Хроничен обструктивен бронхит - лечение

При заболяване като хроничен обструктивен бронхит, лечението е предназначено да бъде дългосрочно и симптоматично. Поради факта, че хроничната обструкция на белите дробове е присъща на пушачите с дългогодишен стаж, както и на хората, работещи във вредни производства с повишено съдържание на прах във вдишвания въздух, основната цел на лечението е да се спре негативното въздействие върху белите дробове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хроничен обструктивен бронхит: лечение със съвременни средства

Лечението на хроничен обструктивен бронхит в повечето случаи е изключително сложна задача. На първо място, това се обяснява с основния модел на развитие на заболяването - постоянното прогресиране на бронхиалната обструкция и дихателната недостатъчност, дължащи се на възпалителния процес и бронхиалната хиперреактивност, и развитието на персистиращи необратими нарушения на бронхиалната проходимост, причинени от образуването на обструктивен белодробен емфизем. Освен това, ниската ефективност на лечението на хроничен обструктивен бронхит се дължи на късното им обръщане към лекар, когато вече са очевидни признаци на дихателна недостатъчност и необратими промени в белите дробове.

Въпреки това, съвременното адекватно комплексно лечение на хроничен обструктивен бронхит в много случаи позволява да се намали скоростта на прогресия на заболяването, водеща до увеличаване на бронхиалната обструкция и дихателната недостатъчност, да се намали честотата и продължителността на обострянията, да се повиши работоспособността и толерантността към физическа активност.

Лечението на хроничен обструктивен бронхит включва:

• нелекарствено лечение на хроничен обструктивен бронхит;
• употреба на бронходилататори;
• назначаване на мукорегулаторна терапия;
• корекция на дихателната недостатъчност;
• антиинфекциозна терапия (по време на обостряния на заболяването);
• противовъзпалителна терапия.

Повечето пациенти с ХОББ трябва да се лекуват амбулаторно, по индивидуална програма, разработена от лекуващия лекар.

Показания за хоспитализация са:

1. Обостряне на ХОББ, което не се контролира в амбулаторни условия, въпреки протичането му (персистиране на треска, кашлица, гнойни храчки, признаци на интоксикация, засилваща се дихателна недостатъчност и др.).
2. Остра дихателна недостатъчност.
3. Повишена артериална хипоксемия и хиперкапния при пациенти с хронична дихателна недостатъчност.
4. Развитие на пневмония на фона на ХОББ.
5. Появата или прогресията на признаци на сърдечна недостатъчност при пациенти с хронично белодробно сърдечно заболяване.
6. Необходимостта от извършване на относително сложни диагностични процедури (например, бронхоскопия).
7. Необходимостта от хирургични интервенции с използване на анестезия.

Основната роля в оздравяването несъмнено принадлежи на самия пациент. На първо място е необходимо да се откаже от вредния навик пушене на цигари. Дразнещият ефект, който никотинът оказва върху белодробната тъкан, ще сведе до нула всички опити за „отпушване“ на работата на бронхите, подобряване на кръвоснабдяването на дихателните органи и техните тъкани, премахване на кашличните пристъпи и привеждане на дишането в нормално състояние.

Съвременната медицина предлага комбиниране на два варианта за лечение - основен и симптоматичен. Основата на основното лечение на хроничния обструктивен бронхит се състои от лекарства, които облекчават дразненето и запушването в белите дробове, улесняват отделянето на храчки, разширяват лумена на бронхите и подобряват кръвообращението в тях. Те включват ксантинови лекарства, кортикостероиди.

На етапа на симптоматично лечение, муколитиците се използват като основно средство за борба с кашлицата и антибиотиците, за да се предотврати вторична инфекция и развитие на усложнения.

Показани са периодични физиотерапевтични процедури и терапевтични упражнения за гръдната област, което значително улеснява оттичането на вискозна храчка и вентилацията на белите дробове.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хроничен обструктивен бронхит - лечение с нелекарствени методи

Комплексът от мерки за нелекарствено лечение на пациенти с ХОББ включва безусловно спиране на тютюнопушенето и, ако е възможно, елиминиране на други външни причини за заболяването (включително излагане на битови и промишлени замърсители, повтарящи се респираторни вирусни инфекции и др.). От голямо значение са санирането на огнищата на инфекцията, предимно в устната кухина, и възстановяването на носовото дишане и др. В повечето случаи клиничните прояви на хроничен обструктивен бронхит (кашлица, храчки и задух) намаляват в рамките на няколко месеца след отказване от тютюнопушенето, а скоростта на намаляване на FEV1 и други показатели на функцията на външното дишане се забавя.

Диетата на пациентите с хроничен бронхит трябва да бъде балансирана и да съдържа достатъчно количество протеини, витамини и минерали. От особено значение е допълнителният прием на антиоксиданти, като токоферол (витамин Е) и аскорбинова киселина (витамин С).

Диетата на пациенти с хроничен обструктивен бронхит трябва да включва и повишено количество полиненаситени мастни киселини (ейкозапентаенова и докозахексаенова), които се намират в морските дарове и имат уникален противовъзпалителен ефект поради намаляване на метаболизма на арахидоновата киселина.

В случай на дихателна недостатъчност и киселинно-алкален дисбаланс е препоръчителна хипокалорична диета и ограничаване на приема на прости въглехидрати, тъй като те увеличават образуването на въглероден диоксид поради ускорения им метаболизъм и съответно намаляват чувствителността на дихателния център. Според някои данни, използването на хипокалорична диета при тежки пациенти с ХОББ с признаци на дихателна недостатъчност и хронична хиперкапния е сравнимо по ефективност с резултатите от прилагането на дългосрочна нископоточна кислородна терапия при тези пациенти.

[ 8 ], [ 9 ]

Медикаментозно лечение на хроничен обструктивен бронхит

Бронходилататори

Тонусът на гладката мускулатура на бронхите се регулира от няколко неврохуморални механизма. По-специално, разширяването на бронхите се развива при стимулиране на:

1. бета2-адренергичните рецептори от адреналин и
2. VIP рецептори на NANH (неадренергична, нехолинергична нервна система) чрез вазоактивен чревен полипептид (VIP).

