Лечение на пневмония при деца

Показания за консултация с други специалисти

Консултации с други специалисти не са показани. Изключение прави развитието на белодробни усложнения (необходима е консултация с хирург).

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация за пневмония при деца и юноши: тежко протичане на заболяването, както и наличие на рискови фактори за неблагоприятно протичане на заболяването (модифициращи рискови фактори).

Пневмонията се счита за тежка, ако:

• детето е под 3 месеца (независимо от тежестта и разпространението на процеса);
• възраст на дете под 3 години с лобарна пневмония:
• Засегнати са 2 или повече лоба на белите дробове (независимо от възрастта);
• има плеврален излив (независимо от възрастта);
• има съмнение за белодробен абсцес.

Рисковите фактори за неблагоприятен ход на пневмония включват следните състояния при деца:

• тежка енцефалопатия;
• възраст до една година и наличие на вътрематочна инфекция;
• хипотрофия II-III степен;
• вродени малформации, особено дефекти на сърцето и големите съдове;
• хронични белодробни заболявания, включително бронхопулмонална дисплазия, бронхиална астма, сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания (нефрит), онкохематологични заболявания;
• имунодефицитни състояния.

Освен това, рисковите фактори включват невъзможността за осигуряване на адекватни грижи и спазване на всички медицински предписания у дома - социално слаби семейства, лоши социални и битови условия (общежития, бежански селища, вътрешно разселени лица и др.), религиозни убеждения на родителите, модифициращи социални фактори.

Показанието за хоспитализация в интензивното отделение, независимо от това дали детето има рискови фактори, е съмнение за пневмония при наличие на следните симптоми:

• диспнея над 80 в минута за деца през първата година от живота и над 60 в минута за деца над една година;
• прибиране на югуларната ямка по време на дишането на детето;
• стенещо дишане, нарушение на дихателния ритъм (апнея, задъхване);
• признаци на остра сърдечно-съдова недостатъчност;
• неконтролируема хипертермия или прогресивна хипотермия;
• нарушено съзнание, конвулсии.

Показание за хоспитализация в хирургично отделение или в отделение с възможност за предоставяне на адекватна хирургична помощ е развитието на белодробни усложнения (метапневмоничен плеврит, плеврален емпием, белодробна деструкция и др.).

Нелекарствено лечение на пневмония при деца

На детето се предписва почивка на легло за времето на треската и нормална диета.

При болнична и тежка общоприета пневмония се обръща специално внимание на ефективността на дихателната функция, по-специално на показанията на пулсовата оксиметрия. Доказано е, че нивото на кислородна сатурация (S _a 0 ₂ ), равно или по-малко от 92 mm Hg, е предсказващ фактор за неблагоприятен изход на заболяването. В тази връзка, намаляването на S _a 0 ₂ под 92 mm Hg е индикация за кислородна терапия по какъвто и да е метод. Например, поставяне на детето в кислородна палатка, използване на кислородна маска или назални катетри или извършване на изкуствена вентилация на белите дробове, по-специално под повишено налягане. Основното е да се постигне повишаване на кислородната сатурация и да се стабилизира състоянието на пациента.

Медикаментозно лечение на пневмония при деца

Основният метод за лечение на пневмония е незабавната (при диагноза или съмнение за пневмония при тежко състояние на детето) антибактериална терапия, която се предписва емпирично. Ето защо лекарят се нуждае от познания за етиологията на пневмонията в различни възрастови групи при придобита в обществото и болнична пневмония, при различни имунодефицитни състояния.

Показания за смяна на антибиотика/антибиотиците - липса на клиничен ефект в рамките на 36-72 часа, както и развитие на странични ефекти от предписаното лекарство/лекарства. Критерии за липса на ефект: персистиране на телесната температура над 38°C и/или влошаване на състоянието на детето, и/или нарастващи промени в белите дробове или плевралната кухина; при хламидиална и пневмоцистна пневмония - нарастваща диспнея и хипоксемия.

