Захарен диабет при бременност

Захарният диабет по време на бременност е група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, която е резултат от дефекти в секрецията на инсулин, действието на инсулина или и двете. Хроничната хипергликемия при диабет води до увреждане и недостатъчност на различни органи, особено очите, бъбреците, нервната система и сърдечно-съдовата система.

Гестационният диабет може да бъде класифициран като A1GDM и A2GDM. Гестационният диабет, който се лекува без лекарства и реагира на диетична терапия, е диетично контролиран гестационен диабет или A1GDM. От друга страна, гестационният диабет, който се лекува с лекарства за постигане на адекватен гликемичен контрол, е A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Захарният диабет (ЗД) е метаболитно разстройство, което е резултат от нарушено производство на инсулин, нарушено действие на инсулина или и двете. Това е основно незаразно заболяване, което се разраства в световен мащаб, причинявайки 4,8 милиона смъртни случая и заболеваемост при 371 милиона души годишно. През последните години се наблюдават модели на промяна във възрастта на поява на ЗД, като по-младите популации сега са непропорционално засегнати. Около 28 милиона жени в репродуктивна възраст в момента имат ЗД по света. Повечето от тези жени имат ЗД тип 2, като 80% от това бреме се наблюдава в страни с ниски и средни доходи. [ 6 ]

Според различни данни, от 1 до 14% от всички бременности (в зависимост от изследваната популация и използваните диагностични методи) са усложнени от гестационен диабет.

Разпространението на захарен диабет тип 1 и 2 сред жените в репродуктивна възраст е 2%, при 1% от всички бременности жената първоначално има диабет, в 4,5% от случаите се развива гестационен диабет, включително в 5% от случаите захарният диабет се проявява под прикритието на гестационен диабет.

По време на бременност захарният диабет може да бъде или предшестващ (тип 1 или 2), или гестационен захарен диабет (ГДМ). При предшестващ диабет, рискови фактори като генетична предразположеност, фамилна анамнеза за диабет тип 1 и автоимунни заболявания играят критична роля в развитието на диабет тип 1.[ 7 ] Факторите, които играят значителна роля както при диабет тип 2, така и при ГДМ, включват затлъстяване, нездравословно хранене, физическа неактивност, фамилна анамнеза за диабет тип 2, възраст на майката и етническа принадлежност.[ 8 ] Други промени в начина на живот, като злоупотреба с алкохол и тютюнопушене, също са свързани с етиологията на диабет тип 2.

Причините за повишена фетална заболеваемост са макрозомия, хипогликемия, вродени дефекти, синдром на дихателна недостатъчност, хипербилирубинемия, хипокалцемия, полицитемия, хипомагнезиемия. По-долу е дадена класификацията на П. Уайт, която характеризира числената (p, %) вероятност за раждане на жизнеспособно дете в зависимост от продължителността и усложненията на майчиния диабет.

• Клас А. Нарушен глюкозен толеранс и липса на усложнения - p=100;
• Клас Б. Продължителност на диабета по-малко от 10 години, начало на възраст над 20 години, без съдови усложнения - p=67;
• Клас C. Продължителност от 10 до 19 години, настъпили на 10-19 години, без съдови усложнения - p=48;
• Клас D. Продължителност повече от 20 години, възникнала преди 10 години; ретинопатия или калцификация на съдовете на краката - p=32;
• Клас Е. Калцификация на тазовите съдове - p=13;
• Клас F. Нефропатия - p=3.

Причини захарен диабет при бременност

Гестационният диабет, или гестагенен диабет (ГД), е нарушение на глюкозната непоносимост (ГН), което се появява по време на бременност и отшумява след раждане. Диагностичният критерий за този тип диабет е превишаване на две от следните три нива на капилярна кръвна захар, mmol/l: на гладно - 4,8, 1 час след - 9,6 и 2 часа след - 8 след перорален прием на 75 g глюкоза.

Нарушеният глюкозен толеранс по време на бременност отразява физиологичните ефекти на контраинсуларните плацентарни хормони и инсулиновата резистентност и се среща при приблизително 2% от бременните жени. Ранното откриване на нарушен глюкозен толеранс е важно по две причини: първо, 40% от жените с анамнеза за гестационен диабет развиват клиничен диабет в рамките на 6-8 години и следователно се нуждаят от проследяване; второ, нарушеният глюкозен толеранс увеличава риска от перинатална смъртност и фетопатия, както и захарният диабет.

Етиологията на гестационния диабет изглежда е свързана с

1. дисфункция на панкреатичните бета-клетки или забавен отговор на бета-клетките към гликемичните нива и
2. тежка инсулинова резистентност, вторична на освобождаването на плацентарни хормони.

