаза на дишане - издишване - и причинява чувство на дискомфорт при дишане, се определя в медицината като експираторна диспнея.

Диспнеята се определя от Американското торакално дружество като „субективно усещане за дискомфорт при дишане“. [ 1 ] Въпреки че предишните дефиниции понякога са смесвали този истински симптом с физически признаци (напр. „затруднено дишане“), Американското торакално дружество счита диспнеята за симптом. По този начин, диспнеята може да бъде описана само от човека, който я изпитва.

Причини експираторна диспнея

Защо е трудно да се издиша, какво може да попречи на потока на въздух в дихателните пътища, тоест какви са причините за диспнея с експираторен характер?

В повечето случаи експираторната диспнея (диспнея) се причинява от обструкция на дихателните пътища. А обструкцията в този случай засяга долните дихателни пътища: ларинкса (под гласните струни), трахеята, бронхите (бронхиалното дърво), терминалните бронхиоли (дисталните бронхиални клонове) и белите дробове.

При бронхит може да се появи експираторна диспнея, за повече информация вижте - диспнея при обструктивен и остър бронхит

Този вид задух е един от симптомите на респираторни заболявания като трахеит и алергичен трахеобронхит; облитериращ или хроничен обструктивен бронхиолит.

Поради стесняване на лумена на долните дихателни пътища (бронхоконстрикция), при бронхиална астма (инфекциозно-алергична и алергична по природа) се появяват хрипове при издишване и експираторна диспнея.

В някои случаи може да се наблюдава експираторна диспнея при пневмония, причинена главно от Mycoplasma spp, дифузна вирусна или десквамативна интерстициална пневмония - с лезии на белодробния паренхим и фиброза на алвеолите, дължащи се на възпалителния процес.

Затрудненото издишване се причинява също от: хроничен белодробен емфизем; белодробен оток (кардиогенен или некардиогенен); белодробна еозинофилия с астматичен синдром; белодробни и медиастинални туморни маси (причиняващи компресия на трахеята и/или бронхите).

Почти всички пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) имат смесена, т.е. инспираторна и експираторна диспнея, но изключително експираторната диспнея е много по-рядко срещана при ХОББ.

Смесената диспнея е също симптом на тежък белодробен оток (причинен от левокамерна недостатъчност или пневмония), бронхиектатично заболяване и бронхоконстриктивен синдром, дифузна първична бронхопулмонална амилоидоза. При новородени такава диспнея може да е резултат от анормално развитие на трахеалния хрущял - трахеомалация, водеща до колапс на стените му (трахеален колапс), а при недоносени бебета - респираторен дистрес синдром на новородени.

Експираторната диспнея при деца (особено малки деца) е един от признаците на засягане на долните дихателни пътища с респираторно-синцитиална инфекция, както и на стенозиращ ларинготрахеит и ларинготрахеобронхит.

Пациенти с тежка пневмония, астма, обостряне на ХОББ, белодробен оток и тумори, както и пневмоторакс и белодробна емболия, имат експираторна диспнея при физическо натоварване.

Освен това, този симптом се среща при различни варианти на вродена мускулна дистрофия. Невромускулни заболявания като миастения гравис, амиотрофична латерална склероза и синдром на Гилен-Баре също могат да доведат до слабост на дихателните мускули с нарушена експираторна фаза на дишане.

Работата на дихателните мускули със затруднено издишване е нарушена от патологични промени в гръдния кош, по-специално при сколиоза на гръдния отдел на гръбначния стълб или флотационна фрактура на няколко съседни ребра.

Етиологията на експираторната диспнея може да бъде свързана с травма на долните дихателни пътища или увреждането им по време на определени медицински манипулации и хирургични процедури.

