Хроничен обструктивен бронхит: лечение

С такова заболяване като хроничен обструктивен бронхит се има предвид дълготрайно и симптоматично. Поради факта, че хронични обструктивни белодробни, присъщи на пушачите с дългогодишен опит, както и хора, занимаващи се с рискови производства с високо съдържание на прах във вдишвания въздух, главната цел на лечението - прекратяване на отрицателните ефекти върху белите дробове.

[1], [2], [3], [4]

Хроничен обструктивен бронхит: лечение със съвременни средства

Лечението на хроничен обструктивен бронхит в повечето случаи е изключително трудна задача. На първо място, това се дължи на основния закон на развитие на болестта - при постоянна прогресия на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност, в резултат на възпаление и бронхиална хиперактивност и развитие на устойчиви необратима бронхиална обструкция, причинени от образуването на обструктивна белодробна емфизема. Освен това, ниската ефективност на лечение на хроничен обструктивен бронхит се дължи на тяхното последващо превръщане на лекар, когато той показва признаци на дихателна недостатъчност и необратими промени в белия дроб.

Независимо от това, модерна адекватно лечение на хронични обструктивен бронхит много случаи позволява да се намали скоростта на прогресия на заболяването, което води до увеличаване на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност за намаляване на честотата и продължителността на обострянията, да се подобри качеството на работа и физическия капацитет.

Лечението на хроничен обструктивен бронхит включва:

• нефармакологично лечение на хроничен обструктивен бронхит;
• използване на бронходилататори;
• назначаването на мукорегулаторна терапия;
• корекция на дихателната недостатъчност;
• антиинфекциозна терапия (с екзацербации на заболяването);
• противовъзпалителна терапия.

Повечето пациенти с ХОББ трябва да бъдат лекувани на амбулаторна база, съгласно индивидуална програма, разработена от лекуващия лекар.

Показания за хоспитализация са:

1. Обостряне на ХОББ не се контролира в амбулаторни условия, въпреки че за (запазване на висока температура, кашлица, гноен разделяне храчки, интоксикация, увеличаване на дихателна недостатъчност и други подобни).
2. Остра дихателна недостатъчност.
3. Повишена артериална хипоксемия и хиперкапния при пациенти с хронична респираторна недостатъчност.
4. Развитието на пневмония при ХОББ.
5. Появата или прогресирането на признаци на сърдечна недостатъчност при пациенти с хронична белодробна болест на сърцето.
6. Необходимостта от относително сложни диагностични манипулации (например бронхоскопия).
7. Необходимостта от хирургични интервенции с анестезия.

Основната роля при възстановяването принадлежи несъмнено на самия пациент. Преди всичко трябва да се откажем от злокачествения навик на цигарите. Дразнещ ефект, че никотинът има на белодробната тъкан се намалява до нула, всички опити за "отключване" операция бронхите, подобряване на кръвния поток в дихателните органи и тъкани отстраняват кашлица и водят до нормалното дишане.

Съвременната медицина предлага комбинация от две възможности за лечение - основни и симптоматични. В основата на основния лечение на хроничен обструктивен бронхит сметка за такива лекарства, които облекчават дразнене и задръстванията в белите дробове, улеснява отхрачването, разширяване на лумена на бронхите и подобрява циркулацията на кръвта в тях. Това включва препарати от серия ксантин, кортикостероиди.

На етапа на симптоматично лечение се използват муколитици като основно средство за борба с кашлицата и антибиотиците, за да се изключи привързаността на вторичната инфекция и развитието на усложнения.

Представени са периодични физиотерапии и терапевтични упражнения за гръдния кош, което значително улеснява изтичането на вискозни храчки и вентилацията на белите дробове.

[5], [6], [7],

Хроничен обструктивен бронхит - лечение с нефармакологични методи

Комплекс нелекарствени терапевтични интервенции при пациенти с ХОББ включва безусловно прекратяване на тютюнопушенето и, ако е възможно, премахването на други външни причини на заболяване (включително излагане на битови и промишлени замърсители, повтарящи се инфекции на дихателните пътища, и т.н.). Особено важни са санирането на огнищата на инфекция, главно в устната кухина, възстановяването на назалното дишане и т.н. В повечето случаи, няколко месеца след прекратяване на пушенето намалява клиничните прояви на хронични обструктивни бронхити (кашлица, храчки и задух) и скорост на забавяне на спад в FEV1 и други показатели на дихателната функция.

Диетата на пациентите с хроничен бронхит трябва да бъде балансирана и да съдържа достатъчно количество протеин, витамини и минерали. Особено важно е свързано с допълнителния прием на антиоксиданти, например токоферол (витамин Е) и аскорбинова киселина (витамин С).

Механични пациенти с хроничен обструктивен бронхит следва да включват също повишени количества на полиненаситени мастни киселини (ейкозапентаенова и докозахексаенова киселина), съдържащи се в морски продукти и притежава уникален противовъзпалителен ефект в резултат на намаляване на метаболизма на арахидоновата киселина.

Когато дихателна недостатъчност и разстройства на алкално-киселинното състояние хипокалорична диета и подходящи ограничение приемане прости въглехидрати увеличават поради бързото им метаболизъм, образуването на въглероден диоксид и съответно намаляване на чувствителността на дихателния център. Според някои съобщения, прилагане на по-малко калории диета при тежки пациенти с ХОББ с признаци на респираторен дистрес и хронична хиперкапния на ефективността е сравним с резултатите от тези пациенти дългосрочно кислородна терапия malopotochnoy.

[8], [9]

Лекарства за хроничен обструктивен бронхит

Бронходилататори

Тонът на гладката мускулатура на бронхите се регулира от няколко неврохуморални механизма. По-специално дилатацията на бронхите се развива със стимулация:

1. бета2-адренорецептори с епинефрин и
2. ВИР рецептори на вазоактивния интестинален полипептид (ВИП) на NASH (не-адренергична, нехолинергична нервна система).

Обратно, стесняването на лумена на бронхите възниква със стимулация:

1. М-холинергични рецептори с ацетилхолин,
2. рецептори на Р-субстанция (NANH-система)
3. алфа-адренергичните рецептори.