Човешкият плацентен лактоген е основният хормон, свързан с повишена инсулинова резистентност при гестационен диабет. Други хормони, свързани с развитието на това заболяване, включват растежен хормон, пролактин, кортикотропин-освобождаващ хормон и прогестерон; тези хормони допринасят за стимулиране на инсулинова резистентност и хипергликемия по време на бременност.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рискови фактори

По време на първото посещение на бременна жена при лекар е необходимо да се оцени рискът ѝ от развитие на гестационен диабет, тъй като от това зависят по-нататъшните диагностични тактики. Групата с нисък риск за развитие на гестационен диабет включва жени под 25-годишна възраст, с нормално телесно тегло преди бременността, без анамнеза за диабет при роднини от първа степен, без анамнеза за нарушения на въглехидратния метаболизъм (включително глюкозурия) и неусложнена акушерска анамнеза. За да се класифицира една жена като група с нисък риск за развитие на гестационен диабет, е необходимо да са налице всички изброени признаци. При тази група жени не се извършва тестване с натоварващи тестове и се ограничава до рутинно наблюдение на гликемията на гладно.

Според единодушното мнение на местни и чуждестранни експерти, групата с висок риск от развитие на гестационен диабет включва жени със значително затлъстяване (ИТМ ≥30 kg/m2 ⁾, диабет при роднини от първа степен, индикации за гестационен диабет в анамнезата или някакви нарушения на въглехидратния метаболизъм извън бременността. За да се класифицира жената във високорисковата група, е достатъчно да има един от изброените признаци. Тези жени се изследват по време на първото си посещение при лекар (препоръчително е да се определи концентрацията на глюкоза в кръвта на гладно и тест със 100 g глюкоза, вижте метода по-долу).

Групата със среден риск от развитие на гестационен диабет включва жени, които не принадлежат към групите с нисък и висок риск: например с леко наднормено тегло преди бременността, със сложна акушерска анамнеза (голям плод, полихидрамнион, спонтанни аборти, гестоза, фетални малформации, мъртвородени деца) и др. В тази група изследването се провежда в критичен момент за развитието на гестационен диабет - 24-28 гестационна седмица (изследването започва със скринингов тест).

Съобщени са и няколко други клинични рискови фактора за развитие на гестационен диабет. Тези клинични фактори включват: [ 12 ]

• Наднормено тегло (индекс на телесна маса над 25)
• Намалена физическа активност
• Роднина от първа степен с диабет
• Анамнеза за гестационен диабет или новородено с макрозомия, свързани метаболитни заболявания като хипертония.
• Нисък HDL
• Триглицериди над 250
• Синдром на поликистозните яйчници
• Хемоглобинът A1c е по-висок от 5,7.
• Аномалии в оралния тест за глюкозен толеранс
• Всеки значим маркер за инсулинова резистентност (acanthosis nigricans)
• Минала история на сърдечно-съдови заболявания

[ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Човешкият плацентен лактоген е хормон, секретиран от плацентата по време на бременност. Той има състав, сравним с растежния хормон, и причинява важни метаболитни промени по време на бременност, за да поддържа хранителния статус на плода. Този хормон е способен да индуцира промени и модификации в инсулиновите рецептори. Следните молекулярни вариации изглежда са свързани с намалено усвояване на глюкоза от периферните тъкани:

1. молекулярна промяна на бета субединицата на инсулиновия рецептор,
2. намалено фосфорилиране на тирозин киназа,
3. ремоделиране на субстрат-1 на инсулиновия рецептор и фосфатидилинозитол 3-киназа.

Високите нива на майчина глюкоза преминават през плацентата и причиняват фетална хипергликемия. Феталният панкреас се стимулира в отговор на хипергликемия. Анаболните свойства на инсулина стимулират растежа на феталната тъкан с повишена скорост.

Има съобщения, че по-високият индекс на телесна маса и затлъстяването могат да доведат до нискостепенно възпаление. Хроничното възпаление индуцира синтеза на ксантуренова киселина, която е свързана с развитието на преддиабет и гестационен диабет. [ 15 ]

Симптоми захарен диабет при бременност

Прегестационен диабет

Симптомите при бременни жени със захарен диабет тип 1 и 2 зависят от степента на компенсация и продължителността на заболяването и се определят главно от наличието и стадия на хронични съдови усложнения на диабета (артериална хипертония, диабетна ретинопатия, диабетна нефропатия, диабетна полиневропатия и др.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Гестационен диабет

Симптомите на гестационен диабет зависят от степента на хипергликемия. Тя може да се прояви като лека хипергликемия на гладно, постпрандиална хипергликемия или да се развие класическата клинична картина на захарен диабет с високи гликемични стойности. В повечето случаи клиничните прояви липсват или са неспецифични. Като правило е налице затлъстяване в различна степен, често - бързо наддаване на тегло по време на бременност. При високи гликемични стойности се появяват оплаквания от полиурия, жажда, повишен апетит и др. Най-големите трудности за диагностициране са случаите на гестационен диабет с умерена хипергликемия, когато глюкозурията и хипергликемията на гладно често не се откриват.

