Заболявания на трахеята и бронхите: причини, симптоми, диагноза, лечение

В зависимост от вида им, заболяванията на трахеята и бронхите могат да бъдат отговорност на семеен лекар, общопрактикуващ лекар, пулмолог, алерголог, ендоскопист, гръден хирург и дори генетик. Тези заболявания не са пряко свързани с отоларинголог, но има случаи, когато пациентите се обръщат към него с оплаквания, които могат да бъдат причинени от увреждане както на ларинкса, така и на трахеята. В тези случаи УНГ специалистът трябва да има основна информация за заболяванията на трахеята и бронхите, да може да диференцира основните нозологични форми във връзка със заболяванията на ларинкса, трахеята и бронхите, да окаже първа помощ при тези заболявания и да насочи пациента към съответния специалист за консултация. Основната информация за заболяванията на трахеята и бронхите включва признаци на дисфункция на основните функции на долните дихателни пътища, които включват дисфункция на дихателните пътища, двигателните и секреторните функции.

Основното функционално нарушение при различни патологични състояния на трахеята и бронхите, причиняващо препятствия за въздушния поток, е диспнеята. Тази концепция предполага промени в дихателната функция, проявяващи се в промени в честотата, ритъма и дълбочината на дишането.

Диспнея възниква, когато долните дихателни пътища, поради определени патологични състояния, не могат да осигурят пълноценно насищане на тялото с кислород и отстраняване на въглероден диоксид от него. Натрупването на въглероден диоксид в кръвта се контролира от дихателните и вазомоторните центрове. Увеличаването на неговата концентрация води до увеличаване на честотата и дълбочината на дихателните движения, увеличаване на сърдечната честота. Тези явления увеличават дебита на дихателния въздух, преминаващ през алвеоларната система, и увеличават концентрацията на кислород в кръвта. Важна роля в регулирането на дихателната функция и сърдечната дейност играят и съдовите интерорецептори, по-специално каротидните гломерули. Всички тези механизми функционират напълно, когато пътищата са свободни за въздушния поток, но когато са запушени, снабдяването с кислород на тялото и отстраняването на въглероден диоксид от него са недостатъчни и тогава настъпва асфиксия поради фактора хипоксия.

В клинично отношение съществуват различни форми (видове) хипоксия: хипоксична хипоксия (липса на кислород във вдишвания въздух (например при изкачване на голяма надморска височина), респираторна хипоксия (при заболявания на белите дробове и дихателните пътища), хемична хипоксия (при заболявания на кръвта, по-специално при анемия, кръвозагуба и някои отравяния, например при отравяне с въглероден оксид, нитрати), циркулаторна хипоксия (при нарушения на кръвообращението), тъканна или клетъчна хипоксия (при нарушения на тъканното дишане, например при отравяне с цианиди, при някои метаболитни заболявания). Най-често хипоксията е със смесен характер.

Хипоксичната хипоксия възниква, когато молекулата на хемоглобина е недостатъчно наситена с кислород, което може да бъде причинено от различни причини и най-често от патологични състояния на външната дихателна система (парализа на дихателния център; миастения, блокиране на функцията на дихателните мускули; запушване на дихателните пътища от вътрешни и външни туморни и едематозно-възпалителни процеси, травми и др.). Хипоксичната хипоксия може да възникне по време на анестезия, ексудативен плеврит, медиастинален емфизем и пневмоторакс или с намаляване на дихателната повърхност на алвеолите (пневмония, ателектаза, пневмосклероза, белодробен емфизем). Хипоксичната хипоксия често се комбинира с други видове хипоксия, което се определя от съответните патологични промени в централната нервна система, тъканите на тялото, дейността на сърдечно-съдовата система, кръвозагуба и др.

Нарушаването на функцията на дихателните пътища в трахеята и бронхите може да бъде причинено от механични, възпалителни, травматични и неврогенни фактори.

Механични или обструктивни фактори могат да бъдат причинени от чужди тела в трахеята и бронхите, вътрешни обемни процеси (инфекциозни грануломи, тумори), външни обемни процеси (тумори, емфизем, медиастинален флегмон) и др. Пълната стеноза на трахеята, главните и първичните бронхи се среща изключително рядко, но често се наблюдава пълна стеноза на по-малките бронхи, в резултат на което в рамките на няколко часа въздухът от съответния лоб на белия дроб се абсорбира и замества от трансудат, след чието абсорбиране настъпва ателектаза на тази част от белия дроб.

