Остра хипоксемична респираторна недостатъчност: причини, симптоми, диагноза, лечение

Острата хипоксемична респираторна недостатъчност е тежка артериална хипоксемия, огнеупорна за лечение с кислород.

То се причинява от интрапулмонарно манипулиране на кръвта. В този случай се наблюдават задух и тахикардия. Диагнозата се установява от резултатите от изследването на артериалните кръвни газове и рентгеновите снимки на гръдния кош. IVL в тези случаи сам по себе си е най-ефективният метод на лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини за остра хипоксемия респираторна недостатъчност

Най-честите причини са белодробен оток, тежка пневмония и ARDS. Оток на белия дроб се развива с повишено хидростатично налягане в капилярите (с левокамерна недостатъчност или хиперволемия) или повишена капилярна пропускливост (при остро белодробно увреждане). Механизмът на увреждане на белите дробове може да бъде директен (пневмония, аспирация на кисело съдържание) или медииран (сепсис, панкреатит, масивна кръвопреливане). При всички форми на остро белодробно увреждане алвеола напълнени с течност, съдържаща протеини и прекъсване на повърхностно активно вещество води до синтеза kollabirovaniyu алвеоли намаление в обема на белите дробове и увеличение на вентилирани порции интрапулмонарно маневриране.

В резултат на нарушаване на трансмембранния газов трансфер кръвопролиферирането на такива алвеоли остава смесено венозно, независимо от количеството Fi02 на вдишаната смес. Това осигурява постоянно снабдяване с деоксигенирана кръв в белодробните вени, което води до артериална хипоксемия. За разлика от острата хипоксемична респираторна недостатъчност, хипоксемията, дължаща се на несъответствие между вентилацията и перфузията (астма / ХОББ) се коригира добре чрез повишаване на концентрацията на кислород във вдишвания въздух.

Причини за остра хипоксемия респираторна недостатъчност

Дифузно увреждане на белите дробове

• Кардиогенен (хидростатичен или високо налягане) оток
• Левокамерна недостатъчност (с IHD, кардиомиопатия, увреждане на клапата)
• Обем на претоварване (особено при съпътстващи заболявания на бъбреците и сърцето)
• Едем с повишена капилярна пропускливост на фона на ниско кръвно налягане (ARDS)

Най-честите

• Сепсис и синдром на системно възпалително реагиране
• Аспирация на кисело съдържание на стомаха
• Множество трансфузии с хиповолемичен шок

По-рядко срещани причини

• удавяне
• панкреатит
• Въздушна или мастна емболия
• Кардиопулмонарен шунт
• Реакция на лекарства или предозиране
• Leykoagglyutinatsiya
• Травма при вдишване
• Инфузията на биологично активни вещества (напр. Интерлевкин-2)
• Едем на неспецифична или смесена етиология
• След разпространението на ателектазирания белодроб
• Неврогенни, след конвулсивно изземване
• Свързан с лечение, насочено към отпускане на мускулите на матката
• многоетажна
• Алвеоларно кървене
• Болести на съединителната тъкан
• Тромбоцитопения
• Трансплантация на костен мозък
• Инфекция с имунна недостатъчност
• Фокални белодробни лезии
• Лобарна пневмония
• Контузия на белия дроб
• Ателектаза на фракцията на лоб
• ARDS е остър респираторен дистрес синдром.

[9], [10], [11]

Симптоми на остра хипоксемия респираторна недостатъчност

Острата хипоксемия може да причини задух, тревожност и възбуда. Възможно е да има нарушение на съзнанието, цианоза, тахипнея, тахикардия и повишено изпотяване. Има нарушения на ритъма на сърцето и функциите на централната нервна система (кома). При аускултация се чува дифузно хриптене, особено в долните части на белите дробове. При тежка вентрикуларна недостатъчност се наблюдава подуване на юхлиарните вени.

Един от най-простите методи за диагностициране на хипоксемия е пулсовата оксиметрия. Пациентите с ниско кислородно насищане O2 провеждат изследване на артериалните кръвни газове и гръдния рентгенови лъчи. Преди да получите резултатите от изследванията, е необходимо да се вдишвате кислород.

