Бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е заболяване, което възниква в резултат на сложно нарушение на вагиналната микрофлора, при което броят на лактобацилите намалява и преобладават анаеробните инфекциозни агенти. Характерни са следните симптоми: сиво, оскъдно, зловонно вагинално течение и сърбеж. Диагнозата се основава на клинични данни и изследване на вагиналния секрет. Лечението се провежда с помощта на перорален метронидазол или неговата комбинация с локално приложение на клиндамицин.

[ 1 ]

Епидемиология

Бактериалната вагиноза е най-често срещаната вагинална инфекция при жени в репродуктивна възраст, като засяга между 5% и 70% от жените в различни етапи от живота им.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е неспецифично инфекциозно заболяване на влагалището, чиято причина е неизвестна. Заболяването се причинява от анаеробни инфекциозни агенти като Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, чиито концентрации се увеличават 10-100 пъти и водят до намаляване на лактобацилите. Рисковите фактори включват фактори, характерни за полово предаваните болести. Бактериалната вагиноза може да се появи при девствени жени. Лечението на сексуалния партньор е необходимо, за да се предотврати рецидив на заболяването при сексуално активни жени. Употребата на вътрематочни контрацептиви също е рисков фактор.

Преди това бактериалната вагиноза се смяташе за маловажна. В момента се смята, че тя увеличава риска от развитие на тазови възпалителни заболявания, допринася за развитието на ендометрит след аборт или раждане, вагинална инфекция след хистеректомия, хориоамнионит, преждевременно разкъсване на мембраните на феталния мехур и преждевременно раждане.

[ 8 ], [ 9 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори включват:

• често промиване;
• безразборен сексуален живот или наличие на множество сексуални партньори;
• системна антибиотична терапия;
• използване на вътрематочни устройства;
• плуване в обществени басейни и бани.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Бактериалната вагиноза се причинява от дисбаланс на вагиналната микрофлора с намаляване на лактобацилите. Микробиота на бактериалната вагиноза е открита в коронарния сулкус на пениса, мъжката уретра. Необрязаните партньори могат да действат като „резервоар“, увеличавайки вероятността от инфекция след полов акт. Друг механизъм на предаване е контактът, кожа до кожа.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми бактериална вагиноза

Вагиналното течение е с неприятна миризма, сиво, течно, обилно. Обикновено то има рибен мирис, увеличава се, става обилно и алкално след полов акт и менструация. Най-честите симптоми са сърбеж и дразнене. Хиперемията и отокът са по-рядко срещани.

Водещите и най-чести симптоми на бактериална вагиноза са оплакванията от обилна левкорея с неприятна миризма. В началото на заболяването левкореята има течна консистенция, бяла или сивкава на цвят. При продължително протичане на заболяването тя придобива жълтеникаво-зелен цвят. Става по-гъста, често наподобяваща сирижирана маса. Има свойството да се пени, леко е вискозна, лепкава и се разпределя равномерно по стените на влагалището. Количеството левкорея е средно около 20 мл на ден (приблизително 10 пъти по-високо от нормалното). Някои пациенти отбелязват локален дискомфорт, сърбеж и парене във вулвата, както и диспареуния. При обективен преглед е необходимо да се обърне внимание на състоянието на външните гениталии, външния отвор на уретрата, лигавицата на влагалището, шийката на матката и естеството на секрета. Характерна особеност на бактериалната вагиноза е липсата на признаци на възпаление (оток, хиперемия) на вагиналните стени. Лигавицата е с нормален розов цвят. Колпоскопската картина се характеризира с наличието на дистрофични промени.

Усложнения и последствия

Възможно е развитието на ендометрит, салпингит, хориоамнионит, цервицит и тазово-възпалителни заболявания, особено след инвазивни гинекологични процедури.

При бременни жени, в резултат на възходяща инфекция, е възможно инфектиране на феталните мембрани и околоплодните води, което може да доведе до спонтанни аборти и преждевременни раждания. Плодът може да бъде инфектиран както антенатално, така и интранатално. При наличие на усложнения на бременността в анамнезата (преждевременно разкъсване на мембраните, плод с ниско тегло при раждане, мъртво раждане, ендометрит, преждевременно раждане, недоносеност), е препоръчително да се проведе изследване на 12-16 гестационна седмица за диагностициране на бактериална вагиноза.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диагностика бактериална вагиноза

За поставяне на диагноза трябва да са налице три от четири критерия: сиво течение, вагинално pH по-високо от 4,5, миризма на риба и ключови клетки. Ключовите клетки се идентифицират микроскопски върху физиологичен разтвор (бактериите се адсорбират върху епителните клетки и замъгляват краищата им). Ако върху фиксиран с физиологичен разтвор препарат се открият левкоцити, може да е налице съпътстваща инфекция като трихомонада, гонорея или хламидия цервицит и това ще изисква допълнително изследване.

