Класификация на пневмонията

В миналото е имало няколко успешни клинични класификации на пневмонията, които са предвиждали тяхното разделяне в зависимост от етиологията, клиничния и морфологичния вариант на пневмонията, локализацията и обхвата на лезията, тежестта на клиничния ход, наличието на дихателна недостатъчност и други усложнения.

Дълго време в отечествената медицинска практика преобладаваше разделянето на пневмониите главно по клиничен и морфологичен принцип на лобарна (лобарна) и фокална пневмония (бронхопневмония), като се различаваха значително по морфологични промени в белодробния паренхим, патогенеза, клинични прояви и прогноза. През последните години обаче бяха получени нови данни, показващи, че подобно разделение не отразява цялото разнообразие от клинични варианти на пневмония и, най-важното, е неинформативно от гледна точка на избора на оптимална етиотропна терапия.

По този начин бяха демонстрирани съществени характеристики на клиничния ход и резултатите от заболяването, причинено от вътреклетъчни патогени на пневмония (легионела, микоплазма, хламидия и др.), грам-отрицателна микрофлора, анаеробни бактерии и др. Описани бяха съществени характеристики на аспирационната пневмония, както и на пневмонията, развиваща се на фона на имунодефицитни състояния и други съпътстващи заболявания. По този начин беше демонстрирано решаващото значение на етиологичния фактор.

Според съвременните представи, основата за класификацията на пневмонията е етиологичният принцип, който предвижда идентифициране на причинителя на пневмонията. Този принцип е реализиран в най-голяма степен в Международната статистическа класификация на болестите, 10-та редакция, 1992 г. (МКБ-X).

Трябва обаче да се признае, че в момента, в реалната клинична практика, не само у нас, но и в чужбина, етиологичното декодиране на пневмонията при първия контакт с пациента е практически невъзможно. Освен това, надеждното идентифициране на причинителя на пневмонията в следващите 4-7 дни от началото на заболяването, дори в добре оборудвана специализирана болница, обикновено не надвишава 60-70%, а в амбулаторни условия - 10%. Въпреки това, на пациента трябва да се предпише адекватна и, ако е възможно, индивидуално подбрана етиотропна терапия незабавно, веднага след клинично или клинико-рентгенологично потвърждение на диагнозата пневмония.

Следователно, през последните 10 години, класификацията на пневмонията, предложена от Европейското дружество на пулмолозите и Американското торакално дружество и одобрена от V Национален конгрес по респираторни заболявания (Москва, 1995 г.), получи общо признание. Според тази класификация се разграничават 4 основни форми на пневмония, всяка от които се отличава с много специфичен спектър от най-вероятните причинители на пневмония.

1. Придобитата в обществото пневмония се развива извън болница, в „домашна“ обстановка и е най-често срещаната форма на пневмония.
2. Вътрешноболнична (болнична, нозокомиална) пневмония, развиваща се не по-рано от 48-72 часа след приемането на пациента в болница. Делът на тези форми на пневмония е 10-15% от всички случаи на заболяването, но смъртността достига 30-50% и повече в някои случаи поради особената вирулентност и резистентност към антибактериална терапия на грам-отрицателната микрофлора, която е основната причина за тази форма на пневмония.
3. „Атипичните“ пневмонии са пневмонии, причинени от вътреклетъчни („атипични“) патогени (легионела, микоплазма, хламидия и др.).
4. Пневмония при пациенти с имунодефицитни състояния.

Въпреки цялата конвенционалност и вътрешна несъответствие на тази класификация, използването ѝ в клиничната практика понастоящем е напълно оправдано, тъй като разделянето на пневмонията на придобита в обществото и болнична (нозокомиална) в повечето случаи позволява на практикуващия лекар по-разумно да подходи към избора на оптимално антибактериално лечение и то веднага след събиране на анамнеза и клиничен преглед на пациента.

Същевременно много изследователи, не без основание, оспорват легитимността на отделянето на така наречените „атипични“ пневмонии като отделна група, тъй като последните, причинени предимно от вътреклетъчни патогени, могат да се развият както в „домашни“ (извън болницата), така и в болнични условия. Поради това в настоящите насоки на Американското и Британското торакално дружество (2001 г.) се препоръчва да се избягва използването на термина „атипични“ пневмонии като цяло.

От друга страна, все по-често се обсъжда целесъобразността от идентифициране на други видове пневмония, чието възникване е свързано с определена клинична ситуация: аспирация на стомашно съдържимо, използване на изкуствена вентилация, операции, наранявания и др.

