Гонорея при жени

Гонореята при жените е инфекциозно заболяване, което се предава главно чрез полов акт (както естествен, така и неестествен). Това заболяване рядко се предава чрез ежедневието. Причинителят на гонореята е гонокок, имунитет към който практически не е развит. Гонореята нанася основния удар върху пикочната система на човека - фалопиевите тръби, лигавиците на вагиналните мембрани. Анален контакт - засяга ректума, или по-скоро неговата лигавица. Орален контакт - страдат ларинксът и гърлото.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Според СЗО, честотата на гонореята е около 200 милиона случая годишно.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Причини женска гонорея

Причини за гонорея при жените - Neisseria gonorrhoeae - грам-отрицателен диплокок, оформен като кафеени зърна, с вдлъбнатата си повърхност, обърната една към друга. Гонококите са разположени вътреклетъчно в протоплазмата на левкоцитите, обикновено на групи, но понякога могат да се видят и извънклетъчни гонококи.

Гонореята се класифицира като полово предавана инфекция и подлежи на задължителна регистрация, ако бъде открита. Причинителят на гонореята е грам-отрицателният диплокок Neisseria gonorrhoeae, който е част от семейство Neisseriaceae от род Neisseria. Това е кок с форма на боб, чиито клетки са разположени по двойки, като вдлъбнатите им страни са обърнати една към друга. Коките са с дължина 1,25–1,60 µm и ширина 0,7–0,8 µm.

В момента протичането на гонорейната инфекция е придобило редица характеристики:

• чувствителността на гонокока към традиционните антибактериални средства намалява;
• неконтролираната употреба на антибиотици допринася за появата на резистентни микроорганизми;
• честотата на изолиране на гонококови щамове, продуциращи пеницилиназа, се увеличава;
• Наблюдава се увеличение на честотата на смесените инфекции, което води до увеличаване на тежестта на заболяването.

Социалното значение на гонореята се дължи на високото ниво на заболеваемост и бързото развитие на усложнения, водещи до увеличаване на честотата на мъжкото и женското безплодие.

Гонореята при жените най-често се проявява като уретрит, цервицит и по-рядко проктит. Често се наблюдава дългосрочен рецидивиращ ход на гонококова инфекция. Асимптоматичната инфекция е често срещана - до 10% от случаите при мъжете и до 50% при жените. През последните години се наблюдава увеличение на случаите на асимптоматична инфекция. Асимптоматичното носителство най-често се свързва с екстрагенитална локализация на процеса, например в ректума или фаринкса.

[ 10 ]

Рискови фактори

• проституция;
• множество и случайни сексуални връзки;
• хомосексуалност;
• рядко използване на бариерни методи за контрацепция и спермициди.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми женска гонорея

Като правило, гонореята при жените се проявява като болезнено усещане за парене в гениталната област, което се увеличава с времето. Причината е гнойно възпаление. След определен период от време започва да излиза гной. Колкото по-нататък, толкова по-интензивни са болезнените усещания, съпътстващи този процес. В крайна сметка гнойта се сгъстява и от жълта течност се превръща в доста гъста кафеникава маса, която по консистенция наподобява желе.

Също така, в случай на увреждане на горната част, гонореята при жените може да бъде придружена от дискомфорт в долната част на корема, както и гадене. Последиците са: диария, повръщане, значително повишаване на телесната температура (до 39 градуса).

Гонореята при жените има инкубационен период, който варира от няколко дни до седмица. Медицината обаче е запозната със случаи, при които заразен човек не е усещал никакви симптоми на заболяването за по-дълъг период. Такива примери се отнасят главно до по-слабия пол; при мъжете това почти никога не се случва. Поради такъв удължен инкубационен период, последващото лечение на заболяването е значително по-сложно.