В допълнение, много биологично активни агенти, включително възпалителни медиатори (хистамин, брадикинин, левкотриени, простагландини, тромбоцит-активиращ фактор -. PAF, серотонин, аденозин и т.н.) имат ясно изразен ефект върху тонуса на бронхиалната гладка мускулатура, допринася главно намаляване на клирънса на бронхите.

По този начин ефектът на бронходилатация може да бъде постигнат по няколко начина, при които в момента най-широко се използва блокадата на М-холинергичните рецептори и стимулирането на бета2-адренергичните рецептори на бронхите. В съответствие с това, M-холинолитици и бета2-агонисти (симпатикомиметици) се използват при лечението на хроничен обструктивен бронхит. Третата група бронходилататорни лекарства, които се използват при пациенти с ХОББ, включват производни на метилксантин, механизмът на тяхното действие върху гладките мускули на бронхите е по-сложен

Според съвременните идеи, системната употреба на бронходилататори е основата на основната терапия при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и ХОББ. Такова лечение на хроничен обструктивен бронхит е толкова по-ефективно, колкото повече. Се изразява обратимият компонент на бронхиалната обструкция. Въпреки това, използването на бронходилататори при пациенти с ХОББ по очевидни причини има положителен ефект е значително по-малък, отколкото при пациенти с бронхиална астма, тъй като основният патогенен механизъм ХОББ е прогресивно необратима обструкция на дихателните пътища, емфизем, причинени от образуването на него. В същото време трябва да се има предвид, че някои от съвременните бронходилататорни препарати имат доста широк спектър от действия. Те спомагат за намаляване на подуване на бронхиалната лигавица, нормализиране на мукоцилиарния транспорт, намаляване на производството на бронхиалните секрети и възпалителни медиатори.

Трябва да се подчертае, че често при пациенти с ХОББ функционални анализи, описани по-горе са бронходилататори са отрицателни, тъй като увеличението на FEV1 след еднократна употреба и М-cholinolytics дори бета2-симпатикомиметици е по-малко от 15% от прогнозираните стойности. Все пак, това не означава, че neobhodimootkazatsya лечение на хронични обструктивен бронхит бронходилататори наркотици, като положителният ефект от тяхното системно използване обикновено идва не преди 2-3 месеца след започване на лечението.

Вдишване на бронходилататори

За предпочитане е да се използва инхалационна форма бронходилататори, такива като начина на приложение на лекарства подпомага по-бързото проникване на лекарства в лигавицата на дихателните пътища и продължително поддържане на достатъчно високи локални концентрации на лекарства. Се предоставя Последният ефект, по-специално, повторно въвеждане в белите дробове на наркотици, засмуква през бронхиалната лигавица в кръвта и падането на бронхиалните вени и лимфни съдове в дясната страна на сърцето, а от там обратно към белите дробове

Важно предимство на инхалационния път на прилагане на бронходилататор е селективният ефект върху бронхите и значително ограничаване на риска от развитие на странични ефекти на системата.

Вдишването приложение се осигурява чрез използване на бронходилататори прахови инхалатори, разделители, пулверизатори и др. Когато се използва дозиращ инхалатор изисква пациентът специфични умения за да се осигури по-пълно проникване на лекарство в дихателните пътища. За да направите това, след мека приливна инхалатор мундщука плътно увит около устните си и започнете да дишате бавно и дълбоко, след като кликнете върху балона и ще продължи да поемете дълбоко дъх. След това задържат дъха си за 10 секунди. Ако са предписани две дози (инхалации) на инхалатора, трябва да изчакате поне 30-60 секунди, след което да повторите процедурата.

При пациенти в напреднала възраст, което е трудно да се овладеят използване умения напълно дозиран инхалатор, който е използването на така наречените дистанционни елементи, в които лекарството е под формата на аерозолен спрей се разпръсква чрез натискане на специален пластмасова колба непосредствено преди вдишване. В този случай пациентът поема дълбоко въздух, държи дъха си, издишва се в мундщука на дистанционното, след това отново поема дълбоко въздух, без да натиска кутията.

Най-ефективният е използването на ултразвукови пулверизатори и компресори (лат. Мъглявина - мъгла), който е снабден чрез пръскане течни медицински вещества под формата на фино диспергирани аерозоли, които съдържат лекарство под формата на частици с размер от 1 до 5 микрона. Това може значително да се намали загубата на аерозолен медикамент, които не попадат в рамките на дихателните пътища, както и да осигури значително аерозол дълбочина на проникване в белите дробове, включително среда и дори малки бронхи, докато с конвенционални инхалатори, като проникване е ограничено от проксималния бронхите и трахеята.

Предимствата на вдишването на лекарства чрез небулизатори са:

• дълбочината на проникване на лекарствения фин аерозол в дихателния тракт, включително средни и дори малки бронхи;
• простота и удобство при вдишване;
• липса на координация на вдъхновението с вдишване;
• възможността за въвеждане на високи дози лекарства, което дава възможност да се използват пулверизатори за облекчаване на най-тежките клинични симптоми (изразена диспнея, атака на задушаване и т.н.);
• възможността за включване на пулверизатори във веригата на вентилатора и системи за кислородна терапия.

Във връзка с това въвеждането на лекарства чрез пулверизатори се използва главно при пациенти с тежък обструктивен синдром, прогресивна респираторна недостатъчност, при пациенти в старческа и старческа възраст и така наречените. Чрез пулверизаторите е възможно да се инжектират в дихателните пътища не само бронходилататори, но и муколитични агенти.

Антихолинергични лекарства (М-холинолитици)

В момента, М-cholinolytics разглеждат като лекарства от първи избор при пациенти с COPD, тъй патогенен механизъм водещ компонент обратима обструкция на това заболяване е холинергичната bronhokonstruktsiya. Показано е, че при пациенти с ХОББ холинолитики на силата на бронходилататорното действие не са по-ниски от бета2-адреномиметиците и надвишават теофилин.

