Бременност с висок риск

Бременност с висок риск е бременност, при която за майката, фетуса или новороденото е възможно увеличаване на рисковите фактори, усложняващи хода на бременността или увеличаване на смъртността преди или след раждането.

В САЩ детската смъртност е 6 на 100 000 раждания; смъртността е 3-4 пъти по-висока в цветните жени. Основните причини за смъртта са кървене, артериална хипертония, свързана с бременност, белодробна емболия и инфекция. Нивото на перинаталната смъртност при потомството е 11,5 на 1 000 раждания: 6,7 на 1 000 за плода и 4,8 на 1 000 за новороденото (<28 дни). Най-честите причини за смърт са вродени малформации и преждевременно раждане.

Проучването на рисковите фактори е обичайният етап на пренатална диагностика. Рисковите фактори се оценяват през цялата бременност или скоро след раждането и по всяко време с промяна в рисковите фактори. Рисковите фактори са систематизирани; всеки фактор увеличава риска като цяло. Бременните жени с висок риск изискват внимателен мониторинг и насочване към специализиран лекар в перинаталния център. Препратката до лекар специалист преди раждането води до намаляване на усложненията и смъртността при новородени.

Основните индикации за насочване към специалист преди раждането са заплахата от преждевременно раждане (често поради преждевременно разкъсване на мембраните), хипертония, свързана с бременност и кървене.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Рискови фактори за високорискова бременност

Рисковите фактори включват заболявания на здравето на майката, физически и социални характеристики, възраст, усложнения от предишни бременности (напр. Спонтанни аборти), усложнения от продължаваща бременност, раждане и раждане.

Артериална хипертония. Бременните жени страдат от хронична артериална хипертония (HAG), ако имат хипертония преди бременност или са развили преди 20-та седмица от бременността. CAG трябва да се диференцира от хипертония, причинена от бременност, настъпила след 20-та седмица на бременността. Артериалната хипертония се определя като систолна хипертония с кръвно налягане над 140 mm Hg. И диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg. Повече от 24 часа. Артериалната хипертония увеличава риска от забавяне на вътрематочното развитие на плода и намалява притока на кръв от уретеро-плацентата. CAG увеличава риска от прееклампсия до 50%. Лошо управляваната артериална хипертония увеличава риска от плацентарно разрушаване от 2 до 10%.

При планиране на бременността жените с хипертония трябва да бъдат консултирани, като вземат предвид всички рискови фактори. При наличие на бременност при такива жени се препоръчва възможно най-скоро да започне пренаталната подготовка. Необходимо е да се проучи бъбречна функция (серумен креатинин и измерване на карбамид, серум), офталмоскопично изследване, и изследване на сърдечно-съдовата система (аускултация, ЕКГ, ехокардиография). Във всеки триместър на бременността се определя белтък в ежедневната урина, определянето на пикочната киселина, серумния креатинин и хематокрита. За контролиране на растежа на плода се използва ултрасонография на 28 седмици и след това на всеки няколко седмици. Забавянето на растежа при плода се диагностицира с помощта на доплерометрия от специалист по пренатална диагностика (за лечение на артериална хипертония по време на бременност).