При орален сексуален контакт, гонореята при жените може да доведе до възпалителни процеси в устната кухина, както и в ларинкса. Усеща се сърбеж и болка в гърлото, съпроводени с повишено слюноотделяне. При анален сексуален контакт инфекцията се проявява като дискомфорт в аналната област, причинен от възпаление на ректума. Ако гонореята при жените достигне напреднал стадий, тя е изпълнена със загуба на репродуктивна функция.

[ 13 ], [ 14 ]

Характеристики на потока

• муден, асимптоматичен ход (свързан с намалена функция на летните жители; неадекватна доза сулфонамиди, които намаляват вирулентността на гонококите; образуване на L-форми на гонококи);
• Инфекцията често протича като смесена инфекция: гонорея-трихомониаза, гонорея-хламидия, гонорея-микоплазма, гонорея-кандидоза);
• няколко органа са инфектирани (мултифокална лезия).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Форми

• По продължителност на заболяването - прясна (до 2 месеца) и хронична гонорея при жени (над 2 месеца).
  • В зависимост от тежестта на клиничните прояви на инфекцията, прясната гонорея при жените се разделя на остра, подостра и торпидна.
  • Хроничната гонорея при жените, като правило, има бавен ход с периодични обостряния.
• Разграничава се и латентна гонорея (гонококово носителство), характеризираща се с липсата на възпалителна реакция при наличие на патогена върху лигавицата.
• Гонореята при жените може да бъде сложна и неусложнена.
• В зависимост от локализацията на патологичния процес, гонореята се разделя на генитална и екстрагенитална.
• Ако инфекцията попадне в кръвния поток, може да се развие дисеминирана гонококова инфекция.

Различават се гонорея на долните полови органи (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, ендоцервицит) и гонорея на горните полови органи или възходяща гонорея (ендометрит, салпингит, салпингоофорит, пелвиоперитонит). Салпингитът е най-честата проява на възходяща гонококова инфекция. Гонококовият салпингит е подостър, муден, с леки симптоми. Пациентите се оплакват от следните симптоми на гонорея: болезнена болка в долната част на корема, понякога спазми, засилваща се при физическо натоварване, по време на менструация и по време на дефекация. Симптомите на гонорея при жените периодично се влошават поради консумация на алкохол и след полов акт.

При гонококов салпингоофорит пациентите се оплакват от болезнени усещания в долната част на корема и в сакралната област, които се усилват при напрежение на коремната стена. Понякога телесната температура се повишава до 38-39°C, наблюдават се втрисане. Нарушават се ритъмът, интензивността и продължителността на менструацията. В резултат на гонококов салпингоофорит може да се развие запушване на фалопиевите тръби.

Гонореен пелвиоперитонит възниква в резултат на инфекция на перитонеума с гонококи от коремния отвор на фалопиевата тръба, от отворения пиосалпинкс, пиовариум, както и проникването им от субсерозната основа на фалопиевата тръба през лимфните съдове.

[ 18 ], [ 19 ]

Усложнения и последствия

Едно от последствията от гонококовата инфекция е първично или вторично безплодие.

Жени:

• ВЗОМТ;
• извънматочна бременност;
• Абсцес на Бартолинова жлеза;
• пелвиоперитонит;
• безплодие.

Мъже:

• орхиоепидидимит;
• баланопостит;
• фимоза;
• парафимоза;
• простатит;
• везикулит;
• стриктура на уретрата;
• лимфаденит;
• безплодие.