Ефектът на тези лекарства е свързано с бронходилататори конкурентно инхибиране на ацетилхолинови рецептори на постсинаптичните мембрани на гладкия мускул на бронхите мукозните жлези и мастни клетки. Известно е, че прекомерното стимулиране на холинергичните рецептори води не само до повишено гладко мускулен тонус и повишена бронхиална секреция на слуз, но и дегранулация на мастни клетки, което води до освобождаване на множество възпалителни медиатори, които в крайна сметка повишава възпаление и хиперреактивност на дихателните пътища. По този начин, антихолинергици инхибират рефлекс отговор на гладките мускули и мукозните жлези индуцират активиране на блуждаещия нерв. Ето защо, техния ефект се проявява както при използване на лекарството преди началото на дразнители и когато вече са разработили процес.

Също така трябва да се помни, че положителният ефект на холинолитиката се проявява предимно на нивото на трахеята и големите бронхи, тъй като тук има максимална плътност на холинергичните рецептори.

[10], [11], [12]

Запомнете:

1. Холинолиците служат като първи избор лекарства за лечение на хроничен обструктивен бронхит, тъй като парасимпатичният тонус при това заболяване е единственият обратим компонент на бронхиалната обструкция.
2. Положителният ефект на М-холинолитиците е:
   1. при намаляване на тона на гладките мускули на бронхите,
   2. - намалява секрецията на бронхиалната слуз и
   3. намаляване на дегранулацията на мастоцитите и ограничаване на освобождаването на възпалителни медиатори.
3. Положителният ефект на антихолинергиците се проявява предимно на нивото на трахеята и големите бронхи

Пациенти с ХОББ обикновено се прилагат антихолинергични инхалационна форма - така наречените кватернерни амониеви съединения са слабо проникват лигавицата на дихателните пътища и на практика не предизвикват системни странични ефекти. Най-често те са ипратропиев бромид (Atrovent), окситропиев бромид, Ипратропиум йодид, тиотропиев бромид, която се използва предимно в дозирани аерозоли.

Бронхоразширяващ ефект започва след около 5-10 минути след инхалация, достигайки максимум след около 1-2 часа Продължителност Ипратропиум йодид -. 6,5 часа, ипратропиев бромид (Atrovent) - 6-8 часа, 8-10 часа, окситропиев бромид и тиотропиев бромид - 10-12 часа.

Странични ефекти

Сред нежеланите странични ефекти на M-holinoblokatorov включват сухота в устата, възпалено гърло, кашлица. Системните странични ефекти на блокирането на М-холинергичните рецептори, включително кардиотоксичните ефекти върху сърдечно-съдовата система, практически липсват.

Ипратропиум бромид (atrovent) се предлага под формата на дозиран аерозол. Придайте 2 инхалации (40 mcg) 3-4 пъти на ден. Вдишването на аплодирания дори чрез кратки курсове значително подобрява бронхиалната проходимост. Особено ефективен при COPD Atrovent продължителна употреба, което значително намалява броя на обостряне на хроничен бронхит, значително подобрява наситеността на кислород (SaO2) в артериалната кръв, нормализира съня при пациенти с ХОББ.

При последното леко допустимо по посока, цел Atrovent вдишване или друга M-holinolitikon, обикновено по време на периоди на обостряне на заболяването, продължителност на курса не трябва да бъде по-малко от 3 седмици. При COPD с умерена до тежка тежест, антихолинергиците се използват непрекъснато. Важно е, че при продължителна терапия пациентът няма толерантност към приемането на лекарството и тахифилаксията.

Противопоказания

M-holinoblokatory са противопоказани при глаукома. Трябва да се внимава, когато се предписват на пациенти с аденом на простатата

[13], [14], [15],

Селективни бета2-адреномиметици

Бета-2 адреномиметиците се считат за най-ефективните бронходилататори, които в момента се използват широко за лечение на хроничен обструктивен бронхит. Той е селективен симпатикомиметици, които селективно оказват стимулиращ ефект на бета2 adrenoretseitory бронхите и почти никакъв ефект върху бета1-адренергичните рецептори и алфа-рецептори, само малко количество, показано на бронхите.

Алфа-адренергичните рецептори се определят главно в гладкия мускул на кръвоносните съдове, миокарда, на централната нервна система, далака, тромбоцити, черния дроб и мастната тъкан. В белите дробове сравнително малък брой от тях се намират главно в дисталните части на дихателните пътища. Стимулиране на алфа-адреноцептор, изразена в присъединителни реакции на сърдечно-съдовата система, централната нервна система и на тромбоцитите води до повишаване на бронхиалната гладка мускулен тонус, повишена секреция на слуз в бронхите и освобождаване на хистамин от мастни клетки.

Бета1-адренорецепторите са широко представени в миокарда на предсърдията и камерите на сърцето на сърдечната система проводимост, в черния дроб, мускулите и мастната тъкан, кръвоносните съдове и са почти отсъства в бронхите. Стимулирането на тези рецептори води до тежка реакция от страна на сърдечно-съдовата система като положителен инотропен, хронотропен и дромотропен при липса на отговор от местните дихателните пътища.

И накрая, бета2-адренергичните рецептори се откриват в гладките мускули на съдовете, матката, мастната тъкан, както и в трахеята и бронхите. Трябва да се подчертае, че плътността на бета2-адренергичните рецептори в бронхиалното дърво значително надвишава плътността на всички дистални адренорецептори. Стимулирането на бета2-адренергичните рецептори с катехоламини се придружава от:

• отпускане на гладките мускули на бронхите;
• намаляване на освобождаването на хистамин от мастоцитите;
• активиране на мукоцилиарния транспорт;
• стимулиране на производството на епителни клетки на бронхиалните релаксационни фактори.

В зависимост от способността да се стимулират алфа, бета1 или бета2-адренергичните рецептори, всички симпатикомиметици се разделят на:

• универсални симпатикомиметици, засягащи алфа- и бета-адренорецепторите: епинефрин, ефедрин;
• неселективни симпатикомиметици стимулират бета1 както и бета2-адренорецепторите: изопреналин (novodrin, izadrin) орципреналин (alupept, astmopent) geksaprenalin (ipradol);
• селективни симпатикомиметици, селективно действащи на бета2-адренергични рецептори: салбутамол (Ventolin), фенотерол (berotek), тербуталин (brikanil) и някои продължително форма.

