Бронхиална астма при възрастни хора: симптоми и лечение

Бронхиалната астма при възрастни хора е по-често срещана, отколкото се смята, и е свързана с по-високи нива на хоспитализация и смъртност в сравнение с по-младите пациенти. Причините включват късна диагноза, съпътстващи заболявания, полифармация и грешки в техниката на инхалиране. Следователно, стратегиите за лечение трябва да отчитат свързаните с възрастта промени, когнитивните и двигателните ограничения и лекарствените взаимодействия. [1]

Стареенето на дихателната система води до намалена еластичност на белите дробове, ремоделиране на дихателните пътища и повишена обструкция, което маскира астмата като хронично обструктивно заболяване и усложнява интерпретацията на спирометрията. Лечението на тези пациенти изисква систематичен подход: комбиниране на контрол на възпалението с обучение за техника на инхалиране и корекция на рисковите фактори. [2]

Настоящата GINA подчертава, че всички възрастни и по-възрастни хора с астма се нуждаят от режими, съдържащи инхалаторен глюкокортикостероид, дори при редки симптоми, за да се намали рискът от тежки обостряния. За много хора е подходяща стратегия при нужда и в началото на лечението с будезонид и формотерол, но изборът на устройство и доза зависи от възрастта и нивото на умения. [3]

Епидемиология

Делът на пациентите над 65-годишна възраст с астма се увеличава поради застаряващото население и по-доброто разпознаване на заболяването. Възрастните хора имат по-високи нива на хоспитализация и по-дълъг болничен престой, както и по-висок риск от смърт по време на обостряне. Това изисква ранно насочване към специалист и индивидуализирана терапия. [4]

Късната астма при възрастните хора често се проявява с по-тежко протичане и по-слаб отговор на стандартни дози инхалаторни стероиди поради фиксирания обструктивен компонент и съпътстващите заболявания. В популационните данни значителна част от по-възрастните пациенти имат данни за припокриване с хронична обструктивна белодробна болест. [5]

Причини

При по-възрастните хора астмата често се предизвиква от комбинация от фактори: свързана с възрастта дисрегулация на имунния отговор, минали професионални и битови инхалационни експозиции, вирусни инфекции и хронично възпаление на носа. За разлика от детската астма, атопията не винаги е ясно изразена, което измества акцента върху обективните тестове и колебанията на въздушния поток. [6]

Увеличението на фиксирания компонент на обструкцията е свързано с ремоделиране на бронхиалната стена и намален еластичен откат, което отчасти обяснява по-ниската обратимост и честите смесени фенотипове с хронична обструктивна болест. Това е важно да се вземе предвид при избора на терапия и очакванията от бронходилататорния тест. [7]

Рискови фактори

Ключови рискови фактори за тежко заболяване при възрастни хора включват анамнеза за тютюнопушене, затлъстяване, подлежащо сърдечно-съдово заболяване, гастроезофагеална рефлуксна болест, хроничен риносинуит и ниска физическа активност. Полифармацията увеличава риска от взаимодействия и странични ефекти, особено тези, свързани със сърдечно-съдовата система и психичното здраве. [8]

Грешките при инхалационната техника са по-чести при възрастните хора поради артрит на ръцете, намалена сила на вдишване, когнитивни нарушения и трудности с координацията. Това е пряко свързано със загуба на контрол върху симптомите и повишена честота на обостряния, но може да се коригира с целенасочено обучение и правилен избор на устройство. [9]

Патогенеза

Свързаните с възрастта промени в имунитета изместват баланса към неутрофилно възпаление и намален отговор на инхалаторни стероиди при някои пациенти, докато еозинофилното възпаление остава значителен фактор в значителни подгрупи. Това обяснява ролята на фенотипизирането на еозинофилите в кръвта и анализа на фракцията на издишания азотен оксид при избора на фонова терапия. [10]

Намалената еластичност на белите дробове и разрушаването на интрапулмоналните структури засилват динамичния колапс на малките дихателни пътища, увеличавайки необходимостта от дългодействащи бронходилататори и правилния избор на спейсър или дозиран аерозолен режим. [11]

Симптоми

Класическите симптоми продължават: хрипове, стягане в гърдите, нощни събуждания и влошаване на задуха при усилие. При по-възрастните хора обаче задухът и умората са по-чести, а хриповете може да липсват, което води до подценяване на тежестта. Следователно, обективното изследване и проследяването са важни. [12]

Съпътстващата сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, затлъстяване и рефлукс изкривяват клиничната картина и маскират истинската активност на астмата. Необходим е цялостен подход към симптомите, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и лекарствените взаимодействия. [13]