Оценка на рисковите фактори за бременност

Категория

Рискови фактори

Точки 1

Предишно съществуващо

Сърдечно-съдово и бъбречно увреждане	Умерена и тежка прееклампсия	10
	Хронична артериална хипертония	10
	Умерено, тежко бъбречно увреждане	10
	Тежка сърдечна недостатъчност (клас II-IV, класификация по NYHA)
	Еклампсия в историята	5
	Пиелит в анамнезата	5
	Умерена сърдечна недостатъчност (клас I, класификация по NYHA)
	Умерена прееклампсия	5
	Остър пиелонефрит	5
	Цистит в анамнезата	1
	Остър цистит	1
	Премеклампсия в историята	1
Метаболитни нарушения	Инсулинозависим диабет	10
	Предишна ендокринна аблация	10
	Нарушения на щитовидната жлеза	5
	Prediabetes (контролирани от гестационен диабет в диетата)	5
	Семейна история на диабета	1
Акустична анамнеза	Обмен на фетална трансфузия с Rh-несъвместимост	10
	Раждане на мъртво дете	10
	Възрастна бременност (повече от 42 седмици)	10
	Преждевременно раждане	10
	Новородено, малко по време на бременността	10
	Аномалия на плода	10
	Полигидрамнион	10
	Множествена бременност	10
	Мъртвородено	10
	Цезарово сечение	5
	Обичаен аборт	5
	Новородено бебе> 4,5 кг	5
	Паритет на раждане> 5	5
	Епилептичен припадък или церебрална парализа	5
	Деформации на плода	1
Други нарушения	Патологични резултати от цервикалната цитология
	Сърповидноклетъчна болест	10
	Положителни серологични резултати за ППИ	5
	Тежка анемия (хемоглобин <9 g / dl)	5
	Туберкулоза при анамнеза или индукция на мястото на инжектиране с въвеждането на пречистеното протеиново производно> 10 mm
	Белодробни нарушения	5
	Умерена анемия (хемоглобин 9.0-10.9 g / dl)	1
Анатомични нарушения	Деформации на матката	10
	Исхемично-сърдечна недостатъчност	10
	Тънък таз	5
Майчини характеристики	Възраст 35 или <15 години	5
	Тегло <45.5 или> 91 кг	5
	Емоционални проблеми	1

Пренатални фактори

Тератогенни фактори	Вирусни инфекции	5
	Тежък грип	5
	Прекомерна употреба на наркотици	5
	Пушенето е 1 пакет на ден	1
	Умерено приемане на алкохол	1
Усложнения на бременността	Само Rh-сенсибилизация	5
	Вагинално освобождаване	5

По време на раждане

Майчини фактори	Умерена, тежка прееклампсия	10
	Полихидраминос (полихидраминос) или олигохидрамион (ябълчена киселина)	10
	Amnionit	10
	Рунд на матката	10
	Период на бременност> 42 седмици	10
	Умерена прееклампсия	5
	Преждевременно руптура на черупките> 12 часа	5
	Преждевременно раждане	5
	Първична слабост на труда	5
	Вторична слабост на труда	5
	Меперидин> 300 mg	5
	Магнезиев сулфат> 25 g	5
	Раждане> 20 часа	5
	Втори етап на труд> 2,5 часа	5
	Клинично тесен таз	5
	Медицинска индукция на раждането	5
	Бързо раждане (<3 часа)	5
	Първична цезарова секция	5
	Повторна секцио цезарово сечение	5
	Избирателно индуциране на труда	1
	Продължителна латентна фаза	1
	Тетанус на матката	1
	Предозиране с окситоин	1
Фактори на плацентата	Централна плацента	10
	Плазмено разрушаване	10
	Регионална плацента	1
Фактори от страна на плода	Патологично представяне (тазово, лицево, лицево) или напречно положение
	Множествена бременност	10
	Брадикардия при плода> 30 минути	10
	Раждане в тазовата форма, извличане на плода зад тазовия край
	Загуба на кабел	10
	Тегло на плода <2,5 кг	10
	Фетална ацидоза <7.25 (етап I)	10
	Фетална тахикардия> 30 минути	10
	Амниотична вода, оцветена с мекониум (тъмно)	10
	Амниотична вода, оцветена с мекониум (лека)	5
	Оперативно доставяне с форцепс или вакуумен екстрактор
	Раждания в коремното представяне, спонтанни или с използване на предимства
	Обща анестезия	5
	Изнасяне на акушерски форцепс	1
	Дистокия на раменете	1

¹ 10 или повече точки показват висок риск.

NYHA - Ню Йорк сърдечна асоциация; ППИ са инфекции, предавани по полов път.

Захарен диабет. Захарен диабет среща в 3-5% на бременност и нейното влияние върху хода на бременността увеличава с теглото на пациентите. При бременни жени с предшестваща инсулин зависим диабет увеличава риска от пиелонефрит, кетоацидоза, хипертония, свързана с бременността, вътрематочна смърт, малформации на плода macrosomia (тегло> 4,5 кг), и ако има васкулопатия, маркиран забавяне растежа на плода. Необходимостта от инсулин обикновено се увеличава по време на бременност.