Важно е да се помни, че при наличие на рискови фактори за неблагоприятна прогноза при пациенти с придобита в обществото или болнична пневмония, както и при пациенти с имунодефицит, е типичен фулминантен ход на пневмонията, като често се развиват инфекциозно-токсичен шок, DIC синдром и смърт. Поради това предписването на антибактериални лекарства се извършва съгласно принципа на деескалация, т.е. започва се с антибиотици с възможно най-широк спектър на действие, последвано от преход към антибактериални лекарства с по-тесен спектър.

Антибиотична терапия за придобита в обществото пневмония

Като се има предвид специфичната етиология на пневмонията при деца през първите 6 месеца от живота, лекарствата по избор, дори при лека пневмония, са инхибиторно-защитеният амоксицилин (амоксицилин + клавуланова киселина) или цефалоспорин от второ поколение (цефуроксим или цефазолин). При пневмония, протичаща с нормална или субфебрилна температура, особено при наличие на обструктивен синдром и индикации за вагинална хламидия при майката, може да се мисли за пневмония, причинена от C. trachomatis. В тези случаи е препоръчително незабавно да се предпише антибиотик от групата на макролидите (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) перорално. Трябва да се помни за възможността за развитие на пневмония при недоносени бебета, причинена от Pneumocystis carinii. При съмнение за пневмоцистоза, на децата се предписва ко-тримоксазол заедно с антибиотици, след което, ако се потвърди пневмоцистната етиология на пневмонията, се преминава само към ко-тримоксазол, който детето получава поне 3 седмици.

Лекарствата по избор при тежка пневмония, пневмония, усложнена от наличието на модифициращи фактори или с висок риск от неблагоприятен изход, са инхибиторно-защитен амоксицилин в комбинация с аминогликозиди или цефалоспорини от трето или четвърто поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди в зависимост от тежестта на заболяването, карбапенеми (имипенем от първия месец от живота, имипенем и меропенем от втория месец от живота). При съмнение или потвърждаване на стафилококова етиология на заболяването е показан линезолид или ванкомицин (в зависимост от тежестта на заболяването) отделно или в комбинация с аминогликозиди.

Алтернативните лекарства, особено в случаи на деструктивни процеси в белите дробове, могат да включват линезолид, ванкомицин и карбапенеми.

Избор на антибактериални лекарства при деца от първите шест месеца от живота с придобита в обществото пневмония

Форма на пневмония	Лекарства по избор	Алтернативна терапия
Лека типична пневмония	Амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорини от второ поколение	Цефалоспорини II и III поколение като монотерапия
Тежка типична пневмония	Амоксицилин + клавуланова киселина + аминогликозид или цефалоспорини от трето или четвърто поколение като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди; Линезолид или ванкомицин като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди; Карбапенеми.	Линезолид Ванкомицин Карбапенеми
Атипична пневмония	Антибиотик от групата на макролидите	-
Атипична пневмония при недоносено бебе	Ко-тримоксазол	-

На възраст от 6-7 месеца до 6-7 години, при избора на начална антибактериална терапия, се разграничават 3 групи пациенти:

• пациенти с лека пневмония, които нямат модифициращи фактори или имат модифициращи фактори от социално естество;
• пациенти с тежка пневмония и пациенти с модифициращи фактори, които влошават прогнозата на заболяването;
• пациенти с тежка пневмония с висок риск от неблагоприятен изход.

За пациенти от първата група (с лека пневмония и без модифицируеми фактори) е най-препоръчително да се предписват перорални антибактериални лекарства. Могат да се използват амоксицилин, амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорин от второ поколение - цефуроксим (аксетин). Но в някои случаи (липса на увереност в спазването на инструкциите, сравнително тежко състояние на детето с отказ на родителите от хоспитализация и други подобни ситуации) е оправдан поетапен метод на терапия, когато парентерално лечение се прилага през първите 2-3 дни, а след това, когато състоянието на пациента се подобри или стабилизира, същият антибиотик се предписва перорално. Може да се предпише амоксицилин + клавуланова киселина, но се прилага интравенозно, което е трудно в домашни условия. Поради това цефуроксим се използва по-често интрамускулно, а цефуроксим (аксетин) перорално.

