Високорискова бременност

Високорискова бременност е бременност, при която майката, плодът или новороденото могат да бъдат изложени на повишен риск от усложнения по време на бременността или повишена смъртност преди или след раждането.

В Съединените щати майчината смъртност е 6 на 100 000 раждания; процентът е 3-4 пъти по-висок сред цветнокожите жени. Водещите причини за смърт са кръвоизлив, свързана с бременността хипертония,белодробна емболия и инфекция. Перинаталната смъртност при потомството е 11,5 на 1000 раждания: 6,7 на 1000 за плода и 4,8 на 1000 за новороденото (<28 дни). Най-честите причини за смърт са вродени малформации и преждевременно раждане.

Оценката на рисковите фактори е рутинна част от пренаталната диагностика. Рисковите фактори се оценяват по време на бременността или скоро след раждането, както и по всяко време, когато те се променят. Рисковите фактори са систематизирани; всеки фактор увеличава общия риск. Бременните жени с висок риск изискват внимателно наблюдение и насочване към специалист в перинатален център. Насочването към специалист преди раждане намалява усложненията и смъртността при новородените.

Основните индикации за насочване към специалист преди раждане са заплахата от преждевременно раждане (често поради преждевременно разкъсване на мембраните), свързана с бременността хипертония и кървене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори за високорискова бременност

Рисковите фактори включват здравословни проблеми на майката, физически и социални характеристики, възраст, усложнения от предишни бременности (напр. спонтанни аборти), усложнения от настоящата бременност, раждане и самото раждане.

Артериална хипертония. Бременните жени страдат от хронична артериална хипертония (ХАХ), ако са имали артериална хипертония преди бременността или тя се е развила преди 20-та гестационна седмица. ХАХ трябва да се диференцира от индуцираната от бременността артериална хипертония, развила се след 20-та гестационна седмица. Артериалната хипертония се определя като систолично с кръвно налягане над 140 mm Hg и диастолично с кръвно налягане над 90 mm Hg за повече от 24 часа. Артериалната хипертония увеличава риска от вътрематочно забавяне на растежа и намалява маточно-плацентарния кръвоток. ХАХ увеличава риска от прееклампсия с до 50%. Лошо контролираната артериална хипертония увеличава риска от отлепване на плацентата от 2 до 10%.

При планиране на бременност, жените с хипертония трябва да преминат консултация, като се вземат предвид всички рискови фактори. Ако са бременни, се препоръчва такива жени да започнат пренатална подготовка възможно най-рано. Необходимо е да се изследва бъбречната функция (измерване на креатинин и урея в кръвния серум), офталмоскопско изследване и изследване на сърдечно-съдовата система (аускултация, ЕКГ, ехокардиография). Във всеки триместър на бременността се определят протеин в дневната урина, пикочна киселина, креатинин в кръвния серум и хематокрит. За проследяване на растежа на плода се използва ултрасонография на 28-ма седмица и след това на всеки няколко седмици. Забавянето на растежа на плода се диагностицира с помощта на доплеров ултразвук от специалист по пренатална диагностика (за лечение на хипертония по време на бременност).