Напротив, стесняване на бронхиалния лумен се случва при стимулация:

1. М-холинергични рецептори ацетилхолин,
2. рецептори за P-вещество (NANH системи)
3. алфа адренергични рецептори.

Освен това, множество биологично активни вещества, включително медиатори на възпалението (хистамин, брадикинин, левкотриени, простагландини, фактор, активиращ тромбоцитите - PAF, серотонин, аденозин и др.), също имат изразен ефект върху тонуса на гладката мускулатура на бронхите, допринасяйки главно за намаляване на лумена на бронхите.

По този начин, бронходилатиращият ефект може да се постигне по няколко начина, като най-широко използваните в момента са блокирането на М-холинергичните рецептори и стимулирането на бета2-адренорецепторите на бронхите. Съответно, М-холинергици и бета2-агонисти (симпатикомиметици) се използват при лечението на хроничен обструктивен бронхит. Третата група бронходилататори, използвани при пациенти с ХОББ, включват метилксантинови производни, чийто механизъм на действие върху гладката мускулатура на бронхите е по-сложен.

Според съвременните схващания, системната употреба на бронходилататори е основата на основната терапия при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и ХОББ. Такова лечение на хроничен обструктивен бронхит е по-ефективно, колкото по-изразен е обратимият компонент на бронхиалната обструкция. Въпреки това, употребата на бронходилататори при пациенти с ХОББ, по очевидни причини, има значително по-малък положителен ефект, отколкото при пациенти с бронхиална астма, тъй като най-важният патогенетичен механизъм на ХОББ е прогресивната необратима обструкция на дихателните пътища, причинена от образуването на емфизем в тях. В същото време трябва да се има предвид, че някои съвременни бронходилататори имат доста широк спектър на действие. Те спомагат за намаляване на отока на бронхиалната лигавица, нормализиране на мукоцилиарния транспорт и намаляване на производството на бронхиален секрет и възпалителни медиатори.

Трябва да се подчертае, че при пациенти с ХОББ описаните по-горе функционални тестове с бронходилататори често са отрицателни, тъй като повишаването на FEV1 след еднократна употреба на M-антихолинергици и дори бета2-симпатикомиметици е по-малко от 15% от очакваната стойност. Това обаче не означава, че е необходимо да се изостави лечението на хроничен обструктивен бронхит с бронходилататори, тъй като положителният ефект от системната им употреба обикновено се проявява не по-рано от 2-3 месеца след началото на лечението.

Инхалаторно приложение на бронходилататори

За предпочитане е да се използват инхалаторни форми на бронходилататори, тъй като този път на приложение на лекарствата насърчава по-бързото проникване на лекарствата в лигавицата на дихателните пътища и дългосрочното поддържане на достатъчно висока локална концентрация на лекарства. Последният ефект се осигурява, по-специално, чрез многократно постъпване в белите дробове на лекарства, абсорбирани през лигавицата на бронхите в кръвта и навлизащи в десните отдели на сърцето през бронхиалните вени и лимфните съдове, а оттам отново в белите дробове.

Важно предимство на инхалаторния път на приложение на бронходилататори е селективният ефект върху бронхите и значителното ограничаване на риска от развитие на странични системни ефекти.

Инхалаторното приложение на бронходилататори се осигурява чрез използване на прахови инхалатори, спейсъри, небулизатори и др. При използване на дозиран инхалатор пациентът се нуждае от определени умения, за да осигури по-пълно проникване на лекарството в дихателните пътища. За целта, след плавно, спокойно издишване, хванете плътно мундщука на инхалатора с устни и започнете да вдишвате бавно и дълбоко, натиснете флакона веднъж и продължете да вдишвате дълбоко. След това задръжте дъха си за 10 секунди. Ако са предписани две дози (инхалации) от инхалатора, трябва да изчакате поне 30-60 секунди, след което да повторите процедурата.

За възрастни пациенти, на които може да им е трудно да овладеят напълно уменията за използване на дозиран инхалатор, е удобно да се използват така наречените спейсъри, при които лекарството под формата на аерозол се впръсква в специална пластмасова колба чрез натискане върху флакона непосредствено преди вдишване. В този случай пациентът поема дълбоко въздух, задържа дъха си, издишва в мундщука на спейсъра и след това поема още един дълбок въздух, без да натиска флакона.

Най-ефективно е използването на компресорни и ултразвукови небулизатори (от латински: nebula - мъгла), които осигуряват разпръскване на течни лекарствени вещества под формата на фино диспергирани аерозоли, в които лекарството се съдържа под формата на частици с размер от 1 до 5 микрона. Това позволява значително да се намали загубата на лекарствен аерозол, който не попада в дихателните пътища, а също и да се осигури значителна дълбочина на проникване на аерозола в белите дробове, включително средните и дори малките бронхи, докато при използването на традиционни инхалатори такова проникване е ограничено до проксималните бронхи и трахеята.

Предимствата на инхалацията на лекарства чрез небулизатори са:

• дълбочината на проникване на лекарствения фин аерозол в дихателните пътища, включително средни и дори малки бронхи;
• простота и удобство при извършване на инхалации;
• няма нужда да се координира вдишването с вдишването;
• възможността за прилагане на високи дози лекарства, което позволява използването на небулизатори за облекчаване на най-тежките клинични симптоми (силно задух, астматични пристъпи и др.);
• възможността за включване на небулизатори във веригата на вентилаторите и системите за кислородна терапия.

В тази връзка, въвеждането на лекарства чрез небулизатори се използва предимно при пациенти с тежък обструктивен синдром, прогресираща дихателна недостатъчност, при възрастни и сенилни хора и др. Чрез небулизатори в дихателните пътища могат да се въвеждат не само бронходилататори, но и муколитични средства.

Антихолинергични лекарства (М-антихолинергици)

Понастоящем М-антихолинергичните средства се считат за лекарства от първи избор при пациенти с ХОББ, тъй като водещият патогенетичен механизъм на обратимия компонент на бронхиалната обструкция при това заболяване е холинергичната бронхиална конструкция. Доказано е, че при пациенти с ХОББ антихолинергичните средства не отстъпват на бета2-адреномиметиците по отношение на бронходилататорното действие и превъзхождат теофилина.