В допълнение към бета-лактами, лечението може да се проведе с помощта на макролиди. Въпреки това, предвид етиологичното значение на Haemophilus influenzae (до 7-10%) при деца от тази възрастова група, лекарството по избор за начална емпирична терапия е азитромицин, който действа върху H. influenzae. Други макролиди могат да бъдат алтернативни лекарства за тази група пациенти в случай на непоносимост към бета-лактамни антибиотици или тяхната неефективност в случай на пневмония, причинена от атипични патогени - M. pneumoniae, C. pneumoniae (което е доста рядко в тази възраст). Освен това, ако лекарствата по избор са неефективни, като алтернатива се използват цефалоспорини от трето поколение.

На пациенти от втората група (с тежка пневмония и пневмония с модифициращи фактори, с изключение на социалните) е показано парентерално приложение на антибиотици или използване на поетапен метод на приложение. Лекарствата по избор (в зависимост от тежестта и разпространението на процеса, естеството на модифицируемите фактори) са амоксицилин + клавуланова киселина, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Алтернативни лекарства, ако първоначалната терапия е неефективна, са цефалоспорини от трето или четвърто поколение, карбапенеми. Макролидите рядко се използват при тази група пациенти, тъй като по-голямата част от пневмониите, причинени от атипични патогени, не са тежки.

Пациенти с висок риск от неблагоприятен изход, тежки гнойно-деструктивни усложнения са показани за назначаване на антибактериална терапия съгласно принципа на деескалация, който включва използването на линезолид като начално лекарство самостоятелно или в комбинация с аминогликозид или комбинация от гликопептид с аминогликозиди, или цефалоспорин от трето или четвърто поколение с аминогликозид. Алтернативна терапия - карбапенеми, тикарцилин + клавуланова киселина.

Избор на антибактериални лекарства за лечение на пневмония при деца от 6-7 месеца до 6-7 години

Форма на пневмония	Лекарство по избор	Алтернативна терапия
Лека пневмония	Амоксицилин Амоксицилин + клавуланова киселина Цефуроксим Азитромицин	Цефалоспорини II поколение Макролиди
Тежка пневмония и пневмония при наличие на модифициращи фактори	Амоксицилин + клавуланова киселина Цефуроксим или цефтриаксон Цефотаксим	Цефалоспорини от трето или четвърто поколение, самостоятелно или в комбинация с аминогликозид Карбапенеми
Тежка пневмония с висок риск от неблагоприятен изход	Линезолид самостоятелно или в комбинация с аминогликозид Ванкомицин самостоятелно или в комбинация с аминогликозид Цефепим самостоятелно или в комбинация с аминогликозид	Карбапенеми Тикарцилин + клавуланова киселина

При избора на антибактериални лекарства за пневмония при деца над 6-7 години и юноши се разграничават 2 групи пациенти:

• с лека пневмония;
• с тежка пневмония, изискваща хоспитализация, или с пневмония при дете или юноша с модифициращи фактори.

Антибиотиците по избор за първата група пациенти (с лека пневмония) са амоксицилин и амоксицилин + клавуланова киселина (перорално) или макролиди. Алтернативни антибиотици са цефуроксим (аксетин) или доксициклин (перорално), или макролиди, ако преди това е бил предписан амоксицилин или амоксицилин + клавуланова киселина.

Антибиотици по избор за пациенти от втората група (с тежка пневмония, изискваща хоспитализация, или с пневмония при деца и юноши с модифициращи фактори) са амоксицилин + клавуланова киселина или цефалоспорини от първо поколение. Алтернативни антибиотици са цефалоспорини от трето или четвърто поколение. Макролидите трябва да се предпочитат при непоносимост към бета-лактамни антибиотици и при пневмония, вероятно причинена от M. pneumoniae и C. pneumoniae.