Оценка на рисковите фактори по време на бременност

Категория

Рискови фактори

Точки 1

Предишно съществуващи

Сърдечно-съдови и бъбречни нарушения	Умерена и тежка прееклампсия	10
	Хронична артериална хипертония	10
	Умерено до тежко бъбречно увреждане	10
	Тежка сърдечна недостатъчност (клас II-IV, класификация по NYHA)
	История на еклампсия	5
	Анамнеза за пиелит	5
	Умерена сърдечна недостатъчност (клас I, класификация по NYHA)
	Умерена прееклампсия	5
	Остър пиелонефрит	5
	Анамнеза за цистит	1
	Остър цистит	1
	История на прееклампсията	1
Метаболитни нарушения	Инсулинозависим диабет	10
	Предишна ендокринна аблация	10
	Нарушения на щитовидната жлеза	5
	Преддиабет (гестационен диабет, контролиран с диета)	5
	Фамилна анамнеза за диабет	1
Акушерска история	Фетална обменна трансфузия в случай на Rh несъвместимост	10
	Мъртвороден	10
	Бременност след термин (повече от 42 седмици)	10
	Преждевременно новородено	10
	Новородено, малко за гестационната възраст	10
	Патологично положение на плода	10
	Полихидрамнион	10
	Многоплодна бременност	10
	Мъртвороден	10
	Цезарово сечение	5
	Обичайният аборт	5
	Новородено >4,5 кг	5
	Паритет на ражданията >5	5
	Епилептичен припадък или церебрална парализа	5
	Фетални малформации	1
Други нарушения	Патологични резултати от цитологично изследване на шийката на матката
	Сърповидно-клетъчна анемия	10
	Положителни серологични резултати за ППИ	5
	Тежка анемия (хемоглобин <9 g/dL)	5
	Анамнеза за туберкулоза или индурация на мястото на инжектиране с пречистен протеинов дериват >10 mm
	Белодробни нарушения	5
	Умерена анемия (хемоглобин 9,0-10,9 g/dL)	1
Анатомични аномалии	Малформации на матката	10
	Истмико-цервикална недостатъчност	10
	Тесен таз	5
Майчини характеристики	Възраст 35 или <15 години	5
	Телесно тегло <45,5 или >91 кг	5
	Емоционални проблеми	1

Пренатални фактори

Тератогенни фактори	Вирусни инфекции	5
	Тежък грип	5
	Прекомерна употреба на наркотици	5
	Пушене на 1 кутия цигари на ден	1
	Умерена консумация на алкохол	1
Усложнения при бременност	Само Rh сенсибилизация	5
	Вагинално течение	5

По време на раждане

Майчини фактори	Умерена, тежка прееклампсия	10
	Полихидрамнион (полихидрамнион) или олигохидрамнион (олигохидрамнион)	10
	Амнионит	10
	Руптура на матката	10
	Период на бременност >42 седмици	10
	Умерена прееклампсия	5
	Преждевременно разкъсване на мембраните >12 часа	5
	Преждевременно раждане	5
	Първична слабост на раждането	5
	Вторична слабост на раждането	5
	Меперидин >300 мг	5
	Магнезиев сулфат >25 г	5
	Труд >20 часа	5
	Втори етап на раждането >2,5 часа	5
	Клинично тесен таз	5
	Медицинско предизвикване на раждане	5
	Бърз труд (<3 часа)	5
	Първично цезарово сечение	5
	Повторно цезарово сечение	5
	Елективно предизвикване на раждане	1
	Продължителна латентна фаза	1
	Тетанус на матката	1
	Предозиране с окситоцин	1
Плацентарни фактори	Централно предлежание на плацента	10
	Отлепване на плацентата	10
	Маргинално предлежание на плацента	1
Фетални фактори	Патологично предлежание (седаловидно, фронтално, лицево) или напречно положение
	Многоплодна бременност	10
	Фетална брадикардия >30 мин	10
	Раждане в седалищно предлежание, екстракция на плода от тазовия край
	Пролапс на пъпната връв	10
	Тегло на плода <2,5 кг	10
	Фетална ацидоза <7,25 (стадий I)	10
	Фетална тахикардия >30 мин	10
	Оцветена с меконий околоплодна течност (тъмна)	10
	Оцветена с меконий околоплодна течност (светла)	5
	Хирургично раждане с помощта на форцепс или вакуумен екстрактор
	Раждане в седалищно предлежание, спонтанно или асистирано
	Обща анестезия	5
	Изходни акушерски форцепси	1
	Дистоция на рамото	1

¹¹⁰ или повече точки показват висок риск.

NYHA - Нюйоркска сърдечна асоциация; ППИ - полово предавани инфекции.

Захарен диабет. Захарният диабет се среща при 3-5% от бременностите и влиянието му върху бременността се увеличава с увеличаване на теглото. Бременните жени с предшестващ инсулинозависим захарен диабет имат повишен риск от пиелонефрит, кетоацидоза, свързана с бременността хипертония, вътрематочна смърт, малформации, фетална макрозомия (тегло >4,5 кг) и, ако е налице васкулопатия, забавяне на растежа на плода. Нуждите от инсулин обикновено се увеличават по време на бременност.

