Синдром на Guillain-Barre

Синдром на Guillain-Barre (остра идиопатична полиневрит, Ландри парализа, остра възпалителна демиелинизираща полирадикулопатия) - малък, обикновено бързо прогресираща възпалителна невропатия, характеризиращ се с мускулна слабост и загуба на дисталния умерена чувствителност. Автоимунно заболяване. Диагностика според клиничните данни. Лечение на синдром на Гилен-Баре: плазмафереза, у-глобулин, на показанията на механична вентилация. Синдром Exodus значително подобрена с подходящо поддържащо лечение при интензивна грижа и използване на съвременни техники терапии.

[1], [2], [3], [4],

Епидемиология

Честотата варира от 0,4 до 4 случая на 100 000 население годишно. Синдром на Гилен-Баре се случва във всички възрастови групи, но е по-често при хора на възраст 30-50 години, с еднаква честота при мъже и жени. Расова, географски и сезонни заболеваемост различия за синдром на Гилен-Баре обикновено не са типични, може би с изключение на случаите на остра мотор на аксоните невропатия, които са най-разпространени в Китай, и обикновено са свързани с чревна инфекция, причинена от Campylobacter jejuni и затова малко по-вероятно да се появи през лятото.

Честотата се увеличава значително след 40 години. Една година от синдрома на Guillain-Barre в САЩ, средно 600 души умират. Така синдромът на Guillain-Barre е много важен здравен проблем, особено подходящ за възрастните хора.

[5], [6], [7], [8], [9],

Причини синдром на Guillain-Barre

Най-честите от придобитите възпалителни невропатии. Автоимунният механизъм не е напълно разбран. Няколко варианта са известни: при някои от тях демиелинизирането преобладава, а в други абортът страда.

Приблизително при 2/3 от случаите, синдромът се появява след 5 дни - 3 седмици след инфекция, операция или ваксинация. В 50% от случаите на заболявания, дължащи се на инфекция от Campylobacter jejuni, ентеровирус и херпесни вируси (включително цитомегаловирус и вируси, причиняващи мононуклеоза), и Mycoplasma SPP. През 1975 г. Е имало епидемия, свързана с програмата за ваксинация срещу свински грип.

[10], [11], [12], [13],

Патогенеза

Демиелинизирането и възпалителна инфилтрация в спиналния нерв корените и проксималните нервите може да обясни клиничните симптоми на синдрома на Guillain-Barre. Смята се, че и хуморален, и клетъчен имунитет са включени в патогенезата на заболяването. Наличието на лимфоцити и макрофаги в перивенозна области и тяхното взаимодействие с миелираните аксони показват, на първо място, възможната роля на автоимунитет в процеса на демиелинизиращо. Тази ситуация се потвърждава от по-ранни наблюдения, според които имунизирането на лабораторни животни с периферен миелин с адювант причинява експериментален алергичен неврит. Въпреки че впоследствие е установено, че пречистените миелинови протеини - например, миелин базичен протеин Р2 или пептидни фрагменти на белтък, P2 и PO - способни да индуцират експериментален невропатия, антитела за тези съединения са рядко намерени в синдрома на Guillain-Barre синдром. Т-клетки, изолирани от далак и лимфни възли на плъхове, имунизирани със синтетичен пептид Р2 53-78 може експериментално възпроизвежда тежка експериментален алергичен неврит в сингенни мишки. По този начин, клетъчни и хуморални имунни механизми евентуално могат да медиират създаването на експериментален модел на възпалително увреждане на периферните нерви.

Последните проучвания са изготвени внимание роля glyukokonyugatov липополизахариди и миелиновата обвивка или Schwann клетка мембрана аксонално мембраната като основни антигени, които инициират възпалителния / имунния отговор със синдром на Guillain-Barre. В подробно изследване в Япония пациентите са идентифицирали антигени на Campylobacter jejuni. В това изследване методът Penner се използва за откриване на термостабилни липополизахариди и Lior методът се използва за определяне на термолабилни протеинови антигени. Антигени PEN 19 и LIO 7 C. Jejuni често разпределени при пациенти със синдром на Guillain-Barre (съответно 52 и 45%), отколкото при пациенти със спорадична ентерит, причинен от C. Jejuni (съответно 5 и 3%), и са свързани с повишаване на титъра на антитялото към GM1 (вероятно поради наличието на GM1-подобен липополизахариден антиген). Според съобщенията от други страни инфекцията със S. Jejuni е много по-малко вероятно да предшества развитието на SGB. Освен това процентът на пациентите с антитела срещу ганглиозид е много по-променлив, вариращ от 5% до 60%. В допълнение, не е установена корелация между наличието на антитела срещу GM1 и клиничните и електрофизиологичните прояви на болестта.

При синдрома на Милър Фишер често се откриват антитела срещу GQlb. С помощта на имунохистохимични методи, GQlb се открива в паранодалната зона на човешките черепни нерви, инервира очите. Установено е, че антитела срещу GQlb могат да блокират предаването в нервно-мускулната система на мишки.

Когато аксонално вариант на Guillain-Barre заболяване мотор често предхожда от инфекция на C. Jejuni, и антитела към ганглиозид GM1 и продукт C3D активиране на комплемента се свързват с axolemma моторни влакна.

Антитела на GMI също могат да комуникират с възли на Ranvier, нарушавайки по този начин, притежаващи импулси. В допълнение, тези антитела могат да причинят дегенерация на окончания на моторни влакна и интрамускулни аксони, които наскоро са показани на пациенти с остър мотор аксонално полиневропатия. Ентерит, причинен от C. Jejuni, може да доведе до синдром на Guillain-Barre, увеличаване на производството на гама-делта Т-клетки могат да участват активно във възпалителния / имунен процес. Високи серумни нива на тумор некрозис фактор-алфа (TNF-а), но не и IL-1b или разтворим интерлевкин-2 рецептор, корелират с електрофизиологични промени със синдром на Guillain-Barre. Изследване на пробите, получени при аутопсия, което показва, че най-малко в някои случаи, класическата остра възпалителна демиелинизираща формата на Guillain-Barre допълни активиран - това показва откриване на външната повърхност на Schwann клетки и C3d- S5d-9-компоненти, образуващи мембрана атака комплекс.