Ефектът на тези бронходилататори е свързан с конкурентно инхибиране на ацетилхолина върху рецепторите на постсинаптичните мембрани на бронхиалните гладки мускули, лигавичните жлези и мастоцитите. Както е известно, прекомерната стимулация на холинергичните рецептори води не само до повишаване на тонуса на гладките мускули и увеличаване на секрецията на бронхиален слуз, но и до дегранулация на мастоцитите, което води до освобождаване на голям брой възпалителни медиатори, което в крайна сметка увеличава възпалителния процес и бронхиалната хиперреактивност. По този начин, антихолинергичните средства инхибират рефлекторния отговор на гладките мускули и лигавичните жлези, причинен от активирането на блуждаещия нерв. Следователно, техният ефект се проявява както при употреба на лекарството преди началото на действието на дразнещите фактори, така и при вече развит процес.

Трябва също да се помни, че положителният ефект на антихолинергичните средства се проявява предимно на ниво трахея и големите бронхи, тъй като именно тук се намира максималната плътност на холинергичните рецептори.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Запомнете:

1. Антихолинергичните средства са лекарства на първи избор при лечението на хроничен обструктивен бронхит, тъй като парасимпатичният тонус при това заболяване е единственият обратим компонент на бронхиалната обструкция.
2. Положителният ефект на М-антихолинергичните средства е:
   1. при намаляване на тонуса на гладката мускулатура на бронхите,
   2. намаляване на секрецията на бронхиален слуз и
   3. намаляване на процеса на дегранулация на мастоцитите и ограничаване на освобождаването на възпалителни медиатори.
3. Положителният ефект на антихолинергичните средства се проявява предимно на ниво трахея и големите бронхи.

При пациенти с ХОББ обикновено се използват инхалаторни форми на антихолинергици - т. нар. кватернерни амониеви съединения, които слабо проникват през лигавицата на дихателните пътища и практически не предизвикват системни странични ефекти. Най-често срещаните от тях са ипратропиев бромид (атровент), окситропиев бромид, ипратропиев йодид, тиотропиев бромид, които се използват главно в дозирани аерозоли.

Бронходилататорният ефект започва 5-10 минути след инхалиране, достигайки максимум след приблизително 1-2 часа. Продължителността на действие на ипратропиев йодид е 5-6 часа, на ипратропиев бромид (Атровент) - 6-8 часа, на окситропиев бромид 8-10 часа и на тиотропиев бромид - 10-12 часа.

Странични ефекти

Нежеланите странични ефекти на М-холиноблокерите включват сухота в устата, болки в гърлото, кашлица. Системните странични ефекти на М-холиноблокерите, включително кардиотоксични ефекти върху сърдечно-съдовата система, практически отсъстват.

Ипратропиум бромид (Атровент) се предлага под формата на дозиран аерозол. Предписват се 2 инхалации (40 мкг) 3-4 пъти дневно. Инхалациите с Атровент, дори в кратки курсове, значително подобряват бронхиалната проходимост. Дългосрочната употреба на Атровент е особено ефективна при ХОББ, като надеждно намалява броя на обострянията на хроничен бронхит, значително подобрява кислородната сатурация (SaO2) в артериалната кръв и нормализира съня при пациенти с ХОББ.

При лека ХОББ е приемлив курс на инхалации с Атровент или други М-антихолинергици, обикновено по време на периоди на обостряне на заболяването, продължителността на курса не трябва да бъде по-малка от 3 седмици. При умерена и тежка ХОББ антихолинергичните средства се използват непрекъснато. Важно е при продължителна терапия с Атровент да не се наблюдава толерантност към лекарството и тахифилаксия.

Противопоказания

М-антихолинергичните средства са противопоказани при глаукома. Трябва да се внимава при предписването им на пациенти с аденом на простатата.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Селективни бета2-адренергични агонисти

Бета2-адренергичните агонисти с право се считат за най-ефективните бронходилататори, които понастоящем се използват широко за лечение на хроничен обструктивен бронхит. Говорим за селективни симпатикомиметици, които селективно стимулират бета2-адренергичните рецептори на бронхите и почти нямат ефект върху бета1-адренергичните рецептори и алфа рецепторите, които присъстват само в малки количества в бронхите.

Алфа-адренорецепторите се намират главно в гладките мускули на кръвоносните съдове, миокарда, централната нервна система, далака, тромбоцитите, черния дроб и мастната тъкан. В белите дробове относително малък брой от тях са локализирани главно в дисталните части на дихателните пътища. Стимулирането на алфа-адренорецепторите, освен изразени реакции от сърдечно-съдовата система, централната нервна система и тромбоцитите, води до повишаване на тонуса на гладките мускули на бронхите, увеличаване на секрецията на слуз в бронхите и освобождаване на хистамин от мастоцитите.

Бета1-адренорецепторите са широко представени в миокарда на предсърдията и камерите на сърцето, в сърдечната проводимост, в черния дроб, мускулната и мастната тъкан, в кръвоносните съдове и почти липсват в бронхите. Стимулирането на тези рецептори води до изразена реакция от страна на сърдечно-съдовата система под формата на положителни инотропни, хронотропни и дромотропни ефекти при липса на локален отговор от страна на дихателните пътища.

Накрая, бета2-адренорецепторите се намират в гладките мускули на кръвоносните съдове, матката, мастната тъкан, както и в трахеята и бронхите. Трябва да се подчертае, че плътността на бета2-адренорецепторите в бронхиалното дърво значително надвишава плътността на всички дистални адренорецептори. Стимулирането на бета2-адренорецепторите от катехоламини е съпроводено от:

• отпускане на гладките мускули на бронхите;
• намалено освобождаване на хистамин от мастоцитите;
• активиране на мукоцилиарния транспорт;
• стимулиране на производството на бронхиални релаксиращи фактори от епителни клетки.

В зависимост от способността да стимулират алфа-, бета1- и/или бета2-адренергичните рецептори, всички симпатикомиметици се разделят на:

• универсални симпатикомиметици, които действат както върху алфа-, така и върху бета-адренергичните рецептори: адреналин, ефедрин;
• неселективни симпатикомиметици, които стимулират както бета1, така и бета2-адренергичните рецептори: изопреналин (новодрин, изадрин), орципреналин (алупепт, астмопент), хексапреналин (ипрадол);
• селективни симпатикомиметици, които селективно действат върху бета2-адренергичните рецептори: салбутамол (Вентолин), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил) и някои удължени форми.