Понастоящем за лечение на хронични обструктивни бронхити универсални и не-селективни симпатикомиметици не са практически използва поради големия брой странични ефекти и усложнения, причинени от тяхната изразен алфа и / или бета 1 активността

Широко използвани m момента селективни бета2-адренорецепторни агонисти почти не причиняват сериозни усложнения при сърдечно-съдовата система и централната нервна система (тремор, главоболие, тахикардия, аритмии, високо кръвно налягане, и др.), Присъщ неселективни и по-гъвкав simpatomimetimm Въпреки трябва да се има предвид, че селективността на различни бета-2 агонисти е относително и не елиминира напълно бета1 дейност.

Всички селективни бета2-адреномиметици се разделят на лекарства с кратко и продължително действие.

Лекарствата кратко действие включват салбутамол (Ventolin, фенотерол (Berotec), тербуталин (brikanil) и др. Drugs в тази група бяха приложени чрез инхалация и се счита от избора означава по същество обхващайки остро срещащи бронхиална обструкция (например бронхиална астма) и третиране хроничен обструктивен бронхит. Действието им започва в рамките на 5-10 минути след вдишване (понякога по-рано), а максимален ефект се появява след 20-40 минути, продължителността на 4-6 часа.

Най-разпространеното лекарство от тази група е салбутамол (вендолин), който се смята за един от най-безопасните бета-адреномиметици. Лекарствата се използват по-често чрез вдишване, например с помощта на центрофуга, в доза от 200 mm не повече от 4 пъти на ден. Въпреки тяхната селективност, дори когато салбутамол приложение вдишване при някои пациенти (около 30%) се появи нежелано системно реакция, тремор, сърцебиене, главоболие, и т.н. Това се дължи на факта, че по-голямата част от лекарството се отлага в горните дихателни пътища, поглъща се от пациента и се абсорбира в кръвта в стомашно-чревния тракт, което води до описаните системни реакции. Последните, от своя страна, са свързани с наличието на минимална реактивност в препарата.

Фенотерол (berotek) има малко по-голяма активност в сравнение със салбутамол и по-дълъг полуживот. Въпреки това неговата селективност е около 10 пъти по-ниска от салбутамол, което обяснява лошата поносимост на това лекарство. Фенотерол се прилага във вид на инхалации с измерена доза от 200-400 μg (1-2 вдишвания) 2-3 пъти на ден.

Нежеланите реакции се наблюдават при продължителна употреба на бета2-адреномиметиците. Те включват тахикардия, аритмия, повишена честота на ангина атаки при пациенти с исхемична болест на сърцето, повишаването на кръвното налягане, а другият, причинени от непълна селективността на лекарства. Продължителната употреба на тези средства води до намаляване на чувствителността на бета2-адренорецепторен агонист и развитие на тяхната функционална блокада, което може да доведе до влошаване на заболяването и драстичното намаляване на предварителното лечение на хроничен обструктивен бронхит. Ето защо, пациентите с ХОББ се препоръчват, ако е възможно, само спорадична (нередовна) употреба на лекарства от тази група.

Дългодействащите бета2-адреномиметици включват формотерол, салметерол (сяра), сол (салбутамол със забавено освобождаване) и други. Продължителният ефект на тези лекарства (до 12 часа след инхалация или орално приложение) се дължи на натрупването им в белите дробове.

За разлика от късо бета2-агонисти са изброени удължено лекарствен ефект е бавна, така че те се използват предимно за сериозни константа (или замяна) бронходилататор терапия за предотвратяване на развитието на бронхиална обструкция, и обостряне на болестта Според някои изследователи, бета2-агонисти с продължително действие и притежават противовъзпалителни действие, тъй като намаляват съдовата пропускливост, предотвратяват активирането на неутрофили, лимфоцити, макрофаги инхибиране на освобождаването на хистамин, левкотриени и prostaglandninov от мастни клетки и еозинофили. Препоръчва се комбинация от дългодействащи бета2-адреномиметици с инхалационни глюкокортикоиди или други противовъзпалителни средства.

Формотерол има значителна продължителност на действие на бронходилататора (до 8-10 часа), включително при вдишване. Лекарството се прилага чрез инхалация в доза от 12-24 ug два пъти дневно или под формата на таблетки при 20, 40 и 80 ug.

Volmax (салбутамол SR) е удължен препарат на салбутамол, предназначен за приемане на перорално. Лекарството се предписва 1 таблетка (8 mg) 3 пъти на ден. Продължителността на действието след еднократна доза от 9 часа.

Салметерол (Serevent) също така се отнася до сравнително нов забавено бета2 simpattomimetikami продължителност на действие на 12 часа. При действието сила от бронходилаторни ефекти салбутамол и фенотерол. Отличителните характеристики на лекарството са много висока селективност, която е повече от 60 пъти по-висока от тази на салбутамол, което осигурява минимален риск от развитие на странични ефекти от системните ефекти.

Салметерол се предписва в доза от 50 mcg 2 пъти на ден. При тежък бронхиален обструктивен синдром дозата може да се увеличи 2 пъти. Има доказателства, че продължителната терапия със салметерол води до значително намаляване на появата на екзацербации на ХОББ.

Тактики на употребата на селективни бета2-адреномиметици при пациенти с ХОББ

Като се има предвид въпроса дали използването на селективни бета-2 агонисти за лечение на хроничен обструктивен бронхит, трябва да се подчертае, няколко важни точки. Въпреки факта, че на бронходилататори от тази група вече се разпространяват предписан за лечение на пациенти с ХОББ и се считат за продукти, приготвени от основния терапия утихна, пациентите трябва да се заяви, че прилагането им среща значителни, а понякога и непреодолими затруднения в клиничната практика, свързани преди всичко с присъствие в повечето от тях на изразените странични ефекти. Освен сърдечно-съдови заболявания (тахикардия, аритмия, тенденцията да се увеличава в системното кръвно налягане, тремор, главоболие и т.н.), тези лекарства продължителна употреба могат да допринесат за артериална хипоксемия, тъй като те допринасят за подобряване на перфузията на лоша вентилация на белите дробове и дори повече почивка отношения на вентилация-перфузия. Продължителната употреба на бета2-агонисти и се придружава от хипокапния поради преразпределение на калиев вътре и извън клетката, заедно с повишаване на слабост на дихателните мускули и влошаването на вентилация.