Жените с гестационен диабет са изложени на риск от хипертонични разстройства и фетална макрозомия. Тестът за гестационен диабет обикновено се провежда на 24-28 седмица от бременността или при жени с рискови фактори през първия триместър на бременността. Рисковите фактори включват предишния гестационен диабет, macrosomia новородено в предишния бременност, фамилна анамнеза за не-инсулин зависим диабет, необяснима загуба на плода и индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 кг / м ². Използва се тест за глюкозен толеранс, използващ 50 g захар. Ако резултатът е 140-200 mg / dL, глюкозата се определя след 2 часа; ако нивото на глюкозата е повече от 200 mg / dl или резултатите са патологични, тогава жените се лекуват с диета и, ако е необходимо, използват инсулин.

Контролът на качеството на кръвната захар по време на бременността намалява риска от развитие на нежелани резултати, свързани с диабета (лечение на диабет по време на бременност).

Полово предавани инфекции. Вътрематочната инфекция със сифилис може да причини вътрематочна смърт на плода, вродени малформации и инвалидност. Рискът от предаване на ХИВ от майката на плода в утробата или перинаталния е 30-50% в рамките на 6 месеца. Бактериалната вагиноза, гонореята, урогениталните хламиди при бременност повишават риска от преждевременно раждане и преждевременно руптура на мембраните. Конвенционалната пренатална диагностика включва скринингови тестове за откриване на скрити форми на тези заболявания по време на първото пренатално посещение.

Тестът за сифилис се повтаря по време на бременност, ако рискът от инфекция остава в момента на раждане. Всички бременни жени с тези инфекции се лекуват с антимикробни средства.

Лечението на бактериална вагиноза, гонорея и хламидия може да предотврати преждевременното разкъсване на мембраните при раждането и да намали риска от вътрематочна инфекция на плода. Лечението на HIV инфекцията със зидовудин или невирапин намалява риска от предаване с 2/3; рискът е значително по-малък (<2%), когато се използва комбинация от две или три антивирусни лекарства.

Тези лекарства се препоръчват за предписване, въпреки потенциалните токсични ефекти върху плода и жената.

Пиелонефрит. Пиелонефритът увеличава риска от преждевременно руптура на мембраните, преждевременно раждане и респираторен дистрес синдром на плода. Бременните жени с пиелонефрит са хоспитализирани за диагностика и лечение. Най-напред се извършва бактериологично изследване на урината със сеитба на чувствителност към антибиотици.

Прилага се интравенозно приложение на антибиотици (например цефалоспорини от трето поколение в комбинация или без аминогликозиди), антипиретици и лекарства за корекция на хидратацията. Пиелонефритът е най-честата не-акушерска причина за хоспитализация по време на бременност.

Задайте специфични антибиотици за перорално приложение, като взимате предвид патогена в рамките на 24-48 часа след прекратяване на треската и провеждайте пълен курс на антибиотична терапия в продължение на 7-10 дни. Антибиотици за профилактични цели (например, нитрофурантоин, триметопримс-сулфаметоксазол) се предписват по време на останалата част от бременността с периодично бактериологично изследване на урината.

Остри хирургични заболявания. Големите хирургични интервенции, особено интраабдоминални, повишават риска от преждевременно раждане и вътрематочна смърт на плода. При бременност, физиологични настъпят промени, които правят трудно да се диагностицира остра хирургическа заболяване, изискващо спешна операция (например, апендицит, холецистит, чревна обструкция), и по този начин се влошава резултат. След операцията, антибиотици и токолитици се предписват за 12-24 часа. Ако планираното хирургично лечение е необходимо по време на бременност, е по-добре да го направите през втория триместър.

Патология на репродуктивната система. Малформации на матката и на шийката на матката развитие (например, преграда в матката, матката двурога) доведе до смущения в феталното развитие на патологично родове и увеличаване на честотата на цезарово сечение. Фиброидните тумори на матката могат да причинят патология на плацентата, да увеличат растежа или дегенерацията на възли по време на бременност; дегенерацията на възлите води до силна болка и появата на перитонеални симптоми. Исхемичната нервна недостатъчност често води до преждевременно раждане. При жени, които имат миомектомия, по време на раждането през естественото раждане може да възникне спонтанно разкъсване на матката. Маточни недостатъци, които изискват хирургическа корекция, която не може да бъде извършена по време на бременност, влошават прогнозата за бременност и раждане.