Непълна бронхиална стеноза може да възникне със или без клапен механизъм, като съществуващият клапан „работи“ само в една посока: той пропуска въздух или само по време на вдишване, или само по време на издишване. Ако клапанът предотвратява навлизането на въздух в подлежащите бронхи (инспираторен клапан), тогава резорбцията на въздух в тях води до ателектаза на съответната част на белия дроб; при експираторен клапан се получава препълване на подлежащите бронхи и белодробната тъкан с въздух (емфизем). Клапният механизъм може да бъде причинен от подвижни тумори, техни фрагменти, подвижни чужди тела и др. При експираторен клапан, поради препълване на белодробната тъкан с въздух, той може да се разкъса с образуването на въздушни торбички. При непълен клапен механизъм се наблюдава феноменът на хиповентилация, който може да възникне според инспираторния или експираторния тип и да бъде съпроводен съответно от колапс на белодробната тъкан или нейния емфизем.

Трахеалната стеноза е подобна на ларингеалната стеноза по своите клинични прояви, с изключение на това, че ларингеалната стеноза също е съпроводена с изразена афония, докато трахеалната стеноза оставя гласа ясен, но отслабен. Пълната остра трахеална стеноза води до незабавно задушаване и смърт на пациента в рамките на 5-7 минути. Непълната стеноза причинява развитие на хипоксична хипоксия, адаптацията към която зависи от степента на стенозата и скоростта на нейното развитие.

Обструктивните фактори, причиняващи хипоксия, включват едематозни и инфилтративни процеси, развиващи се по време на банални и специфични възпаления. Това включва и обструктивни явления, причинени от бронхоспазъм при астматични състояния, както и алергичен оток на лигавицата и субмукозния слой на трахеобронхиалното дърво.

Травматичните фактори, причиняващи диспнея, включват механични, химични и термични агенти, причиняващи увреждане на лигавицата и субмукозния слой на трахеята и бронхите с различна тежест (както по разпространение, така и по дълбочина). Механичните фактори включват чужди тела в трахеята и бронхите, огнестрелни рани, контузии и компресии на гръдния кош, които причиняват разкъсвания и разкъсвания на тези органи, смачкване на белодробна тъкан, увреждане на органите на медиастинума и гръбначния стълб. Към тези фактори трябва да се отнесат и ятрогенните увреждания, които възникват по време на трахео- и бронхоскопия, при отстраняване на чужди тела и др. Механизмът на химическо и физическо увреждане на трахеята и бронхите е идентичен с този, който възниква, когато тези фактори увреждат ларинкса и неизменно го съпътства.

Неврологичните заболявания могат да играят важна роля в патогенезата на диспнеята, при която възникват различни лезии на периферните нерви, инервиращи трахеята и бронхите, или на централните структури, регулиращи мускулния тонус на тези органи. Тези нарушения, отнасящи се до двигателните нерви, причиняват двигателни нарушения - вегетативни нерви - трофични нарушения и преди всичко секреторна функция. Последните се отразяват в количествени и качествени промени в продукцията на лигавичните жлези на долните дихателни пътища, а двигателната функция на ресничестия епител се променя значително, което нарушава екскрецията, т.е. евакуационната функция.

Хиперсекрецията е защитна реакция на всеки възпалителен процес, осигуряваща отмиване на катаболити, мъртви левкоцити и микробни тела, но прекомерното натрупване на слуз намалява активността на канализационната функция на ресничестия епител и самата слуз в големи количества започва да играе ролята на обемен фактор, който усилва феномена на хипоксична хипоксия. Освен това, създаденият в този случай парников ефект насърчава пролиферацията на микробиотата и засилването на вторичната инфекция. По този начин хиперсекрецията води до създаването на порочен кръг, който влошава патологичното състояние на този орган.

Хипосекрецията възниква при атрофични процеси в лигавицата и нейните елементи (озена, склерома, силикоза и други професионални дистрофии на дихателните пътища). Хипосекрецията е резултат от хипотрофия на морфологични елементи не само на лигавиците на дихателните пътища, но и на техния хрущялен скелет и други елементи на тези органи (гладки мускули, нервен и лимфаденоиден апарат).