В нашата страна няма унифицирани подходи за диагностициране на гестационен диабет. Според съвременните препоръки, диагностицирането на гестационен диабет трябва да се основава на определяне на рисковите фактори за неговото развитие и използване на глюкозни натоварващи тестове при групи със среден и висок риск.

Форми

Сред нарушенията на въглехидратния метаболизъм при бременни жени е необходимо да се разграничат:

1. Диабет, който е съществувал при жена преди бременността (прегестационен диабет) - диабет тип 1, диабет тип 2, други видове диабет.
2. Гестационен диабет или диабет на бременни жени е всяка степен на нарушение на въглехидратния метаболизъм (от изолирана хипергликемия на гладно до клинично очевиден диабет) с начало и първо откриване по време на бременност.

[ 20 ], [ 21 ]

Класификация на прегестационен диабет

По степен на компенсация на заболяването:

• обезщетение;
• декомпенсация.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Класификация на гестационен диабет

Гестационният диабет се диференцира в зависимост от използвания метод на лечение:

• компенсирано чрез диетична терапия;
• компенсирано с инсулинова терапия.

По степен на компенсация на заболяването:

• обезщетение;
• декомпенсация.

• E10 Инсулинозависим захарен диабет (в съвременната класификация - захарен диабет тип 1)
• E11 Неинсулинозависим захарен диабет (в съвременната класификация - захарен диабет тип 2)
  • E10(E11).0 - с кома
  • E10(E11).1 - с кетоацидоза
  • E10(E11).2 - с увреждане на бъбреците
  • E10(E11).3 - с увреждане на очите
  • E10(E11).4 - с неврологични усложнения
  • E10(E11).5 - с нарушения на периферното кръвообращение
  • E10(E11).6 - с други уточнени усложнения
  • E10(E11).7 - с множество усложнения
  • E10(E11).8 - с неуточнени усложнения
  • E10(E11).9 - без усложнения
• 024.4 Диабет по време на бременност.

[ 25 ], [ 26 ]

Усложнения и последствия

Бременна жена с диабет и нейното неродено дете са изложени на повишен риск от усложнения при бременност, като прееклампсия, инфекции, затруднено раждане, следродилен кръвоизлив, преждевременно раждане, мъртво раждане, макрозомия, спонтанен аборт, вътрематочно забавяне на растежа, вродени аномалии, родови травми и смърт в най-лошите случаи. Жените са изложени и на риск от дългосрочни диабетни усложнения, включително ретинопатия, нефропатия и невропатия.

След 42-дневния следродилен период могат да се наблюдават и последиците от диабета по време на бременност. Смята се, че 30–50% от жените с анамнеза за гестационен диабет ще го развият отново при следващи бременности, а 50% от тези жени ще развият диабет тип 2 в рамките на 5–10 години. Освен това, децата, родени от бременности с диабет, имат повишен риск от развитие на затлъстяване в детска възраст, метаболитни нарушения в юношеска възраст и диабет тип 2 в зряла възраст, поради метаболитните дисбаланси, наблюдавани в утробата.

Диагностика захарен диабет при бременност

Местни и чуждестранни експерти предлагат следните подходи за диагностициране на гестационен диабет. Едноетапният подход е най-рентабилен за жени с висок риск от развитие на гестационен диабет. Той включва провеждане на диагностичен тест със 100 g глюкоза. Двуетапният подход се препоръчва за групата със среден риск. При този метод първо се провежда скринингов тест с 50 g глюкоза, а ако тя е отклонена от нормата, се извършва 100-грамов тест.

Скрининговият тест се провежда по следния начин: жената изпива 50 г глюкоза, разтворена в чаша вода (по всяко време, не на гладно), и след един час се определя глюкозата във венозната плазма. Ако след един час плазмената глюкоза е по-малка от 7,2 mmol/L, тестът се счита за отрицателен и изследването се спира. (Някои насоки предлагат ниво на гликемия от 7,8 mmol/L като критерий за положителен скринингов тест, но те посочват, че ниво на гликемия от 7,2 mmol/L е по-чувствителен маркер за повишен риск от гестационен диабет.) Ако плазмената глюкоза е равна или по-голяма от 7,2 mmol/L, е показан тест със 100 г глюкоза.