Възраст на майката. Юноши, при които в 13% от случаите се развива бременност, пренаталната препарация се пренебрегва. В резултат на това се увеличава честотата на прееклампсия, преждевременно раждане и анемия, което често води до забавяне на вътрематочното развитие на плода.

При жените по-стари от 35 години се увеличават честотата на прееклампсия, особено на фона на гестационната диабет, повишава честотата на аномалии на матката активност в труда, отлепване на плацентата, плацента превия и раждане на мъртво дете. Тези жени също имат най-често срещаните заболявания като хронична артериална хипертония, диабет. Необходимо е да се извърши генетично изследване, тъй като рискът от хромозомна патология в плода се увеличава с нарастващата възраст на майката.

Масата на тялото на майката. Бременните жени с BMI по-малко от 19,8 (кг / м) преди бременността се считат за жени с поднормено тегло, което предразполага към раждане на дете с ниско тегло при раждане (<2,5 kg). Тези жени трябва да получат тегло приблизително 12,5-18 kg по време на бременност.

Бременните жени с BMI 29.0 (кг / т) преди бременността счита пациент с наднормено тегло, което води до високо кръвно налягане, диабет, пост-термина на бременността, ембрионален macrosomia и увеличава риска от цезарово сечение. Такива жени се препоръчват да ограничават наддаването на тегло до 7 кг по време на бременност.

Ефектът на тератогенните фактори. Тератогенните фактори (агенти, които водят до малформации на плода) са инфекции, наркотици и физически агенти. Дефектите в развитието се формират най-често между 2-ра и 8-та седмица след зачеването (4-10 седмици след последната менструация), когато се поставят органи. Други неблагоприятни фактори също са възможни. Бременните жени, които са били изложени на тератогенни фактори, както и с повишени рискови фактори, трябва да бъдат внимателно изследвани чрез ултразвук, за да се идентифицират аномалии в развитието.

Чрез тератогенни инфекции включват: херпес симплекс, вирусен хепатит, рубеола, варицела, сифилис, токсоплазмоза, цитомегаловирус и коксаки вируси. Тератогенните вещества включват алкохол, тютюн, някои антиконвулсанти, антибиотици и антихипертензивни лекарства.

Пушенето е най-честата зависимост сред бременните жени. Процентът на жените, които пушат умерено и значително се увеличават. Само 20% от жените, които пушат, престават да пушат по време на бременност. Въглероден моноксид и никотин присъства в цигари водят до хипоксия и вазоконстрикция, повишаване на риска от спонтанен аборт (спонтанен аборт или доставка по време, по-малко от 20 седмици) води вътрематочно забавяне на растежа (тегло при раждане е средно 170 грама по-малко от това на новородени, чиито майки не се пуши), отлепване на плацентата, плацента превия, преждевременна руптура на мембрани, преждевременно раждане, преждевременно раждане и chorioamnionitis. Новородени, чиито майки пушат по-често се наблюдава аненцефалия, вроден сърдечен порок, цепка на челюстта, закърнели физическо и психическо развитие и поведенчески rastrojstva. Има и внезапна смърт на бебе по време на сън. Ограничаването или спирането на тютюнопушенето намалява риска от тератогенни ефекти.

Алкохолът е най-честият тератогенен фактор. Приемането на алкохол по време на бременност увеличава риска от спонтанен аборт. Рискът зависи от количеството консумиран алкохол, всяка сума е опасна. Редовният прием на алкохол намалява масата на детето при раждането с около 1 - 1,3 kg. Дори приемането на толкова алкохол, колкото 45 мл алкохол на ден (еквивалентно на около 3 порции), може да доведе до синдром на плода. Този синдром възниква при 2,2 на 1000 живородени и включва забавяне на вътрематочния растеж на плода, дефекти на лицето и сърдечно-съдови дефекти, неврологична дисфункция. Алкохолният фетален синдром е основната причина за олигофрения и може да причини смърт на новородено.

Използването на кокаин също има индиректен риск (например инсулт при майката или смърт по време на бременност). Използването на кокаин може също да доведе до вазоконстрикция и фетална хипоксия. Кокаин увеличава риска от спонтанен аборт, вътрематочно развитието на плода, плацентата разкъсване, преждевременно раждане, преждевременно раждане и вродени малформации (например, на централната нервна система, пикочните пътища, скелетни дефекти и изолиран атрезия).

