Гонореен уретрит

Гонореят уретрит е венерическо заболяване, причинено от гонокок, грам-отрицателен диплокок от семейство Neisseriae.

При приблизително 10%-40% от жените уретритът се усложнява от тазово-възпалително заболяване, което впоследствие може да доведе до безплодие и извънматочна бременност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гонореен уретрит

В зависимост от продължителността на заболяването и тежестта на симптомите се прави разлика между пресни (ако инфекцията е настъпила в рамките на 2 месеца) и хронични (ако инфекцията е настъпила след този период) форми на гонорея.

В зависимост от интензивността на симптомите на гонорейния уретрит, има 3 вида прясна гонорея:

• остър, при който има обилно течение от уретрата с тежка дизурия:
• субакутен, при който също има много секрети от уретрата, но дизурията почти напълно липсва;
• торпиден, характеризиращ се с пълна липса на субективни симптоми и, което е много важно, незабележимо изпускане от уретрата, открито случайно.

Хроничната гонорея може да протича подобно на торпидната гонорея, а в острия стадий - като един от двата остри варианта на прясна гонорея.

Веднага след инфекцията, гонококът навлиза в скафоидната ямка на главичката на пениса и оттам започва пасивно да се разпространява по уретрата, тъй като няма способността да се движи самостоятелно. Възпалителният процес обикновено се разпространява каналикуларно в по-голяма или по-малка степен. И в двата случая възпалението засяга само гъбестата част на уретрата до външния сфинктер (преден гонореен уретрит). Но понякога възпалителният процес се разпространява по цялата уретра до входа на пикочния мехур (задeн гонореен уретрит).

Гонококите се размножават по повърхността на епителния слой, след което проникват дълбоко между епителните клетки, причинявайки възпалителна реакция на тъканите, която е съпроводена с разширяване на капилярните съдове и обилна миграция на левкоцити. Жлезите и лакуните на уретрата също участват във възпалителния процес. Епителът им е разхлабен, на места ексфолиран и инфилтриран с левкоцити, луменът на жлезите на уретрата е изпълнен с отхвърлен епител, левкоцити. Устията на жлезите често са запушени от продукти на възпалението в резултат на възпалителен оток. Гной, без изход, се натрупва в лумена на жлезата, в резултат на което се образуват малки псевдоабсцеси.

Първите симптоми на гонорейния уретрит са дискомфорт в уретрата при продължително задържане на урина, след което се появява сиво-жълт (смес от епителни клетки и левкоцити), а по-късно и жълт гноен секрет. Първата порция урина е мътна, виждат се уретрални нишки - дълги белезникави, утаяващи се на дъното; втората порция урина е прозрачна.

В началото на уринирането пациентът отбелязва остра, бързо изчезваща болка. Един от признаците за преминаване на гонокока отвъд външния сфинктер е императивността на позивите за уриниране, към която бързо се присъединява често, болезнено уриниране в края на акта. Болката в края на уринирането се обяснява с натиска на набраздените мускули на перинеума върху задния отдел на уретрата. Еякулациите също стават болезнени. Урината става мътна и в двете порции.

Често позивът за уриниране става непоносим и до края на уринирането се появяват няколко капки кръв (терминална хематурия). При остри случаи на заден уретрит, горните симптоми са съпроводени с чести ерекции, замърсявания понякога с кръв в спермата (хемоспермия), което показва възпаление в семенния туберкул. Секрецията от уретрата намалява или изчезва напълно. Гной от простатната част на уретрата попада в пикочния мехур. При провеждане на тричашова проба, урината и в трите порции е мътна (тотална пиурия).

В редица наблюдения, острият гонорейен уретрит преминава в хроничен, при което острите и подостри симптоми на гонорейния уретрит изчезват, а възпалителният процес в уретрата става продължителен, торпиден и муден. Преходът на острия гонорейен уретрит в хроничен стадий се улеснява от нерационално лечение на гонорейния уретрит, прекъсвания в лечението и нарушаване на неговия режим, самолечение, аномалии на уретрата, хронични заболявания (захарен диабет, туберкулоза, анемия и др.).

Субективните симптоми на хроничен гонореен уретрит обикновено са много по-слабо изразени от тези на остър гонореен уретрит.

Пациентите се оплакват от дискомфорт (сърбеж, парене) в уретрата. При засягане на простатната ѝ част се наблюдават нарушения в уринирането и сексуални дисфункции (повишена честота и интензивност на позивите за уриниране, болка в края на уринирането, болезнена еякулация, кръв и гной в спермата). Секрецията от уретрата обикновено е незначителна и се появява предимно сутрин.

Хроничният гонорейен уретрит, който протича бавно, периодично се влошава под влияние на различни причини и може да симулира картината на остър гонококов уретрит. За разлика от последния обаче, обострянията на хроничния гонококов уретрит скоро преминават спонтанно.

Хроничният гонококов уретрит може да бъде свързан с гонококова инфекция на жлезите на уретрата - простатата и семенните мехурчета.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение гонореен уретрит

Лечението на гонорейния уретрит се състои в предписване на антибиотици, които имат бактерициден и бактериостатичен ефект върху гонококите. При остра гонорея етиотропното лечение е достатъчно за постигане на терапевтичен ефект.