В момента универсалните и неселективните симпатикомиметици практически не се използват за лечение на хроничен обструктивен бронхит поради големия брой странични ефекти и усложнения, причинени от изразената им алфа и/или бета1 активност.

Широко използваните днес селективни бета2-адреномиметици почти никога не причиняват сериозни усложнения от страна на сърдечно-съдовата система и централната нервна система (тремор, главоболие, тахикардия, ритъмни нарушения, артериална хипертония и др.), характерни за неселективните и особено универсалните симпатикомиметици. Въпреки това, трябва да се има предвид, че селективността на различните бета2-адреномиметици е относителна и не изключва напълно бета1-активността.

Всички селективни бета2-адренергични агонисти се разделят на лекарства с кратко действие и с дълго действие.

Краткодействащите лекарства включват салбутамол (вентолин, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и др. Лекарствата от тази група се прилагат чрез инхалация и се считат за лекарство по избор главно за облекчаване на пристъпи на остра бронхиална обструкция (например при пациенти с бронхиална астма) и лечение на хроничен обструктивен бронхит. Действието им започва 5-10 минути след инхалация (в някои случаи по-рано), максималният ефект се проявява след 20-40 минути, продължителността на действие е 4-6 часа.

Най-разпространеното лекарство в тази група е салбутамол (Вентолин), който се счита за един от най-безопасните бета-адренергични агонисти. Лекарствата се използват най-често чрез инхалация, например с помощта на спинхалер, в доза от 200 мм не повече от 4 пъти на ден. Въпреки селективността му, дори при инхалаторно приложение на салбутамол, някои пациенти (около 30%) изпитват нежелани системни реакции под формата на тремор, палпитации, главоболие и др. Това се обяснява с факта, че по-голямата част от лекарството се установява в горните дихателни пътища, поглъща се от пациента и се абсорбира в кръвта в стомашно-чревния тракт, причинявайки описаните системни реакции. Последните, от своя страна, са свързани с наличието на минимална реактивност в лекарството.

Фенотерол (беротек) има малко по-висока активност и по-дълъг полуживот в сравнение със салбутамол. Селективността му обаче е приблизително 10 пъти по-малка от тази на салбутамол, което обяснява по-лошата поносимост на това лекарство. Фенотерол се предписва като дозирани инхалации от 200-400 мкг (1-2 инхалации) 2-3 пъти дневно.

При продължителна употреба на бета2-адренергични агонисти се наблюдават странични ефекти. Те включват тахикардия, екстрасистолия, повишена честота на ангинозните пристъпи при пациенти с коронарна болест на сърцето, повишено системно артериално налягане и други, причинени от непълна селективност на лекарствата. Дългосрочната употреба на тези лекарства води до намаляване на чувствителността на бета2-адренергичните рецептори и развитие на тяхната функционална блокада, което може да доведе до обостряне на заболяването и рязко намаляване на ефективността на предишно прилаганото лечение за хроничен обструктивен бронхит. Следователно, при пациенти с ХОББ се препоръчва, ако е възможно, само спорадична (не редовна) употреба на лекарства от тази група.

Дългодействащите бета2-адренергични агонисти включват формотерол, салметерол (Серевен), Салтос (салбутамол с удължено освобождаване) и други. Продължителният ефект на тези лекарства (до 12 часа след инхалиране или перорално приложение) се дължи на натрупването им в белите дробове.

За разлика от краткодействащите бета2-агонисти, ефектът на изброените лекарства с продължително действие настъпва бавно, така че те се използват главно за дългосрочна, непрекъсната (или курсова) бронходилататорна терапия, за да се предотврати прогресията на бронхиалната обструкция и обострянията на заболяването. Според някои изследователи, бета2-адреномиметиците с продължително действие имат и противовъзпалителен ефект, тъй като намаляват съдовата пропускливост, предотвратяват активирането на неутрофили, лимфоцити, макрофаги чрез инхибиране на освобождаването на хистамин, левкотриени и простагландини от мастоцитите и еозинофилите. Препоръчва се комбинация от дългодействащи бета2-адреномиметици с инхалирани глюкокортикоиди или други противовъзпалителни лекарства.

Формотеролът има значителна продължителност на бронходилататорно действие (до 8-10 часа), включително при инхалаторно приложение. Лекарството се предписва инхалаторно в доза от 12-24 мкг 2 пъти дневно или под формата на таблетки от 20, 40 и 80 мкг.

Волмакс (салбутамол SR) е препарат със салбутамол с удължено освобождаване, предназначен за перорално приложение. Лекарството се предписва по 1 таблетка (8 mg) 3 пъти дневно. Продължителността на действие след еднократна доза от лекарството е 9 часа.

Салметерол (Серевент) също е сравнително нов удължен бета2-симпатикомиметик с продължителност на действие от 12 часа. По бронходилатиращ ефект той превъзхожда ефектите на салбутамол и фенотерол. Отличителна черта на лекарството е много високата му селективност, която е повече от 60 пъти по-висока от тази на салбутамол, което осигурява минимален риск от развитие на странични системни ефекти.

Салметерол се предписва в доза от 50 мкг 2 пъти дневно. При тежки случаи на бронхообструктивен синдром дозата може да се увеличи 2 пъти. Има данни, че дългосрочната терапия със салметерол води до значително намаляване на честотата на обостряния на ХОББ.