Обаче, основният недостатък на продължителна употреба на пациенти бета2-adreiommmetikov със синдром BOS е естествен образуване тахифилаксия - намаляване на силата и продължителността на бронходилататор ефект, който с течение на времето може да доведе до добре и значително намаляване бронхосвиване функционални параметри, които характеризират проходимостта на дихателните пътища. Освен това, бета2-агонисти повишават giperreaktiviost бронхи на хистамин и метахолин (ацетилхолин), причинявайки по този начин влошаване бронхосвиващи парасимпатиковите влияния.

От казаното дотук следва няколко важни изводи от практическа гледна точка.

1. Предвид високата ефективност на бета2 агонисти води до облекчаване на остри епизоди на бронхиална обструкция, тяхното използване при ХОББ е показана главно по време на обостряне.
2. Препоръчително е да се използва съвременна високо селективен дългодействащ Симпатикомиметичният, като салметерол (Serevent), въпреки че това не изключва възможността за спорадично (без редовен) получи късо бета2-агонисти (като салбутамол).
3. Продължителната редовна употреба на бета2-агонисти като монотерапия при пациенти с ХОББ, особено възрастни и стари, не може да бъде препоръчана като постоянна основна терапия.
4. Ако пациенти с ХОББ остава необходимостта да се намали обратим компонент на ограничение на въздушния поток, и конвенционална монотерапия М-антихолинергично не е напълно ефективно, е препоръчително да отиде до получаването на модерни комбинирани бронходилататори, включително М-холинергични инхибитори в комбинация с бета2-агонисти.

Комбинирани бронходилататори

През последните години комбинираните бронходилататори все повече се използват в клиничната практика, включително дългосрочна терапия при пациенти с ХОББ. Бронходилататорният ефект на тези лекарства се осигурява чрез стимулиране на бета2-адренергичните рецептори на периферните бронхи и инхибиране на холинергичните рецептори на големи и средни бронхи.

Berodual е най-разпространеният комбиниран аерозолен препарат, съдържащ антихолинергичен ипратропиев бромид (atrovent) и бета2-адреностимулатор фенотерол (berotek). Всяка доза от безофретичен лекарствен продукт съдържа 50 μg фенотерол и 20 μg аровен. Тази комбинация ви позволява да получите ефект на бронходилататор с минимална доза фенотерол. Лекарството се използва както за облекчаване на остри пристъпи на задушаване, така и за лечение на хроничен обструктивен бронхит. Обичайната доза е 1-2 дози аерозол 3 пъти на ден. Началото на лекарството - след 30 секунди, максималният ефект - след 2 часа продължителността на действието не надвишава 6 часа.

Комбиниран е вторият комбиниран аерозолен препарат, съдържащ 20 μg. Холинолитици на ипратропиев бромид (atrovent) и 100 ug салбутамол. Комбинирайте използвайте за 1-2 дози от лекарството 3 пъти на ден.

През последните години започна да се натрупва положителният опит от комбинирано използване на антихолинергици с бета2-агонисти с продължително действие (например, аровент със салметерол).

Тази комбинация от бронходилататори на двете описани групи е много разпространена, тъй като комбинираните лекарства имат по-мощен и персистиращ ефект на бронходилататор, отколкото двата компонента сами по себе си.

Комбинираните лекарства, съдържащи М-холинергични инхибитори в комбинация с бета2-адреномиметици, се характеризират с минимален риск от странични ефекти, дължащи се на относително ниска доза симпатикомиметик. Тези предимства на комбинираните лекарства ни позволяват да ги препоръчваме за дългосрочна основна бронходилататорна терапия на пациенти с ХОББ с недостатъчна ефективност на монотерапията с аровент.

[16], [17], [18], [19]

Производни на метилксантини

Ако приемането на холиолитични или комбинирани бронходилататори не е ефективно, лекарствата от серията метилксантин (теофилин и др.) Могат да се добавят към лечението на хроничен обструктивен бронхит. Тези лекарства са били успешно използвани в продължение на много десетилетия като ефективни лекарства за лечение на пациенти с бронхиален обструктивен синдром. Теофилиновите производни имат много широк спектър на действие, което далеч надхвърля само ефекта на бронходилататора.

Теофилинът инхибира фосфодиестеразата, което води до натрупване на сАМР в гладкомускулните клетки на бронхите. Това улеснява транспортирането на калциеви йони от миофибрилите до саркоплазмения ретикулум, което се съпровожда от отпускане на гладките мускули. Теофилинът също блокира пуриновите рецептори на бронхите, като елиминира бронхоконстриктивния ефект на аденозина.

В допълнение, теофилинът инхибира дегранулацията на мастоцитите и изолирането на възпалителни медиатори от тях. Това също подобрява бъбречната и церебрален кръвен поток, повишава диурезата, повишена якост и честотата на контракциите на сърцето, понижава кръвното налягане в белодробната циркулация, подобрява функцията на дихателните мускули и диафрагмата.

Кратки-лекарства теофилин група са изразили бронходилататор ефект, те се използват за облекчаване на остри епизоди на бронхиална обструкция, например, при пациенти с бронхиална астма, както и за продължително лечение на пациенти с хронична bronchoobstructive синдром.

Euphyllin (съединение theophyllip и ethylendiamine) се освобождава в ампули от 10 ml от 2.4% разтвор. Euphyllin се прилага интравенозно в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 5 минути. При бързо приложение може да се понижи кръвното налягане, световъртеж, гадене, тинитус, сърцебиене, зачервяване на лицето и усещане за топлина. Въвежда се интравенозно, euphyllin действа в продължение на около 4 часа. При интравенозно капване може да се постигне по-продължителна продължителност на действие (6-8 часа).