Избор на антибактериални лекарства за лечение на пневмония при деца и юноши (на възраст 7-18 години)

Форма на пневмония	Лекарство по избор	Алтернативна терапия
Лека пневмония	Амоксицилин Амоксицилин + клавуланова киселина Макролиди	Макролиди Цефуроксим Доксициклин
Тежка пневмония, пневмония при деца и юноши с модифициращи фактори	Амоксицилин + клавуланова киселина Цефалоспорини от второ поколение	Цефалоспорини III или IV поколение

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Антибактериална терапия за болнична пневмония

Изборът на антибактериална терапия за болнична пневмония е значително повлиян от факта, че това заболяване се характеризира със светкавично бързо протичане с чести фатални изходи. Следователно, при тежка болнична пневмония и ВАП, принципът на деескалация при избора на лекарства е абсолютно оправдан. При лека и относително тежка болнична пневмония лечението започва с лекарства, които са най-подходящи по отношение на спектъра на действие.

Така, на дете с лека или относително тежка болнична пневмония в терапевтичното отделение може да се предпише амоксицилин + клавуланова киселина перорално, ако състоянието на пациента позволява, или интравенозно. При тежка пневмония е показано предписване на цефалоспорини от трето (цефотаксим, цефтриаксон) или четвърто поколение (цефепим), или тикарцилин + клавуланова киселина (тиментин). Всички тези антибиотици действат добре върху S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, т.е. върху най-често срещаните причинители на болнична пневмония в терапевтичното отделение. Ако има съмнение за лека стафилококова болнична пневмония, тогава може да се предпише оксацилин като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Но ако се подозира тежка стафилококова пневмония, особено деструктивна, или такава диагноза вече е поставена, тогава се предписва линезолид или ванкомицин като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди.

На недоносени бебета във втория етап на кърмене, развили болнична пневмония, със съмнение за пневмоцистна пневмония (която се характеризира с подостър ход, двустранно белодробно увреждане, дребноогнищен характер на инфилтративни промени в белите дробове, тежка хипоксемия), се предписва ко-тримоксазол паралелно с антибиотици. Ако се установи диагноза болнична пневмоцистна пневмония, лечението се провежда само с ко-тримоксазол в продължение на поне 3 седмици.

На онкохематологични пациенти (в случаите, когато заболяването започва остро, с повишаване на температурата и поява на задух и често кашлица) се предписват цефалоспорини от трето поколение с антипсевдомонадно действие. Алтернативна терапия - карбапенеми (тиенам, меропенем) или тикарцилин + клавуланова киселина. При съмнение за стафилококова болнична пневмония, по-специално при липса на кашлица, при наличие на задух, заплаха от белодробно разрушаване с образуване на були и/или плеврален емпием, се предписва линезолид или ванкомицин или като монотерапия, или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на състоянието.

Гъбичната болнична пневмония при онкохематологични пациенти обикновено се причинява от Aspergillus spp. Ето защо на онкохематологичните пациенти с диспнея, освен рентгенография на гръдния кош, се показва и компютърна томография на белите дробове. При диагностициране на болнична пневмония, причинена от Aspergillus spp., амфотерицин В се предписва във нарастващи дози. Продължителността на курса е най-малко 3 седмици, но като правило терапията е по-дълга.

При пациенти в хирургични отделения или отделения по изгаряния, болничната пневмония най-често се причинява от Ps. aeruginosa, на второ място по честота - K. pneumoniae и E. coli, Acenetobacter spp. и други. S. aureus et epidermidis се откриват рядко, понякога се откриват и анаероби, които по-често са свързани с Ps. aeruginosa, K. pneumoniae и E. coli. Следователно, изборът на антибиотици е приблизително същият, както при онкохематологични пациенти с болнична пневмония. Предписват се цефалоспорини от трето поколение с антипсевдомонадно действие (цефтазидим) и четвърто поколение (цефепим) в комбинация с аминогликозиди. Алтернативната терапия е карбапенемна терапия (таенам, меропенем) или тикарцилин + клавуланова киселина или в монотерапия, или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на процеса. При съмнение за стафилококова болнична пневмония се предписва линезолид или ванкомицин или като монотерапия, или в комбинация с аминогликозиди, в зависимост от тежестта на процеса. Метронидазол е показан при анаеробна пневмония.

Развитието на болнична пневмония при пациенти в интензивно отделение изисква същия спектър от антибиотици, както при хирургични пациенти и пациенти с изгаряния. В същото време, при късна вентилаторно-аурикуларна пневмония (ВАП), етиологията на болничната пневмония е абсолютно същата. Следователно, антибактериалната терапия трябва да бъде същата, както при пациенти в хирургични отделения и отделения за изгаряния. Водещият етиологичен фактор е Ps. aeruginosa.

