Анализ на вагиналната микрофлора

Общ клиничен преглед на вагиналния материал

Вагиналният секрет се изследва, за да се оцени естеството на микрофлората и да се идентифицира възпалителният процес, както и да се идентифицират атипични клетки и да се оцени производството на полови хормони („хормонално огледало“). Материал за цитологична диагностика се получава по различни начини: чрез аспирация и остъргване на съдържанието на задния вагинален форникс, цервикалния канал или чрез получаване на намазки от отпечатъци.

Вагинална микрофлора

В диагностиката на възпалителните процеси на женския генитален тракт, изследването на микрофлората на секретите играе решаваща роля. От съвременна гледна точка, нормалната микрофлора на гениталния тракт се разглежда като съвкупност от микробиоценози, заемащи множество екологични ниши върху кожата и лигавиците. Микроорганизмите, които съставляват нормалната микрофлора на влагалището, се намират в различни взаимоотношения помежду си (неутрализъм, конкуренция, коменсализъм, синергизъм, паразитизъм и др.). Промяната в броя на определен вид микроорганизъм в съответния биотоп или появата на бактерии, които не са типични за това местообитание, служи като сигнал за обратими или необратими промени в съответното звено на микроекологичната система. Характеристика на нормалната микрофлора на гениталния тракт при жените е нейното разнообразие.

Факултативните лактобацили преобладават във вагиналното съдържимо на жени с редовен менструален цикъл и бременни жени, но практически липсват при момичета в препубертетна възраст и жени в постменопауза. Броят на лактобацилите във вагината на здрави жени е 105 ^-107 CFU ^/ ml. Производството на естроген при жени в репродуктивна възраст увеличава съдържанието на гликоген във вагиналния епител. Гликогенът се метаболизира в глюкоза и след това, с помощта на лактобацили, в млечна киселина. Той осигурява ниско ниво на pH (по-малко от 4,5), насърчава растежа на ацидофилни микроорганизми, по-специално лактобацили. В допълнение към лактобацилите, вагиналната биоценоза включва повече от 40 вида други бактерии, но техният дял не надвишава 5% от общия брой микроорганизми. При здрави небременни жени, ранговата последователност на бактериалните видове е следната: лактобацили, бифидобактерии, пептококи, бактероиди, епидермални стафилококи, коринебактерии, гарднерела, мобилунгус, микоплазма. Съотношението на анаеробната към аеробната флора е 10:1.

Видов състав на нормалната вагинална микрофлора

Микроорганизми	Съдържание, честота на откриване
Общ брой микроорганизми	105 -107 / мл
Факултативни лактобацили	Повече от 90%
Други микроорганизми:	10%
Стафилококус епидермидис	36,6%
Бифидобактерии	50%
Кандида албиканс	25% (при бременни жени до 40%)
Гарднерела вагиналис	40-50%
Уреаплазма хоминис	70%
Е. коли	В малки количества
Стафилококи и стрептококи	В малки количества
Анаеробна микрофлора (бактероиди, пептострептококи, клостридии)	В малки количества

Нормалната бактериална флора играе антагонистична роля, предотвратявайки инвазията на патогенни микроорганизми, а всяко нахлуване в здравия епител почти винаги е съпроводено с промени във вагиналната микрофлора.

За да се оцени състоянието на вагиналната микрофлора в клиничната практика, от дълго време се използва бактериологична класификация с 4 степени на чистота, като се отчита броят на лактобацилите, наличието на патогенни бактерии, левкоцити и епителни клетки.

• I степен. Натривките съдържат епителни клетки и чиста култура от факултативни лактобацили. Реакцията на вагиналното съдържимо е киселинна (pH 4-4,5).
• II степен. Малък брой левкоцити, по-малко факултативни лактобацили, присъстват и други сапрофити, главно грам-положителни диплококи, реакцията на съдържимото остава киселинна (pH 5-5,5).
• III степен. Голям брой епителни клетки, левкоцити. Факултативни лактобацили в малки количества, разнообразна кокова флора; реакцията на съдържимото е леко киселинна или основна (pH 6-7,2).
• IV степен. Епителни клетки, много левкоцити, разнообразна гнойна флора с пълна липса на вагинален бацил, основна реакция (pH над 7,2).

В момента конвенционалността на тази класификация и нейната недостатъчна информативност са очевидни. Тя не отчита разнообразието от видове нормална микрофлора, техните взаимоотношения, както и евентуалното наличие на патогенни агенти като гонококи, трихомонади, гъбички, хламидии и др.

Нарушаването на съотношението на съдържанието на различните видове микроорганизми или видовия състав на техните асоциации води до появата на възпалителни процеси във влагалището. Механизмите, които променят нормалната екосистема на влагалището, включват: хормонални фактори, които определят съдържанието на гликоген в епителните клетки; микробен антагонизъм; нарушение на имунната система; сексуално поведение.

За правилното тълкуване на патологичните промени при възпалителни процеси в женския генитален тракт е важно познаването на цитоморфологичните характеристики на нормалната вагинална лигавица.

Вагиналният епител (стратифициран плосък) претърпява циклични промени по време на менструалния цикъл под влияние на половите хормони. В стратифицирания плосък епител на влагалището могат да се разграничат следните слоеве: повърхностен, междинен, външен базален и вътрешен базален. В първите дни след менструацията се запазва приблизително една трета от вагиналния епител, след което по време на менструалния цикъл той се възстановява отново.

Във вагиналните натривки се разграничават четири вида епителни клетки.

• Клетките на повърхностния слой са големи (35-30 µm) с полигонална форма, ядрото е малко (6 µm), пикнотично. Клетките често са разположени отделно. Тези клетки присъстват в големи количества от 9-ия до 14-ия ден от менструалния цикъл.
• Клетките на междинния слой са по-малки по размер (25-30 µm), неправилни по форма, ядрото е по-голямо, кръгло или овално. Клетките често са разположени на пластове. Те присъстват във всички фази на менструалния цикъл.
• Клетките на парабазалния слой са малки по размер, кръгли по форма, с голямо кръгло централно ядро. Те присъстват в малък брой само по време на менструация и се появяват в натривки по време на менопауза или аменорея.
• Базалните (или атрофичните) клетки са по-малки от парабазалните клетки, с кръгла форма, с голямо ядро и съотношение ядро-цитоплазма 1:3. Те се появяват по време на менопаузата и следродилната аменорея.

В допълнение към епителните клетки, вагиналните натривки могат да съдържат еритроцити (с незначителни тъканни увреждания), левкоцити в количество от 6-8, а след овулация до 15 в зрителното поле, те попадат в секрета или чрез миграция през вагиналната стена, или като компонент на възпалителния ексудат.

Лигавицата на цервикалния канал е покрита с висок призматичен епител с базално разположение на ядрата, цитоплазмата на клетките съдържа слуз. Под призматичния епител често се откриват резервни (комбинирани) клетъчни елементи. Два вида епител - многослоен плосък и призматичен - се допират в областта на външния цервикален отвор. В натривки обикновено се откриват призматични епителни клетки, единични метапластични клетки и слуз (в слузестата запушалка може да има много левкоцити - до 60-70 в зрителното поле).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]