Диагнозата бактериална вагиноза може да се постави въз основа на клинични критерии или оцветяване по Грам. Клиничните критерии се определят от наличието на поне три от следните симптоми или признаци:

• Хомогенен, бял секрет, прилепнал към вагиналните стени при липса на признаци на възпаление;
• Наличие на ключови клетки при микроскопско изследване;
• pH на вагиналната течност > 4,5;
• Рибена миризма на вагинално течение преди или след добавяне на 10% разтвор на KOH.

Когато се изследва натривка, оцветена по Грам, определянето на относителната концентрация на бактериални морфотипове, характеризиращи промяната в микрофлората, е приемлив лабораторен метод за диагностициране на бактериална вагиноза. Култивирането на Gardnerella vaginalis за диагностициране на бактериална вагиноза не се препоръчва, тъй като не е специфично.

Физикално изследване за бактериална вагиноза

При преглед в огледало се наблюдава обилно течение при липса на признаци на вагинално възпаление.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторни методи за изследване на бактериална вагиноза

• Микроскопските методи са основните. Влажни (нативни) препарати от секрети, взети от предната вагинална стена и от задния форникс, се подлагат на микроскопия и се прави намазка за оцветяване с метиленово синьо. Следните показатели са характерни за вагинална намазка при бактериална вагиноза:
  • липса на левкоцити в намазката или оскъден брой от тях;
  • липса на лактобацили или незначителното им количество;
  • голям брой бактерии, покриващи цялото зрително поле: малки кокобацили, коки, вибриони;
  • наличието на „ключови“ клетки - клетки на плоския вагинален епител, покрити с много бактерии поради директна адхезия към клетъчната повърхност, както и „суперадхезия“ към прилепнали микробни клетки.
• Културната диагностика не се използва.

Най-информативният лабораторен метод за диагностициране на бактериална вагиноза е откриването на ключови клетки (спуснати вагинални епителни клетки, покрити с малки грам-отрицателни пръчици) в Грам-оцветени натривки. Този показател се открива при 94,2% от пациентите, докато при здрави жени не се определя. Появата на ключови клетки при бактериална вагиноза може да бъде свързана с дистрофични промени във вагиналната лигавица, повишена епителна десквамация и повишена адхезия на грам-отрицателни микроорганизми към тези клетки. pH-метрията и аминотестът са от голямо значение при диагностицирането на бактериална вагиноза. Те са скринингови методи и могат да се използват директно по време на амбулаторен преглед. При пациентите вагиналното pH винаги е между 5,0 и 7,5. Аминотестът е положителен в 83,1% от случаите (поява или засилване на неприятната миризма на развалена риба - изонитрил при смесване на равни количества вагинално съдържимо и 10% разтвор на калиев хидроксид).

Лечение бактериална вагиноза

Предписва се метронидазол вагинален гел 0,75% за 5 дни или клиндамицин вагинален крем 2% веднъж дневно в продължение на 7 дни. Метронидазол се прилага перорално в доза от 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни или 2 g перорално като еднократна доза. Възможно е обаче да се появят системни нежелани реакции. Жените, които използват клиндамицин крем, не могат да използват латексови устройства (като презервативи или диафрагми) за контрацепция, тъй като лекарството отслабва латекса. Не се изисква лечение за асимптоматични сексуални партньори. Метронидазол вагинален гел е необходим при вагиноза през първия триместър на бременността; въпреки че метронидазол се използва през цялата бременност, не е доказано, че намалява риска от усложнения при бременност. Метронидазол може да се предписва профилактично преди аборт на всички пациентки или само на тези, чието изследване на вагиналния секрет показва положителни критерии, характерни за бактериална вагиноза.

Процедурата на лекаря при диагноза бактериална вагиноза

• Съобщение на пациента относно диагнозата.
• Предоставяне на информация за сексуалното поведение по време на лечението.
• Събиране на сексуална анамнеза.
• Обсъжда с пациента възможността и необходимостта от изследване за други ППИ. Препоръчва се ваксинация срещу хепатит B.
• Идентифициране на предразполагащи фактори и тяхното елиминиране.
• Ако няма резултати от лечението, трябва да се вземат предвид следните възможни причини:
  • фалшиво положителен резултат от теста;
  • неспазване на режима на лечение, неадекватна терапия;
  • наличието на други предразполагащи и поддържащи фактори.