При ранна ВАП, етиологията на болничната пневмония и съответно спектърът на антибактериалната терапия зависят от възрастта на детето и повтарят спектъра за общопридобита пневмония.

Дози на най-често срещаните антибиотици, техните пътища и честота на приложение

Антибиотик

Дози

Пътища на приложение

Честота на приложение

Пеницилин и неговите производни

Бензилпеницилин	Деца под 12 години 100 000-150 000 U/(kg x ден) За деца над 12 години 2-3 г/ден 3-4 пъти дневно	Вътремично, интравенозно	3-4 пъти на ден
Ампицилин	Деца под 12 години 50-100 мг/кг/ден) За деца над 12 години 2-4 g на всеки 6 часа	Вътремично, интравенозно	3-4 пъти на ден
Амоксицилин	Деца под 12 години 25-50 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години, 0,25-0,5 g на всеки 8 часа.	Вътре	3 пъти на ден
Амоксицилин + клавуланова киселина	Деца под 12 години 20-40 mg/(kg x дневно) (за амоксицилин) За деца над 12-годишна възраст с лека пневмония, 0,625 g на всеки 8 часа или 1 g на всеки 12 часа	Вътре	2-3 пъти на ден
Амоксицилин + клавуланова киселина	Деца под 12 години 30 mg/(kg x дневно) (за амоксицилин) За деца над 12 години 1,2 g на всеки 8 или 6 часа	I/V	2-3 пъти на ден
Оксацилин	Деца под 12 години 40 mg/(kg x ден) 4-12 g/ден	I/V, I/M	4 пъти на ден
Тикарцилин + клавуланова киселина	100 мг/(кг/ден)	I/V	3 пъти на ден

Цефалоспорини I и II поколение

Цефазолин	Деца под 12 години 60 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години 1-2 g на всеки 8 часа	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Цефуроксим (цефуроксим натрий)	Деца под 12 години 50-100 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години, 0,75-1,5 g на всеки 8 часа	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Цефуроксим (аксетин)	Деца под 12 години 20-30 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години, 0,25-0,5 g на всеки 12 часа.	Вътре	2 пъти на ден

Цефалоспорини от трето поколение

Цефотаксим	Деца под 12 години 50-100 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години, 2 g на всеки 8 часа	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден
Цефтриаксон	Деца под 12 години 50-75 мг/(кг х ден) За деца над 12 години 1-2 g веднъж дневно	Вътремично, интравенозно	1 път на ден
Цефоперазон + сулбактам	Деца под 12 години 75-100 мг/(кг х ден) За деца над 12 години 1-2 g на всеки 8 часа	I/V, I/M	Един зраз на ден
Цефтазидим	Деца под 12 години 50-100 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години, 2 g на всеки 8 часа	Вътремично, интравенозно	2-3 пъти на ден

Цефалоспорини (5-то поколение)

Цефепим

Деца под 12 години 100-150 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години 1-2 g на всеки 12 часа

I/V

3 пъти на ден

Карбапенеми

Имипенем	Деца под 12 години 30-60 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години: 0,5 g на всеки 6 часа	V/m I/V	4 пъти на ден
Меропенем	Деца под 12 години 30-60 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години: 1 г на всеки 8 часа	Вътремично, интравенозно	3 пъти на ден

Гликопептиди

Ванкомицин

Деца под 12 години 40 mg/(kg x дневно) За деца над 12 години 1 g на всеки 12 часа

Вътремично, интравенозно

3-4 пъти на ден

Оксазолидинони

Линезолид

Деца под 12 години 10 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години 10 mg/(kg x дневно) 2 пъти дневно

Вътремично, интравенозно

3 пъти на ден

Аминогликозиди

Гентамицин	5 мг/(кг/ден)	Вътремично, интравенозно	2 пъти на ден
Амикацин	15-30 мг/(кг х ден)	Вътремично, интравенозно	2 пъти на ден
Нетилмицин	5 мг/(кг/ден)	Вътремично, интравенозно	2 пъти на ден