Така, при синдрома на Guillain-Barre, са представени повечето от компонентите, които обикновено участват в патогенезата на имуно-медиирани заболявания. Въпреки, че антителата срещу glyukokonyugatov вероятно участва в патогенезата на редица различни клинични форми на синдром на Гилен-Баре, точното им роля е неизвестен. Дори ако GM1 антитела са налични, те могат да комуникират не само с GM1, но и с други гликолипиди или гликопротеини, които имат подобни въглехидратни части. В тази връзка, специфични антигени на Schwann клетки или аксонално мембрана, която е насочена срещу възпалителни / имунен отговор, както и възможната роля на имуноглобулин трябва да бъдат изяснени. Освен това, в много случаи на Guillain-Barre Няма данни за предишни или едновременни инфекции C. Jejuni, антитела към GM1 или характеристики на друг микроорганизъм чиито антигени могат да предизвикат имунен отговор (например, поради молекулна мимикрия).

Проучване материали, получени чрез биопсия на нервите и аутопсията показват, че клетъчни имунни механизми също допринасят за развитието на синдром на Guillain-Barre. При тежки случаи на Guillain-Barre през моторни влакна от корените към окончания присъстващи лимфоцити и макрофаги и активирани макрофаги са в близък контакт с миелина или миелин фагоцитоза. Въпреки експерименталния модел на възпалителна невропатия получени данни, потвърждаващо участието на Т-лимфоцити в увреждане на нервите, няма убедителни доказателства, че това е така при пациенти със синдром на Гилен-Баре. Натрупаните актуални данни подкрепят участието на активирани Т-лимфоцити, които преминават през кръвно-мозъчната бариера и започване на демиелинизацията във връзка с антитела срещу специфични антигени нервни влакна, цитокини (като TNF-а и интерферон-у), допълва компоненти, евентуално включително атака комплекса мембрана, и активирани макрофаги , Необходими са още изследвания за изясняване на ролята на всеки един от тези елементи, както и последователността, в която те са включени в патогенезата на синдром на Guillain-Barre.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],

Симптоми синдром на Guillain-Barre

Симптомите на синдрома на Guillain-Barre се състоят в доминирането на парезовата пареза (по-проксималната, толкова по-дълбока), разстройствата на чувствителността са по-слабо изразени. Обикновено една почти симетрична слабост с парестезията започва с краката, по-рядко с ръцете или главата. В 90% от случаите слабостта достига максимум през третата седмица на заболяването. Дълбоките сухожилни рефлекси изпадат. Функцията на сфинктера се запазва. При тежки случаи при половината от случаите, слабостта на лицевите и орофарингеалните мускули е очевидна. В 5-10% от случаите се изисква интубация и вентилация във връзка с парализа на дихателните мускули.

Понякога (може би с форма вариант) разработва тежка автономна дисфункция с колебанията на кръвното налягане, патологични секреция на антидиуретичния хормон, аритмии, чревна стаза, задържане на урина и нарушена зеницата отговор на светлина. Синдромът на Фишер е рядък вариант на синдрома на Guillain-Barre, който предполага офталмоплегия, атаксия и афлексия.

Първите симптоми, редът на външния им вид и динамиката им

В типичните случаи синдромът на Guillain-Barre започва с мускулна слабост и / или сетивни нарушения (скованост, парестезия) в долните крайници, които се разпространяват до горните крайници за няколко часа или дни.

Първите симптоми на Guillain-Barre са нарушения на чувствителността, например, парестезия в краката. Въпреки че обективните признаци на нарушена чувствителност се откриват доста често, те обикновено са леки. Ранните и изключително неприятни за пациентите прояви на заболяването могат да бъдат дълбоко болки в гърба и болезнена дисестезия в крайниците. Парализа може първоначално включване на долните крайници, и след това бързо, в продължение на няколко часа или дни, за да се разпространява в посока нагоре към горната част, имитират, таблоид и дихателните мускули. Различно развитие на събитията обаче е възможно, когато заболяването започва със слабост в мумичните мускули и горните крайници, а след това включва и долните крайници. От самото начало симптомите обикновено са симетрични, а парализата е придружена от загуба или отслабване на сухожилни и периостолни рефлекси. Синдромът на Guillain-Barre често включва вегетативни влакна. Автономните симптоми се откриват в около 50% от случаите, но функцията на сфинктер обикновено не страда. Заболяването е с еднофазен над: след период на нарастване на симптомите продължат в продължение на няколко дни или седмици, последвано от период на плато с продължителност от няколко дни до няколко месеца, след което в продължение на няколко месеца, се възстановяват. В 1976-1977 има леко увеличение на честотата на синдром на Гилен-Баре, свързани с имунизация на свински грип ваксина, но в друг вариант, имунизация срещу грип ваксина в 1980-1988 година на подобни явления са били докладвани.

В класическия случай, проявяващо се с комбинация от моторни, сензорни и вегетативни симптоми, които се основават на демиелинизиращи полирадикулоневропатия, с диагноза синдром на Гилен-Баре рядко причинява неприятности. Съществува обаче и аксонален вариант на синдрома на Guillain-Barre, който се проявява главно при двигателни нарушения и остро двигателно-сензорна аксонална невропатия. Острата аксонална форма обикновено показва по-груб функционален дефект и има по-неблагоприятна прогноза. Комбинацията от офталмоплегия, атаксия iarefleksii характеристика на друго изпълнение на синдром на Guillain-Barre, известна като синдром на Милър Fisher. От диагностична гледна точка, при липса на симптоми на черепно-мозъчни нерви, дори и с непокътнат функция сфинктер, което трябва да се използва за да се изключи невровизуилизация компресия на гръбначния мозък. Когато диференциалната диагноза е важно да се има предвид, остра интермитентна порфирия, интоксикация метали, които могат да причинят остра полиневропатия и системни заболявания като инфекциозна мононуклеоза, paraneplasticheskie синдроми или различни метаболитни разстройства. Пациенти, инфектирани с HIV са предразположени да развият полиневропатия или полирадикулоневропатия, която може да бъде свързана със синдром на Guillain-Barre, цитомегаловирус полирадикулоневропатия или лимфом. Тези условия са трудни за диференциране, само въз основа на клиничните прояви, но изследването на цереброспиналната течност, когато полирадикулоневропатия, свързано с HIV инфекция, обикновено разкрива неутрофилна плеоцитоза и признаци на вирусна репликация.

