Лечение на остра пневмония

Пневмонията често е съпроводена с признаци на дихателна и сърдечна недостатъчност. Всъщност, диспнеята е един от важните клинични признаци на пневмония. Като правило, ОБН се наблюдава при масивни възпалителни процеси в белите дробове (крупозна, полисегментна пневмония) или при усложнена пневмония, съпроводена с разрушаване на белодробната тъкан, развитие на плеврит. При пневмония рядко се наблюдава обструкция на долните дихателни пътища, така че съотношението на дихателните фази остава близко до нормалното.

Лечението на пневмония при деца, която е съпроводена с ОБН, има редица особености, но обикновено се елиминира с целенасочена терапия на самата пневмония. Кислородната терапия е показана при хипоксемия. Предвид големите загуби на течности при прекомерна вентилация, кислородът за предпочитане трябва да се подава овлажнен до 90% и затоплен до 30-35°C. Инхалациите с муколитици се използват рядко; напротив, при деструктивни форми на пневмония се предписват инхибитори на протеолизата (контрикал, гордокс).

Показанията за изкуствена вентилация при деца могат да включват токсичен синдром, тежка хипоксемия поради масивна инфилтрация на белодробната тъкан или плеврит (рестриктивен тип), както и тяхната комбинация, особено при кърмачета. В последния случай изкуствената вентилация не може да бъде съпроводена със значително повишаване на DO и висока стойност на PEEP. Използват се инвертиран режим, високочестотна изкуствена вентилация или нейната комбинация с традиционна изкуствена вентилация, вариации на кислородния режим.

Тъй като пневмококът все още играе доминираща роля в етиологията на придобитата в обществото пневмония, изходните лекарства са пеницилин или аминопеницилини, защитени пеницилини (амоксиклав и др.). На второ място се предписват цефалоспорини от 3-то-4-то поколение или техни комбинации с аминогликозиди. В особено тежки случаи се използват имипенеми (тиенам, меронем), флуорохинолони (цифран и др.), азлоцилин (при псевдоаеругинозна инфекция) в комбинация с метронидазол (клион) в доза 7,5 mg/kg интравенозно чрез капково приложение 2-3 пъти дневно.

Основната тактика на терапия при придобита пневмония включва избора на антибиотици, активни срещу грам-положителни патогени. Промяната в спектъра на причинителите на амбулаторна пневмония (доста висок дял на Haemophilus influenzae, Mycoplasma и други бактерии, нечувствителни към пеницилин) ни принуди да променим тактиката на интрамускулно приложение на пеницилин, използвана в нашата страна в продължение на много години. Появата на пеницилин-резистентни щамове на пневмококи, както и необходимостта от прилагане на пеницилин на всеки 3-4 часа, налагат промяна в лекарството от първа линия за лечение на амбулаторна пневмония.

Ципрофлоксацин, офлоксацин и други флуорохинолони са ефективни при лечението на пневмония, причинена от H. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Основната група патогени при болнична пневмония са анаеробни и грам-отрицателни микроорганизми, така че цефалоспорини и аминогликозиди се използват за нейното лечение, без да се чакат резултатите от бактериологичното изследване. Хинолоните също са ефективни, тъй като са способни, подобно на макролидите, да се концентрират добре в огнищата на възпалението.

Голяма помощ оказват хиперимунните препарати (антистафилококови Ig, плазмени), както и тези с насочено действие срещу Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и други микроорганизми, домашните Ig за интравенозно приложение, октагам, пентаглобин и др.

При пациенти с имунодефицит изборът на антибактериална терапия зависи от естеството на патогена. Най-често се използват цефалоспорини, по-специално цефаклор (верцеф), и аминогликозиди. При пациенти с гъбична инфекция на дихателните пътища ефективни са амфотерицин В, низорал и други противогъбични лекарства. При пневмоцистна пневмония се предписват бисептол и ко-тримоксазол.

Рационалната терапия на вторичната пневмония (като се вземат предвид резистентните болнични щамове и неблагоприятното начално състояние на пациента) включва комбинация от антибиотици (за разширяване на спектъра на действие и засилване на ефекта), както и използването на антибиотици от ново поколение (флуорохинолони, бета-лактамазни инхибитори).

В повечето случаи инфузионна терапия не е необходима за лечение на пневмония. Само при тежка и усложнена пневмония, особено при гнойно-деструктивни форми, съпроводени с тежка интоксикация, е показана ИТ за поддържане на водния баланс, базалноклеточната кръвна маса и детоксикация. В повечето случаи обемът на инфузията не трябва да надвишава 30 ml/kg на ден за малки деца и 20 ml/kg за по-големи деца. Скоростта на приложение на разтворите е 2-4 ml/(kg h), което помага да се избегне претоварване на сърцето с обем и преместване на допълнителна течност към зоната на възпаление. Общият обем на течността (заедно с храната) се определя въз основа на ПН; при съпътстваща остра сърдечна недостатъчност (ОСН) обемът се намалява с Uz.