Макролиди

Еритромицин	Деца под 12 години 40-50 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години 0,25-0,5 g на всеки 6 часа	Вътре	4 пъти на ден
Спирамицин	Деца под 12 години 15 000 единици/(кг х ден) За деца над 12 години 500 000 IU на всеки 12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Рокситромицин	Деца под 12 години 5-8 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години 0,25-0,5 g на всеки 12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Азитромицин	Деца под 12 години 10 mg/(kg x дневно) на първия ден, след това 5 мг/(кг х ден) за 3-5 дни За деца над 12 години, 0,5 g веднъж дневно (дневно)	Вътре	1 път на ден
Кларитромицин	Деца под 12 години 7,5-15 мг/(кг х ден) За деца над 12 години 0,5 g на всеки 12 часа	Вътре	2 пъти на ден

Тетрациклини

Доксициклин	Деца на възраст 8-12 години 5 мг/(кг x дневно) За деца над 12 години 0,5-1 g на всеки 8-12 часа	Вътре	2 пъти на ден
Доксициклин	Деца на възраст 8-12 години 2,5 мг/(кг х дневно) За деца над 12 години 0,25-0,5 g на всеки 12 часа	I/V	2 пъти на ден

Антибактериални лекарства от различни групи

Ко-тримоксазол (триметоприм + сулфаметоксазол)	20 мг/(кг/ден) (според триметоприм)	Вътре	4 пъти на ден
Метронидазол	Деца под 12 години 7,5 mg/(kg x дневно) Деца над 12 години 0,5 g на всеки 8 часа	IV, перорално	3-4 пъти на ден
Амфотерицин Б	Започнете със 100 000-150 000 IU, като постепенно увеличавате с 50 000 IU на приложение веднъж на всеки 3 дни до достигане на 500 000-1 000 000 IU	I/V	1 път на 3-4 дни
Флуконазол	6-12 мг/(кг х ден)	IV, перорално	1 път на ден

Тетрациклините се използват само при деца над 8-годишна възраст.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Антибактериална терапия при пациенти с имунодефицит

При пациенти с имунодефицит емпиричната терапия на пневмония започва с цефалоспорини от трето или четвърто поколение или ванкомицин в комбинация с аминогликозиди. Впоследствие, с изясняване на етиологията на заболяването, терапията или продължава, например, ако пневмонията е причинена от Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или се предписва ко-тримоксазол (20 mg/kg триметоприм), ако се открие пневмоцистоза, или се предписва флуконазол при кандидоза или амфотерицин B при други микози. Ако пневмонията е причинена от Mycobacterium tuberculosis, се предписват антибиотикът рифампицин и други противотуберкулозни лекарства. Ако пневмонията е причинена от вируси, като цитомегаловирус, се предписва ганцикловир; ако е херпесен вирус, се предписва ацикловир и др.

Избор на антибактериални лекарства за пневмония при имунокомпрометирани пациенти

Характер на имунодефицита	Етиология на пневмонията	Лекарства за терапия
Първичен клетъчен имунодефицит	Пневмоцистис карини Гъбички от рода Candida	Ко-тримоксазол 20 mg/kg като триметоприм Флуконазол 10-12 mg/kg или Амфотерицин B в 8 нарастващи дози, започвайки със 150 U/kg и до 500 или 1000 U/kg
Първичен хуморален имунодефицит	Ентеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококи (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококи	Цефалоспорини от III или IV поколение като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Линезолид или ванкомицин като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Амоксицилин + клавуланова киселина като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди.
Придобита имунна недостатъчност (ХИВ-инфектирани, пациенти със СПИН)	Пневмоцистни вируси, цитомегаловируси, хелсерозни вируси, микобактериум туберкулоза, гъбички Candida.	Ко-тримоксазол 20 mg/kg според триметоприм Ганцикловир Ацикловир Рифампицин и други противотуберкулозни лекарства Флуконазол 10-12 mg/kg или Амфотерицин B във нарастващи дози
Неутропения	Грам-отрицателни ентеробактерии Гъбички от рода Candida, Aspergillus, Fusahum	Цефалоспорини от трето или четвърто поколение като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди; Амфотерицин B във нарастващи дози.