Автономна дисфункция (включително нарушения на акомодацията, болка в областта на корема и гръдния кош, хипотония, тахикардия) може значително да влоши състоянието на пациента и е лош прогностичен белег. В едно от проучванията са наблюдавани субклинични признаци на включване както на симпатиковата, така и на парасимпатиковата нервна система, използвайки тестове за автономни функции при по-голямата част от пациентите.

Северноамериканска скала на тежестта на импелативен дефицит

Степен на	Доказателства
0	Норма
Аз	Минимални нарушения на движението
II	Възможност за преминаване на 5 м без опора (поддръжка)
III	Възможност за ходене на 5 м с поддръжка (поддръжка)
IV	Невъзможност за преминаване на 5 м с опора или опора (легло или инвалидна количка)
V	Необходимост от вентилация

• Една трета от пациентите развиват дихателна недостатъчност.
• В повечето случаи има нарушения на чувствителността на повърхността под формата на лека или умерена хипо- или хиперестезия според полиневричния тип (като "чорапи и ръкавици"). Често има болки в бедрените, лумбалните и глутеалните области. Те могат да бъдат ноцицептивни (мускулни) и невропатични (причинени от увреждане на сетивните нерви). На около половината от пациентите се откриват нарушения на дълбоката чувствителност (особено усещане за вибрации и мускули), които са много груби (до пълна загуба).
• Лезии на черепните нерви се наблюдават при повечето пациенти. Възможно участие в процеса на всеки от черепните нерви (с изключение на чифт I и II), но с най-голям редовността наблюдава поражение VII, IX и X парата, която се проявява лицева пареза и мехурчести мускулни разстройства.
• Автономните нарушения се наблюдават при повече от половината от пациентите и могат да бъдат представени чрез следните нарушения.
  • Преходна или персистираща артериална хипертония или по-рядко артериална хипотония.
  • Сърдечни аритмии, най-често синусова тахикардия.
  • Разстройство на изпотяване [локално (палми, крака, лице) или обща хиперхидроза].
  • Нарушения на функциите на храносмилателния тракт (запек, диария, в редки случаи, чревна обструкция).
  • Нарушенията на функциите на тазовите органи (обикновено задържане на урината) са рядкост, обикновено са леки и преходни.
• Когато синдром Miller-Fisher, клиничната картина е доминиран от атаксия, която обикновено има разполага церебеларна, в редки случаи - смесен (церебрално-чувствителен) и частична или пълна офталмоплегия, евентуално повреди друг черепната нерв (VII, IX, X). Парите обикновено са леки, в четвърт от случаите има сетивни нарушения.

[21], [22], [23], [24], [25]

Диагностични критерии за синдрома на Guillain-Barre

[26], [27], [28], [29], [30]

При диагнозата са необходими признаци на синдром на Guillain-Barre

• А. Прогресивна мускулна слабост в повече от един крайник
• Б.Арефлексия (липса на рефлекси на сухожилията)

Признаци на синдрома на Guillain-Barre, подкрепящи диагнозата

• А. Клинични признаци (изброени по реда на значение)
  • Прогресия: мускулната слабост се развива бързо, но спира да се развива в рамките на 4 седмици след началото на заболяването.
  • Относителният симетрия: симетрия рядко е абсолютна, но с поражението на един крайник противоположния също е засегната (коментар: Пациентите често съобщават асиметрия симптоми в началото на заболяването, но по време на физически поражения изследване обикновено са симетрични).
  • Субективни и обективни симптоми на нарушения на чувствителността.
  • Поражението на черепните нерви: пареза на лицевите мускули.
  • Възстановяване: Обикновено започва 2-4 седмици след прогресирането на заболяването, но понякога може да се отложи за няколко месеца. Повечето пациенти наблюдават пълно възстановяване на функциите.
  • Вегетативни нарушения: тахикардия и други аритмии, ортостатична артериална хипотония, артериална хипертония, вазомоторни нарушения.
  • Липсата на треска в началото на заболяването (в някои случаи по свинете начало на заболяването може да доведе до ендокринни нарушения или други причини, присъствието на треска не изключва синдром на Guillain-Barre, но увеличава вероятността за други заболявания, по-специално полиомиелит).
• Б. Опции
  • Изразява чувствителни разстройства с болка.
  • Прогресия повече от 4 седмици. Понякога прогресията на заболяването е възможна в продължение на много седмици или наличието на малки пристъпи.
  • Прекратяване на прогресията без последващо възстановяване или персистираща персистираща остатъчна симптоматика.
  • Функции на сфинктери: обикновено сфинктери не са засегнати, но в някои случаи може да има нарушение на уринирането.
  • CNS: Ако синдром на Гилен-Баре отразява на периферната нервна система, възможността за достоверни доказателства за участието на централната нервна система не е така. Някои пациенти са грапави церебрална атаксия характер stopnye патологични признаци на тип разширение, дизартрия или размита ниво на сензорни нарушения (което означава типа проводник на нарушение), но те не изключват диагнозата синдром на Гилен-Баре, ако има и други типични симптоми
• В. Промени в цереброспиналната течност, потвърждаващи диагнозата
  • Протеин: 1 седмица след началото на заболяването концентрацията на протеин в цереброспиналната течност се повишава (през първата седмица може да е нормална).
  • Cytosis: съдържание на мононуклеарни левкоцити в луга до 10 към 1 л (при съдържание на левкоцити 20 в 1 mm или повече трябва да бъде внимателно разглеждане ако съдържанието им е повече от 50 до 1 L, диагнозата на Гилен-Баре отхвърли, с изключение на пациенти с ХИВ инфекция и. Лаймска борелиоза).