Теофилите на продължителното действие през последните години се използват широко за лечение на хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма. Те имат значителни предимства пред теофилините с малък обсег на действие:

• намалява честотата на лечението;
• точността на дозиране на лекарствата се увеличава;
• осигурява по-стабилен терапевтичен ефект;
• предотвратяване на астматични атаки в отговор на физически стрес;
• лекарствата могат успешно да се използват за предотвратяване на нощно и сутрешно нападение.

Продължителните теофилини имат бронходилататор и противовъзпалителен ефект. Те до голяма степен потискат както ранната, така и късната фаза на астматичната реакция, настъпваща след инхалацията на алергена, и също така имат противовъзпалителен ефект. Дългосрочното лечение на хроничен обструктивен бронхит с продължителни теофилини ефективно контролира симптомите на бронхиална обструкция и подобрява белодробната функция. Тъй като лекарството се освобождава постепенно, той има по-голяма продължителност на действие, което е важно за лечението на нощните симптоми, които продължават въпреки лечение на хронични обструктивни бронхити противовъзпалителни лекарства.

Продължителните теофилинови препарати се разделят на 2 групи:

1. Препаратите от първото поколение са активни в продължение на 12 часа; те се предписват 2 пъти на ден. Те включват: theodore, theotard, theopek, durofillin, ventax, theogard, teobid, slobid, euphylin SR и други.
2. Препаратите от второ поколение продължават около 24 часа; те се предписват веднъж дневно, като теодур-24, uniphil, dilatran, euphylong, phylocontin и други.

За съжаление теофилините действат в много тесен диапазон от терапевтични концентрации от 15 μg / ml. При увеличаващи се дози се наблюдава голям брой странични ефекти, особено при пациенти в старческа възраст:

• стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, анорексия, диария и др.);
• сърдечно-съдови нарушения (тахикардия, нарушения на ритъма, до вентрикуларна фибрилация);
• нарушения на централната нервна система (тремор на ръцете, безсъние, възбуда, конвулсии и др.);
• метаболитни нарушения (хипергликемия, хипокалиемия, метаболитна ацидоза и т.н.).

Ето защо, когато се използва метилксантини (кратко и продължително действие) препоръчва определяне теофилин кръвни нива в началото на лечението на хроничен обструктивен бронхит, всеки 6-12 месеца и след смяната на дози и лекарства.

Най-рационалната последователност на бронходилататори при пациенти с ХОББ е както следва:

Последователност и обем на бронходилататорното лечение на хроничен обструктивен бронхит

• С леко изразени и непоследователни симптоми на синдром на бронхиална обструкция:
  • инхалация М-холинолитики (аторвент), главно във фазата на обостряне на заболяването;
  • ако е необходимо, инхалирани селективни бета2-адреномиметици (спорадично - по време на екзацербации).
• С по-последователни симптоми (лека и умерена тежест):
  • вдишване M-holinolitiki (atrovent) постоянно;
  • с недостатъчна ефективност - комбинирани бронходилататори (ферментирали, комбинирани) постоянно;
  • с недостатъчна ефективност - добавянето на метилксантин.
• При ниска ефективност на лечението и прогресиране на бронхиалната обструкция:
  • да се обмисли подмяната на бъбрека или комбинация с употребата на високо селективен бета2-адреномиметик с удължено действие (салметерол) и комбинация с М-холинолитици;
  • Модифициране на методите за доставяне на лекарства (spencers, мъглявини),
  • продължете да приемате метилксантини, теофилин парентерално.

[20], [21], [22], [23], [24],

Муколитични и мукорегулиращи агенти

Подобряването на бронхиалния дренаж е най-важната задача за лечение на хроничен обструктивен бронхит. За тази цел трябва да се обмислят всички възможни ефекти върху организма, включително нелекарствени лечения.

1. Голяма топла напитка спомага за намаляване на вискозитета на храчките и увеличаване на слоя на слоя на бронхиална слуз, което улеснява функционирането на клетъчния епител.
2. Вибрационен масаж на гръдния кош 2 пъти на ден.
3. Позитивен дренаж на бронхите.
4. Отхрачващи с повръщане механизъм рефлекс действие (трева termopsisa, терпин хидрат, ипекакуана корен и др.), Бронхиална жлеза стимулират и увеличават количеството на бронхиалната секреция.
5. Бронходилататори, подобряващи дренажа на бронхите.
6. Ацетилцистеин (флумуцин), вискозитет на храчката вследствие на разкъсване на дисулфидни връзки на мукополизахариди на храчките. Има антиоксидантни свойства. Повишава синтеза на глутатион, който участва в процесите на детоксикация.
7. Амброксол (Mucosolvan) стимулира образуването на трахеобронхиални секреция на намален вискозитет поради деполимеризация на киселинни мукополизахариди и бронхиална производството на слуз от гоблетните клетки неутрални мукополизахариди. Той увеличава синтеза и секрецията на повърхностноактивното вещество и блокира разпадането на последното под влиянието на неблагоприятни фактори. Той подобрява проникването на антибиотици в бронхиалната секреция и бронхиалната лигавица, повишаване на ефективността на антибиотична терапия и намаляване на неговата продължителност.
8. Карбоцистеин нормализира количественото съотношение на киселинни и неутрални сиаломуцини към бронхиалните секрети, намалявайки вискозитета на храчките. Подпомага регенерирането на лигавицата, като намалява броя на гобленните клетки, особено в терминалните бронхи.
9. Брохексинът е муколитик и мукорегулатор. Стимулира производството на повърхностноактивно вещество.

Противовъзпалително лечение на хроничен обструктивен бронхит

Като основа за образуването и развитието на хроничен бронхит е местна възпалителна реакция на бронхите, успеха на лечението на пациенти, включително пациенти с ХОББ се определя главно от способността на инхибиране на възпаление на дихателните пътища.