Форми и етапи

При по-възрастните хора, къснопроявяващите се, тежки персистиращи и фиксирани обструктивни фенотипове са по-чести. Освен това, припокриването на астма и хронична обструктивна болест е често срещано, което отразява комбинация от обратима и персистираща обструкция с възпалителни характеристики. Стратегията за лечение трябва да следва принципа на лечение на астмата „както е“, с добавяне на елементи за лечение на хронична обструктивна болест, както е показано. [14]

Поетапният контрол съгласно GINA остава актуален: персонализиран цикъл на оценка - корекция - преглед, докато при възрастните хора акцентът е върху инхалаторната техника, избора на устройство и редовната преоценка на риска от обостряния. [15]

Усложнения и последствия

Възрастните хора са с по-висок риск от тежки обостряния, хоспитализации и смърт. Това се влияе от съпътстващи заболявания, късна диагноза и лошо придържане към инхалационната терапия. Намаляването на честотата на обострянията е основен принос за подобряване на прогнозата. [16]

Страничните ефекти от терапията са по-чести. Инхалаторните стероиди увеличават риска от орална кандидоза, образуване на синини и пневмония при някои пациенти, особено във високи дози, докато системните стероиди са свързани с фрактури, диабет и психиатрични ефекти. Това диктува принципа на минималната ефективна доза и деескалация със стабилен контрол. [17]

Диагностика

Основните принципи включват спирометрия с тест за обратимост, пикова флоуметрия, оценка на вариабилността на симптомите, еозинофили в кръвта и фракционен азотен оксид в издишания въздух, ако е възможно. Поради фиксирания компонент на обструкция и стареенето на белите дробове, степента на обратимост може да е по-ниска, отколкото при по-млади индивиди; въпреки това, комбинацията от клинични симптоми и функционална динамика помага за потвърждаване на диагнозата. [18]

Важно е да се изключат алтернативни и съпътстващи състояния: сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, дисфункция на гласните струни и кашлица, предизвикана от лекарства. Ако се подозира припокриване, характеристиките на двете образувания и насоките на GINA и GOLD се използват за определяне на подходящия подход. [19]

Таблица 1. Указания за астма, хронична обструктивна белодробна болест и тяхното припокриване при възрастните хора

Знак	Повече за астма	Повече за хронична обструктивна белодробна болест	Вероятно е припокриване
Дебют	На всяка възраст, включително след 60 години	След много години пушене	Симптоми и на двете групи
Обратимост на обструкцията	Изразено	Ограничено	Частично обратимо
Алергия, еозинофилия	Често	По-рядко	Възможно
Рентгенова и газова дифузия	Обикновено без значителен емфизем	Чест емфизем	Смесени знаци [20]

Диференциална диагноза

Астмата при възрастни хора трябва да се диференцира от хронична обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност, аспирация, бронхиектазия и дисфункция на гласните гънки. Комбинацията от спирометрия, тест за обратимост, ехокардиография и, ако е необходимо, компютърна томография (КТ) помага за идентифициране на основните причини и избор на лечение. [21]

Припокриването на астма и хронична обструктивна белодробна болест не е отделна диагноза, а полезен клиничен показател. В такива случаи лечението трябва да включва инхалаторен стероид за намаляване на риска от обостряния на астмата, плюс оптимизиране на бронходилатацията и модификация на рисковите фактори. [22]

Лечение за възрастни хора: какво да се промени и как да се засили

Основни принципи на GINA 2024: Всички пациенти получават режим, съдържащ инхалаторен стероид, като се дава приоритет на режимите на базата на будезонид и формотерол, при необходимост и като изходно ниво. Стъпките се увеличават постепенно, с редовна оценка на техниката на инхалиране и придържането, както и с управление на рисковите фактори за обостряния. [23]

Избор на устройство и обучение. С възрастта силата на вдишване и координацията намаляват, така че ръчните инхалатори с дозирано действие и спейсър, инхалаторите за сух прах с ниско съпротивление или устройствата с мека мъгла се избират индивидуално, със задължително обучение по техника, използвайки контролен списък, и преобучение при всяко посещение. Доказано е, че това намалява грешките и подобрява контрола. [24]

Кога и с какво да се интензифицира. Ако контролът остане неконтролиран с ниски и средни дози инхалаторен стероид, се обмисля комбинация с дългодействащ бета-агонист. В случаи на чести обостряния и еозинофилия се обмисля добавянето на дългодействащ антихолинергичен медикамент или биологична терапия след фенотипизиране. Данните показват приемлива ефикасност и безопасност на биологичните агенти дори при по-възрастни пациенти с правилен подбор. [25]