Продължителността на антибиотичния курс зависи от тяхната ефективност, тежестта на процеса, усложненията на пневмонията и преморбидния фон на детето. Обичайната продължителност на курса при придобита в обществото пневмония е 6-10 дни и продължава 2-3 дни след постигане на стабилен ефект. Усложнената и тежка пневмония обикновено изисква 2-3-седмичен курс на антибиотична терапия.

Продължителността на антибактериалната терапия при болнична пневмония е най-малко 3 седмици. Показание за прекратяване на антибактериалната терапия е липсата на клинични прояви на заболяването със задължително рентгеново наблюдение.

При пациенти с имунодефицит, курсът на лечение с антибактериални лекарства е най-малко 3 седмици, но може да бъде по-дълъг.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Имунокорективна терапия

Препоръките за прилагане на имунокоригиращи лекарства при лечение на придобита в обществото пневмония все още са в процес на разработка. Най-проучен е въпросът за показанията за прилагане на прясно замразена плазма и имуноглобулин за интравенозно приложение. Те са показани в следните случаи:

• деца под 3-месечна възраст;
• наличието на модифициращи фактори, с изключение на социалните, при тежка пневмония;
• висок риск от неблагоприятен изход от пневмония:
• усложнена пневмония, особено деструктивна.

Прясно замразена плазма в доза 20-30 ml/kg се прилага интравенозно капково поне 3 пъти дневно или през ден в зависимост от тежестта на заболяването. Стандартни имуноглобулини за интравенозно приложение (имбиоглобулин, интраглобин, октагам и др.) се предписват възможно най-рано, на 1-2-рия ден от терапията; прилагат се в обичайните терапевтични дози (500-800 mg/kg), поне 2-3 пъти дневно или през ден. В този случай е желателно да се постигне повишаване на нивото на IgG в кръвта на пациента с повече от 800 mg%, в кръвта на новородени - с повече от 600 mg%. При деструктивна пневмония е показано прилагането на имуноглобулинови препарати за интравенозно приложение, съдържащи IgG и IgM (пентаглобин).

Болничната пневмония със самото си съществуване показва, че децата, преболедували от нея, имат вторичен или по-рядко първичен имунодефицит. Следователно, показанието за имунокорекционна терапия е самият факт на болничната пневмония. Ето защо заместителната имунотерапия с прясно замразена плазма и имуноглобулини за интравенозно приложение е задължителен метод за лечение на болнична пневмония (заедно с антибактериална терапия). Прясно замразената плазма се прилага интравенозно веднъж дневно всеки ден или веднъж на 2-3 дни (общо 3-5 пъти в зависимост от тежестта на състоянието). Имуноглобулините за интравенозно приложение се предписват възможно най-рано, на 1-3-ия ден от терапията. При болнична пневмония, особено тежка, е показано прилагането на имуноглобулинови препарати, съдържащи IgG и IgM (пентаглобин).

Синдромна терапия

Рехидратацията при пневмония трябва да бъде пълна. Трябва да се помни, че хиперхидратацията при пневмония, особено при парентерално приложение на течности, настъпва лесно поради повишено освобождаване на антидиуретичен хормон (ADH). Следователно, при лека и неусложнена пневмония се използва перорална рехидратация под формата на пиене на сокове, чай, минерална вода и рехидрон.

Показания за инфузионна терапия: ексикоза, колапс, микроциркулаторни нарушения, DIC синдром. Обемът на приложената течност е 30-100 ml/kg (при ексикоза 100-120 ml/kg). За инфузионна терапия се използва 10% разтвор на глюкоза с добавяне на разтвор на Рингер, както и разтвор на реополиглюцин със скорост 20-30 ml/kg.

Антитусивната терапия е едно от основните направления на симптоматичната терапия и играе основна роля в лечението на пневмония. От антитусивните лекарства, лекарствата по избор са муколитиците, които добре разреждат бронхиалния секрет, като променят структурата на слузта. Муколитиците се прилагат вътрешно и инхалаторно в продължение на 3-10 дни. Използват се амброксол (амброхексал, амбробене и др.), ацетилцистеин (ACC), бромхексин, карбоцистеин.