Жените с гестационен диабет са изложени на риск от хипертонични нарушения и фетална макрозомия. Скринингът за гестационен диабет обикновено се извършва на 24–28 гестационна седмица или, при жени с рискови фактори, през първия триместър. Рисковите фактори включват предишен гестационен диабет, неонатална макрозомия при предишна бременност, фамилна анамнеза за инсулинозависим диабет, необяснима загуба на плода и индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 30 kg/m2 ^. Използва се тест за глюкозен толеранс с 50 g захар. Ако резултатът е 140–200 mg/dL, глюкозата се измерва след 2 часа; ако нивото на глюкозата е по-високо от 200 mg/dL или резултатите са анормални, жените се лекуват с диета и, ако е необходимо, с инсулин.

Добрият контрол на кръвната захар по време на бременност минимизира риска от развитие на неблагоприятни последици, свързани с диабета (лечение на диабет по време на бременност).

Полово предавани инфекции. Вътрематочната инфекция със сифилис може да причини вътрематочна смърт на плода, вродени малформации и инвалидност. Рискът от предаване на ХИВ от майката на плода вътрематочно или перинатално е 30-50% в рамките на 6 месеца. Бактериалната вагиноза, гонореята, урогениталната хламидия по време на бременност увеличават риска от преждевременно раждане и преждевременно разкъсване на мембраните. Рутинната пренатална диагностика включва скринингови тестове за откриване на латентни форми на тези заболявания при първия пренатален преглед.

Тестването за сифилис се повтаря по време на бременност, ако съществува риск от инфекция по време на раждане. Всички бременни жени с тези инфекции се лекуват с антимикробни лекарства.

Лечението на бактериална вагиноза, гонорея и хламидия може да предотврати преждевременното разкъсване на мембраните по време на раждане и да намали риска от вътрематочна инфекция на плода. Лечението на HIV инфекцията със зидовудин или невирапин намалява риска от предаване с две трети; рискът е значително по-нисък (<2%) при комбинация от две или три антивирусни лекарства.

Тези лекарства се препоръчват за употреба въпреки потенциално токсичните им ефекти върху плода и жената.

Пиелонефрит. Пиелонефритът увеличава риска от преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане и фетален респираторен дистрес синдром. Бременните жени с пиелонефрит се хоспитализират за диагностика и лечение. Първо се извършва бактериологично изследване на урината с посявка за чувствителност към антибиотици.

Използват се интравенозни антибиотици (напр. цефалоспорини от трето поколение със или без аминогликозиди), антипиретици и корекция на хидратацията. Пиелонефритът е най-честата неакушерска причина за хоспитализация по време на бременност.

Специфични антибиотици за перорално приложение се предписват, като се взема предвид патогенният агент, в продължение на 24-48 часа след спиране на треската, а пълен курс на антибиотична терапия се провежда в продължение на 7-10 дни. Антибиотици за профилактични цели (напр. нитрофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол) се предписват до края на бременността с периодично бактериологично изследване на урината.

Остри хирургични заболявания. Големите хирургични интервенции, особено интраабдоминалните, увеличават риска от преждевременно раждане и вътрематочна смърт на плода. По време на бременност настъпват физиологични промени, които усложняват диагностицирането на остри хирургични заболявания, изискващи спешна хирургична интервенция (напр. апендицит, холецистит, чревна непроходимост ), и по този начин влошават резултатите от лечението. След операцията се предписват антибиотици и токолитици за 12-24 часа. Ако е необходимо планирано хирургично лечение по време на бременност, е по-добре то да се извърши през втория триместър.

Патология на репродуктивната система. Малформациите на матката и шийката на матката (напр. маточна преграда, двурога матка ) водят до нарушения в развитието на плода, анормално раждане и увеличават честотата на цезаровите сечения. Маточните фиброидни тумори могат да причинят плацентарна патология, а растежът може да се увеличи или лимфните възли могат да дегенерират по време на бременност; дегенерацията на лимфните възли води до силна болка и перитонеални симптоми. Цервикалната недостатъчност често води до преждевременно раждане. При жени, претърпели миомектомия, може да възникне спонтаннаруптура на матката по време на вагинално раждане. Маточните малформации, които изискват хирургична корекция и не могат да бъдат извършени по време на бременност, влошават прогнозата за протичането на бременността и раждането.