Мъже и жени:

• дисеминирана гонококова инфекция: артрит, ендокардит, миокардит, перикардит, менингит, синдром на Райтер.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика женска гонорея

Показания за изследване за гонорея

Мъже:

• наличие на оплаквания за гнойно или мукопурулентно отделяне от уретрата, сърбеж на уретрата, симптоми на дизурия;
• наличие на болка в епидидимиса;
• наличие на болка и секрет от ректума, признаци на проктит;
• наличието на възпалителни промени в областта на външния отвор на уретрата, парауретралните проходи и кожата на главичката на пениса;
• наличие на признаци на възпаление на простатната жлеза. Жени:
• наличие на възпалителни заболявания на пикочно-половата система, мукопурулентен секрет от цервикалния канал, симптоми на уретрит, аднексит, проктит, вулвовагинит, цервицит, PID;
• наличието на оплаквания за появата на субективни нарушения в гениталната област (сърбеж, парене при уриниране, болка в долната част на корема, левкорея, кърваво течение и др.);
• наличие на цервикални ерозии;
• страдащи от безплодие, привикнали спонтанни аборти, с анамнеза за преждевременно раждане;
• насочени към прекъсване на бременността.
• Бременните жени се преглеждат три пъти:
  • първият преглед се извършва при регистрация;
  • втората - на 27–30 седмици;
  • третата - на 36–40 седмици.
• След раждането, на 4-тия-5-тия ден.

Извън посочените периоди, прегледът на бременни жени се извършва по показания (поява на секрети, субективни оплаквания и др.):

• в гинекологични болници, всички жени, които не са били прегледани преди хоспитализация, преди предписване на антибактериално лечение;
• в родилните домове всички родилки без обменни карти;
• родилки със сложен следродилен период, за предпочитане на 5-6-ия ден след раждането.

Новородени - с гноен конюнктивит и (или) вулвовагинит. Ако се потвърди гонококова етиология на конюнктивита и (или) вулвовагинита, родителите се изследват.

Деца (момичета) - със симптоми на вулвовагинит, вагинит.

Лица:

• тези, които са имали сексуален контакт с лице, болно от гонорея;
• подлагане на тестове за други ППИ;
• с диагностицирана трихомониаза, преди и след лечение на последната;
• декретирани професии по време на задължителни предварителни медицински прегледи при постъпване на работа и периодични медицински прегледи в съответствие с одобрени нормативни документи;
• сексуално малтретиран/а.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лабораторна диагностика на гонорея при жени

Лабораторните диагностични методи са насочени към:

• изолиране на Neisseria gonorrhoeae от клиничен материал;
• откриване на антигени или нуклеинова киселина на патогена;
• откриване на грам-отрицателни вътреклетъчни диплококи в натривка от мъжката уретра.

Методи за лабораторна диагностика на гонорея

• Микроскопският метод е насочен към микроскопиране на натривки, оцветени с метиленово синьо и оцветяване по Грам - основният метод за диагностициране на гонорея. Чувствителността и специфичността при симптоматични мъже са съответно 95-99% и 97-98%, при асимптоматични индивиди съответно 69% и 86%. Методът се счита за основен и референтен метод за диагностициране на гонорея при мъжете. При диагностициране на гонорея при жените чувствителността на метода е 45-64% за ендоцервикални проби и 16% за уретрални.
• Бактериологичният метод се използва за изолиране и идентифициране на Neisseria. При мъжете - за потвърждаване на диагнозата. Чувствителността при симптоматични мъже е 94-98%, а при асимптоматични мъже - 84%; специфичността е до 100% в зависимост от потвърдителните методи. При жените този метод се счита за основен диагностичен метод. Чувствителността на метода за ендоцервикални проби е 86-96%, за уретрални - 60-86%; специфичността е до 100% в зависимост от потвърдителните методи. Винаги се използва за изследване на деца и жени в менопауза. Основният диагностичен метод е при изследване на екстрагенитални материали, докато чувствителността за проби от гърлото е 50-70%, конюнктивата - 70-80%, ректума - 70-85%; специфичността е до 100%. Използва се за определяне на чувствителността към антибиотици.
• Молекулярно-биологичният метод (полимеразна верижна реакция - PCR, NASBA в реално време) включва откриване на ДНК или РНК на патогена. Използва се само като скрининг с последващо потвърждение чрез културален метод.
• Имунологичният метод (директна имунофлуоресценция - DIF) включва откриване на патогенни антигени. Използва се само като скринингов метод с последващо потвърждение чрез културен метод. Може да се използва за идентифициране на Neisseria в култура.
• Серологичните методи (реакция на фиксиране на комплемента, латексова аглутинация, имунофлуоресценция, имуноблотинг и други) не позволяват да се разграничи настоящата инфекция от прекараната в миналото. Следователно, серологичните реакции не се използват с цел диагностициране на гонорея.