Повече информация в материала - заболявания на трахеята и бронхите: причини, симптоми, диагноза, лечение

Рискови фактори

Рискът от нарушена експираторна фаза на дишане е повишен при пушачи (тютюнопушенето е причина за повече от 70% от случаите на ХОББ); при склонност към алергични реакции; при имуносупресивни състояния; при долни дихателни пътища, засегнати от вирусни и бактериални инфекции; при травми на гръдния кош; при химични и термични (изгаряния) увреждания на ларинкса и трахеята; при патологично уголемяване на белодробните и бронхопулмоналните лимфни възли; при наличие на аномалии и вродени малформации на бронхопулмоналната система, както и генетично обусловена кистозна фиброза - кистозна фиброза.

Патогенеза

По време на втората фаза на дишане - издишване - диафрагмата и междуребрените мускули се отпускат; гръдният кош се спуска с намаляване на обема на белите дробове (поради намаляване на обема на алвеолите им) и повишаване на вътрешното налягане. В резултат на това въглеродният диоксид и летливите органични съединения се изхвърлят от белите дробове. [ 2 ] Прочетете повече - основи на дихателната физиология

Основното в патогенезата на експираторната диспнея, което пулмолозите считат за повишено съпротивление на въздушния поток поради възпаление и ремоделиране на част от малките дихателни пътища, които водят до тяхното стесняване: при излишък на бронхиална секреция, слабост и хипертрофия на бронхиалните мускули, намалена еластичност на белодробната тъкан и в случай на постоянно компресиране (например при наличие на оток или белодробен тумор).

При астма, ХОББ, бронхиално заболяване или пневмония, скоростта на издишване - при условия на стеснен лумен на дихателните пътища или намалена алвеоларна еластичност - не може да се увеличи чрез увеличаване на експираторното усилие.

Обяснява механизма на експираторната диспнея и свръхнадуване (хиперинфлация) на белите дробове с увеличаване на обема им в края на издишването. Съпътстващи заболявания на дихателните пътища белодробната хиперинфлация, нарушаваща способността на дихателните мускули да създават субатмосферно налягане, предотвратява изместването на въздуха и увеличава натоварването на основните дихателни мускули.

Усещането, че дишането изисква повече усилия, експертите отдават както на усилването на аферентните нервни импулси, идващи от работещите дихателни мускули към медуларния дихателен център на мозъчния ствол (към вентралната дихателна група, контролираща неволевото издишване), така и на нарушаването на еферентните двигателни сигнали (идващи от моторната кора). [ 3 ], [ 4 ]

Усещането за стягане в гърдите при астма вероятно се генерира от аферентни сигнали, идващи директно от периферните белодробни механорецептори, включително белодробните рецептори за разтягане. Тези рецептори (които изпращат сигнали чрез блуждаещия нерв до продълговатия мозък) задействат рефлекса на Геринг-Брайер, който намалява дихателната честота, за да предотврати пренадуването на белите дробове. Повишеното възбуждане на рецепторите за разтягане също увеличава производството на белодробни сърфактанти. [ 5 ]

А патогенезата на експираторните хрипове се дължи на вибрацията на стените на дихателните пътища, която се причинява от турбуленцията на въздушния поток, преминаващ през стеснен или компресиран сегмент от дихателните пътища.

Епидемиология

Диспнеята е често срещан симптом на кардиопулмонални заболявания; според СЗО приблизително 10-25% от хората на средна и по-възрастна възраст изпитват диспнея в ежедневието. [ 6 ]

Както показва клиничната практика, наличието на експираторна диспнея се наблюдава при 25% от случаите на инфекции на долните дихателни пътища, при почти 18% от случаите на ХОББ и при 12,6% от пациентите с бронхиална астма.

Симптоми

Първите признаци на диспнея от експираторен тип - усещане за дискомфорт при дишане, поради затруднено издишване.

При умерена обструкция на долните дихателни пътища се наблюдава намаляване на дихателната честота, увеличаване на дихателния белодробен обем (инспираторно-експираторен обем) и леко удължаване на издишването. При тежка обструкция дишането става по-бързо, издишването е значително удължено, а спомагателните дихателни мускули (стерноцервикални и стълбовидни мускули) са напрегнати.

