Бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е заболяване, което възниква в резултат на сложно нарушение на вагиналната микрофлора, при което броят на лактобацилите намалява и преобладават анаеробните инфекциозни агенти. Характерни за следните симптоми: сив, слаб, неприятен мирис на вагинално отделяне и сърбеж. Диагнозата се прави на базата на клинични данни и проучване на вагиналната секреция. Лечението се извършва с перорален метронидазол или неговата комбинация с локален клиндамицин.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Бактериалната вагиноза е най-честата вагинална инфекция при жени в репродуктивна възраст и варира от 5% до 70% в различни периоди от живота.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Причини бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е неспецифична инфекция на влагалището, причината за която е неизвестна. Болестта причинява анаеробни патогени, като Prevotella SPP., Peptostreptococcus SPP., Gardnerella Vaginalis, Mobiluncus SPP., Mycoplsma Hominis концентрации на което са увеличени с 10-100 пъти, и да доведе до намаляване на лактобацили. Рисковите фактори включват фактори, специфични за полово предаваните болести. Бактериална вагиноза може да възникне в девици. Необходимо е да се лекува сексуален партньор, за да се предотврати повторение на заболяването при сексуално активни жени. Използването на вътрематочни контрацептиви също е рисков фактор.

Преди това бактериалната вагиноза се считала за незначителна. Сега се смята, че бактериална вагиноза увеличава риска от възпалителни заболявания на тазовите органи, стимулира растежа на ендометрит след аборт или раждане, вагинална инфекция след хистеректомия, chorioamnionitis, преждевременна руптура на мембрани мембрани, преждевременно раждане.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Рискови фактори

Рисковите фактори включват:

• чести душене;
• безразборния сексуален живот или присъствието на няколко сексуални партньори;
• системна антибиотична терапия;
• използване на вътрематочни спирали;
• къпане в обществени басейни и бани.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Патогенеза

Бактериалната вагиноза се причинява от дисбаланс на вагиналната микрофлора с намаляване на броя на лактобацилите (Lactobacillus). Микрофлора на бактериална вагиноза е намерена в коронарния сулкус пенис, мъжка уретра. Несрязаните партньори могат да действат като "резервоар", увеличавайки вероятността от инфекция след полов акт. Друг механизъм на предаване е контактът между кожата и кожата.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Симптоми бактериална вагиноза

Вагиналното освобождаване е леко, сиво, течно, обилно. Обикновено секретите са с мирис на риби, се усилват, стават изобилни и алкални, след сексуален контакт и менструация. Най-честите признаци са сърбеж и раздразнение. По-рядко се срещат хиперемия и оток.

Водещите и често срещани симптоми на бактериална вагиноза са оплаквания от тежки бели с неприятна миризма. В началото на заболяването, белите имат течна консистенция, бяла или сивкав цвят. При продължителен ход на заболяването те придобиват жълтеникаво-зелен цвят. Стават по-дебели, често приличат на сирена. Имат свойството да образуват пяна, леко вискозни, лепкави, равномерно разпределени по стените на вагината. Количеството на белите средно е около 20 ml на ден (около 10 пъти по-високо от нормалното). Някои пациенти отбелязват локален дискомфорт, чувство на сърбеж и парене във вулвата, диспареуния. Обективно изследване е необходимо да се обърне внимание на състоянието на външните гениталии, меатусен, вагиналната лигавица, шийката на матката, характер селекции. Особеността на бактериалната вагиноза е липсата на признаци на възпаление (оток, хиперемия) на вагиналните стени. Лигавицата на обичайния розов цвят. Колпоскопичната картина се характеризира с наличие на дистрофични промени.

Усложнения и последствия

Възможно е да се развият ендометриоза, салпингит, хориоанионит, цервицит на възпалителни заболявания на таза, особено след инвазивни гинекологични процедури.

При бременни жени, поради възходящ инфекция възможно инфекция на фетални мембрани и околоплодна течност, в резултат на което може да се спонтанни аборти и преждевременно раждане. Зародишът може да се зарази, както пренатално, така и интранатно. Ако има история на усложнения на бременността (преждевременно спукване на околоплодния раждането на плода с ниско телесно тегло, преждевременно раждане, ендометрит, преждевременно раждане, преждевременно раждане), препоръчително е да се проведат изследвания във времето 12-16 седмици, за да се диагностицира бактериална вагиноза.