Използва се двуетапен метод на лечение, чийто основен принцип е създаване на оптимални физиологични условия за вагиналната среда и възстановяване на микробиоценозата. На първия етап от лечението се провежда локална антибактериална терапия (метронидазол, клиндамицин, хлорамфеникол и др.), предписва се млечна киселина за намаляване на pH, лазерна терапия, имунокоректори, естрогени, простагландинови инхибитори и антихистамини по показания. При наличие на сърбеж, парене, болка се използват локални анестетици. Вторият етап включва използването на бактериални биологични препарати: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин, бифидин локално за възстановяване на вагиналната микрофлора. Предписването на тези лекарства без предварителния първи етап е безсмислено поради изразената конкуренция между вагиналните микроорганизми. По същество въвеждането на живи култури от млечнокисели бактерии във влагалището е „трансплантация“ на тези микроорганизми и тяхното „оцеляване“ до голяма степен зависи от състоянието на локалния имунитет, ендокринния статус и наличието на рискови фактори.

Основната цел на терапията е облекчаване на вагиналните симптоми и признаци. Следователно, всички жени (бременни и небременни), които имат симптоми, трябва да бъдат лекувани. Бактериалната вагиноза по време на бременност е свързана с неблагоприятни резултати от бременността и някои проучвания показват, че лечението на бременни жени с бактериална вагиноза и тези с висок риск от преждевременно раждане (т.е. тези с анамнеза за преждевременно раждане) може да намали честотата на преждевременно раждане. Следователно е разумно да се обмисли дали асимптоматични бременни жени с висок риск трябва да бъдат лекувани. Някои експерти препоръчват лечение на бактериална вагиноза при бременни жени с висок риск, докато други смятат, че са необходими повече данни от клинични проучвания. В ход са големи рандомизирани проучвания за лечение на бактериална вагиноза при асимптоматични жени, за да се определят ползите от лечението на бактериална вагиноза при бременни жени с нисък и висок риск.

Много от бактериалната флора, която характеризира бактериалната вагиноза, е изолирана от ендометриума или фалопиевите тръби на жени с PID. Бактериалната вагиноза е свързана с ендометрит, PID или вагинален целулит след инвазивни процедури като ендометриална биопсия, хистеректомия, хистеросалпингография, поставяне на вътрематочно контрацептивно средство, цезарово сечение или кюретаж. Резултатите от едно рандомизирано контролирано проучване показват, че лечението на бактериална вагиноза с метронидазол значително намалява честотата на PID след аборт. Въз основа на тези данни може да е разумно да се лекува бактериална вагиноза (симптоматична или асимптоматична) преди хирургичен аборт. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се определи дали асимптоматичните жени с бактериална вагиноза трябва да бъдат лекувани преди други инвазивни процедури.

Препоръчителни лечения за бактериална вагиноза при небременни жени

Метронидазол 500 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

• или крем Клиндамицин, 2%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално през нощта - в продължение на 7 дни,
• или Метронидазолов гел, 0,75%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално - веднъж или два пъти дневно, в продължение на 5 дни.

ЗАБЕЛЕЖКА: Пациентите трябва да бъдат посъветвани да избягват консумацията на алкохол по време на лечение с метронидазол и в продължение на 24 часа след лечението. Кремът Клиндамицин е на маслена основа и може да увреди латексовите презервативи и диафрагми. За повече информация се консултирайте с компаниите, произвеждащи презервативи.

Алтернативни лечения за бактериална вагиноза

Метронидазол 2 g перорално веднъж или клиндамицин 300 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни.

Лечението с метронидазол, прилаган като еднократна доза от 2 g, е алтернативен режим поради по-ниската му ефикасност при лечение на бактериална вагиноза.

Многобройни проучвания показват, че пероралният метронидазол (500 mg два пъти дневно, всеки ден) е ефективен при лечението на бактериална вагиноза, като води до облекчаване на симптомите, подобряване на клиничното състояние и дисбиоза. В проучване за ефикасност в четири рандомизирани контролирани проучвания, общите нива на излекуване 4 седмици след завършване на лечението не се различават значително между 7-дневен режим на перорален метронидазол и вагинален крем клиндамицин (съответно 78% и 82%). Рандомизираните контролирани проучвания също така показват, че няма значителна разлика в нивата на излекуване между 7-дневен режим на перорален метронидазол и вагинален гел метронидазол след 7 дни лечение (съответно 84% и 75%). FDA одобри употребата на Flagyl ER™ (750 mg) веднъж дневно в продължение на 7 дни за лечение на бактериална вагиноза.