Симптомите на синдрома на Guillain-Barre, които предизвикват съмнения в диагнозата

1. Силна асиметрия на парезата.
2. Устойчиви тазови нарушения.
3. Наличието на тазови заболявания при дебюта на болестта.
4. Съдържанието на мононуклеарни левкоцити в CSF е повече от 50 в 1 μl.
5. Наличие на полиморфонуклеарни левкоцити в цереброспиналната течност.
6. Ясно ниво на нарушения на чувствителността

Признаци на синдрома на Guillain-Barre, с изключение на диагнозата

1. Злоупотреба с течни летливи органични разтворители (злоупотреба с вещества).
2. Нарушения на метаболизма на порфирина, включващи диагнозата на остра интермитентна порфирия (повишено отделяне на порфибилиноген или аминолевулинова киселина в урината).
3. Наскоро прехвърлена дифтерия.
4. Наличие на симптоми на невропатия, дължащи се на интоксикация с олово (пареза на мускулите на горната част на крайника, понякога асиметрична, с подчертана слабост на разширителя на ръката) или доказателства за интоксикация с олово.
5. Наличие само на сетивни нарушения.
6. Надеждна диагноза на друга болест, проявена като симптомите на синдрома на Guillain-Barre (полиомиелит, ботулизъм, токсична полиневропатия).

Напоследък някои автори, като казуистично рядка атипична форма на синдрома на Guillain-Barre, разглеждат остра сензорна невропатия, която се проявява с изключително чувствителни разстройства.

Форми

Понастоящем при синдрома на Guillain-Barre се различават четири основни клинични варианта.

• Острата възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия е най-честата (85-90%), класическата форма на синдрома на Guillain-Barre.
• Аксоналните форми на синдрома на Guillain-Barre се наблюдават много по-рядко (10-15%). Остра моторна аксонална невропатия се характеризира с изолирана лезия на моторни влакна, най-често срещана в страните от Азия (Китай) и Южна Америка. При остра двигателно-сензорна аксонална невропатия са засегнати моторни и чувствителни влакна, като тази форма е свързана с продължителен ход и неблагоприятна прогноза.
• Синдромът на Милър-Фишър (не повече от 3% от случаите) се характеризира с офталмоплегия, церебеларна атаксия и арефлексия с обикновено лека пареза.

В допълнение към основната, напоследък са идентифицирани още няколко нетипични форми на заболяването - остра пандесаттония, остра сензорна невропатия и остра челна полиневропатия, които са много редки.

[31], [32], [33], [34], [35],

Диагностика синдром на Guillain-Barre

При събирането на анамнеза е необходимо да се изяснят следните аспекти.

• Наличие на провокиращи фактори. В около 80% от случаите, развитието на синдрома на Guillain-Barre в 1-3 седмици е предшествано от някои заболявания или състояния.
• - Инфекции на стомашно-чревния тракт, горните дихателни пътища или друга локализация. Асоциацията с чревна инфекция, причинена от Campylobacter jejuni, е най-последователно открита . Лица, които са подложени на кампилобактериоза, рискът от развитие на синдром на Гилен-Баре в рамките на 2 месеца след заболяването е около 100 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Синдром на Гилен-Баре може да се развие след инфекция, причинена от вируси на херпеса (цитомегаловирус, херпес вирус, варицела зостер), Haemophilus инфлуенца, Mycoplasma, морбили, заушка, лаймска борелиоза и така нататък. В допълнение, Гилен-Баре синдром може да се развие с ХИВ инфекция.
• Ваксинация (анти-бяс, тетанус, срещу грип и др.).
• Оперативни интервенции или наранявания на всяко място.
• Приемане на някои медикаменти (тромболитични лекарства, изотретиноин и др.) Или контакт с токсични вещества.
• Понякога синдромът на Guillain-Barre се развива на фона на автоимунни (системен лупус еритематозус) и туморни (лимфогрануломатозни и други лимфоми) заболявания.

Лабораторни и инструментални изследвания

• Общи клинични проучвания (общ кръвен тест, общ анализ на урината).
• Биохимичен кръвен тест: концентрацията на серумните електролити, състава на артериалния кръвен газ. При планиране на специфична терапия с имуноглобулини от клас G е необходимо да се определят Ig фракции в кръвта. Ниската концентрация на IgA обикновено се свързва с неговия наследствен дефицит, в такива случаи рискът от развитие на анафилактичен шок е висок (имуноглобулиновата терапия е противопоказана).
• Проучвания на цереброспинална течност (цитоза, протеинова концентрация).
• Серологичен, по подозрения в етиологичната роля на някои инфекции (маркери за HIV, цитомегаловирус, Епщайн-Бар вирус, от Borrelia burgdorferi, на Campylobacter jejuni и т.н.). При съмнение за полиомиелит се изискват вирусологичен и серологичен (титър на антителата в сдвоени серуми).
• ЕМГ, резултатите от които са от основно значение за потвърждаване на диагнозата и определяне на формата на синдрома на Guillain-Barre. Трябва да се има предвид, че резултатите от ЕМГ могат да бъдат нормални през първата седмица от заболяването.
• neyrovizulizatsii методи (MRI) не позволяват да се потвърди диагнозата на синдром на Гилен-Баре, но могат да бъдат необходими за диференциална диагноза с разстройства на ЦНС (остър исхемичен инсулт, енцефалит, миелит).
• ЕКГ.
• Мониторинг на функцията на външно дишане [определяне на жизнеспособността на белите дробове (JEL) за навременното откриване на индикации за прехвърлянето на пациента във вентилатора.
• При тежки случаи (особено с бърза прогресия на болестта, булбарна злоупотреба изразена вегетативни нарушения), както и по време на механична вентилация изисква наблюдение на основните жизнените показатели (в условия ICU): кръвно налягане, ЕКГ, пулсова оксиметрия, дихателната функция и други ( в зависимост от специфичната клинична ситуация и използваната терапия).