Счита се за оправдано предписването на еуфилин (в доза 2-3 mg/kg) интравенозно капково или перорално (до 12 mg/kg на ден) 2-3 пъти дневно, витамин C (100-300 mg), кокарбоксилаза (до 5 U/kg) 1 път на ден при деца с пневмония; продължителността на курса е 7-10 дни.

Лечение на усложнения от пневмония при деца

Нарушение на водния баланс (ексикоза); екзикоза от I степен (до 5% от телесното тегло) се причинява от загуба на вода чрез изпотяване, придружена от олигурия, дължаща се на освобождаването на антидиуретичен хормон (ADH) в кръвта:

• Течността се прилага интравенозно - не повече от 20-30 мл/кг (за предпочитане перорално). Общият обем на течността през първия ден не трябва да надвишава FP.

За DN се използва следното:

• кислород 30-40% в палатка, през маска или носов катетър до елиминиране на дихателната недостатъчност;
• Изкуствена вентилация, ако е необходимо.

При сърдечна недостатъчност се използват спазмолитици, диуретици и калиеви препарати. Персистиращите и нарастващи симптоми на сърдечна недостатъчност изискват прилагането на сърдечни гликозиди (за предпочитане дигоксин с бавно насищане или веднага в поддържаща доза). При хипосистолия, признаци на съдова недостатъчност, са показани кардиотоници (допамин, добутрекс).

Белодробният оток като синдром на левокамерна недостатъчност обикновено се развива при „обемно претоварване“, прекомерно интравенозно приложение на течности (главно кристалоиди) в обем над 50 ml/kg на ден за по-големи деца и 80 ml/kg на ден за малки деца:

• временно спиране на инфузията, употреба на диуретици, алфа-адренергични блокери (дроперидол), болкоуспокояващи (промедол);
• Механична вентилация в PEEP режим.

ДИК синдром:

• при хиперкоагулация (хиперфибриногенемия, повишен брой тромбоцити, намален брой кръвни клетки, повишена инфилтрация, изразена бледност на кожата, петнистост) - хепарин в доза 200-400 U/(kg/ден) в 4 дози или непрекъснато с дозатор, реополиглюцин (10-15 ml/kg), курантил, трентал;
• при хипокоагулация (кървене, намален PTI, повишен VSC) - хепарин в доза 50-100 U/kg/ден), инхибитори на протеолизата (контрикал - до 1000 U/kg, гордокс - 10 000 U/kg на ден), FFP - 10-20 ml/(kg-ден).

Токсичен синдром (интоксикация) - летаргия или раздразнителност, висока температура, петнистост, цианоза на кожата, токсични промени в кръвните изследвания:

• орална детоксикация в рамките на 0,5-1,0 обем диуреза, свързана с възрастта; интравенозно в същите обеми равномерно през целия ден със стимулация;
• плазмафереза в количество от 0,5-1,0 VCP на ден;
• имуноглобулини, плазма.

Невротоксикоза

• антиконвулсанти в комбинация с дроперидол (невровегетативна блокада) интравенозно;
• кислородна терапия или механична вентилация в режим на хипервентилация;
• борба с мозъчния оток (GCS, за предпочитане дексазон в доза 0,5-1,5 mg/kg на ден), манитол и лазикс (1-2 mg/kg);
• краниална хипотермия, методи за физическо охлаждане, приложение на антипиретични лекарства (интравенозен аналгин), микроциркулатори.

Плеврит:

• Показани са нестероидни противовъзпалителни средства (бруфен, волтарен, индометацин) или преднизолон в доза 1-2 mg/(kg/ден) за кратък курс (3-7 дни).

Основният принцип на лечение на остра пневмония е да се предписва само това, което е абсолютно необходимо.

В патогенетичен аспект е от основно значение да се прави разлика между първична и вторична пневмония. Последната включва пневмония, дължаща се на циркулаторни нарушения на кръвообращението (застойна), аспирационна, следоперативна, болнична, пневмония при пациенти със СПИН, емболична пневмония при септикопиемия, инфарктна пневмония (белодробна емболия - БЕ) и др.

Програмите за лечение на пациенти задължително включват антибиотична терапия, като се взема предвид специфичният етиологичен агент (на етапа на колонизация с микроорганизми), като се предпочита монотерапията; само в тежки случаи се използват комбинации от антибиотици (пеницилини с аминогликозиди или цефалоспорини), както и резервни антибиотици (флуорохинолони, бета-лактамазни инхибитори, макролиди и цефалоспорини от последно поколение, рифампицин, ванкомицин и др.).

Ефективността на антибактериалната терапия се оценява през първите 2-3 дни (с подмяна или комбинация от антибиотици, ако е необходимо, особено при неопределен патоген).

Критерии за ефективност на лечението

• Клинични признаци: понижаване на температурата, намаляване на интоксикацията, подобряване на общото състояние, по-лесно отхрачване, намаляване на кашлицата и др.
• Лабораторни показатели: нормализиране на левкоцитната формула, киселинно-алкален баланс, намаляване на степента на гнойни храчки и др.
• Рентгенологична картина: положителна динамика на радиологичните данни до изчезване на инфилтрата 2-4 седмици след началото на заболяването.
• Функционални параметри: нормализиране на показателите на дихателната функция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]