[41], [42], [43], [44]

Диагностика бактериална вагиноза

За диагностика трябва да присъстват 3 от 4 критерия: сив разряд, рН на вагиналните секрети над 4.5, миризмата на риба и наличието на ключови клетки. Ключовите клетки се идентифицират микроскопно на стъкло със солев разтвор (бактерии, адсорбирани върху епителните клетки и сянка на техните ръбове). При определяне на левкоцити стъкло фиксиращата луга може да открие опортюнистични инфекции, като Trichomonas, gonorrheal или хламидийна цервицит, които изискват допълнително разглеждане.

Диагнозата на бактериална вагиноза може да се направи на базата на клинични критерии или в Gram петно. Клиничните критерии се определят от наличието на поне три от следните симптоми или признаци:

• Хомогенна, бяла, прилепена към стените на вагиналния дебит при отсъствие на признаци на възпаление;
• Наличие на ключови клетки по време на микроскопското изследване;
• рН на вагиналния флуид> 4.5;
• Рибна миризма на вагинален разпад преди или след добавяне на 10% разтвор на КОН.

Когато се изследва Gram оцветяване, определянето на относителната концентрация на бактериални морфотипове, характеризиращи промяната в микрофлората, е приемлив лабораторен метод за диагностициране на бактериална вагиноза. Културен тест за Gardnerella vaginalis за диагностициране на бактериална вагиноза не се препоръчва, тъй като не е специфичен.

Физическо изследване за бактериална вагиноза

Когато се гледа в огледала - наличието на изобилие от отговорност при липса на признаци на възпаление на влагалището.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Лабораторни методи за изследване на бактериална вагиноза

• Микроскопските методи са основни. Микроскопията се подлага на мокри (нативни) препарати от секрети, взети от предната стена на вагината и от задния форникс, и също така правят смазка за оцветяване с метиленово синьо. Внимание се обръща на характеристиките на вагинално намазка за бактериална вагиноза:
  • Липсата на левкоцити в петна или слаб брой левкоцити;
  • липса на лактобацили или малък брой от тях;
  • изобилие от бактерии, обхващащи цялото зрително поле: малки кокклобактерии, коки, вибрио;
  • наличие на "ключови" клетки - клетки на плоския вагинален епител, покрити с много бактерии, дължащи се на директна адхезия към клетъчната повърхност, както и "супер адхезия" върху прилепналите микробни клетки.
• Културната диагностика не се използва.

Най-информационен лабораторен метод за диагноза е откриването на бактериална вагиноза в петна оцветяват чрез оцветяване по Грам, основните клетки (намалиха вагинални епителни клетки покрити малки Грам-отрицателни пръчици). Този показател се проявява при 94,2% от пациентите, докато при здрави жени не е определено. Появата на основните клетки в бактериална вагиноза може да бъде свързано с дегенеративни промени в вагиналната лигавица, повишена десквамация на епитела и подобрена адхезия на грам-отрицателни микроорганизми в тези клетки. Изключително важно при диагностицирането на бактериалната вагиноза е рН метри и аминотест. Те се отнасят до методи за скрининг, те могат да се използват директно по време на извънболнична среща. При пациентите рН на вагината винаги е между 5,0 и 7,5. Aminotest положителен в 83.1% от случаите (появата или повишена миризма на гнило риба - izonitrida чрез смесване на равни количества от съдържанието на вагината и 10% разтвор на калиев хидроксид) ..

Лечение бактериална вагиноза

Приложете вагинален гел 0,75% метронидазол в продължение на 5 дни или 2% клиндамицин под формата на вагинален крем 1 път на ден в продължение на 7 дни. Ефективно назначаването на метронидазол до гингивала е 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни или 2 g веднъж перорално. Въпреки това могат да се отбележат системни нежелани ефекти. Жените, които използват клиндамицин под формата на крем, не могат да използват латексови продукти (като например презерватив или диафрагма) за контрацепция, тъй като лекарството отслабва латекса. Лечението на сексуални партньори при липса на симптоми на заболяването не се изисква. При вагиноза през първия триместър на бременността, назначаването на вагинален гел метронидазол; въпреки че лечението с метронидазол се извършва по време на бременност, няма данни за намален риск от усложнения от бременността. Метронидазол може да бъде предписан профилактично преди аборта на всички пациенти или само на тези, които имат положителни критерии за бактериална вагиноза при изследване на вагиналната секреция.

Редът на действията на лекаря с диагнозата бактериална вагиноза

• Пациентът е информиран за диагнозата.
• Представяне на информация за сексуалното поведение по време на лечението.
• Събиране на сексуална анамнеза.
• Обсъжда с пациента възможността и необходимостта от преглед за други ППИ. Препоръчва се ваксинация срещу хепатит В.
• Идентифициране на предразполагащи фактори и тяхното елиминиране.
• При липсата на резултати от лечението трябва да се имат предвид следните възможни причини:
  • фалшив положителен резултат от теста;
  • неспазване на режима на лечение, неадекватна терапия;
  • наличието на други предразполагащи и поддържащи фактори.