[36], [37], [38]

Неврофизиологични критерии за класифициране на синдрома на Guillain-Barre

Норм (всички следващи признаци трябва да присъстват във всички изследвани нерви)

1. Дистална латентност на двигателя <100% от горната граница на нормата.
2. Безопасността на F-вълните и нейната латентност <100% от горната граница на нормата.
3. SRV> 100% от долната граница на нормата.
4. Амплитудата на М-отговор, когато се стимулира в дисталната точка, е> 100% от долната граница на нормата.
5. Амплитуда на М-отговора със стимулация в проксималната точка> 100% от долната граница на нормата.
6. Съотношение "Амплитуда на М-отговор за проксимална стимулация / Амплитуда на М-отговор за стимулиране в дисталната точка"> 0.5

Основно демиелинизираща лезия (трябва да има поне една от характеристиките на най-малко две изследвани нерви или наличието на две функции в един нерв, ако всички други нерви възбудима и амплитуда на М-отговор, когато са стимулирани в дисталния точка> 10% от долната граница на нормата ).

1. SRV <90% от долната граница на нормата (<85%, ако амплитудата на М-отговора със стимулация в дисталната точка <50% от долната граница на нормата).
2. Dystopic latency of motor> 110% от горната граница на нормата (> 120%, ако амплитудата на М-отговора със стимулация в дисталната точка <100% от долната граница на нормата).
3. Съотношението на "амплитуда М-отговор, когато са стимулирани в проксималната точка / амплитуда М-отговор, когато са стимулирани в дисталния точка" <0.5, и амплитудата на М-отговор, когато са стимулирани в дисталния точка> 20% от долната граница на нормата.
4. Latency на F-вълна> 120% от горната граница на нормата

Първично-аксонална лезия

• Липсата на всички атрибути, изброени по-горе демиелинизация във всички изследвани нерви (допустими да има една от тях в една от нерв, ако амплитудата на М-отговор, когато са стимулирани в дисталния а <10% от долната граница на нормата) и амплитудата на М-отговор, когато са стимулирани в дисталния точка <80 % от долната граница на нормата, поне в два нерви

Нервна възбудимост

• М-отговор със стимулация в дисталната точка не може да бъде причинен в нито една от нервите (или може да бъде причинен само в един нерв с амплитуда <10% от долната граница на нормата)

Несигурно поражение

Не отговаря на критериите на нито един от горните формуляри

Тази форма може да включва случаи на първична тежка аксонопатия, тежка дистална демиелинизация с проводимия блок и вторична Waller дегенерация след демиелинизация; неврофизиологично те не могат да бъдат разграничени.

Показания за консултиране с други специалисти

• Лечението на пациенти с тежки форми на синдром на Guillain-Barre се извършва съвместно с лекаря на интензивното отделение.
• При тежки сърдечно-съдови нарушения (персистираща тежка артериална хипертония, аритмии) може да се наложи консултация с кардиолог.

Данни от допълнителни изследователски методи

Важно диагностична стойност на Guillain-Barre имат електромиография (EMG) и проучване проводимост скорост на импулси по нерви, както и изследване на цереброспиналната течност. Като се започне от 3-7 дни след първите симптоми на електрофизиологично изследване на засечения забавяне на двигателя, и (в по-малка степен) на сетивни влакна, удължението и дисталния latenpii латентен период F-вълна, намаляване на възможното амплитудата общо мускулна действие (М-отговор ) и понякога сензорни акционни потенциали, както и фокални и асиметрични проводими блокове, които показват сегментна демиелинизираща полиневропатия. От друга страна, в малък двигател аксонално полиневропатия на сензорна акционния потенциал амплитуда и проводимост скорост на сетивни влакна може да бъде нормално, но като цяло има намаление на мускулната акционния потенциал амплитуда и само леко забавяне на двигателя на влакната. С поражението на двата двигателя и сетивни влакна може да се променя приблизително като общите потенциали мускулна действие и сензорни потенциали на действие, и дисталния латентност и проводимост скоростта е трудно да се измери, като се посочва тежка мотор и сензорна axonopathy. Когато синдром Miller Fisher, проявяващо се с атаксия, офталмоплегия iarefleksiey, мускулната сила остава непокътнат, и изпълнението на EMG и нервната проводимост скорост на крайниците може да бъде нормално.

В изследването на цереброспиналната течност на пациенти със синдром на Guillain-Barre, разкри, повишено съдържание на протеин до ниво над 60 мг / дл, с нормален брой клетки (не повече от 5 клетки в 1 L). Въпреки това, в началото на съдържанието на протеин болест на церебро-спинална течност може да бъде нормално, по този начин увеличава клетъчната брои до 30 клетки в 1 mm не изключва диагностициране на синдром на Guillain-Barre.

От изследването на сурален нерв биопсия обикновено не се откриват признаци на възпаление или демиелинизация, този метод не е стандартен набор от проучвания при повечето пациенти със синдром на Гилен-Баре, но може да бъде важно в научните изследвания. Патологичните изследвания показват, че синдром на Гилен-Баре засяга главно проксималните нерви и гръбначния нерв корените: тя има разкрива оток, сегментна демиелинизация, endonerviya инфилтрация с мононуклеарни клетки, включително макрофаги. Мононуклеарните клетки взаимодействат както с Schwann клетки, така и с миелиновата обвивка. Въпреки, синдром на Guillain-Barre - полирадикулоневропатия, отклонения могат да бъдат открити в централната нервна система (CNS). В повечето от случаите на аутопсията мононуклеарни инфилтрация на лимфоцити и активирани макрофаги 13 е намерена в гръбначния мозък, на продълговатия мозък, моста. Не се открива обаче първична демиелинизация в централната нервна система. В дългите преобладаващите видове възпалителни клетки в централната и периферната нервна система бяха активирани макрофаги, в допълнение, са открити CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-лимфоцити.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47],

Диференциална диагноза

Синдром на Гилен-Баре трябва да се различава от други заболявания, които проявяват остра отпуснат пареза, особено полиомиелит (особено при деца) и други полиневропатия (дифтерия, с порфирия). В допълнение, подобна клинична картина може да има увреждане на гръбначния мозък и мозъчния ствол (трансверзален миелит, инсулт вертебробазиларната система) и заболявания с нарушена невромускулната трансмисия (миастения гравис, ботулизъм).