На пациенти със сложни, торпидни, хронични форми на гонорея с постгонореални възпалителни процеси е показана комплексна патогенетична терапия.

Основни принципи на лечение на гонорейния уретрит:

• щателно клинично и лабораторно изследване на пациентите с цел идентифициране на съпътстващи заболявания (сифилис, трихомониаза, хламидиална инфекция и др.) и едновременното им лечение;
• сложен характер на лечението, включващ етиотропна, патогенетична и симптоматична терапия;
• индивидуален подход, като се вземат предвид възрастта, пола, клиничната форма, тежестта на патологичния процес, усложненията;
• Пациентът трябва да спазва определена диета по време и след лечението, както и да се въздържа от полов акт и физическа активност.

При избора на антибактериална терапия е необходимо да се вземат предвид чувствителността на гонокока към лекарството, показанията и противопоказанията за неговото приложение, фармакокинетиката, фармакодинамиката, механизмът и спектърът на антимикробното действие, както и механизмът на взаимодействието му с други антибактериални лекарства.

Етиологично лечение на гонорейния уретрит

За лечение на гонорея (неусложнена) се препоръчват следните схеми на антимикробна терапия.

• Лекарствата от първа линия са цефтриаксон 125 mg интрамускулно еднократно или цефиксим 400 mg перорално еднократно.
• Лекарствата от втора линия са ципрофлоксацин 500 mg перорално, или офлоксацин 400 mg перорално еднократно, или левофлоксацин 250 mg перорално еднократно.

Според последните данни, флуорохинолоните вече не се използват в САЩ за лечение на гонорея поради високата резистентност на патогена към тях. В Русия също е установено високо ниво на резистентност на щамовете Neisseria gonorrhoeae към ципрофлоксацин: броят на резистентните щамове е 62,2%. Сравнението на предоставените данни с резултатите на Л. С. Страчунски и др. (2000) показва значително увеличение (почти 9 пъти!) на нивата на антибиотична резистентност на Neisseria gonorrhoeae към флуорохинолони.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Алтернативно лечение на гонорейния уретрит

Спектиномицин 2 g интрамускулно еднократно или цефалоспорини (с изключение на цефтриаксон) - цефтизоксим 500 mg интрамускулно, цефокситин 2 g интрамускулно, след това 1 g перорално и цефотаксим 500 mg интрамускулно. Нито един от изброените цефалоспорини обаче няма предимства пред цефтриаксона.

Тъй като гонореята често е свързана с хламидиална инфекция, пациентите в тази група се нуждаят от допълнително лечение за C. Trachomatis.

Ако терапията е неефективна, трябва да се предположи инфекция, причинена от Trichomonas vaginalis и/или Mycoplasma spp. Препоръчително лечение. Комбинация от метронидазол (2 g перорално веднъж) и еритромицин (500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 7 дни) в случаи на смесена трихомонадно-гонорейна инфекция; гонорея и трихомониаза се лекуват едновременно. В случаи на гонорея, комбинирана с микоплазмена или уреаплазмена инфекция, първо се предписва курс на лечение за гонорея, последван от антимикоплазмени или антиуреаплазмени средства.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Имунотерапия

Като специфично имунотерапевтично лекарство се използва гонококова ваксина, която се прилага интрамускулно: 200-250 милиона микробни тела при първата инжекция; следващата инжекция е след 1-2 дни, като всеки следващ път дозата се увеличава с 300-350 милиона микробни тела. Единична доза може да достигне 2 милиарда микробни тела, а броят на инжекциите е 6-8.

За неспецифична стимулация на организма се използват лекарства, които активират редица клетъчни и хуморални фактори на имунната система.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Определяне дали гонореята е излекувана

Възстановяването на пациенти, прекарали прясна гонорея, се определя 7-10 дни след края на курса на лечение. При липса на възпалителни промени в уретрата е необходимо палпиране на простатата, семенните мехурчета и лабораторна диагностика на техния секрет. При липса на гонококи в изследвания материал се провежда комбинирана провокация - в уретрата се въвеждат 6-8 ml 0,5% разтвор на сребърен нитрат и едновременно с това мускулно се прилагат 500 милиона микробни тела гоноваксина. Вместо гоноваксина може да се приложи мускулно 100-200 MPD пирогенал. Използват се също бужиране и масаж на уретрата, заедно с пикантна храна, която дразни лигавицата на пикочните пътища. След 24-48-72 часа се взема секрет от простатата и семенните мехурчета за лабораторно изследване. При липса на гонококи и друга патогенна микрофлора, следващият контрол с клиничен и урологичен преглед се извършва след комбинирана провокация след 3-4 седмици. Третият (последен) контрол е подобен, 1 месец след втория.

Гонорейният уретрит се счита за излекуван в случай на персистиращо отсъствие на гонококи при микроскопско и бактериологично изследване на секрета от пикочно-половите органи, отсъствие на палпируеми промени в простатата, семенните мехурчета, както и повишен брой левкоцити в секрета им, леки възпалителни промени (или отсъствието им) в уретрата по време на уретроскопия.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]