В допълнение към проверката на етиологичния фактор, голямо значение в съвременната клинична класификация на пневмонията се отдава на диагнозата на тежестта на пневмонията, локализацията и степента на белодробно увреждане, диагностицирането на усложненията на пневмонията, което позволява по-обективна оценка на прогнозата на заболяването, избор на рационална програма за комплексно лечение и идентифициране на група пациенти, изискващи интензивно лечение. Няма съмнение, че всички тези рубрики, заедно с емпирична или обективно потвърдена информация за най-вероятния причинител на заболяването, трябва да бъдат представени в съвременната класификация на пневмонията.

Най-пълната диагноза на пневмония трябва да включва следните заглавия:

• форма на пневмония (придобита в обществото, придобита в болница, пневмония на фона на имунодефицитни състояния и др.);
• наличието на допълнителни клинични и епидемиологични условия за възникване на пневмония;
• етиология на пневмония (потвърден или предполагаем инфекциозен агент);
• локализация и обхват;
• клиничен и морфологичен вариант на протичане на пневмония;
• тежест на пневмонията;
• степен на дихателна недостатъчност;
• наличие на усложнения.

От гледна точка на правилното тълкуване на клиничните и рентгенологичните признаци е важно да се обърне внимание и на клиничния и морфологичен субстрат на заболяването - фокална или лобарна пневмония, които се различават по своите клинични прояви и някои особености на етиологията и патогенезата. Трябва да се има предвид, че термините "лобарна" и "лобарна" пневмония не са синоними в тесния смисъл на думата, тъй като увреждането на цял лоб на белия дроб (плевропневмония) в някои случаи може да е резултат от образуването на фокална конфлуентна бронхопневмония с увреждане на няколко сегмента. От друга страна, има случаи, когато лобарната пневмония придобива абортивен ход и завършва със съответното увреждане само на няколко сегмента от белодробния лоб.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Работна класификация на пневмонията

По форма

• Извън болницата (дома)
• Вътреболнично (болнично, нозокомиално)
• Пневмония при имунокомпрометирани пациенти

По етиология (потвърден или предполагаем патоген)

• Стрептококова пневмония
• Хемофилус инфлуенце
• Мораксела катаралис
• Микоплазмени видове (Mycoplasma spp.)
• Хламидофилия (Chlamydia pneumoniae)
• Легионела spp.
• Стафилококус ауреус
• Клебсиела пневмония
• Ешенхиа коли
• Протей вулганс
• Псевдомонас аеругиноза
• Анаеробни бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и др.)
• Вируси
• Гъби
• Други патогени

Според клиничните и епидемиологичните условия на възникване

• Аспирация
• Ранен VAP
• Късна ВАП
• Следоперативна
• Посттравматично
• На фона на ХОББ
• На фона на алкохолизма
• На фона на злокачествени новообразувания
• На фона на имунодефицитни състояния
• При лица под 25-годишна възраст
• При лица над 60-годишна възраст
• Други опции

Според клиничните и морфологичните характеристики

• Фокална (бронхопневмония)
• Сливаща се фокална
• Лобар (лобар)
• Двустранно (с указание за локализация и обхват)

По локализация и обхват

• Общо
• Дял (с посочване на дял)
• Сегментен (показващ номера на сегмента)

По тежест на курса

• Тежък курс
• Умерена тежест
• Леко течение

Усложнения

• Дихателна недостатъчност (остра или хронична) с указание за степен
• Плеврален излив
• Образуване на абсцес
• Инфекциозно-токсичен шок
• Сепсис
• Остър респираторен дистрес синдром
• Други усложнения

* - Изключват се така наречените „атипични“ пневмонии, чиято валидност в момента се оспорва

По-долу са дадени някои примери за формулиране на диагноза пневмония, като се вземат предвид всички заглавия, представени в работната класификация.

Примери за диагноза

• Обществено придобита пневмококова бронхопневмония с увреждане на сегменти IX и X на десния бял дроб, умерена тежест, усложнена от дихателна недостатъчност от II степен.
• Болнична (нозокомиална) вентилационно-аспирационна пневмония (причинител - Pseudomonas aeruginosa) с увреждане на VIII-X сегменти на десния бял дроб, тежко протичане, усложнено от ексудативен плеврит, инфекциозен токсичен шок и дихателна недостатъчност III стадий.
• Легионелозна пневмония, придобита в обществото, локализирана в долния лоб на десния бял дроб (лобар), с тежко протичане, усложнена от парапневмоничен излив, плеврит, инфекциозен токсичен шок и дихателна недостатъчност стадий III.
• Обществено придобита лобарна (крупозна) плевропневмония с неизвестна етиология, локализирана в долния лоб на десния бял дроб, умерена тежест, усложнена от дихателна недостатъчност от II стадий.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]