Тактики за използване на селективни бета2-адренергични агонисти при пациенти с ХОББ

При разглеждане на въпроса за целесъобразността на използването на селективни бета2-адреномиметици за лечение на хроничен обструктивен бронхит, трябва да се подчертаят няколко важни обстоятелства. Въпреки факта, че бронходилататорите от тази група понастоящем се предписват широко за лечение на пациенти с ХОББ и се считат за основни терапевтични лекарства за тези пациенти, трябва да се отбележи, че в реалната клинична практика тяхното приложение среща значителни, понякога непреодолими, трудности, свързани предимно с наличието на изразени странични ефекти при повечето от тях. В допълнение към сърдечно-съдовите нарушения (тахикардия, аритмия, склонност към повишаване на системното артериално налягане, тремор, главоболие и др.), тези лекарства, когато се използват продължително време, могат да влошат артериалната хипоксемия, тъй като насърчават повишена перфузия на слабо вентилирани части на белите дробове и допълнително нарушават вентилационно-перфузионните взаимоотношения. Дългосрочната употреба на бета2-адренергични агонисти е съпроводена и с хипокапния, причинена от преразпределението на калий вътре и извън клетката, което е съпроводено с нарастваща слабост на дихателните мускули и влошаване на вентилацията.

Основният недостатък на дългосрочната употреба на бета2-адренергични агонисти при пациенти с бронхообструктивен синдром обаче е естественото развитие на тахифилаксия - намаляване на силата и продължителността на бронходилататорния ефект, което с течение на времето може да доведе до рецидив на бронхоконстрикция и значително намаляване на функционалните параметри, характеризиращи проходимостта на дихателните пътища. Освен това, бета2-адренергичните агонисти повишават хиперреактивността на бронхите към хистамин и метахолин (ацетилхолин), като по този начин причиняват влошаване на парасимпатиковите бронхоконстрикторни ефекти.

От казаното следват няколко важни практически заключения.

1. Като се има предвид високата ефективност на бета2-адренергичните агонисти при облекчаване на остри епизоди на бронхиална обструкция, употребата им при пациенти с ХОББ е показана предимно по време на обостряния на заболяването.
2. Препоръчително е да се използват съвременни продължителни високоселективни симпатикомиметици, като салметерол (Serevent), въпреки че това изобщо не изключва възможността за спорадична (нередовна) употреба на краткодействащи бета2-адренергични агонисти (като салбутамол).
3. Дългосрочната редовна употреба на бета2-агонисти като монотерапия при пациенти с ХОББ, особено при възрастни и сенилни хора, не може да се препоръча като постоянна основна терапия.
4. Ако пациентите с ХОББ все още се нуждаят от намаляване на обратимия компонент на бронхиалната обструкция и монотерапията с традиционни М-антихолинергици не е напълно ефективна, препоръчително е да се премине към прием на съвременни комбинирани бронходилататори, включително М-холинергични инхибитори в комбинация с бета2-адреномиметици.

Комбинирани бронходилататори

През последните години комбинираните бронходилататори намират все по-голямо приложение в клиничната практика, включително за дългосрочна терапия на пациенти с ХОББ. Бронходилататорният ефект на тези лекарства се постига чрез стимулиране на бета2-адренергичните рецептори на периферните бронхи и инхибиране на холинергичните рецептори на големите и средните бронхи.

Беродуал е най-разпространеният комбиниран аерозолен препарат, съдържащ антихолинергичния ипратропиев бромид (Атровент) и бета2-адренергичния агонист фенотерол (Беротек). Всяка доза Беродуал съдържа 50 мкг фенотерол и 20 мкг атровент. Тази комбинация позволява постигане на бронходилататорен ефект с минимална доза фенотерол. Лекарството се използва както за облекчаване на остри астматични пристъпи, така и за лечение на хроничен обструктивен бронхит. Обичайната доза е 1-2 дози аерозол 3 пъти дневно. Началото на действие на лекарството е след 30 секунди, максималният ефект е след 2 часа, продължителността на действие не надвишава 6 часа.

Комбивент е вторият комбиниран аерозолен препарат, съдържащ 20 мкг антихолинергичен ипратропиев бромид (Атровент) и 100 мкг салбутамол. Комбивент се използва в 1-2 дози от препарата 3 пъти дневно.

През последните години е натрупан положителен опит при комбинираната употреба на антихолинергици с бета2-агонисти с удължено освобождаване (например, атровент със салметерол).

Тази комбинация от бронходилататори от двете описани групи е доста често срещана, тъй като комбинираните лекарства имат по-мощен и устойчив бронходилататорен ефект, отколкото двата компонента поотделно.

Комбинираните лекарства, съдържащи М-холинергични инхибитори в комбинация с бета2-адреномиметици, се характеризират с минимален риск от странични ефекти поради относително малката доза на симпатикомиметика. Тези предимства на комбинираните лекарства позволяват те да бъдат препоръчвани за дългосрочна основна бронходилататорна терапия на пациенти с ХОББ, когато монотерапията с Атровент е недостатъчно ефективна.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Производни на метилксантина

Ако приемът на холиолитици или комбинирани бронходилататори е неефективен, към лечението на хроничен обструктивен бронхит могат да се добавят метилксантинови лекарства (теофилин и др.). Тези лекарства се използват успешно в продължение на много десетилетия като ефективни лекарства за лечение на пациенти с бронхообструктивен синдром. Производните на теофилина имат много широк спектър на действие, който далеч надхвърля само бронходилататорния ефект.

Теофилинът инхибира фосфодиестеразата, което води до натрупване на цАМФ в гладкомускулните клетки на бронхите. Това улеснява транспорта на калциеви йони от миофибрилите до саркоплазмения ретикулум, което е съпроводено с релаксация на гладката мускулатура. Теофилинът също така блокира бронхиалните пуринови рецептори, елиминирайки бронхоконстрикторния ефект на аденозина.

Освен това, теофилинът инхибира дегранулацията на мастоцитите и освобождаването на възпалителни медиатори от тях. Той също така подобрява бъбречния и мозъчния кръвоток, увеличава диурезата, увеличава силата и честотата на сърдечните контракции, понижава налягането в белодробната циркулация и подобрява функцията на дихателните мускули и диафрагмата.

Краткодействащите лекарства от групата на теофилина имат изразен бронходилататорен ефект; те се използват за облекчаване на остри епизоди на бронхиална обструкция, например при пациенти с бронхиална астма, както и за дългосрочно лечение на пациенти с хроничен бронхообструктивен синдром.

Еуфилин (съединение на теофилин и етилендиамин) се предлага в ампули от 10 ml с 2,4% разтвор. Еуфилин се прилага интравенозно в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 5 минути. Бързото приложение може да причини спадане на кръвното налягане, замаяност, гадене, шум в ушите, палпитации, зачервяване на лицето и усещане за топлина. Приложеният интравенозно Еуфилин действа около 4 часа. При интравенозно капково приложение може да се постигне по-дълга продължителност на действие (6-8 часа).