Минимизиране на стероидното натоварване. Високите дози инхалаторни стероиди и системните курсове при възрастни хора са свързани с рискове от пневмония, фрактури и глюкозен дисбаланс. Поради това се предпочитат режими с най-ниската ефективна доза, ранна деескалация след постигане на контрол и предотвратяване на усложнения. [26]

Таблица 2. Бърз алгоритъм за коригиране на терапията при възрастен пациент с астма

Сценарий	Действия
Чести грешки при вдишване, хаотично вдишване	Обучение по контролен списък, смяна на устройство, спейсър, опростяване на веригата
Нощни симптоми и чести симптоми при ниски дози	Преминете към комбинация с дългодействащ бета-агонист или будезонид/формотерол, ако е необходимо.
Чести обостряния с еозинофилия	Добавете дългодействащо антихолинергично лекарство, обмислете биологична терапия след фенотипизиране
Странични ефекти на стероидите	Намаляване на дозата, деескалация, предотвратяване на усложнения, търсене на алтернативи

Съпътстващи заболявания и взаимодействия. Обмислете бета-блокери, успокоителни, антихолинергици, антикоагуланти и антидепресанти. Оценете въздействието върху бронхиалния тонус, сърдечната честота, риска от падания и когнитивната функция. Планът за лечение трябва да бъде съгласуван с кардиолог и личен лекар. [27]

Превенция

Първичната превенция включва спиране на тютюнопушенето и пасивното пушене, контролиране на експозицията в домакинствата и на работното място, ваксинации срещу грип и пневмококи, както и поддържане на физическа активност и телесно тегло. Тези мерки намаляват честотата на обострянията и подобряват качеството на живот при възрастните хора. [28]

Вторичната превенция включва редовно обучение по инхалаторна техника, опростени схеми на лечение, писмен план за действие при обостряния, мониторинг на придържането към предписанията и преглед на лекарствените взаимодействия при всяко посещение. Това е особено важно при пациенти с когнитивни нарушения и полифармация. [29]

Прогноза

С правилна диагноза, избор на устройство и обучение, повечето пациенти в напреднала възраст постигат стабилен контрол, намаляват риска от обостряния и поддържат ежедневните си дейности. Ключов фактор за резултата е честотата на обострянията и хоспитализациите, която може да бъде намалена чрез стратегии за контрол на възпалението. [30]

Лошата прогноза е свързана с късно начало, фиксирана обструкция, честа системна употреба на стероиди, висока коморбидност и грешки при инхалиране. Проактивното лечение и персонализираната терапия подобряват преживяемостта и качеството на живот. [31]

ЧЗВ

• По какво се различава астмата при възрастните хора от астмата при младите хора?

Късното начало е по-често срещано, има по-голям фиксиран обструктивен компонент, съпътстващи заболявания и риск от странични ефекти. Необходими са по-внимателен избор на устройство и обучение за техника. [32]

• Кой инхалатор е най-подходящ за възрастен човек?

Такъв, с който пациентът последователно изпълнява техниката. Дозирани аерозоли със спейсъри и устройства с мека мъгла често са подходящи, но тестът за уменията присъствено и преобучение са от решаващо значение. [33]

• Нуждаят ли се възрастните хора от биологични лекарства?

Да, при тежка еозинофилна или алергична астма, след фенотипизиране, биологичната терапия е ефективна дори при по-възрастни пациенти с правилен подбор и наблюдение. [34]

• Какво да правите, ако астмата и признаците на хронична обструктивна белодробна болест се появят едновременно?

Лечение на астма със задължителни инхалаторни стероиди плюс оптимизиране на бронходилатацията и рисковите фактори съгласно принципите на двете стратегии. [35]

Приложение. Таблица 3. Избор на устройство за възрастен пациент

Ограничение	Какво да вземете предвид при избора	Практични решения
Ниска инспираторна сила	Инхалаторът за сух прах може да не е ефективен	Помислете за дозиран аерозол с разпределител или мека мъгла
Артрит, слаба сила на захват	Затруднено натискане и координиране	Лесни за стартиране устройства, приставки за аерозолни активатори
Когнитивно увреждане	Сложните многостъпкови устройства не са подходящи	Опростяване на диаграмата, пиктограмите, участие на семейството, редовно преквалифициране
Често срещани технически грешки	Висок риск от загуба на контрол	Обучение лице в лице, контролен списък при всяко посещение [36]