Някои здравни специалисти остават загрижени относно потенциалната тератогенност на метронидазол, която е доказана в проучвания върху животни, използващи много високи дози и дълги курсове на лечение. Въпреки това, скорошен мета-анализ не откри доказателства за тератогенност при хора. Някои здравни специалисти предпочитат интравагиналния път на приложение, тъй като той не носи риск от системни странични ефекти (напр. стомашно-чревните ефекти обикновено са леки до умерени; лекарството има неприятен вкус). Средната пикова серумна концентрация на метронидазол е с 2% по-ниска при интравагинално приложение, отколкото при стандартни перорални дози от 500 mg, а средната бионаличност на клиндамицин крем е приблизително 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Допълнително наблюдение

Ако симптомите отшумят, няма нужда от по-нататъшно наблюдение. Рецидивът на бактериална вагиноза е често срещан. Тъй като лечението на бактериална вагиноза при асимптоматични бременни жени с висок риск може да предотврати неблагоприятни последици за бременността, се препоръчва последващ преглед един месец след лечението, за да се оцени излекуването. Могат да се използват алтернативни схеми за лечение на рецидиви. Понастоящем няма схема, използваща каквото и да е лекарство за дългосрочна поддържаща терапия.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Лечение на бактериална вагиноза при сексуални партньори

Клиничните проучвания показват, че лечението на сексуалните партньори не влияе върху ефективността на лечението на жената или честотата на рецидивите, поради което не се препоръчва рутинно лечение на сексуалните партньори.

Бактериална вагиноза и свързани с нея заболявания

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Алергия или непоносимост

При пациенти с алергия или непоносимост към метронидазол, трябва да се предпочита крем с клиндамицин. Метронидазол гел може да се използва при пациенти, които имат непоносимост към системен метронидазол, но пациенти с алергия към перорален метронидазол не трябва да го използват интравагинално.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Бременност и бактериална вагиноза

Бактериалната вагиноза е свързана с неблагоприятни резултати от бременността (ранна руптура на мембраните, преждевременно раждане и преждевременно раждане), а организмите, открити в повишени концентрации при бактериална вагиноза, често се изолират при следродилен ендометрит или ендометрит след цезарово сечение. Тъй като лечението на бактериална вагиноза при асимптоматични бременни жени с висок риск (анамнеза за преждевременно раждане) може да намали риска от преждевременно раждане, такива бременни жени трябва да бъдат изследвани и, ако се установи бактериална вагиноза, да бъдат лекувани. Скринингът и лечението трябва да започнат в началото на втория триместър. Препоръчителният режим е метронидазол 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Алтернативни режими включват метронидазол 2 g перорално като еднократна доза или клиндамицин 300 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Бременни жени с нисък риск (жени без анамнеза за преждевременно раждане) със симптоми на бактериална вагиноза трябва да бъдат лекувани, докато симптомите отшумят. Препоръчителният режим е метронидазол 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 7 дни. Алтернативни режими включват метронидазол 2 g перорално като единична доза или клиндамицин 300 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни или метронидазолов гел, 0,75%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално 2 пъти дневно в продължение на 5 дни. Някои експерти предпочитат системна терапия за жени с нисък риск при лечение на възможни инфекции на горните репродуктивни пътища със субклинични прояви.

По време на бременност се препоръчват по-ниски дози от лекарствата, поради желанието да се ограничи експозицията на фетуса на лекарствата. Данните за употребата на метронидазолов вагинален гел по време на бременност са ограничени. Клиндамицин вагинален крем не се препоръчва за употреба по време на бременност, тъй като две рандомизирани проучвания показват повишена честота на преждевременно раждане след лечение с клиндамицин вагинален крем.

ХИВ инфекция

Хората с ХИВ инфекция и бактериална вагиноза трябва да получават същото лечение като пациентите без ХИВ инфекция.

Предотвратяване

Навременна корекция на хормоналния и имунологичния статус, нормализиране на чревната микробиоценоза.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Прогноза

Бактериалната вагиноза обикновено има благоприятна прогноза. При неадекватна терапия могат да се развият усложнения.