Възраст на майката. Тийнейджърите, които представляват 13% от случаите на бременности, пренебрегват пренаталните грижи. В резултат на това се увеличава честотата на прееклампсия, преждевременно раждане и анемия, които често водят до вътрематочно забавяне на растежа.

При жени над 35-годишна възраст честотата на прееклампсия се увеличава, особено при гестационен захарен диабет, увеличава се честотата на аномалии на контрактилните нарушения на матката по време на раждане, отлепване на плацентата, мъртво раждане и плацента превия. Тези жени имат и най-висока честота на предшестващи заболявания (напр. хронична хипертония, диабет). Генетичните тестове са необходими, тъй като рискът от хромозомни аномалии при плода се увеличава с увеличаване на възрастта на майката.

Телесно тегло на майката. Бременните жени с ИТМ под 19,8 (кг/м2) преди бременността се считат за с поднормено тегло, което ги предразполага към раждане на бебе с ниско тегло при раждане (<2,5 кг). Тези жени трябва да наддадат приблизително 12,5-18 кг по време на бременността.

Бременни жени с ИТМ по-голям от 29,0 (kg/m2) преди бременността се считат за пациенти с наднормено тегло, което води до хипертония, диабет, пресрочена бременност, фетална макрозомия и увеличава риска от цезарово сечение. На такива жени се препоръчва да ограничат наддаването на тегло до 7 kg по време на бременност.

Влияние на тератогенни фактори. Тератогенните фактори (агенти, които причиняват малформации на плода) са инфекции, лекарства и физични агенти. Малформациите най-често се образуват между 2-ра и 8-ма седмица след зачеването (4-та до 10-та седмица след последната менструация), когато се залагат органите. Възможни са и други неблагоприятни фактори. Бременните жени, които са били изложени на тератогенни фактори, както и тези с повишени рискови фактори, трябва да бъдат внимателно изследвани с помощта на ултразвук за откриване на малформации.

Тератогенните инфекции включват: херпес симплекс, вирусен хепатит, рубеола, варицела, сифилис, токсоплазмоза, цитомегаловирус и вирус Коксаки. Тератогенните вещества включват алкохол, тютюн, някои антиконвулсанти, антибиотици и антихипертензивни лекарства.

Тютюнопушенето е най-често срещаната зависимост сред бременните жени. Процентът на жените, които пушат умерено и интензивно, се увеличава. Само 20% от жените, които пушат, се отказват по време на бременност. Въглеродният оксид и никотинът в цигарите причиняват хипоксия и вазоконстрикция, увеличавайки риска от спонтанен аборт (спонтанен аборт или раждане преди 20-та гестационна седмица), вътрематочно забавяне на растежа (теглото при раждане е средно със 170 г по-малко от това на новородените, чиито майки не пушат), отлепване на плацентата, предлежание на плацентата, преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане, хориоамнионит и мъртво раждане. Новородените, чиито майки пушат, са по-склонни да имат аненцефалия, вродени сърдечни дефекти, цепка на устната, забавено физическо и интелектуално развитие и поведенчески разстройства. Съобщава се и за внезапна смърт на кърмачета по време на сън. Ограничаването или спирането на тютюнопушенето намалява риска от тератогенни ефекти.

Алкохолът е най-често срещаният тератоген. Консумацията на алкохол по време на бременност увеличава риска от спонтанен аборт. Рискът зависи от количеството консумиран алкохол; всяко количество е опасно. Редовната консумация на алкохол намалява теглото при раждане на детето с приблизително 1-1,3 кг. Дори пиенето на 45 мл алкохол на ден (еквивалентно на приблизително 3 напитки) може да причини фетален алкохолен синдром. Този синдром се среща при 2,2 на 1000 живородени деца и включва вътрематочно забавяне на растежа, лицеви и сърдечно-съдови дефекти и неврологична дисфункция. Феталният алкохолен синдром е водещата причина за умствена изостаналост и може да причини смърт при новороденото.

Употребата на кокаин крие и косвени рискове (напр. инсулт или смърт на майката по време на бременност). Употребата на кокаин може също да доведе до вазоконстрикция и фетална хипоксия. Употребата на кокаин увеличава риска от спонтанен аборт, вътрематочно забавяне на растежа, отлепване на плацентата, преждевременно раждане, мъртво раждане и вродени малформации (напр. малформации на ЦНС, пикочните пътища, скелета и изолирана атрезия).