Области за вземане на основния материал:

• уретра при юноши и възрастни мъже със или без течение;
• цервикален канал на шийката на матката и уретрата при жените;
• ректум при жени и хомосексуални мъже;
• орофаринкса, ако е възникнал орогенитален контакт.
• Други области:
  • ректум и уретра при жени, ако шийката на матката е била отстранена;
  • материал от тазови органи по време на лапароскопия при жени с PID;
  • кръв и други течности по време на разпространение на инфекция (напр. гной);
  • синовиална течност;
  • епидидимален аспират при епидидимит;
  • конюнктива;
  • първата порция свободно отделена урина (10–15 ml) при мъжете за PCR метода.

Скрининг за гонорея при жени

Следните подлежат на изследване за гонорея:

• мъже с гнойно или мукопурулентно течение от уретрата, симптоми на дизурия, признаци на възпаление на епидидима, простатната жлеза;
• жени с мукопурулентно отделяне от цервикалния канал, симптоми на аднексит;
• лица, които са имали сексуален контакт с лице, болно от гонорея;
• лица, подложени на изследване за други ППИ;
• новородени с гноен конюнктивит, ако се установи гонорейна етиология на конюнктивита, родителите се изследват.

Показания за консултация със специалист относно гонорея - диагностика и лечение на гонорея при жени, гонорея при бременни жени, деца и юноши се извършват в специализирани дерматовенерологични заведения.

Процедурата на лекаря при диагноза гонорея

1. Информиране на пациента за диагнозата.
2. Предоставяне на информация за поведението по време на лечението.
3. Събиране на сексуална анамнеза.
4. Откриването и изследването на сексуалните контакти се извършва в зависимост от клиничните прояви на заболяването и очаквания период на инфекцията:
   • при остри прояви на заболяването - от 3 дни до 3 месеца;
   • при торпиден и нискосимптомен процес - 6 месеца.
5. Идентифицирането на битовите контакти на пациента се извършва:
   • сред момичета, живеещи заедно в едно и също жилищно пространство;
   • Ако се открие гонорея при дете (момиче), посещаващо предучилищна институция, се преглеждат децата (момичетата) и работещите в групата.
6. Ако се открие гонорея при майка или дете, новороденото се изследва, като се взема материал за микроскопия и посявка от вулвата и конюнктивата на двете очи. Ако се открие гонорея при новородено, се изследват и родителите му.
7. При наличие на гонококова инфекция на гениталиите, ректума и фаринкса при деца в постнаталния период, трябва да се подозира сексуално насилие. Трябва да се изследват и братята и сестрите на заразеното дете. Фактът на сексуално насилие трябва да се докладва на правоохранителните органи.
8. Епидемиологичните мерки сред контактните лица (санация на епидемичното огнище) се провеждат съвместно с районния епидемиолог:
   • преглед и проверка на контактните лица;
   • декларация за лабораторни данни;
   • вземане на решение относно необходимостта от лечение, неговия обхват и период на наблюдение.
9. Ако лицата за контакт живеят в други територии, се изпраща работна поръчка до териториалния КВУ.
10. Ако няма резултати от лечението, се препоръчва да се обмислят следните възможни причини:
    • фалшиво положителен резултат от теста;
    • неспазване на режима на лечение, неадекватна терапия;
    • многократен контакт с нелекуван партньор;
    • инфекция от нов партньор;
    • инфекция с други микроорганизми.

Лечение женска гонорея

Гонореята при жени, бременни жени, деца и юноши се лекува в специализирани дерматовенерологични заведения.

Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение и контрол. Гонореята при жените трябва да се лекува системно, както и в комбинация с най-строг режим на легло. А антибактериалната терапия трябва да се предписва в съответствие със стадия и сложността на заболяването.

При липса на горепосочените антибиотици, гонореята при жените се лекува с алтернативни схеми: спектиномицин 2 g интрамускулно еднократно или еднократни схеми на лечение с цефалоспорини (цефтизоксим 500 mg интрамускулно еднократно или цефокситин 2 g интрамускулно еднократно с пробенецид 1 g перорално).

Обучение на пациентите

Когато общуват с пациенти, лекарите трябва да бъдат търпеливи, уважителни, състрадателни и неосъждащи. Ефективните техники за комуникация включват използване на термини, които пациентът разбира, и уверяване на пациента, че лечение за гонорея при жени ще бъде осигурено, независимо от платежоспособността на пациента, гражданството, имиграционния статус, говорения език или начина на живот. Обучението на пациентите трябва да се фокусира върху прилагането на мерки за предотвратяване на инфекцията на сексуалните партньори.

Предотвратяване

Единственият сигурен начин за предотвратяване на гонорея е партньорът да използва презерватив. Най-подходящ е латексов презерватив, но в случай на непоносимост към латекс може да се използва полиуретанова мембрана.

Антибактериалната профилактика след полов акт е особено непрепоръчителна, тъй като подобен метод може да причини значителна вреда на организма. Такъв превантивен метод трябва да се използва само в най-крайните случаи, когато вероятността партньорът да бъде заразен е доста висока. Също така, лекарите не препоръчват приема на голямо количество антибиотици след всеки съмнителен полов акт, тъй като такъв метод е изпълнен със сериозни нарушения на вътрешната микрофлора и последващи тежки усложнения.

Гонореята при жените е много сложен вид заболяване. В момента единственото лекарство в таблетки, което се използва за лечение на гонорея, е Цефиксим.

Превенцията на гонореята включва редица мерки, общи за всички полово предавани инфекции.

Съвременните превантивни мерки включват както обучение, така и промени в мотивацията и поведението. Като цяло превантивната работа се разделя на първична и вторична.

• Първичната профилактика на гонореята включва прилагането на теоретично обосновани интервенции, насочени към промяна на моделите на поведение във високорискови групи от населението, за да се предотврати инфекцията. В момента превантивните мерки, провеждани в обществото, включват главно медицинска и санитарна пропаганда на сексуалното здраве и информиране на населението на страниците на периодични издания, в медиите, в училищата и други образователни институции, както и в лечебните заведения. Населението трябва да знае характеристиките на ранните и късните клинични прояви на инфекциите, пътищата на заразяване и методите за тяхното предотвратяване. Важно е също така да се информира за местата за закупуване на лични превантивни средства. Освен това, превантивните програми трябва да предвиждат отказ от самолечение и непрофесионално лечение в случаи на съмнение за инфекция.
• Вторичната профилактика на гонореята е насочена към лица, диагностицирани с полово предавани инфекции, за да се намали вероятността от предаване на инфекцията на партньори по време на „инфекциозния“ период по време на сексуален контакт. Вторичната профилактика трябва да е насочена към намаляване на риска от повторна инфекция сред пациентите и вече оздравелите.

Индивидуалната профилактика на гонореята може да се проведе самостоятелно от лице, което е било изложено на риск от заразяване с венерическа болест в резултат на случаен полов акт. Тя се осъществява с помощта на индивидуални преносими (джобни) превантивни средства, в съответствие с приложените към тях инструкции. Такива средства включват хлорхексидин биглюконат, цидипол, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламоний и др. Най-важните средства за индивидуална профилактика включват използването на презервативи.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Прогноза

Ако лечението на гонорея при жените е неадекватно, могат да се развият усложнения.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]