• В диференциалната диагноза на полиомиелит трябва да вземе предвид данните от епидемиологични история, присъствието на начало на болестта на треска, симптоми на стомашно-чревния тракт, асиметрични лезии, липсата на обективни разстройства чувствителност, висок брой клетки в гръбначно-мозъчната течност. Диагнозата на полиомиелита се потвърждава с помощта на вирусологични или серологични изследвания.
• Полиневропатия в остра интермитентна порфирия може да наподобява синдром на Guillain-Barre, но обикновено е съпроводено от различни психиатрични симптоми (илюзии, халюцинации, и така нататък.) И се изразява коремни болки. Диагнозата се потвърждава чрез разкриване на повишена концентрация на порфиболиноген в урината.
• При напречен миелит, характеризиращ се с ранно и трайно увреждане на тазовите органи, наличие на ниво на чувствителни разстройства, липса на увреждания на черепните нерви.
• Симптоматично, напомнящо за синдрома на Guillain-Barre, е възможно при продължителен мозъчен инфаркт с развитието на тетрапареза, която в острия период има характеристики на периферната. Такива случаи обаче се характеризират с остро развитие (обикновено в рамките на няколко минути) и в повечето случаи с потискане на съзнанието (кома), което не се наблюдава при синдрома на Guillain-Barre. И накрая, диагнозата се потвърждава от ЯМР.
• Myasthenia gravis се различава от синдрома на Guillain-Barre със симптоматична вариабилност, липса на чувствителни нарушения и характерни промени в рефлексите на сухожилията. Диагнозата се потвърждава с помощта на ЕМГ (откриване на феномен понижаване) и фармакологични тестове.
• За ботулизма в допълнение към съответните епидемиологични данни са характерни и низходящото разпределение на парезата, запазването в някои случаи на рефлекси на сухожилията, липсата на чувствителни разстройства и промени в цереброспиналната течност.

Лечение синдром на Guillain-Barre

Целите на лечението на синдрома на Guillain-Barre са поддържането на жизненоважни функции, спирането на автоимунния процес с помощта на специфична терапия, предотвратяването на усложнения.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти със синдрома на Guillain-Barre се хоспитализират в болница с интензивно отделение.

Нелекарствено лечение на синдрома на Guillain-Barre

Приблизително 30% от случаите на синдром на Guillain-Barre развиват тежка респираторна недостатъчност (поради парезата на диафрагмата и дихателните мускули), което налага механична вентилация. Показания за извършване интубация с допълнително вентилация - намаляване Zhol до 15-20 мл / кг, Р _и О ₂ <60 mm Hg или S _на 0 ₂ <95% с допълнителен кислород вдишване, Р _и СО ₂ > 50 mm Hg Продължителността на механичната вентилация (от няколко дни до месеци) се определя на индивидуална основа, ръководена от ZHEL, възстановяване на поглъщането и кашлица и цялостната динамика на заболяването. Отстранете постепенно пациента от вентилатора, през стадия на прекъсната принудителна вентилация.

(. Рани от залежаване, инфекции, тромбоемболични усложнения и т.н.) При тежки случаи с тежка пареза от основно значение за предотвратяване на усложнения, свързани с продължително обездвижване на пациента, има право грижи: периодични (на всеки 2 часа, или по-често) промяната на позицията на пациента, грижа за кожата, предотвратяване аспирация [пренастройване на устата и носа, храненето на назогастриалната сонда, изчеткване трахеята и бронхите (време ALV)], се контролира функциите на пикочния мехур и червата, пасивни гимнастика, масаж на крайниците и т.н.

При персистиращи брадиаритмии, при които съществува опасност от развитие на асистия, може да се наложи временно пейсмейкър.

Лечение и плазмафереза

Като специфична терапия за синдром на Guillain-Barre, насочена към спиране на автоимунния процес, в момента се използва импулсна терапия с имуноглобулини от клас G и плазмафереза. Методите за специфична терапия са показани за тежка (оценка на северноамериканската скала на дефицит на двигател от 4 и 5 точки) и умерени (2-3 точки) от хода на заболяването. Ефективността и на двата метода е приблизително еднакво, едновременното им поведение е непрактично. Методът на лечение се избира индивидуално, като се вземат предвид наличието, възможните противопоказания и т.н.

• Плазмеферезата е ефективен метод за лечение на синдрома на Guillain-Barre, който значително намалява тежестта на парезата, продължителността на механичната вентилация и подобрява функционалния резултат. Обикновено се извършват 4-6 операции на интервали от един ден; Обемът на заместващата плазма при една операция трябва да бъде най-малко 40 ml / kg. Като заместителна среда използвайте 0,9% разтвор на натриев хлорид, реополиглуцин, албуминов разтвор. Плазмеферезата е сравнително противопоказана при чернодробна недостатъчност, тежка сърдечно-съдова патология, нарушения на кръвосъсирването и инфекции. Възможни усложнения - хемодинамични нарушения (падане на кръвното налягане), алергични реакции, електролитни нарушения, хеморагични нарушения, развитие на хемолиза. Всички те се наблюдават рядко.
• Имуноглобулиновият клас G се прилага интравенозно в доза от 0,4 g / kg веднъж дневно в продължение на 5 дни. Лечението с имуноглобулин, подобно на плазмаферезата, намалява продължителността на вентилацията и подобрява функционалния резултат. Най-честите нежелани реакции са главоболие и мускулни болки, повишена температура, гадене; тяхната тежест може да бъде намалена чрез намаляване на скоростта на инфузия. Тежките странични ефекти, като тромбоемболизъм, асептичен менингит, хемолиза, остра бъбречна недостатъчност и др., Са много редки. Имуноглобулиновата човешка норма е противопоказана при вроден дефицит на IgA и присъствието в анамнезата на анафилактични реакции към имуноглобулинови препарати.