Тестът със 100 g глюкоза изисква по-строг протокол. Тестът се провежда сутрин на гладно, след нощно гладуване от 8-14 часа, на фона на нормална диета (поне 150 g въглехидрати на ден) и неограничена физическа активност поне 3 дни преди теста. По време на теста трябва да седите; пушенето е забранено. Тестът определя венозната плазмена гликемия на гладно, след 1 час, след 2 часа и след 3 часа след физическо натоварване. Гестационен диабет се диагностицира, ако 2 или повече стойности на гликемията са равни или надвишават следните цифри: на гладно - 5,3 mmol/l, след 1 час - 10 mmol/l, след 2 часа - 8,6 mmol/l, след 3 часа - 7,8 mmol/l. Алтернативен подход може да бъде използването на 2-часов тест със 75 g глюкоза (протоколът е подобен). За да се установи диагнозата гестационен диабет в този случай, е необходимо нивата на глюкоза във венозната плазма при 2 или повече определяния да са равни или да надвишават следните стойности: на гладно - 5,3 mmol/l, след 1 час - 10 mmol/l, след 2 часа - 8,6 mmol/l. Според експерти от Американската диабетна асоциация обаче, този подход няма валидността на 100-грамова проба. Използването на четвъртото (тричасово) определяне на гликемията в анализа при провеждане на тест със 100 g глюкоза позволява по-надеждно тестване на състоянието на въглехидратния метаболизъм при бременна жена. Трябва да се отбележи, че рутинното наблюдение на гликемията на гладно при жени с риск от гестационен диабет в някои случаи не може напълно да изключи гестационния диабет, тъй като нормалното ниво на гликемия на гладно при бременни жени е малко по-ниско, отколкото при небременни жени. По този начин, нормогликемията на гладно не изключва наличието на постпрандиална гликемия, която е проява на гестационен диабет и може да бъде открита само в резултат на стрес тестове. Ако във венозната плазма на бременна жена се открият високи стойности на гликемия: повече от 7 mmol/l на гладно и повече от 11,1 в произволна кръвна проба, и тези стойности се потвърдят на следващия ден, не се изискват диагностични изследвания и диагнозата гестационен диабет се счита за установена.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение захарен диабет при бременност

Бременните жени със захарен диабет са изложени на риск от следните акушерски и перинатални усложнения: спонтанен аборт, гестоза, полихидрамнион, преждевременно раждане, хипоксия и вътрематочна смърт на плода, макрозомия на плода, вътрематочно забавяне на растежа и образуване на аномалии в развитието на плода, родова травма на майката и плода, висока интра- и постнатална смъртност. Ето защо лечението на бременни жени със захарен диабет, както в амбулаторния, така и в стационарния етап, трябва да бъде организирано от гледна точка на рационалната превенция и мониторинг на горепосочените усложнения. Основните принципи на рационалното лечение на бременни жени със захарен диабет и гестационен диабет включват:

Строг гликемичен контрол и поддържане на стабилна компенсация на въглехидратния метаболизъм

Лечението на диабета по време на бременност включва както редовна оценка на компенсацията на диабета от ендокринолог (водене на дневник, определяне на гликиран хемоглобин, коригиране на диетичната терапия и инсулиновата терапия), така и самонаблюдение на нивата на кръвната захар от самата бременна жена. Самонаблюдението на гликемията се извършва на гладно, преди, 1 и 2 часа след основните хранения и преди лягане. Ако се установи хипергликемия след хранене, тя незабавно се коригира чрез инжектиране на краткодействащ инсулин. Самонаблюдението на глюкозата в урината понастоящем не се препоръчва поради ниската ѝ информативност. Жената също така самонаблюдава кетонурията си (в сутрешната порция урина, както и при гликемия над 11–12 mmol/l), води дневник за диабет, където се записват нивата на гликемията, дозите инсулин, броят на хлебните единици, епизодите на хипогликемия, ацетонурия, телесно тегло, кръвно налягане и др.

Мониторинг на диабетните усложнения

Най-малко веднъж на триместър се провежда консултация с офталмолог, за да се определи необходимостта от лазерна фотокоагулация на ретината. Особено внимание се обръща на динамичното наблюдение на бъбреците. Честотата на лабораторните изследвания се определя индивидуално. Като ориентировъчна може да се предложи следната схема: дневна протеинурия - веднъж на триместър, креатинин в кръвта - поне веднъж месечно, тест на Реберг - поне веднъж на триместър, общ анализ на урината - веднъж на всеки 2 седмици. Кръвното налягане се следи, при необходимост се предписва (или коригира) антихипертензивна терапия.