Теофилините с удължено освобождаване се използват широко през последните години за лечение на хроничен обструктивен бронхит и бронхиална астма. Те имат значителни предимства пред теофилините с кратко действие:

• честотата на прием на лекарства е намалена;
• точността на дозиране на лекарствата се увеличава;
• осигурява се по-стабилен терапевтичен ефект;
• предотвратяване на астматични пристъпи в отговор на физическо натоварване;
• Лекарствата могат успешно да се използват за предотвратяване на нощни и сутрешни пристъпи на задушаване.

Теофилините с продължително действие имат бронходилататорно и противовъзпалително действие. Те значително потискат както ранната, така и късната фаза на астматичната реакция, които възникват след вдишване на алерген, а също така имат и противовъзпалителен ефект. Дългосрочното лечение на хроничен обструктивен бронхит с теофилини с продължително действие ефективно контролира симптомите на бронхиална обструкция и подобрява белодробната функция. Тъй като лекарството се освобождава постепенно, то има по-дълга продължителност на действие, което е важно за лечението на нощните симптоми на заболяването, които продължават въпреки лечението на хроничен обструктивен бронхит с противовъзпалителни лекарства.

Препаратите с удължено действие на теофилин се разделят на 2 групи:

1. Лекарствата от първо поколение действат 12 часа; предписват се два пъти дневно. Те включват: теодур, теотард, теопек, дурофилин, вентакс, теогард, теобид, слобид, еуфилин SR и др.
2. Лекарствата от второ поколение действат около 24 часа; предписват се веднъж дневно. Те включват: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin и др.

За съжаление, теофилините действат в много тесен диапазон от терапевтични концентрации от 15 mcg/ml. При повишаване на дозата се появяват голям брой странични ефекти, особено при пациенти в напреднала възраст:

• стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, анорексия, диария и др.);
• сърдечно-съдови нарушения (тахикардия, ритъмни нарушения, до камерно мъждене);
• Дисфункция на ЦНС (тремор на ръцете, безсъние, възбуда, конвулсии и др.);
• метаболитни нарушения (хипергликемия, хипокалиемия, метаболитна ацидоза и др.).

Следователно, при употреба на метилксантини (с кратко и продължително действие) се препоръчва да се определя нивото на теофилин в кръвта в началото на лечението на хроничен обструктивен бронхит, на всеки 6-12 месеца и след промяна на дозите и лекарствата.

Най-рационалната последователност на приложение на бронходилататори при пациенти с ХОББ е следната:

Последователност и обем на бронходилататорно лечение при хроничен обструктивен бронхит

• В случай на леки и непостоянни симптоми на бронхообструктивен синдром:
  • инхалаторни М-антихолинергици (атровент), главно в острата фаза на заболяването;
  • при необходимост - инхалирани селективни бета2-адренергични агонисти (спорадично - по време на обостряния).
• За по-персистиращи симптоми (леки до умерени):
  • постоянно инхалиране на М-антихолинергици (атровент);
  • ако е неефективно - комбинирани бронходилататори (беродуал, комбивент) постоянно;
  • при недостатъчна ефективност - допълнително метилксантини.
• Ако лечението е неефективно и бронхиалната обструкция прогресира:
  • обмислете замяната на беродуал или комбивент с високоселективен бета2-адренергичен агонист с удължено освобождаване (салметерол) и комбинирането му с М-антихолинергик;
  • модифициране на методите за доставяне на лекарства (спенсери, небулизатори),
  • продължете приема на метилксантини, парентерален теофилин.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Муколитични и мукорегулаторни средства

Подобряването на бронхиалния дренаж е най-важната задача при лечението на хроничен обструктивен бронхит. За тази цел трябва да се вземат предвид всички възможни ефекти върху организма, включително нелекарствените лечения.

1. Пиенето на много топли течности спомага за намаляване на вискозитета на храчките и увеличаване на солния слой на бронхиалната слуз, което улеснява функционирането на ресничестия епител.
2. Вибрационен масаж на гърдите 2 пъти на ден.
3. Позиционен бронхиален дренаж.
4. Отхрачващи средства с еметично-рефлекторен механизъм на действие (термопсис, терпин хидрат, корен от ипекакуана и др.) стимулират бронхиалните жлези и увеличават количеството на бронхиалния секрет.
5. Бронходилататори, които подобряват бронхиалния дренаж.
6. Ацетилцистеин (флуимуцин) - вискозитет на храчките, дължащ се на разкъсване на дисулфидни връзки на мукополизахаридите в храчките. Притежава антиоксидантни свойства. Увеличава синтеза на глутатион, който участва в процесите на детоксикация.
7. Амброксол (Лазолван) стимулира образуването на трахеобронхиален секрет с нисък вискозитет, дължащ се на деполимеризацията на киселинните мукополизахариди на бронхиалната слуз и производството на неутрални мукополизахариди от бокалните клетки. Увеличава синтеза и секрецията на сърфактант и блокира разграждането на последното под въздействието на неблагоприятни фактори. Засилва проникването на антибиотици в бронхиалния секрет и бронхиалната лигавица, повишавайки ефективността на антибактериалната терапия и намалявайки нейната продължителност.
8. Карбоцистеинът нормализира количественото съотношение на киселинните и неутралните сиаломуцини в бронхиалния секрет, намалявайки вискозитета на храчките. Подпомага регенерацията на лигавицата, намалявайки броя на бокалните клетки, особено в крайните бронхи.
9. Бромхексинът е муколитик и мукорегулатор. Стимулира производството на сърфактант.

Противовъзпалително лечение на хроничен обструктивен бронхит

Тъй като образуването и прогресията на хроничния бронхит се основава на локална възпалителна реакция на бронхите, успехът на лечението на пациенти, включително пациенти с ХОББ, се определя предимно от способността за инхибиране на възпалителния процес в дихателните пътища.