Симптоматично лечение на синдрома на Guillain-Barre

• Инфузионна терапия за корекция на нарушения на киселинно-базовия, водно-електролитен баланс, тежка артериална хипотония.
• При персистираща тежка артериална хипертония се предписват антихипертензивни лекарства (бета-адренорецептори или бавни блокери на калциевите канали).
• При тежка тахикардия се предписват бета-адреноблогенни средства (пропранолол), с брадикардия - атропин.
• С развитието на интеркурентни инфекции е необходима антибиотична терапия (използват се широкоспектърни лекарства, например флуорохинолони).
• За да се предотврати дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, нискомолекулен хепарин се прилага в профилактични дози два пъти дневно).
• Когато болката на ноцицептивна произход (мускули, механична) препоръчва ацетаминофен или НСПВС, в случай на невропатична болка лекарства избор са габапентин, карбамазепин, прегабалин.

Оперативно лечение на синдрома на Guillain-Barre

Ако е необходима продължителна (повече от 7-10 дни) вентилация, препоръчва се трахеостомия. При тежки и продължителни булбарни нарушения може да се наложи гастростомия.

Общи принципи на лечение на синдрома на Guillain-Barre

Лечението на острите и бързо растящи прояви на синдрома на Guillain-Barre изисква поддържаща терапия в интензивното отделение, както и влиянието върху развитието на болестта на имунните механизми. Пациентите с синдром на Guillain-Barre трябва да бъдат хоспитализирани за внимателно проследяване на състоянието на дишането и автономните функции. Колкото по-бързо нараства парализата, толкова по-голяма е вероятността за изкуствена вентилация. В периода на увеличаване на симптомите е необходимо редовно неврологично изследване, оценка на жизнеспособността на белите дробове, поддържане на проходимост на дихателните пътища с редовно изсмукване на слуз. В ранен стадий на заболяването е необходима постоянна бдителност, тъй като дори при липса на очевидни нарушения на функциите на дихателните и булбарните функции, малката аспирация може значително да увеличи вегетативната дисфункция и да предизвика дихателна недостатъчност.

Подобряването на прогнозата и намаляването на смъртността при синдрома на Guillain-Barre, постигнато през последните години, се обяснява основно с ранната хоспитализация на пациенти в интензивни отделения. Показания за превръщането на пациента в интензивното отделение и разглеждането на интубация може да служи намаляване на витален капацитет под 20 мл / кг и трудности при отстраняването на секрети от дихателния тракт. Целта на началото на предаването е да се избегне аварийно интубация в условия на тежка дихателна недостатъчност с резки колебания в кръвното налягане и сърдечната честота, които могат да предизвикат дисфункция или инфаркт на миокарда. Един от най-важните задачи на поддържаща терапия - превенция и ранно лечение на белия дроб и инфекции на пикочните пътища, както и предотвратяване на дълбока венозна тромбоза крак и последващо белодробна емболия чрез подкожно прилагане на хепарин (5000 IU 2 пъти на ден). Необходимо е също така да се следи храненето и функцията на червата. Тъй като автономната дисфункция има значителен ефект върху смъртността, е необходимо непрекъснато проследяване на сърдечната дейност и артериалното налягане.

Един от най-важните аспекти на грижите за пациентите със синдром на Гилен-Баре през терапия интензивно, което, обаче, не винаги са взети под внимание - Корекция на остро безпокойство, че е причинена от пълно обездвижване на пациента във фонов режим Запис на интелигентност. В това отношение психологическата подкрепа е важна. Пациентите трябва да обяснят същността на заболяването, характеристиките на курса му, включително възможността за прогресия, да се запознаят с методите на лечение на различни етапи. Важно е те да обяснят, че вероятността за пълно възстановяване е много висока, дори ако за известно време те ще бъдат на изкуствена вентилация. Установяването на контакт с помощта на движенията на очите намалява чувството за изолация от света, което възниква при пациентите. Според нашия опит приложението на 0,5 mg лоразепам на всеки 4 до 6 часа е ефективно при нощно халюцинации. Възможно е също така да се прилагат 0,5 mg рисперидон или 0,25 mg оланзапин.

Практиката за лечение на синдрома на Guillain-Barre претърпя значителни промени през последното десетилетие. Например, ефективността на плазмаферезата е доказана. Въпреки че механизмът на действие остава неизвестен, смята се, че могат да бъдат свързани с антитела екскреция, цитокини, комплемент и други медиатори на имуновъзпалителни реакции. В отворено Северна Америка мултицентрово проучване, сравняващо изхода на заболяването, когато се използва плазмафереза и в отсъствието на специално третиране, е показано, че плазмафереза в продължение на пет последователни дни намалява дължината на хоспитализация и води до значително подобрение в сравнение с контролната група. Лечението е по-ефективно, ако е започнало през първата седмица от заболяването. Подобни резултати са получени френски кооперативна група, която провежда рандомизирано, мултицентрово проучване и показа, че четири плазмафереза сесия води до по-бързо възстановяване при 220 пациенти, включени в проучването (френски кооперативна Group, 1987). Разглеждане на същите тези пациенти годишно показва, че общата възстановяването на мускулната сила се наблюдава при 71% от пациентите, които провеждат плазмафереза и само в 52% от пациентите в контролната група (френски кооперативна Group, 1992). В следващото изследване на ефективността на различни sranivalas брой сесии плазмафереза в 556 пациенти с Guillain-Barre с различна тежест на симптомите (френски кооперативна група, 1997). При пациенти с леки симптоми, които са подложени на две сесии на плазмафереза, възстановяването е по-значимо, отколкото при пациенти, чийто режим на лечение не включва плазмафереза. При пациенти с умерена симптоматика четири сесии плазмафереза са по-ефективни от две сесии на плазмафереза. В същото време шест сесии плазмафереза не са били по-ефективни от четири сесии при пациенти с умерени и тежки симптоми. В момента по-голямата част от центрове, специализирани в лечението на синдрома на Гилен-Баре, все още използва пет или шест сесии, които се провеждат в продължение на 8-10 дни, за да се избегне стреса от дневния провеждането на процедурата. Обменната трансфузия се извършва с помощта на катетър Shili. Плазмеферезата е ефективна и при деца с синдром на Guillain-Barre, като ускорява процеса на възстановяване на способността за самостоятелно придвижване. Въпреки плазмафереза - сравнително безопасна процедура своето поведение със синдром на Гилен-Баре, изисква специално внимание, поради риска от автономна дисфункция при пациенти и тяхната склонност да развиват инфекции.