• Превенцията и лечението на акушерски усложнения (фетоплацентарна недостатъчност, спонтанен аборт, гестоза и др.) се състоят в употребата на прогестеронови препарати, антитромбоцитни средства или антикоагуланти, мембранни стабилизатори, антиоксиданти съгласно общоприетите акушерски режими.
• Мониторинг на състоянието на плода

Извършва се с цел навременна диагностика и лечение на усложнения като малформации, хипоксия, макрозомия, вътрематочно забавяне на растежа на плода. В 7-10-та седмица се извършва ултразвуково изследване на плода (за определяне на жизнеспособността, изчисляване на дължината на темето и опашката и уточняване на гестационната възраст). В 16-18-та седмица се извършва анализ на серумен алфа-фетопротеин (диагностика на малформации на невралната тръба), β-CG и естриол. В 16-20-та седмица се извършва повторно ултразвуково изследване на плода (диагностика на големи малформации на плода). В 22-24-та седмица се извършва ехокардиограма на плода за диагностициране на сърдечно-съдови малформации на плода. От 28-та седмица, на всеки 2 седмици, се извършва ултразвукова биометрия на плода (за оценка на растежа на плода и съответствието на размера му с гестационната възраст), доплеров ултразвук и оценка на фетоплацентарния комплекс. От 32-ра седмица - седмична кардиотокография (по-често, ако е показано, в зависимост от акушерската ситуация). В по-късните етапи на бременността е необходимо ежедневно регистриране на двигателната активност на плода от самата бременна жена, като данните се въвеждат в дневник за диабет.

Цели на лечението на диабет по време на бременност

1. Стабилна компенсация на въглехидратния метаболизъм през цялата бременност.
2. Предотвратяване на развитието и лечение на съществуващи диабетни и акушерски усложнения.

Прегестационен диабет

• Целеви гликемични стойности (капилярна кръв): на гладно - 4,0–5,5 mmol/l, 2 часа след хранене < 6,7 mmol/l.
• Целеви стойности на HbA1c (поне веднъж на триместър) - в рамките на референтните стойности за небременни жени или под тях.
• Кетонурия отсъства.

Гестационен диабет

• Целеви гликемични стойности (капилярна кръв): на гладно - < 5,0 mmol/l, 2 часа след хранене < 6,7 mmol/l.
• Целеви стойности на HbA1c (поне веднъж на триместър) - в рамките на референтните стойности за небременни жени или под тях.
• Кетонурия отсъства.

Показания за хоспитализация

Прегестационен диабет

На бременни жени със захарен диабет тип 1 и 2 обикновено се препоръчват 3 планирани хоспитализации. Първата - в ранните етапи на бременността - за цялостно клинично и лабораторно изследване, вземане на решение за удължаване на бременността, преминаване в училище за диабет (за жени със захарен диабет, които не са подготвени за бременност), уточняване на гестационната възраст, компенсиране на захарния диабет. Втората - в 21-24 гестационна седмица - в критичен момент за декомпенсация на захарния диабет, за компенсиране на въглехидратния метаболизъм и предотвратяване на прогресията на диабетните и акушерските усложнения. Третата - в 32 гестационна седмица за по-нататъшно наблюдение и лечение на акушерските и диабетните усложнения, внимателно наблюдение на плода, определяне на времето и начина на раждане.

Гестационен диабет

Хоспитализацията е показана при първото откриване на гестационен диабет за изследване и избор на терапия, след това при влошаване на протичането на диабета и по акушерски показания.

Методи за лечение на диабет по време на бременност

Прегестационен диабет

Най-важната мярка в случай на бременност при жени със захарен диабет е модификацията на хипогликемичната терапия. „Златният стандарт“ на хипогликемичната терапия по време на бременност е интензивирана терапия с генетично модифицирани човешки инсулини. Ако бременността на жената е била планирана, то към момента на настъпване на бременността тя вече трябва да е на този вид инсулинова терапия. Ако бременността не е била планирана и настъпи при жена с диабет тип 2, приемаща перорални хипогликемични лекарства (сулфонилурейни лекарства, акарбоза, метформин, глитазони, глиниди), то те трябва да бъдат прекратени и да се предпише инсулинова терапия. При жени с диабет тип 2, които са на диетична терапия, инсулиновата терапия също обикновено е необходима при настъпване на бременност. Ако жената е била на традиционна инсулинова терапия (за захарен диабет тип 1 и 2), тя трябва да бъде прехвърлена на интензивна инсулинова терапия в режим на петкратно инжектиране (краткодействащ инсулин 3 пъти дневно преди основни хранения и среднодействащ инсулин сутрин преди закуска и преди лягане). Данните за употребата на аналози на човешки инсулин по време на бременност са ограничени понастоящем (инсулин лиспро, инсулин аспарт, инсулин гларжин и др.).

В условията на постоянно променящи се инсулинови нужди по време на бременност, за навременна корекция на дозите инсулин, е необходима консултация с ендокринолог с анализ на дневника на диабета веднъж на всеки 2 седмици в ранните етапи и седмично - от 28-та седмица на бременността. В този случай е необходимо да се вземат предвид моделите на промени в инсулиновата чувствителност и особеностите на инсулиновата терапия в различните етапи на бременността и следродилния период.