Ако допълнителното подаване на кислород не води до увеличаване на индекса на насищане над 90%, може да се приеме, че причината за това е преместване на кръв от дясно на ляво. Въпреки това, при наличие на инфилтрация на белодробната тъкан върху рентгенографията, най-вероятната причина за хипоксемия е алвеоларният едем.

След установяване на факта на остра хипоксемична респираторна недостатъчност е необходимо да се идентифицират причините, които могат да бъдат белодробни и екстрапулмонарни. За белодробен оток срещу повишено налягане, характеризиращ се с присъствието на трета сърцето звук, пълнене югуларни вени и периферен оток, но на рентгенова снимка - дифузна инфилтрация на белодробни тъкани, кардиомегалия и разширяване на съдовия сноп. Дифузната инфилтрация на периферните части на белия дроб е характерна за ARDS. Фокалните инфилтрати са характерни за лобарната пневмония, ателектазата и сътресението на белите дробове. За да се изясни диагнозата, понякога се използва ехокардиография или катетеризация на белодробната артерия.

Лечение на остра хипоксемия респираторна недостатъчност

Лечението на остра хипоксемична респираторна недостатъчност започва с инсуфлация през маската на лицето с висок въздушен поток, съдържащ 70-100% кислород. Ако насищането с кислород не се увеличи с повече от 90%, се обмисля необходимостта от механична вентилация. Характеристиките на лечението зависят от действителната клинична ситуация.

IVL при кардиогенен белодробен оток. Вентилаторът има положителен ефект върху левокамерната недостатъчност поради няколко причини. Положителното вдъхновяващо налягане намалява пре- и постнагрузку и облекчава респираторните мускули, намалявайки енергийните разходи за дишане. С намаляването на разходите за дишане, сърдечната продукция от интензивно действащите респираторни мускули се преразпределя към жизнените органи (мозък, черва, бъбреци). EPAP или PEEP преразпределят течността в белите дробове и насърчават отварянето на свити алвеоли.

NIPPV избягва интубацията при някои пациенти, тъй като лекарствената терапия може да доведе до бързо подобрение на състоянието. Обикновено IPAP се поставя на 10-15 см вода. Чл. И EPAP - 5-8 cm вода. Нивото на NO е най-малкото, което позволява да се поддържа кислородното насищане в артерията над 90%.

Могат да се използват няколко режима на вентилация. Най-често при остри ситуации се използва A / C и след това се използва вентилатор с контрол на силата на звука. Първоначалните настройки са: приливен обем от 6 ml / kg идеално телесно тегло (виж стр. 453), скорост на дишане от 25 на минута, FiO = 1,0, PEEP от 5 до 8 cm вода. Чл. След това PEEP може постепенно да се увеличи с 2,5 см, като постепенно намали софтуера до безопасно ниво. Друг начин на вентилация може да бъде PSV (със същите нива на PEEP). Първоначалното налягане трябва да бъде достатъчно, за да се гарантира пълното изключване на работата на респираторната мускулатура. Обикновено за това е необходимо да се осигури поддържащо налягане от 10-20 см вода. Чл. Над изискваното PEEP.

IVL с ARDS. На практика всички пациенти с ARDS се нуждаят от вентилация, която освен подобряването на оксигенацията намалява нуждата от кислород, тъй като намалява работата на дихателните мускули. Основното условие за вентилация при тази ситуация е поддържането на платото под налягане под нивото на водата от 30 см. Чл. И приливен обем от 6 ml / kg изчислено телесно тегло. Тези условия позволяват да се сведе до минимум по-нататъшното увреждане на белодробната тъкан, дължащо се на прекомерно изчерпване на алвеолите. За да се избегнат токсичните ефекти на кислорода, нивото на NO трябва да бъде под 0,7.

Някои пациенти с ARDS могат да използват NIPPV. Въпреки това, за разлика от пациентите със сърдечна честота, тази категория пациенти често изисква по-високо ниво на EPAP (8-12 cm H2O) и инспирационно налягане (над 18-20 cm H2O). Предоставянето на тези параметри води до дискомфорт, невъзможност за поддържане на плътност на маската и изключване на изтичане на газ. Поради необходимостта от силен натиск върху кожата може да възникне некроза, в допълнение, дихателната смес непременно ще влезе в стомаха. Ако състоянието се влоши, тези пациенти се нуждаят от интубация и преминават към механична вентилация. В процеса на интубация те могат да получат критична хипоксемия. Ето защо този метод на дихателна подкрепа изисква внимателен подбор на пациентите, мониторинг и постоянен мониторинг (вж. По-рано).