Естествените инспираторни белодробни шумове - везикуларно дишане - при аускултация на белите дробове при пациенти с експираторна диспнея може да са нормални, но бронхиалното дишане (т.е. експираторно дишане) е променено. Например, при бронхиална астма везикуларните дихателни шумове може да са нормални, но с удължено издишване; пациентите с бронхит могат да имат чуваеми хрипове на различни места в гръдния кош. Наблюдават се и хрипове (стридор), а при пациенти с ХОББ могат да се чуят крепитиращи (хрущящи) хрипове или по-дълги експираторни периоди с намалени дихателни шумове.

Смесената диспнея (инспираторна и експираторна) причинява оплаквания от недостатъчно въздух за дишане. Пристъп на такава диспнея кара пациента да заеме принудително положение.

В зависимост от основното заболяване, задухът е придружен от други симптоми, включително треска, кашлица с гъсти храчки, болка и стягане в гърдите, цианоза и бледа кожа.

А пристъп на експираторна диспнея под формата на пароксизмална нощна диспнея - с кратко вдишване и взискателно издишване - възниква поради повишено налягане и застой на течности в белите дробове (при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност) или поради бронхоспазъм при обструктивен бронхит, астма и ХОББ.

Диагностика експираторна диспнея

Трябва да се има предвид, че не се извършва диагноза на симптома, а дихателното изследване идентифицира заболяването, при което се проявява симптомът.

В допълнение към задължителното събиране на анамнеза, аускултация и перкусия на белите дробове, се използва инструментална диагностика, включително: спирометрия (за измерване на белодробната функция - техния общ капацитет, функционален остатъчен капацитет, остатъчен обем и жизнен капацитет на белите дробове); пневмотахография (за откриване на нарушения на бронхиалната проходимост), трахеобронхоскопия, рентгенография на белите дробове, компютърна томография на гръдния кош.

Провеждат се лабораторни изследвания: общи и биохимични кръвни изследвания, кръвни изследвания за киселинно-алкално състояние (pH ниво), за наличие на специфични антитела (IgA); бактериопсия на храчки, бронхоалвеоларен лаваж и други допълнителни изследвания.

За да се определи правилната тактика на лечение, диференциалната диагноза е от особено значение.

Лечение експираторна диспнея

Лечението трябва да бъде етиологично, т.е. насочено към основното заболяване. Прочетете повече в публикациите:

• Лечение на трахеит
• Лечение на хроничен обструктивен бронхит
• Антибиотици за бронхит
• Инхалации за хроничен и обструктивен бронхит при възрастни и деца
• Физиотерапия за хронична обструктивна белодробна болест
• Лекарства за бронхиална астма
• Лечение на остра пневмония

Бронходилататори (холинолитични лекарства) и бронходилататори (антихолинергични средства и β2-адренорецепторни агонисти) се използват за разширяване и отпускане на дихателните пътища в случай на запушване на дихателните пътища.

При тежък белодробен емфизем и неуспешната му консервативна терапия може да се извърши булектомия - операция за намаляване на обема на белите дробове.

За това какво да правите, ако е трудно да дишате, прочетете в статията - как да се отървете от задух: лечение с лекарства, народни средства

Усложнения и последствия

Усложнение на експираторната диспнея може да бъде:

• Развитие на хипоксемична дихателна недостатъчност с намалено съдържание на кислород в кръвта;
• Нарушена вентилация на белите дробове - хиповентилация (белите дробове не могат адекватно да отстранят въглеродния диоксид и той се натрупва, причинявайки хиперкапния ), а това от своя страна води до киселинно-алкален респираторен дистрес с повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв (PaCO2) - респираторна ацидоза. При това може да има стесняване на белодробните артериоли, понижено кръвно налягане и миокарден контрактилитет (с опасност от сърдечни аритмии) и повишено вътречерепно налягане.

Предотвратяване

Най-добрият метод за предотвратяване на хронична обструктивна белодробна болест е отказването от тютюнопушене. А при наличие на подлежащо бронхопулмонално заболяване, предотвратяването на появата на такъв симптом като експираторна диспнея е възможно само чрез лечение на заболяването в ранните му стадии.