През първия триместър на бременността чувствителността на тъканите към инсулин се повишава, което води до намаляване на нуждата на бременната жена от инсулин. Рискът от хипогликемия се увеличава значително, така че дозата инсулин трябва да се намали своевременно. Не бива обаче да се допуска и хипергликемия, тъй като през този период плодът не синтезира собствен инсулин, а глюкозата на майката лесно прониква през плацентата в нейните органи и тъкани. Прекомерното намаляване на дозата инсулин бързо води до развитие на кетоацидоза, което е особено опасно, тъй като кетонните тела лесно преодоляват плацентарната бариера и имат мощен тератогенен ефект. По този начин поддържането на нормогликемия и предотвратяването на кетоацидоза в ранните етапи на бременността са необходими за предотвратяване на аномалии в развитието на плода.

От 13-та седмица на бременността, под влияние на плацентарни хормони с контраинсуларно действие, нуждата от инсулин се увеличава, така че дозата инсулин, необходима за постигане на нормогликемия, постепенно се увеличава. През този период плодът вече синтезира собствен инсулин. При неадекватна компенсация на диабета, хипергликемията при майката води до хипергликемия и хиперинсулинемия в кръвния поток на плода. Феталната хиперинсулинемия е причина за усложнения като макрозомия (диабетна фетопатия), нарушено съзряване на белите дробове на плода, респираторен дистрес синдром на новороденото, неонатална хипогликемия.

Започвайки от 32-рата седмица на бременността и до раждането, рискът от хипогликемия отново се увеличава. През този период дозата инсулин може да бъде намалена с 20-30%. Подобрението в протичането на диабета през този период на бременността е свързано с повишена консумация на глюкоза от растящия плод и „стареенето“ на плацентата.

По време на раждането могат да се появят значителни колебания в нивата на кръвната захар. Може да се развие хипергликемия и кетоацидоза (на фона на освобождаването на контраинсуларни хормони под влияние на болка и страх) и тежка хипогликемия, свързана с тежко физическо натоварване по време на раждане.

Веднага след раждането нуждата от инсулин рязко спада, достигайки 0-5 U на ден при някои жени. Най-ниското ниво на гликемия се наблюдава на 1-3-ия ден след раждането, като през това време дозата инсулин трябва да бъде минимална. До 7-10-ия ден от следродилния период нуждата от инсулин постепенно се връща до нивото, което жената е имала преди бременността.

Гестационен диабет

Първият етап от лечението на гестационен диабет е диетотерапия, комбинирана с премерена физическа активност. Основните принципи на диетотерапията са изключването на лесно смилаеми въглехидрати (захар, мед, сладко, сладкиши, плодови сокове и др.), както и частичен, равномерен прием на сложни въглехидрати през целия ден (3 основни и 3 междинни хранения), което позволява контролиране на постпрандиалната гликемия и предотвратяване на гладна кетоза. Основните източници на въглехидрати са зърнени храни, тестени изделия, безквасни хлебни изделия, царевица, бобови растения, картофи и др. Диетата трябва да е богата на протеини (1,5 г/кг телесно тегло), фибри, витамини и минерали. Мазнините са умерено ограничени (за да се предотврати прекомерно наддаване на тегло). Рязкото ограничаване на калорийното съдържание на диетата и пълното гладуване по време на бременност са противопоказани!

Ако целевите гликемични стойности не се постигнат по време на диетата в продължение на 1-2 седмици, се предписва инсулинова терапия. Често малки дози краткодействащ инсулин преди основни хранения са достатъчни за нормализиране на въглехидратния метаболизъм. С напредването на бременността обаче нуждата от инсулин може да се промени. Трябва да се отбележи, че ако диетата е неефективна, е абсолютно неприемливо да се предписват перорални хипогликемични лекарства на бременни жени! Признаци на макрозомия при ултразвукова биометрия на плода могат да послужат като индикация за предписване на инсулинова терапия на бременна жена с гестационен диабет. Бременните жени с гестационен диабет, които са на инсулинова терапия, трябва да водят дневник, в който се записват: резултатите от самонаблюдението на нивата на кръвната захар (6-8 пъти на ден), количеството въглехидрати на хранене, изчислено по системата на хлебните единици (ХЕ), дозите инсулин, телесното тегло (седмично), бележки (епизоди на хипогликемия, ацетонурия, кръвно налягане и др.). За да се оцени ефективността на всеки вид лечение на гестационен диабет (диета, инсулинова терапия), нивото на гликирания хемоглобин се изследва поне веднъж на триместър.