За съжаление, конвенционалните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) не са ефективни при пациенти с ХОББ и не могат да спрат развитието на клинично заболяване и постоянен спад на ФЕО1. Смята се, че това се дължи на много ограничен, едностранно влияние на NSAIDs върху метаболизма на арахидоновата киселина, която е основен източник на възпалителни медиатори - простагландини и левкотриени. Както е известно, всички НСПВС, чрез инхибиране на циклооксигеназата, намаляват синтеза на простагландини и тромбоксани. По този начин, в резултат на активирането на пътя на циклооксигеназа на метаболизма на арахидоновата киселина се увеличава левкотриенов синтез, който е може би най-важната причина за неефективност НСПВС в COPD.

Друг механизъм е противовъзпалителният ефект на глюкокортикоидите, които стимулират синтеза на протеин, който инхибира активността на фосфолипаза А2. Това води до ограничаване на източник за генериране на простагландини и левкотриени - арахидонова киселина, която обяснява висока противовъзпалителна активност на глюкокортикоиди в различни възпалителни процеси в организма, включително COPD.

Понастоящем глюкокортикоидите се препоръчват за лечение на хроничен обструктивен бронхит, при който използването на други методи за лечение се оказва неефективно. Въпреки това само 20-30% от пациентите с ХОББ успяват да подобрят бронхиалната проходимост на тези лекарства. По-често трябва да се откажем от системното използване на глюкокортикоиди поради многобройните им странични ефекти.

За да се реши въпросът за целесъобразността на продължителната продължителна употреба на кортикостероиди при пациенти с ХОББ, се препоръчва провеждането на пробна терапия: 20-30 mg / дневно. В количество от 0,4-0,6 mg / kg (според преднизолон) в продължение на 3 седмици (приемащи перорални кортикостероиди). Критерият за положителен ефект на кортикостероиди на бронхиална увеличение проходимост находка в отговор на тест бронходилататори бронходилатация 10% от нормалната стойност или увеличение на FEV1 OFB1 поне Na 200 мл. Тези показатели могат да бъдат основа за дългосрочно използване на тези лекарства. В същото време трябва да се подчертае, че понастоящем няма общоприета гледна точка относно тактиката за използване на системни и инхалаторни кортикостероиди при ХОББ.

През последните години, за лечение на хроничен обструктивен бронхит и някои възпалителни заболявания на горните и долните дихателни пътища се прилага успешно фенспирид нов противовъзпалително лекарство (Erespal) ефективно качеството на лигавицата на дихателните пътища. Препаратът има способността да потискат освобождаването на хистамин от мастни клетки, намаляване на левкоцитната инфилтрация, намаляване ексудация и тромбоксани изход, и съдовата пропускливост. Подобно на глюкокортикоидите, fepspiride инхибира активността на фосфолипаза А2 чрез блокиране на транспортирането на калциеви йони, необходими за активирането на този ензим.

По този начин, много fepspirid намалява продуцирането на възпалителни медиатори (простагландини, левкотриени, тромбоксани, цитокини, и т.н.), възпалително действие.

Fenspiride се препоръчва да се използва както за обостряне, така и за дългосрочно лечение на хроничен обструктивен бронхит, тъй като е безопасно и много добре поносимо лекарство. Когато заболяването се влоши, лекарството се предписва в доза от 80 mg два пъти дневно в продължение на 2-3 седмици. При стабилен курс на ХОББ (стадий на относителна ремисия), лекарството се предписва в същата доза в продължение на 3-6 месеца. Има съобщения за добра поносимост и висока ефикасност на fenspiride при продължително лечение в продължение на най-малко 1 година.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Корекция на дихателната недостатъчност

Корекция на дихателната недостатъчност се постига чрез използване на кислородна терапия и обучение на респираторни мускули.

Показания за дългосрочно (до 15-18 часа на ден) нискочестотен (2-5 литра в минута) кислородна терапия както в болница, така и у дома са:

• понижение на PaO2 артериална кръв <55 mm Hg. Член.
• намаляване на SaO2 <88% в покой или <85% при стандартна проба с 6-минутно ходене;
• понижение на PaO2 до 56-60 mm Hg. Чл. С допълнителни условия (оток, причинени от дясната сърдечна недостатъчност, белодробно сърце признаци, наличие на P-белодробно сърце на ЕКГ или еритро с хематокрит над 56%)

За целите на обучението на дихателните мускули при пациенти с ХОББ са предписани различни схеми на индивидуално подбрана дихателна гимнастика.

Интубацията и вентилацията са показани при пациенти с тежка прогресивна респираторна недостатъчност, повишаване на артериалната хипоксемия, респираторна ацидоза или признаци на хипоксично мозъчно увреждане.

[31], [32]

Антибактериално лечение на хроничен обструктивен бронхит

В периода на стабилен курс на ХОББ антибиотичната терапия не е показана. Антибиотици администрирани само в малък хроничен бронхит с клинични и лабораторни признаци на гноен endobronchitis придружени от повишена температура, левкоцитоза, интоксикация, повишена храчки и появата него гноен елементи. В други случаи, дори и в периода на остро заболяване и обостряне на бронхиална обструкция, използването на антибиотици при пациенти с хроничен бронхит, не е доказано.

Вече отбелязахме, че най-честата причина изостряне на хроничен бронхит пневмония Streptococcus, Haemophilus инфлуенца, Moraxella catanalis или сдружение на Pseudomonas Aeruginosa с Moraxella (пушачи). В напреднала възраст, изтощени пациенти с тежка ХОББ, в бронхиални съдържание могат да преобладават стафилококи, Pseudomonas Aeruginosa и Klebsiella. Обратно, по-млади пациенти причинителят на възпалителния процес в бронхите често са вътреклетъчни (атипични) патогени: Chlamydia, Mycoplasma и Legionella.

Лечението на хроничен обструктивен бронхит обикновено започва с емпиричното приложение на антибиотици, като се отчита спектърът на най-честите патогени на обостряне на бронхит. Изборът на антибиотик въз основа на чувствителността на флората in vitro се извършва само ако емпиричната антибиотична терапия е неефективна.