В основата на разстройството на екскрецията е хипофункцията на мукоцилиарния клирънс, чието пълно изчезване, причинено от гнойно-възпалителни или неопластични процеси, води до бронхопулмонална стаза - основната причина за възникване на възпалителни процеси в долните дихателни пътища.

Трахеобронхиални синдроми. Трахеобронхиалните синдроми до голяма степен се определят от топографско-анатомичната връзка с органите на шията и медиастинума, което може значително да повлияе на състоянието на лумена на трахеята и бронхите при различни заболявания в тези органи. Трахеята, поради анатомичното си положение, прави екскурзии както в странична, така и във вертикална посока; тя предава движенията на белите дробове, аортата, хранопровода и гръбначния стълб. Такова активно влияние на съседни органи върху трахеята и бронхите често значително променя функциите на последните и усложнява диференциалната диагностика между заболяванията на гръдните органи. По този начин, патологичните състояния, наблюдавани в горната трахея, могат да симулират или да бъдат свързани със заболявания на ларинкса, подобни заболявания на трахеята в долните отдели, особено в областта на бифуркацията, често приемат аспекта на бронхопулмонални заболявания, а лезиите в средните отдели на трахеята могат да бъдат приети за заболявания на съседни органи, разположени на това ниво, особено хранопровода. Подобни аспекти на трудностите при диференциалната диагностика на заболяванията на трахеобронхиалната система се отнасят изцяло до бронхите. Познаването на признаците на трахеалните и бронхиалните синдроми предоставя значителна помощ при този проблем.

Трахеалните синдроми се разделят на високи, средни и ниски.

Високите трахеални синдроми се характеризират с болезненост и гъделичкане в ларинкса и горната част на трахеята. Пациентът заема принудителна позиция с наклонена напред глава, което отпуска трахеята и увеличава нейната еластичност и податливост. Тази позиция трябва да се разграничава от принудителната позиция, която се получава при диспнея с ларингеален произход, при която пациентът накланя главата назад, за да улесни дишането с гърдите. При заболявания на горната част на трахеята фонацията е нарушена само когато долните ларингеални (рекурентни) нерви са въвлечени в патологичния процес.

Средните трахеални синдроми се характеризират само с признаци на трахеално увреждане. Най-типичният симптом е кашлицата, която дължи произхода си на дразнене на сетивните нерви на трахеята. Тя е пароксизмален, понякога неконтролируем характер и може да бъде признак както на остри банални възпалителни заболявания, така и на специфични и неопластични процеси. При баналните процеси, в началото на заболяването, „сухата“ кашлица е особено болезнена, след което с появата на храчки, интензивността на болезнеността, болката и гъделичкането намалява. Диспнея при този синдром възниква, когато патологичният процес се характеризира с признак на трахеална обструкция и намаляване на дихателната ѝ функция. Задухът и признаците на хипоксична хипоксия в тези случаи в началото на заболяването могат да се проявят само при физическо натоварване, но след това тези явления не преминават дълго време поради латентен кислороден дефицит в организма. С нарастването на патологичния процес (оток, инфилтрация, компресия от нарастващ тумор на хранопровода, медиастинален емфизем и др.), диспнеята се увеличава и става постоянна дори в състояние на физически покой.

При преднотрахеалните синдроми диспнеята се засилва през нощта и е съпроводена с шумно дишане. Пациентът се събужда внезапно по време на пристъп на задушаване с уплашено изражение, лицето е цианотично, дишането и пулсът са учестени. Тези нощни ексцесии често симулират астма. Трахеалната диспнея е съпроводена с хъркане, но за разлика от ларингеалната диспнея, при която хъркането се появява само при вдишване, при трахеалната диспнея то се появява при вдишване и издишване. Засягането на рекурентните нерви в процеса може да се прояви като тонално нарушение на гласа, характерен признак на което е неволен преход от нормален тон към фалцет (битонален глас).

Директният контакт на трахеята с хранопровода често причинява увреждане на съединителните им части при някои патологични състояния и тогава на преден план излизат симптомите на увреждане на хранопровода. В този случай се говори за трахеоезофагеален синдром, който се характеризира с признаци на езофагеална обструкция и дихателна обструкция на трахеята.