Въпреки че основният метаболит на марихуаната преминава през плацентата, спорадичната употреба на марихуана не увеличава риска от вродени дефекти, вътрематочно забавяне на растежа или постнатални неврологични увреждания.

Предишно мъртво раждане. Мъртворождането (вътрематочна смърт на плода >20 седмици) може да бъде причинено от майчини, плацентарни или ембрионални фактори. Анамнезата за мъртво раждане увеличава риска от вътрематочна смърт на плода при последващи бременности. Препоръчва се наблюдение на развитието на плода и оценка на жизнеспособността на плода (с помощта на нестресови тестове и биофизичен профил на плода). Лечението на майчини заболявания (напр. хронична хипертония, диабет, инфекция) може да намали риска от мъртво раждане при текущата бременност.

Предишно преждевременно раждане. Анамнезата за преждевременно раждане увеличава риска от преждевременно раждане при последващи бременности; ако теглото при раждане на бебето при предишното преждевременно раждане е било по-малко от 1,5 кг, рискът от преждевременно раждане при следващата бременност е 50%. Причините за преждевременно раждане включват многоплодна бременност, прееклампсия или еклампсия, аномалии в плацентата, преждевременно разкъсване на мембраните (в резултат на възходяща маточна инфекция), пиелонефрит, някои полово предавани болести и спонтанна маточна активност. Жените с анамнеза за преждевременно раждане се нуждаят от ултразвуково изследване с измерване на дължината на шийката на матката, като мониторинг за индуцирана от бременността хипертония трябва да се провежда на 16-18 гестационна седмица. Ако симптомите на заплашващо преждевременно раждане прогресират, е необходимо да се следи контрактилитетът на матката, да се изследва за бактериална вагиноза; определянето на фетален фибронектин може да идентифицира жени, които се нуждаят от по-внимателно наблюдение от лекар.

Предишно раждане на новородено с генетично или вродено заболяване. Рискът от раждане на плод с хромозомно заболяване е повишен при повечето двойки, които са имали плод или новородено с хромозомно заболяване (диагностицирано или недиагностицирано) при предишна бременност. Рискът от рецидив за повечето генетични заболявания е неизвестен.

Повечето вродени малформации са многофакторни; рискът от раждане на последващ плод с генетично заболяване е 1% или по-малко. Двойки, които са имали новородено с генетично или хромозомно заболяване при предишни бременности, могат да се възползват от генетичен скрининг. Двойки, които са имали новородено с вродена малформация, могат да се възползват от ултразвуково изследване с висока резолюция и оценка от специалист по пренатални грижи.

Полихидрамнион и олигохидрамнион. Полихидрамнионът (излишък на околоплодна течност) може да доведе до тежка диспнея у майката и преждевременно раждане. Рисковите фактори включват неконтролиран диабет при майката, многоплодна бременност, изоимунизация и фетални малформации (напр. езофагеална атрезия, аненцефалия, спина бифида ). Олигохидрамнионът (недостиг на околоплодна течност) често съпътства вродени малформации на пикочните пътища на плода и тежко вътрематочно забавяне на растежа.

Бременността при пациенти със синдром на Потър при плод с белодробна хипоплазия или повърхностни компресионни нарушения може да бъде прекъсната (обикновено през втория триместър на бременността) или да завърши с вътрематочна смърт на плода.

Полихидрамнион или олигохидрамнион може да се подозира в случаите, когато размерът на матката не съответства на гестационната дата или е открит случайно по време на диагностична ултрасонография.

Многоплодна бременност. Многоплодната бременност увеличава риска от вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане, отлепване на плацентата, вродени малформации, перинатална заболеваемост и смъртност, атония на матката и следродилно кървене. Многоплодната бременност се открива чрез рутинен ултразвук в 18-20-та гестационна седмица.

Предишна родова травма. Травма на новороденото при раждане (напр. церебрална парализа, забавяне на растежа или травма от форцепс или вакуум-екстрактор, дистоция на рамото с парализа на Ербе-Дюшен) не увеличава риска при последващи бременности. Тези фактори обаче трябва да бъдат оценени и избягвани при последващи раждания.