Усложнения и странични ефекти от лечението

При бременни жени със захарен диабет и гестационен диабет, които са на инсулинова терапия и са добре компенсирани, появата на лека хипогликемия е неизбежна, която е безвредна за майката и плода. Жените трябва да могат самостоятелно да спрат леките форми на хипогликемия, за да предотвратят развитието на тежки (с нарушено съзнание) хипогликемични реакции.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Време и методи на доставка

Прегестационен диабет

Срокът и методът на раждане се определят индивидуално. Оптималният срок е 37–38 седмица, като предпочитаният метод е програмираното раждане през естествения родилен канал. Протичането на раждането при жени със захарен диабет може да бъде усложнено поради наличието в повечето случаи на фетоплацентарна недостатъчност, гестоза, а често и на фетална макрозомия и полихидрамнион. Необходимо е да се гарантира, че цезаровото сечение се извършва само по акушерски показания, но на практика честотата на оперативното раждане чрез цезарово сечение при жени със захарен диабет често достига 50% или повече. Допълнителни показания за цезарово сечение при захарен диабет могат да бъдат прогресията на хронични и развитието на остри диабетни усложнения. Ранно раждане се предприема в случай на рязко влошаване на състоянието на плода, прогресия на гестоза, ретинопатия (поява на множество пресни кръвоизливи във фундуса), нефропатия (развитие на признаци на бъбречна недостатъчност). В нощта преди цезарово сечение на бременна жена със захарен диабет се прилага редовна доза инсулин със средно действие. В деня на операцията подкожните инсулинови инжекции се прекратяват и се започва интравенозна инфузия на глюкозо-калиева смес с инсулин под гликемичен контрол на всеки 1–2 часа, използвайки експресния метод. Целевото гликемично ниво по време на раждане или цезарово сечение (в капилярна кръв) е 4–7 mmol/l. Антибиотична терапия се прилага за намаляване на риска от инфекциозни усложнения в следродилния период.

Гестационен диабет

Самият гестационен диабет не е индикация за цезарово сечение или за преждевременно раждане преди завършване на 38-мата пълни гестационна седмица. Оптималното време за раждане е през 38-та гестационна седмица (освен ако акушерската ситуация не налага друго). Удължаването на бременността след 38-та гестационна седмица не е показано, тъй като увеличава риска от макрозомия. Методът на раждане се определя от акушерските показания.

По-нататъшно управление

Прегестационен диабет

В случай на захарен диабет тип 2 по време на кърмене се препоръчва продължаване на инсулиновата терапия, тъй като употребата на перорални хипогликемични средства по време на кърмене може да причини хипогликемия при детето. След прекратяване на кърменето, жените с диабет тип 1 и 2 е необходимо да се консултират с ендокринолог за промяна на хипогликемичната и симптоматична терапия [предписване на съвременни аналози на човешкия инсулин, перорални хипогликемични средства (за захарен диабет тип 2), статини и др.], както и за продължаване на наблюдението и лечението на диабетните усложнения. Преди изписване от болницата (след раждане) е препоръчително да се обсъдят възможни методи за контрацепция.

Гестационен диабет

След раждане, 98% от жените, които са имали гестационен диабет, нормализират въглехидратния метаболизъм. Ако това не се случи, трябва да се помисли за захарен диабет тип 1, развил се за първи път по време на бременност (ако нуждата от инсулин остава) или захарен диабет тип 2 (ако не се налага инсулинова терапия). Всички жени, които са имали гестационен диабет, са с повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2, така че 1,5–3 месеца след раждането е необходимо да се консултират с ендокринолог за точна оценка на състоянието на въглехидратния метаболизъм (провеждане на орален глюкозо-толерантен тест със 75 g глюкоза) и определяне на честотата на динамично наблюдение.

Предотвратяване

Превенцията на прегестационния диабет зависи от неговата патогенетична форма (захарен диабет тип 1, захарен диабет тип 2, други видове захарен диабет) и е един от най-належащите и все още напълно нерешени проблеми на съвременната медицина.

Превенцията на усложненията от прегестационния диабет (за майката и плода) се основава на широкото популяризиране на предбременната подготовка при жени с диабет. Вече е доказано, че планирането на бременността е най-обещаващата насока за подобряване на прогнозата за бременност при жени с диабет тип 1 и тип 2. Основните принципи на предбременната подготовка включват:

• информиране на жените за рисковете, свързани с непланирана бременност на фона на лош метаболитен контрол (висок риск от малформации и загуба на плода, усложнена бременност, прогресия на хронични съдови усложнения на диабета до загуба на зрение и необходимост от хемодиализа);
• постигане на стриктна компенсация на захарния диабет (достигане на ниво на гликиран хемоглобин под 7% без увеличаване на честотата на хипогликемията) поне 2–3 месеца преди бременността и през цялата бременност;
• скрининг и лечение на хронични диабетни усложнения преди бременност;
• идентифициране и лечение на съпътстващи гинекологични и екстрагенитални заболявания преди бременността.