Интравенозното прилагане на високи дози имуноглобулин също призната ефективно лечение на синдром на Guillain-Barre, способни значително намаляване на продължителността и тежестта на заболяването. Както при плазмаферезата, механизмът на терапевтичното действие на имуноглобулина остава неясен. Смята се, че това може да премахне за сметка на патогенни антитела анти-идиотипни антитела, Fc-блокиращи компонент антитяло към прицелните клетки, и да инхибира отлагането на комплемента, имунни комплекси се разтварят, отслабване на функцията на лимфоцити, разруши или попречи на производството на цитокини функции. Имуноглобулинът се предписва в обща доза от 2 g / kg, която се прилага в продължение на 2-5 дни. В рандомизирано проучване, сравняващо ефекта на имуноглобулин и плазмафереза, беше показано, че при използване на подобрение плазмафереза настъпва средно 41 дни, и прилагането на имуноглобулин - 27 дни. В допълнение, пациентите, получили имуноглобулин, показват значително по-малко усложнения и в по-малка степен се нуждае от изкуствена вентилация. Основният неблагоприятен прогностичен фактор е възрастната възраст. След рандомизирано мултицентрово проучване на плазмафереза и имуноглобулин в 383 пациенти, които се прилагат тези техники за първите 2 седмици след началото на симптомите показа, че и двата метода имат подобна ефикасност, но тяхната комбинация има значителни предимства в сравнение с използването на всяко от отделните методи.

Въвеждането на имуноглобулин в доза от 2 g / kg в продължение на 2 дни се оказа ефективен и безопасен метод за лечение при деца с тежък синдром на Guillain-Barre. Страничните ефекти са леки и рядко се наблюдават. Част от пациентите, особено тези, които страдат от мигрена, имат главоболие, което понякога е придружено от асептичен менингит с плейцитоза в цереброспиналната течност. Понякога се наблюдават и втрисане, повишена температура и миалгия, както и остра бъбречна дисфункция с развитието на бъбречна недостатъчност. Когато се прилага имуноглобулин, е възможна анафилактична реакция, особено при лица с дефицит на имуноглобулин А. Основният недостатък както на имуноглобулина, така и на плазмаферезата е високата цена. Въпреки това, то очевидно е преодоляно от ефективността на тези лечения, което е очевидно дори в сегашната ера, което прави разчитането на пари.

Както е показано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, мултицентрово проучване в 242 пациенти със синдром на Guillain-Barre, интравенозно прилагане на високи дози кортикостероиди (метилпреднизолон, 500 мг дневно за 5 дни) не засяга нито един от показателите оценява според синдром на Guillain Бар, както и вероятността от повторението му. След това отворено проучване, в което 25 пациенти със синдром на Guillain-Barre бяха третирани на / в имуноглобулин (0.4 г / кг / ден за 5 дни) и метилпреднизолон (500 мг / ден за 5 дни), ефектът беше сравнена с контролни данни, получени по-рано с използването на един имуноглобулин. Когато комбинацията от имуноглобулин и метилпреднизолон възстановяване е по-добре, с 76% от пациентите в края на четвъртата седмица беше подобрение на най-малко една функционална ниво - в контролната група, подобна на степента на възстановяване отбележи, само 53% от пациентите. Това може да означава, че кортикостероидите все още могат да играят роля при лечението на синдрома на Guillain-Barre. За да се изясни този въпрос и да се определи дали значително подобрение в резултат на болестта маркирани ако плазмафереза или интравенозен имуноглобулин добавя към кортикостероиди, са необходими рандомизирани клинични проучвания.

По-нататъшно управление

След края на острия период са необходими комплексни рехабилитационни мерки, чийто план се определя индивидуално в зависимост от тежестта на остатъчните симптоми (тренировъчна терапия, масаж и т.н., докато термичните процедури са противопоказани!).

Пациентите, които са претърпели синдром на Guillain-Barre, трябва да бъдат информирани за необходимостта от спазване на защитен режим за най-малко 6-12 месеца след края на заболяването. Физическото претоварване, прегряването, хипотермията, прекомерната слънчева светлина и приемането на алкохол са недопустими. Също така през този период човек трябва да се въздържа от ваксинация.

Прогноза

Смъртността при синдрома на Guillain-Barre е средно 5%. Причината за смъртта може да бъде дихателна недостатъчност, възможно е и фатален изход поради аспирационна пневмония, сепсис и други инфекции, тромбоемболизъм на белодробната артерия. Смъртността значително се увеличава с възрастта: при децата под 15-годишна възраст тя не надвишава 0,7%, докато при лицата над 65 години тя достига 8,6%. Други неблагоприятни прогностични фактори за пълно възстановяване включват продължителен (повече от 1 месец) период на вентилация, наличие на предшестващи белодробни заболявания.

При повечето пациенти (85%) се наблюдава пълно функционално възстановяване за 6-12 месеца. Остатъчните остатъчни симптоми се задържат приблизително в 7-15% от случаите. Предиктори на неблагоприятно функционално изход - възраст над 60 години, бързо прогресираща хода на заболяването, ниската амплитуда на М-отговор, когато са стимулирани в дисталния точка (което означава тежка аксонално увреждане). Коефициентът на повторение на синдрома на Guillain-Barre е приблизително 3-5%.

[48], [49], [50],