За съжаление, традиционните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) не са ефективни при пациенти с ХОББ и не могат да спрат прогресията на клиничните прояви на заболяването и постоянния спад на ФЕО1. Предполага се, че това се дължи на много ограничения, едностранен ефект на НСПВС върху метаболизма на арахидоновата киселина, която е източник на най-важните медиатори на възпалението - простагландини и левкотриени. Както е известно, всички НСПВС, чрез инхибиране на циклооксигеназата, намаляват синтеза на простагландини и тромбоксани. В същото време, поради активирането на циклооксигеназния път на метаболизма на арахидоновата киселина, синтезът на левкотриени се увеличава, което е може би най-важната причина за неефективността на НСПВС при ХОББ.

Механизмът на противовъзпалително действие на глюкокортикоидите е различен, те стимулират синтеза на протеин, който инхибира активността на фосфолипаза А2. Това води до ограничаване на производството на самия източник на простагландини и левкотриени - арахидонова киселина, което обяснява високата противовъзпалителна активност на глюкокортикоидите при различни възпалителни процеси в организма, включително ХОББ.

В момента глюкокортикоидите се препоръчват за лечение на хроничен обструктивен бронхит, при който използването на други методи на лечение се е доказало като неефективно. Въпреки това, само 20-30% от пациентите с ХОББ могат да подобрят бронхиалната проходимост с тези лекарства. Още по-често системната употреба на глюкокортикоиди се налага да бъде преустановена поради многобройните им странични ефекти.

За да се вземе решение относно целесъобразността на дългосрочната непрекъсната употреба на кортикостероиди при пациенти с ХОББ, се предлага провеждане на пробна терапия: 20-30 mg/ден със скорост 0,4-0,6 mg/kg (на база преднизолон) в продължение на 3 седмици (перорално приложение на кортикостероиди). Критерият за положителен ефект на кортикостероидите върху бронхиалната проходимост е повишаване на отговора към бронходилататори в бронходилататорния тест с 10% от очакваните стойности на FEV1 или повишаване на FEV1 с поне 200 ml. Тези показатели могат да послужат като основа за дългосрочна употреба на тези лекарства. В същото време трябва да се подчертае, че понастоящем няма общоприета гледна точка относно тактиката на използване на системни и инхалаторни кортикостероиди при ХОББ.

През последните години ново противовъзпалително лекарство фенспирид (ереспа) се използва успешно за лечение на хроничен обструктивен бронхит и някои възпалителни заболявания на горните и долните дихателни пътища. То ефективно въздейства върху лигавицата на дихателните пътища. Лекарството има способността да потиска освобождаването на хистамин от мастоцитите, да намалява левкоцитната инфилтрация, да намалява ексудацията и освобождаването на тромбоксани, както и съдовата пропускливост. Подобно на глюкокортикоидите, фепспиридът инхибира активността на фосфолипаза А2, като блокира транспорта на калциеви йони, необходими за активирането на този ензим.

По този начин, фепспирид намалява производството на много възпалителни медиатори (простагландини, левкотриени, тромбоксани, цитокини и др.), упражнявайки изразен противовъзпалителен ефект.

Фенспирид се препоръчва за употреба както по време на обостряния, така и за дългосрочно лечение на хроничен обструктивен бронхит, тъй като е безопасно и много добре поносимо лекарство. По време на обостряния на заболяването лекарството се предписва в доза от 80 mg 2 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици. При стабилна ХОББ (стадий на относителна ремисия) лекарството се предписва в същата доза в продължение на 3-6 месеца. Има съобщения за добра поносимост и висока ефективност на фенспирид при непрекъснато лечение в продължение на поне 1 година.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Корекция на дихателната недостатъчност

Корекцията на дихателната недостатъчност се постига чрез използване на кислородна терапия и трениране на дихателните мускули.

Показания за дългосрочна (до 15-18 часа на ден) нископоточна (2-5 литра в минута) кислородна терапия, както в болница, така и у дома, са:

• понижение на PaO2 в артериалната кръв < 55 mm Hg;
• намаление на SaO2 < 88% в покой или < 85% по време на стандартен 6-минутен тест с ходене;
• намаляване на PaO2 до 56-60 mm Hg при наличие на допълнителни състояния (оток, причинен от деснокамерна недостатъчност, признаци на белодробно сърдечно заболяване, наличие на P-pulmonale на ЕКГ или еритроцитоза с хематокрит над 56%)

За трениране на дихателните мускули при пациенти с ХОББ се предписват различни индивидуално подбрани дихателни упражнения.

Интубацията и механичната вентилация са показани при пациенти с тежка прогресираща дихателна недостатъчност, нарастваща артериална хипоксемия, респираторна ацидоза или признаци на хипоксично увреждане на мозъка.

[ 31 ], [ 32 ]

Антибактериално лечение на хроничен обструктивен бронхит

Антибактериалната терапия не е показана по време на стабилен ход на ХОББ. Антибиотиците се предписват само в периода на обостряне на хроничен бронхит при наличие на клинични и лабораторни признаци на гноен ендобронхит, съпроводен с повишаване на телесната температура, левкоцитоза, симптоми на интоксикация, увеличаване на количеството на храчките и поява на гнойни елементи в тях. В други случаи, дори в периода на обостряне на заболяването и обостряне на бронхообструктивния синдром, ползата от антибиотиците при пациенти с хроничен бронхит не е доказана.

Вече беше отбелязано по-горе, че обострянията на хроничния бронхит най-често се причиняват от Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis или асоциация на Pseudomonas aeruginosa с Moraxella (при пушачи). При възрастни, отслабени пациенти с тежка ХОББ, в бронхиалното съдържимо може да преобладават стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. Напротив, при по-млади пациенти причинителят на възпалителния процес в бронхите често са вътреклетъчни (атипични) патогени: хламидия, легионела или микоплазма.

Лечението на хроничния обструктивен бронхит обикновено започва с емпирични антибиотици, като се отчита спектърът на най-често срещаните патогени, причиняващи обостряния на бронхит. Изборът на антибиотик въз основа на чувствителността на in vitro флората се извършва само ако емпиричната антибиотична терапия е неефективна.