Лазолван (амброксол) - разтвор за перорално приложение и инхалация.

Муколитично лекарство. Има секретомоторно, секретолитично и отхрачващо действие. Лазолван разрежда храчките чрез стимулиране на серозните клетки на жлезите на бронхиалната лигавица, нормализира нарушеното съотношение на серозните и мукозните компоненти на храчките, стимулира образуването на сърфактант в алвеолите и бронхите. Активирайки хидролизиращи ензими и увеличавайки освобождаването на лизозоми от клетките на Клара, намалява вискозитета на храчките и техните адхезивни свойства. Увеличава двигателната активност на ресничките на ресничестия епител, увеличава мукоцилиарния транспорт на храчките. Увеличава проникването на амоксицилин, цефуроксикам, еритромицин, доксициклин в бронхиалните секрети.

Показания за употреба: остри и хронични респираторни заболявания с отделяне на вискозни храчки: остър и хроничен бронхит, пневмония, хронична обструктивна белодробна болест, бронхиална астма със затруднено отхрачване на храчки, бронхиектазии.

Начин на приложение и дозировка: 2 ml разтвор съдържат 15 mg амброксол хидрохлорид (1 ml = 25 капки). За инхалиране: деца под 6 години - 1-2 инхалации от 2 ml дневно. Възрастни и деца над 6 години: 1-2 инхалации от 2-3 ml разтвор дневно. За перорално приложение: деца под 2 години: 1 ml (25 капки) 2 пъти дневно, от 2 до 6 години: 1 ml (25 капки) 3 пъти дневно, над 6 години: 2 ml (50 капки) 2-3 пъти дневно. Възрастни и деца над 12 години: в началото на лечението, 4 ml 3 пъти дневно.

Друго направление на симптоматичната терапия е антипиретичната терапия, която се предписва при температура над 39,5 °C, фебрилни гърчове и метапневмоничен плеврит, често усложнени от тежка треска. В момента списъкът с антипиретични лекарства, използвани при деца, е ограничен до парацетамол и ибупрофен. Те се предписват отделно или в комбинация с антихистамини от първо поколение (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол се предписва перорално или ректално в доза 10-15 mg/(kg x ден) в 3-4 дози. Ибупрофен също се предписва перорално в доза 5-10 mg/(kg x ден) в 3-4 дози. Прометазин (пиполфен) се предписва перорално на деца под 3 години по 0,005 g веднъж дневно, деца под 5 години - 0,01 g веднъж дневно, деца над 5 години - 0,03-0,05 g веднъж дневно; или хлоропирамин (супрастин) се предписва перорално в същите дози (деца под 3 години по 0,005 g, деца под 5 години - 0,01 g, деца над 5 години - 0,03-0,05 g веднъж дневно).

При температури над 40°C се използва литична смес, която включва хлорпромазин (аминазин) в доза 0,5-1,0 ml от 2,5% разтвор, прометазин (пиполфен) в разтвор от 0,5-1,0 ml. Литичната смес се прилага интрамускулно или интравенозно, еднократно. В тежки случаи към сместа се добавя метамизол натрий (аналгин) под формата на 10% разтвор в размер на 0,2 ml на 10 kg телесно тегло.

Хирургично лечение на пневмония при деца

Пункция се извършва в случаи на белодробен абсцес, синпневмоничен плеврит, пиопневмоторакс и плеврален емпием.

Прогноза за пневмония

По-голямата част от пневмониите преминават безследно, въпреки че процесът на резорбция на инфилтрата отнема до 1-2 месеца.

Ако пневмонията не се лекува правилно или своевременно (главно при деца с хронични белодробни заболявания като кистозна фиброза, дефекти в развитието и други), може да се развие сегментна или лобарна пневмосклероза и бронхиални деформации в засегнатата област.

При благоприятен изход, пневмонията, претърпяна в ранна детска възраст, се проявява като персистираща белодробна дисфункция и образуване на хронична белодробна патология при възрастни.