Някои патологични състояния на средната част на трахеята са съпроводени с болезнени усещания, които се различават от усещането за парене и гъделичкане по това, че могат да се разпространяват във възходяща и низходяща посока, както и към гръбначния стълб. Обикновено такива признаци са характерни за деструктивни процеси (злокачествени тумори, инфекциозни грануломи, вклинена ИТ) и при такива състояния се наблюдават дихателни трахеални шумове - от "бяло" до тонално свистене.

Езофагеално-трахеалните фистули причиняват най-тревожните симптоми, причинени от попадането на течности и хранителни маси в трахеята: тежка дихателна обструкция, неконтролируема кашлица, особено ако чуждият предмет достигне карината.

Нискотрахеалните синдроми се характеризират със симптоми, подобни на тези при бронхиални лезии. В повечето случаи този синдром се характеризира с болезненост в гърдите в областта на мечовидния израстък, поява на „дълбока“ кашлица, особено неконтролируема и болезнена, когато патологичният процес се разпространи към трахеалната карина.

Диагнозата на горните синдроми се допълва от методи за рентгеново и трахеобронхоскопско изследване.

Последното се използва при продължителни синдромални симптоми, които не са характерни за банален възпалителен процес и са придружени от необичаен болков синдром, тревожни промени в червените кръвни клетки, кървави или хеморагични храчки и др.

Бронхиален синдром. Проявите на този синдром включват нарушения на бронхиалната проходимост, секреторната функция на жлезистия им апарат и сензорни нарушения, които провокират следните симптоми.

Кашлицата е най-ранният и постоянен симптом на бронхиално увреждане. Тя е рефлекторен акт, който играе основна роля в самопочистването на дихателните пътища както от чужди тела, така и от ендогенно образувани продукти от различни патологични процеси (слуз, кръв, гной, продукти от разпад на белодробната тъкан). Този рефлекс се причинява от дразнене на сетивните нервни окончания на блуждаещия нерв, откъдето се предава до кашличния център, разположен в продълговатия мозък. Кортикалните влияния върху кашличния рефлекс се свеждат до възможността за неговото проявление при умерено дразнене на периферните сетивни рецептори, но при неконтролируема и силна кашлица тези влияния са недостатъчни, за да потиснат напълно последната. Кашлицата може да бъде суха, влажна, конвулсивна, битонална, с алергичен произход, сърдечна, при заболявания на фаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите, рефлекторна - при дразнене на окончанията на блуждаещия нерв на различни (недихателни) органи. Пример за последната е „ушната“ кашлица, която се появява при дразнене на ушния клон на блуждаещия нерв, „стомашната“ и „чревната“ кашлица. Така наречената нервна кашлица най-често е навик, който остава до края на живота.

Храчките са патологичен секрет, отделян от дихателните пътища при кашлица.

Количеството отделени храчки на ден варира от 2-3 изплювания (при остър бронхит, в начален стадий на пневмония) до 1-2 литра (при бронхиектазии, белодробен оток и др.).

Обикновено храчките са без мирис, но когато застоят и в тях попаднат гнилостни бактерии, храчките стават с неприятна миризма (гнилостна бронхит, бронхиектазия, гангрена на белия дроб, злокачествен тумор с разпад).

Цветът, прозрачността и консистенцията на храчките зависят от състава им или от случайното примесване на храна или вдишани вещества (въглищен прах, частици прах от боя и др.). Храчките могат да бъдат воднисти и прозрачни, вискозни и стъкловидни, мътни, жълто-зелени, сиви, с ивици или съсиреци кръв, хомогенно оцветени с кръв и др. Храчките са особено вискозни при лобарна пневмония, по време на пристъп на бронхиална астма, в началния стадий на банални възпалителни процеси в дихателните пътища.

Стратификацията на храчките се определя чрез събирането им в достатъчно количество в прозрачен стъклен съд. При някои заболявания, съпроводени с отделяне на голямо количество храчки (гнилостна бронхит, бронхиектазия, гангрена на белия дроб, злокачествен тумор с разпад, понякога туберкулоза на белите дробове с наличие на каверни), храчките се разделят на 3 слоя при престой. Горният слой е непрозрачен, белезникав или зеленикав, понякога пенлив - състои се от гнойни фракции, голямо количество слуз и малки въздушни мехурчета. Средният слой е сивкав на цвят, по-прозрачна течност. Долният слой е зеленикаво-жълт, рохкав, флокулентен, състоящ се от детрит и гнойни тела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]