Лекарствата от първа линия за обостряне на хроничен бронхит включват аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин), които са активни срещу Haemophilus influenzae, пневмококи и Moraxella. Препоръчително е тези антибиотици да се комбинират с β-лактамазни инхибитори (например с клавуланова киселина или сулбактам), което осигурява висока активност на тези лекарства срещу щамове на Haemophilus influenzae и Moraxella, продуциращи лактамаза. Припомнете си, че аминопеницилините не са ефективни срещу вътреклетъчни патогени (хламидия, микоплазма и рикетсия).

Цефалоспорините от второ и трето поколение са широкоспектърни антибиотици. Те са активни не само срещу грам-положителни, но и срещу грам-отрицателни бактерии, включително щамове на Haemophilus influenzae, продуциращи β-лактамази. В повечето случаи лекарството се прилага парентерално, въпреки че при леки до умерени обостряния могат да се използват перорални цефалоспорини от второ поколение (напр. цефуроксим).

Макролиди. Нови макролиди, по-специално азитромицин, който може да се приема само веднъж дневно, са високоефективни при лечение на респираторни инфекции при пациенти с хроничен бронхит. Предписва се тридневен курс на азитромицин в доза от 500 mg на ден. Новите макролиди действат върху пневмококи, Haemophilus influenzae, Moraxella и вътреклетъчни патогени.

Флуорохинолоните са високо ефективни срещу грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми, особено „респираторните“ флуорохинолони (левофлоксацин, цифлоксацин и др.) - лекарства с повишена активност срещу пневмококи, хламидии и микоплазма.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Тактики за лечение на хроничен обструктивен бронхит

Според препоръките на Националната федерална програма „Хронични обструктивни белодробни заболявания“ съществуват 2 режима на лечение на хроничен обструктивен бронхит: лечение на обостряне (поддържаща терапия) и лечение на обостряне на ХОББ.

В стадия на ремисия (извън обострянето на ХОББ) се обръща специално внимание на бронходилататорната терапия, като се подчертава необходимостта от индивидуален избор на бронходилататори. Същевременно, в 1-ви стадий на ХОББ (лека тежест), не се предвижда системна употреба на бронходилататори, а при необходимост се препоръчват само бързодействащи М-антихолинергици или бета2-агонисти. Препоръчва се системна употреба на бронходилататори да започне от 2-ри стадий на заболяването, като се дава предимство на дългодействащите лекарства. Препоръчва се ежегодна ваксинация срещу грип във всички стадии на заболяването, чиято ефективност е доста висока (80-90%). Отношението към отхрачващите средства извън обострянето е резервирано.

Понастоящем няма лекарство, което да повлияе на основната съществена характеристика на ХОББ: постепенната загуба на белодробна функция. Лекарствата за ХОББ (по-специално бронходилататори) само облекчават симптомите и/или намаляват честотата на усложненията. В тежки случаи рехабилитационните мерки и дългосрочната нискоинтензивна кислородна терапия играят специална роля, докато дългосрочната употреба на системни глюкокортикостероиди трябва да се избягва, ако е възможно, като се заменят с инхалаторни глюкокортикоиди или прием на фенспирид.

По време на обостряне на ХОББ, независимо от причината му, значението на различни патогенетични механизми във формирането на симптомокомплекса на заболяването се променя, значението на инфекциозните фактори се увеличава, което често определя необходимостта от антибактериални средства, дихателната недостатъчност се засилва и е възможна декомпенсация на белодробно сърце. Основните принципи на лечение на обостряне на ХОББ са интензификация на бронходилататорната терапия и предписване на антибактериални средства според показанията. Интензификацията на бронходилататорната терапия се постига както чрез увеличаване на дозите, така и чрез промяна на методите за доставяне на лекарства, използване на спейсъри, небулизатори, а при тежка обструкция - интравенозно приложение на лекарства. Показанията за предписване на кортикостероиди се разширяват, системното им приложение (перорално или интравенозно) в кратки курсове става за предпочитане. При тежки и умерени обостряния често е необходимо да се използват методи за коригиране на повишения вискозитет на кръвта - хемодилуция. Провежда се лечение на декомпенсирано белодробно сърце.

Хроничен обструктивен бронхит - лечение с народни методи

Лечението с някои народни средства помага за облекчаване на хроничен обструктивен бронхит. Мащерката е най-ефективната билка за борба с бронхопулмонални заболявания. Може да се консумира като чай, отвара или запарка. Можете да приготвите лечебната билка у дома, като я отглеждате в градинските си лехи, или, за да спестите време, да купите готовия продукт от аптеката. Как да запарите, запарите или сварите мащерка е посочено на опаковката на аптеката.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Чай от мащерка

Ако няма такава инструкция, тогава можете да използвате най-простата рецепта - да си направите чай от мащерка. За целта вземете 1 супена лъжица нарязана билка мащерка, сложете я в порцеланов чайник и залейте с вряла вода. Пийте по 100 мл от този чай 3 пъти на ден, след хранене.

Отвара от борови пъпки

Отличен за облекчаване на бронхиалната конгестия, намалява количеството хрипове в белите дробове още до петия ден от употребата. Не е трудно да се приготви такава отвара. Не е нужно сами да събирате борови пъпки, те се предлагат във всяка аптека.

По-добре е да се даде предимство на производителя, който се е погрижил да посочи на опаковката рецептата за приготвяне, както и всички положителни и отрицателни ефекти, които могат да възникнат при хора, приемащи отвара от борови пъпки. Моля, обърнете внимание, че боровите пъпки не трябва да се приемат от хора с кръвни заболявания.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Вълшебният корен от женско биле

Лечебните смеси могат да се представят под формата на еликсир или гръден сбор. И двете се купуват готови от аптеката. Еликсирът се приема на капки, по 20-40 един час преди хранене 3-4 пъти на ден.

Гръдният сбор се приготвя като запарка и се приема по половин чаша 2-3 пъти на ден. Запарката трябва да се приема преди хранене, за да може лечебният ефект на билките да подейства и да има време да „достигне“ до проблемните органи с кръвния поток.

Лечението с лекарства както на съвременната, така и на традиционната медицина, съчетано с постоянство и вяра в пълно възстановяване, ще помогне за преодоляване на хроничния обструктивен бронхит. Освен това не бива да се пренебрегва здравословният начин на живот, редуването на работа и почивка, както и приемането на витаминни комплекси и висококалорични храни.