Преди това, при пациенти с ARDS прилага CMV, чиято цел е да се нормализира ABG показатели по този начин не се счита за отрицателен ефект на механичното разтягане белия дроб. Понастоящем, се оказа, че разтягане на алвеолите води до увреждане на белите дробове и проблемът често възниква при използване на предварително препоръчва приливен обем 10-12 мл / кг. Поради факта, че част от алвеолите се пълни с течност и не проветриво, на останалата свободна участва в дишането и pererastyagivatsya алвеоли ще се повреди, което ще доведе до влошаване на увреждане на белия дроб. Намаляването на смъртността наблюдава с по-малък обем на въздух - около 6 мл / кг на идеално телесно тегло (виж уравнението по-долу.). Намалена приливен обем води до необходимостта от увеличаване на дихателната честота, понякога до 35 минути, за да се неутрализира хиперкапния. Тази техника позволява да се намали вероятността от нараняване на белия дроб, свързани с механична вентилация задоволително поносимост от пациентите, въпреки че може да бъде причина за дихателна ацидоза. Поносимостта на повишените концентрации на PCO2 се нарича допустима хиперкания. Тъй хиперкапния може да доведе до недостиг на въздух и десинхронизиране с респиратор, пациентите са определени аналгетици (морфин) и високи дози успокоителни (пропофол се прилага в доза от 5 микрограма / кг / мин и постепенно се увеличава до получаване на ефекта, или на доза от 50 мкг / кг / мин; поради възможността хипертриглицеридемия триглицериди трябва да бъдат контролирани всеки 48 часа). Този режим на вентилация е често изисква използването на мускулни релаксанти, които не добавят комфорт на пациенти с продължителна употреба може да доведе до последващо мускулна слабост.

PEEP подобрява оксигенацията чрез увеличаване на площта на вентилирания белодроб, дължащ се на включването на допълнителен алвеоларен обем в дишането и позволява да се намали HO2. Някои изследователи избират PEEP въз основа на определянето на насищане с кислород и разширяемостта на белите дробове, но това има предимства в сравнение с избора за кислородно насищане с HO2 стойности под токсичните стойности. Обикновено се използва нивото на PEEP от 8-15 см вода. Въпреки че в тежки случаи може да се наложи да се увеличи с повече от 20 см вода. Чл. В тези случаи фокусът трябва да бъде върху други начини за оптимизиране на доставката и потреблението на кислород.

Най-добрият показател за свръхрастеж на алвеолите е измерването на налягането в плато, което трябва да се извършва на всеки 4 часа или след всяка промяна в PEEP и обема на дишането. Целта е да се намали налягането на плато, което е по-малко от 30 см вода. Чл. Ако налягането надвишава тези стойности, е необходимо да се намали приливен обем от 0.5-1.0 мл / кг до минимум на 4 мл / кг, повишаване на дихателната честота за компенсиране на респираторен обем минути чрез наблюдение дихателните крива вълни присъствие на пълно издишване. Честотата на дишане може да се увеличи до 35 на минута, докато се появят въздушни уловители в белите дробове поради непълна издишване. Ако налягането на плато е под 25 см вода. Чл. И обем на прилива от по-малко от 6 ml / kg е възможно да се увеличи обемът на приливите до 6 ml / kg или докато налягането в платото надвиши 25 cm вода. Чл. Някои изследователи предполагат, че вентилацията с контрол на налягането по-добре защитава белите дробове, въпреки че няма убедителни доказателства за тази гледна точка.

А старт / C приливен обем 6 мл / кг идеално телесно тегло, дихателна честота на 25 минути, скорост на потока 60 л / мин, FiO2 1,0, PEEP 15 см вода: следните тактика вентилатор се препоръчва за пациенти с ARDS. Чл. След като насищането над 02% надвишава 90%, FiO2 намалява до нетоксично ниво (0,6). След това PEEP се намалява с 2,5 см вода. Чл. До минималното ниво на PEEP, което позволява поддържането на кислородно насищане с 90% с FiO2 0,6. Скоростта на дишане се увеличава до 35 за минута, за да достигне рН над 7.15.