Докато основният метаболит на марихуана преминава през плацентата, но от време на време употребата на марихуана не води до увеличаване на риска от вродени дефекти, вътрематочно забавяне на растежа и постнатална нарушенията на неврологичния статус.

Предишна мъртвороденост. Причините за раждане на мъртво раждане (вътрематочна смърт на плода> 20 седмици) могат да бъдат майчини, плацентни или ембрионални. Наличието в анамнезата на данни за мъртвородено увеличава риска от вътрематочна смърт на плода при следващи бременности. Препоръчва се да се наблюдава развитието на плода и да се оцени неговата жизнеспособност (да се прилагат не стрес тестове и биофизичен профил на фетуса). Лечението на аномалии в майката (напр. Хронична хипертония, диабет, инфекция) може да намали риска от раждане на мъртво раждане при настоящата бременност.

Пред-ранна доставка. Наличието в анамнезата за преждевременно раждане увеличава риска от преждевременно раждане при последващи бременности; ако предишно преждевременно раждане тегло на новороденото е по-малко от 1,5 кг, рискът от преждевременно раждане в следваща бременност е 50%. Причините за преждевременно раждане са многоплодна бременност, прееклампсия или еклампсия, нарушения в плацентата, преждевременна руптура на мембрани (ъплинк резултат на матката инфекция), пиелонефрит, някои сексуално трансмисивни болести и спонтанно матката активност. Жените с предишния преждевременно раждане, нуждаещи се от ултразвук с измерване на маточната шийка дължина 16-18 седмици трябва да бъдат наблюдавани за диагностициране на хипертония, предизвикана от бременността. Ако симптомите прогресират застрашени преждевременно раждане, е необходимо да се контролира тества способността на матката за бактериална вагиноза; определението за фетален фибронектин може да идентифицира жените, които се нуждаят от по-внимателно наблюдение от лекар.

Предишно раждане на новородено с генетични или вродени малформации. Рискът от плода с хромозомни аномалии се увеличава за по-голямата част от двойките, които са имали предишна бременност с плода или новороденото бебе с хромозомни аномалии (диагностицирани или недиагностицирани). Рискът от рецидив при повечето генетични заболявания не е известен.

Повечето вродени малформации са многофакторни; Рискът от развитие на последващ зародиш с генетични нарушения е 1 % или по-малко. Ако двойките в предишни бременности имат новородено с генетични или хромозомни нарушения, тогава тези двойки са показали генетичен скрининг. Ако двойките имат новородено с вродена малформация, тогава е необходима ехография с висока разделителна способност и преглед от специалист по пренатална медицина.

Полихидрамнио и полихидрамниони. Полихидраминос (излишък от амниотична течност) може да доведе до тежка диспнея в майката и преждевременно раждане. Рисковите фактори включват неконтролирано диабет при майката, многоплодна бременност, изоимунизация и фетални малформации (например, езофагеален атрезия, аненцефалия, спина бифида). Недохранването (недостиг на амниотична течност) често придружава вродени малформации на пикочните пътища в плода и тежко забавяне на вътрематочното развитие на плода.

Бременност пациенти с присъствието на синдром Potter в плода с белодробни хипоплазия или повърхностни нарушения могат да спрат компресия (обикновено в второто тримесечие) или в края вътрематочна смърт на плода.

Могат да се подозират полихидрамниони или хипохлоризъм в случаите, когато размерът на матката не съответства на гестационната дата или се установи случайно в диагностичната ултразвукова диагностика.

Множествена бременност. Многоплодна бременност увеличава риска от забавяне на вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане, отлепване на плацентата, вродени малформации на плода, перинатална заболеваемост и смъртност, атония на матката и кървене след раждането. Множествена бременност се открива с конвенционална ултрасонография през 18-20 седмици от бременността.

Травма от предишното раждане. Травма на новородени по време на раждането (например, церебрална парализа, изоставане в развитието, или нараняване поради форцепс или вакуум аспиратор, рамо дистокия с парализа Ербе-Дюшен) не води до увеличаване на риска в следващите бременности. Тези фактори обаче трябва да бъдат оценени и не са разрешени за последваща доставка.