Прилага метод лечение две стъпки, основният принцип е създаването на оптимални физиологични условия на вагиналната среда и възстановяване microbiocenosis. В първия етап на обработка се извършва локална антибактериална терапия (метронидазол, клиндамицин, хлорамфеникол и т.н.), целеви млечна киселина за намаляване на рН, лазерна терапия, ако е посочено immunnokorrektory, естрогени, простагландини инхибитори, и антихистамини. При наличие на сърбеж, парене, болка, локални анестетици се използват. Вторият етап включва използването на бактериални биологични агенти: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina локално за възстановяване на вагиналната микрофлора. Целта на тези препарати, без първия етап безсмислено поради тежка конкуренция между организмите на влагалището. В действителност, на въвеждането на "вагина живи култури лактобацили е" трансплантация "на тези микроорганизми и техните" оцеляване "до голяма степен зависи от състоянието на местния имунитет и ендокринна статут на рисковите фактори.

Основната цел на терапията е да се разрешат вагинални симптоми и симптоми. Следователно всички жени (небременни и бременни), които имат симптоми, се нуждаят от лечение. Бактериалната вагиноза по време на бременността се свързва с лоши резултатите от бременността, както и някои проучвания показват, че лечението на бременни жени с бактериална вагиноза и по-висок риск от преждевременно раждане (т.е. Онези, от които те са били в историята), може да се намали броят на преждевременно раждане. Следователно, за асимптоматични бременни жени с висок риск, препоръчително е да се вземе решение за необходимостта от лечение. Някои реномирани експерти препоръчват лечение на бактериална вагиноза при бременни жени с висок риск, други смятат, че е необходимо да има повече данни от клинични проучвания по този въпрос. В момента провежда големи рандомизирани проучвания за лечение на бактериална вагиноза при асимптоматични жени, резултатите от които ще определят ползите от лечението на бактериална вагиноза при бременни жени в ниско- и високо-рискови.

Много от членовете на бактериалната флора, които характеризират бактериална вагиноза, са извлечени от ендометриума или фалопиевите тръби на жени с PID. Бактериалната вагиноза е свързано с ендометрит, тазова възпалителна болест, или вагинално целулит след инвазивни процедури като биопсия на ендометриума, хистеректомия, gisterosalpingofafiya, вмъкването на вътрематочно контрацептивно средство, цезарово сечение или матката кюретаж. Резултатите от рандомизирани контролирани проучвания са показали, че лечението на бактериална вагиноза с метронидазол значително намалява честотата на пост-аборт тазова възпалителна болест. Въз основа на тези данни, че има смисъл за лечение на бактериална вагиноза (асимптоматични или придружено от симптоми) преди хирургичната аборт. Необходими са обаче допълнителни изследвания, за да се отговори на необходимостта от лечение на асимптоматични жени с бактериална вагиноза преди извършването на други инвазивни процедури.

Препоръчителни режими за лечение на бактериална вагиноза при не-бременни жени

Метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни.

• или Clindamycin Cream, 2%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално през нощта - в продължение на 7 дни,
• или метронидазол гел, 0,75%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално - един или два пъти на ден, в продължение на 5 дни.

ЗАБЕЛЕЖКА: Пациентите трябва да бъдат предупредени, че трябва да избягват да пият алкохол по време на лечение с метронидазол и в рамките на 24 часа след края на лечението. Клиндамициновият крем е базиран на масло и може да увреди структурата на латексовите презервативи и диафрагмите. За повече информация се свържете с фирми, които произвеждат анотации за презервативи.

Алтернативни схеми на лечение за бактериална вагиноза

Метронидазол 2 g перорално веднъж или Клиндамицин 300 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни.

Лечението с метронидазол, използвано в единична доза от 2 g, е алтернативен режим поради по-ниската му ефективност при лечението на бактериална вагиноза.

Перорално метронидазол (500 мг два пъти дневно, всеки ден), показана в многобройни проучвания за да бъдат ефективни при лечението на бактериална вагиноза, което води до изчезване на симптомите, клинично подобрение и disbakterioea. Според изследване на ефективността на четири рандомизирани контролирани проучвания, общото ниво на лечение 4 седмици след завършване на лечението на между 7-дневен режим на орално метронидазол и клиндамицин вагинален крем, има значителна разлика (78% и съответно - 82%). Рандомизирани контролирани проучвания са показали също, че няма значителна разлика между заздравяването на 7-дневен режим на орално метронидазол и метронидазол вагинален гел, след 7-дневно лечение (84% и 75%). FDA одобри използването на Flagyl ER ™ (750 mg) веднъж дневно в продължение на 7 дни за лечение на бактериална вагиноза.