Прилагането на основните принципи на предгравидната подготовка се осъществява чрез следните методи:

• промяна в начина на живот: препоръчва се здравословно хранене, отказване от тютюнопушене, прием на добавки с фолиева киселина (4–5 mg/ден), консумация на йодирана сол;
• цялостен преглед и лечение от опитен мултидисциплинарен екип от специалисти (ендокринолог, акушер-гинеколог, терапевт, офталмолог, невролог, генетик и други);
• интегриране на жените в управлението на диабета (обучение в училище за диабет);
• контрацепция за целия период на постигане на компенсация на диабета и лечение на съпътстваща патология;
• модификация на хипогликемичната и друга лекарствена терапия: при захарен диабет тип 2, пероралните хипогликемични лекарства трябва да се преустановят и да се предпише инсулинова терапия; АСЕ инхибиторите, статините и др. трябва да се преустановят.

Най-важните моменти по време на прегледа от специалисти с различни профили са следните. При изследване на сърдечно-съдовата система е необходимо да се изясни наличието и тежестта на артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, диабетна макроангиопатия, други заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Подробното изследване на бъбреците трябва да отговори на въпроса за наличието и стадия на диабетна нефропатия, асимптоматична бактериурия, хроничен пиелонефрит и др. Консултация с невролог е необходима за диагностициране на сензомоторна невропатия, различни форми на автономна диабетна невропатия (сърдечно-съдова, стомашно-чревна, урогенитална), синдром на диабетно стъпало. Необходимо е също така да се оцени състоянието на други органи на ендокринната система: на първо място, щитовидната жлеза. Задължително е да се направи преглед на фундуса с разширена зеница от опитен офталмолог, за да се определи стадият на диабетната ретинопатия и показанията за лазерна фотокоагулация на ретината. Ако се открият такива показания, преди бременността трябва да се извърши лазерна фотокоагулация на ретината. Необходим е цялостен преглед от акушер-гинеколог, за да се оцени състоянието на репродуктивната функция, наличието на специфични и неспецифични генитални инфекции. Ако се открият огнища на инфекция (урогенитална, одонтогенна, УНГ инфекция), е необходимо те да се дезинфекцират преди бременността, тъй като наличието на хроничен възпалителен процес в организма усложнява компенсацията на захарния диабет.

След получаване на резултатите от прегледа, относителните и абсолютните противопоказания за носене на бременност се определят консултативно.

Абсолютни противопоказания за бременност при диабет са:

• тежка диабетна нефропатия с протеинурия и признаци на начална хронична бъбречна недостатъчност;
• прогресивна, рефрактерна пролиферативна ретинопатия;
• тежка исхемична болест на сърцето;
• тежка автономна невропатия (ортостатична хипотония, гастропареза, ентеропатия, загуба на способност за разпознаване на хипогликемия).

Трябва да се имат предвид относителните противопоказания за бременност при захарен диабет:

• декомпенсация на заболяването в ранния период на бременността (развитието на диабетна кетоацидоза през този период увеличава риска от аномалии в развитието на плода);
• комбинация от захарен диабет с тежки съпътстващи заболявания (например хроничен непрекъснато повтарящ се пиелонефрит, активна туберкулоза, кръвни заболявания, сърдечни заболявания и др.).

Превенцията на гестационния диабет се състои в коригиране на отстранимите рискови фактори за неговото развитие (предимно затлъстяване). Превенцията на усложненията на гестационния диабет (за майката и плода) се състои в ранно откриване и активно лечение (разширяване на показанията за инсулинова терапия) на това заболяване.

Отдавна е известно, че физическата активност подобрява глюкозната хомеостаза чрез директни или индиректни ефекти върху инсулиновата чувствителност посредством множество механизми. Например, физическата активност има независими ефекти върху усвояването на глюкоза, увеличавайки както инсулин-медиираното, така и неинсулин-медиираното усвояване на глюкоза. [ 36 ], [ 37 ] Физическата активност може също да има дългосрочни ефекти върху подобряването на инсулиновата чувствителност чрез увеличаване на безмаслената маса. [ 38 ] Освен това, ползите за предотвратяване или забавяне на развитието на диабет тип 2 са многократно съобщавани сред небременни жени. [ 39 ], [ 40 ] По този начин, физическата активност може да има потенциал да предотврати гестационен диабет и свързаните с него неблагоприятни последици за здравето.

Прогноза

Въпреки факта, че бременността при жени със захарен диабет е съпроводена с висок риск от акушерски и перинатални усложнения, планирането на бременността и нейното рационално управление допринасят за значително намаляване на неблагоприятните резултати от бременността за майката със захарен диабет и нейното потомство.