За лекарства първа линия с обостряне на хроничен бронхит са аминопеницилините (ампицилин, амоксицилин), активни срещу Haemophilus грип, пневмококи и Moraxella. Целесъобразно е да се комбинират тези антибиотици с бета-лактамазни инхибитори (като клавуланова киселина или сулбактам), която осигурява висока активност на тези лекарства на лактамаза продуциращи щамове на грип и Haemophilus Moraxella. Припомнете си, че не аминопеницилинов ефективни срещу вътреклетъчни патогени (Chlamydia, микоплазмени и рикетсии).

Цефалоспорините от II-III поколение принадлежат към широкоспектърни антибиотици. Те са активни срещу не само грам-позитивни, но и грам-отрицателни бактерии, включително хемофилни щамове, произвеждащи ß-лактамаза. В повечето случаи, лекарството се прилага парентерално, въпреки лека до умерена тежест на остра орална употреба могат II цефалоспорини поколение (например, цефуроксим).

Макролидите. Висока ефективност при респираторни инфекции при пациенти с хроничен бронхит имат нови макролиди, по-специално азитромицин, които могат да се приемат само веднъж дневно. Задайте тридневен курс на азитромицин в доза от 500 mg на ден. Новите макролиди действат върху пневмококи, хемофилус, мораксила и вътреклетъчни патогени.

Флуорохинолоните са високо ефективни срещу грам-отрицателни и грам-положителни бактерии, особено "респираторни" флуорохинолони (левофлоксацин, tsifloksatsin и др.) - лекарства с висока активност срещу пневмококи, хламидия, микоплазма.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Тактика на лечение на хроничен обструктивен бронхит

Според препоръките на Националния Федералната програма "Хронична обструктивна белодробна болест", разпределени на 2 схеми на хроничен обструктивен бронхит: остър лечение (поддържаща терапия) и лечение на екзацербациите на ХОББ.

В етапа на ремисия (без обостряне на ХОББ) бронходилататорната терапия е от особено значение, като се подчертава необходимостта от индивидуален избор на бронходилататори. В първи етап ХОББ (лека тежест) систематично използване на бронходилататори не е предоставена, и препоръчва само бързи М-cholinolytics или бета2-агонист, както е необходимо. Препоръчва се системно използване на бронходилататори, като се започне от втория етап на заболяването, като се предпочитат лекарствата с продължително действие. Годишна противогрипна ваксинация се препоръчва на всички стадии на заболяването, чиято ефективност е достатъчно висока (80-90%). Отношение към отхрачващите извън екзацербацията - ограничен.

Понастоящем няма лекарства, които могат да повлияят, но основната характеристика на ХОББ е постепенната загуба на белодробни функции. Медикаментите при ХОББ (по-специално бронходилататори) само облекчават симптомите и / или намаляват честотата на усложненията. При тежки случаи, специална роля се играе от мерки за рехабилитация и дългосрочна кислородна терапия е с ниска интензивност, а в дългосрочен план използването на системни кортикостероиди трябва да се избягва, доколкото е възможно, да ги замени с инхалаторни кортикостероиди или получаване fenspirid

По време на обостряне на ХОББ, независимо от причината, променя значението на различни патогенни механизми на симптом на болестта в образуването увеличава стойността на инфекциозни агенти, които често определя необходимостта антибактериален агент увеличава недостатъчност респираторни, възможно белодробна сърдечна декомпенсация. Основните принципи на лечение на обостряне на ХОББ са засилването на бронходилататор терапия и предписание на антибактериални средства, когато е посочено. Засилване бронходилаторно лечение се постига както с нарастващи дози и модификация на методите за доставяне на лекарство, като се използват фиксатори, пулверизатори, и по-тежка обструкция - интравенозни лекарствени средства. Разширена указания за кортикостероиди, за предпочитане е да им системно приложение (орално или интравенозно) кратки курсове. При тежки и умерени обостряния често изисква използването на методи на повишена корекция вискозитета на кръвта - хемодилуция. Лекува се декомпресирано белодробно сърце.

Хроничен обструктивен бронхит - лечение с алтернативни методи

Той помага за премахването на лечението с хроничен обструктивен бронхит с някои алтернативни средства. Мащерка, най-ефективната билка за борба с бронхопулмонарните заболявания. Може да се използва под формата на чай, отвара или инфузия. Подготовката на лечебни билки може да бъде у дома, да се отглежда на леглата на вашата градина или, за да се спести време, да се купи готов продукт в аптеката. Как да приготвяме, да настояваме или да кипнем мащерката - посочена върху опаковката на химикала.

[41], [42], [43]

Чай от мащерка

Ако няма такава инструкция, можете да използвате най-простата рецепта - да направите чай от мащерка. За да направите това, вземете 1 супена лъжица нарязана билки мащерка, поставете в порцеланова чайник и изсипете вряла вода. Пийте 100 ml от този чай 3 пъти на ден след хранене.

Отвара от борови пъпки

Перфектно премахва стагнацията в бронхите, намалява броя на хрипове в белите дробове до петия ден на употреба. Пригответе такова отвара не е трудно. Боровите бъбреци не е необходимо да се събират сами, те са налични във всяка аптека.

По-добре е да се даде предпочитание на производителя, който се погрижи да посочи върху опаковката рецептата за приготвяне, както и всички положителни и отрицателни действия, които могат да възникнат при хората, които вземат отвара от борови пъпки. Обърнете внимание, че борови пъпки не трябва да се приемат при хора с кръвни заболявания.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Магически корен на женско биле

Лечебните отвари могат да бъдат под формата на еликсир или кърмене. И двете са закупени в готов вид в аптеката. Еликсирът се приема с капки, 20-40 на час преди хранене 3-4 пъти на ден.

Събирането на гърдата се приготвя под формата на инфузия и се приема половин чаша 2-3 пъти на ден. Вземете инфузия преди яденето, за да може лекарственото действие на билките да влезе в сила и да има време да се "вкара" в проблемните органи с кръвния поток.

Това ще помогне да се преодолее хронично обструктивно бронхит лечение с лекарства и съвременна и алтернативна медицина в отделението с постоянство и вяра в пълно възстановяване. Освен това не трябва да отписвате здравословен начин на живот, редуване на работата и почивка, както и прием на витаминови комплекси и висококалорични храни.