Някои доставчици на здравни грижи имат съмнения относно възможните тератогенни ефекти на метронидазол, което е потвърдено при проучвания при животни, използващи много високи дози и продължителни курсове на лечение. Неотдавнашен мета-анализ обаче не показа данни за тератогенност на метронидазола при хора. Някои доставчици на здравни грижи предпочитат вътрешновагинална начина на приложение, тъй като няма риск от системни нежелани реакции (например заболявания на стомашно-чревния тракт обикновено са леки до умерени, а в допълнение, лекарството има неприятен вкус). Средната стойност на максимална серумна концентрация на метронидазол в интравагинално приложение при 2% по-ниска, отколкото когато се използва стандартен орална доза от 500 мг, и средната стойност на бионаличност на клиндамицин крем е около 4%).

[51], [52], [53], [54], [55]

Допълнително наблюдение

Ако симптомите са изчезнали, няма нужда от допълнително наблюдение. Рецидивите на бактериална вагиноза се срещат доста често. Тъй като лечението на бактериална вагиноза при асимптоматични бременни жени с висок риск може да предотврати неблагоприятния изход от бременността, се препоръчва да се проведе последващ преглед един месец след лечението, за да се оцени лечението. Алтернативни схеми могат да се използват за лечение на рецидиви. Понастоящем няма схема с употребата на което и да е лекарство за дългосрочна поддържаща терапия.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Управление на сексуалните партньори при бактериална вагиноза

Клиничните проучвания показват, че лечението на сексуални партньори не влияе нито върху ефективността на лечението, извършвано от жената, нито върху честотата на рецидивите, поради което рутинното лечение на сексуални партньори не се препоръчва.

Бактериална вагиноза и съпътстващи заболявания

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Алергия или непоносимост

При алергия към метронидазол или неговата непоносимост трябва да се предпочита клиндамицин крем. Метронидазоловият гел може да се прилага при пациенти, които имат непоносимост към системния метронидазол, но пациентите с алергия към перорален метронидазол не могат да се прилагат интравагинално.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]

Бременност и бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е свързано с нежелани резултати на бременността (ранно руптура на мембрани, преждевременно раждане, преждевременно раждане) в допълнение, микроорганизми, които се намират в повишени концентрации в бактериална вагиноза често се освобождава по време ендометрит на раждането или ендометрит след цезарово сечение. Защото лечение на бактериална вагиноза при асимптоматични бременни жени с висок риск (преждевременно история на труда), може да намали риска от преждевременно раждане, тези бременни жени трябва да бъдат тествани и откриването на бактериална вагиноза лечение. Проверката и лечението трябва да се извършват в началото на втория триместър на бременността. Препоръчителен режим на лечение: Метронидазол 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Алтернативен схема - 2 грама метронидазол орално в единична доза или 300 мг клиндамицин перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Бременните жени с нисък риск (жени без анамнеза за преждевременно раждане) със симптоми на бактериална вагиноза трябва да се лекуват, докато симптомите изчезнат. Препоръчителна схема: метронидазол 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Алтернативен схема - 2 гр метронидазол орално в единична доза или 300 мг клиндамицин перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни или метронидазол гел, 0.75%, един пълен апликатор (5 г) интравагинално 2 пъти дневно в продължение на 5 дни. Някои експерти предпочитат да използват системна терапия при жени с нисък риск при лечението на възможни инфекции на горния репродуктивен тракт със субклинични прояви.

По-ниски дози от лекарства по време на бременност се препоръчват поради желанието да се ограничат ефектите на лекарствата върху плода. Има малко данни за употребата на метронидазол-вагинален гел по време на бременност. Не се препоръчва използването на клиндамицин-вагинален крем по време на бременност, т.е. Според две рандомизирани проучвания, има увеличение на броя на преждевременно ражданията след лечение с клиндамицин-вагинален крем.

ХИВ инфекция

Лицата с HIV инфекция и бактериална вагиноза трябва да получат същото лечение като пациентите без ХИВ инфекция.

Предотвратяване

Навременна корекция на хормоналния и имунологичен статус, нормализиране на чревната микробиоценоза.

[82], [83], [84], [85], [86]

Прогноза

Бактериалната вагиноза обикновено има благоприятна прогноза. При неадекватна терапия могат да се развият усложнения.