Пренатална диагностика: фетоскопия и биохимични скрининги

Пренаталната диагностика е система от изследвания, която помага за оценка на риска и идентифициране на хромозомни и някои структурни аномалии при плода, както и състояния, които изискват корекции в лечението на бременността и раждането. Важен принцип е поетапният подход: първо се предлагат скринингови тестове, за да се оцени вероятността, а ако рискът е повишен, се предписват диагностични процедури за потвърждение. Този подход намалява броя на инвазивните интервенции и оптимизира грижите за бременните жени. [1]

Настоящата методология за скрининг включва рутинни ултразвукови прегледи и кръвни изследвания на майката. През първия триместър се дава приоритет на комбинирания скрининг и неинвазивното изследване на свободна плацентарна ДНК, докато през втория триместър се използва анатомичен ултразвук и, ако е необходимо, биохимичен скрининг. Приетото правило е да се избере един-единствен, смислен скринингов подход, а не да се комбинират няколко различни алгоритъма. [2]

Ако резултатът от скрининга увеличи вероятността от анеуплоидия или се открият значими ултразвукови маркери, се предлагат диагностични тестове: вземане на хорионни въси на 10-13 гестационна седмица или амниоцентеза след 15 гестационна седмица. Тези процедури позволяват получаване на фетални клетки за кариотипизиране и молекулярна диагностика и дават окончателен отговор. Решението се взема след консултация и оценка на риска. [3]

Отделен раздел на пренаталните грижи е феталната терапия. Фетоскопията, като метод за директна ендоскопия на маточната кухина, понастоящем се използва предимно за терапевтични цели, като например синдром на близначна трансфузия при монохорионни близнаци, и много по-рядко за диагностични цели. Този подход се извършва в специализирани центрове. [4]

Таблица 1. Скрининг срещу диагноза: каква е разликата?

Критерий	Скрининг	Диагностика
Цел	Оценка на вероятността	Потвърдете или изключете
Примери	Комбиниран скрининг, cfDNA	Биопсия на хорионни въси, амниоцентеза
Риск за плода	Отсъстващ	Малко, но различно от нула
Резултат	Вероятност	Окончателният отговор
Кога се предписва?	На всеки, по избор	В случай на повишен риск или по заявка след консултация

Първи триместър: комбиниран скрининг и неинвазивно cfDNA тестване

Комбинираният скрининг през първия триместър включва ултразвукова оценка на нухалната транслуценция и биохимичните маркери и се извършва приблизително на 11-13 гестационна седмица. Той помага за идентифициране на повишен риск от синдроми на Даун, Едуардс и Патау и предоставя основа за по-нататъшни стъпки. Правилното датиране и спазването на времевите прозорци повишават точността и стойността на резултатите. [5]

Тестването за плацентарна безклетъчна ДНК в майчината кръв е възможно от ранна бременност и е най-чувствителният и специфичен скринингов тест за често срещани анеуплоидии. Въпреки това, остава риск от фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, както и неуспехи поради ниска фетална фракция при някои пациенти, така че положителният резултат изисква потвърждение чрез диагностичен метод. [6]

Изборът между комбиниран скрининг и cfDNA зависи от наличността, времето, клиничните фактори и предпочитанията на семейството. Възможна е последователна стратегия: първоначално комбиниран скрининг, последван от cfDNA тестване като уточняваща стъпка преди инвазивна диагноза в случаи на среден риск. Този поетапен подход намалява броя на ненужните инвазивни процедури. [7]

Важно изискване е информираното съгласие. На пациентите се обяснява, че скринингът не предоставя диагноза и се обсъждат възможностите, ограниченията и следващите стъпки, независимо от резултата. Това позволява информирано вземане на решения и намалява тревожността. [8]

Таблица 2. Сравнение на скрининга през първия триместър

Параметър	Комбиниран скрининг	cfDNA
Крайни срокове	11-13 седмици	От 9-10 седмици нататък
Обект	Ултразвукови и серумни маркери	Свободна плацентна ДНК
Към какво е насочено?	Тризомии 21, 18, 13	Тризомии 21, 18, 13, полови хромозоми
Точност	Добре	Най-високият сред прожекциите
Какво се случва след това, ако рискът е висок?	Диагностичен тест	Диагностичен тест

Втори триместър: анатомичен ултразвук, квадрицепсов тест и ролята на "тройния тест"

Стандартът на пренаталните грижи е подробно ултразвуково изследване на анатомията на плода приблизително в 18-21 гестационна седмица. То изследва органите и системите, идентифицира повечето основни структурни аномалии и определя местоположението на плацентата. Навременното планиране на лечението зависи от качеството на това изследване. [9]

Ако се пропусне прозорецът през първия триместър, може да се предложи биохимичен скрининг през втория триместър. В миналото се е използвал „тройният тест“, измерващ алфа-фетопротеин, човешки хорионгонадотропин и неконюгиран естриол. Днес, когато е необходимо, по-често се предпочита „квадрилният тест“, който добавя инхибин А. Това подобрява откриването на тризомия 21 в сравнение с тройния тест, въпреки че и двата са по-ниски по точност от неинвазивното свободно ДНК тестване. [10]

Трябва да се разберат ограниченията на серумното изследване през втория триместър: то е вероятностна оценка, а не диагноза, и неговата чувствителност и специфичност са по-ниски от тези на стратегиите през първия триместър и cfDNA. В случаи на повишен риск алгоритъмът остава същият: консултация и потвърждение с предпочитаната диагностична интервенция. [11]

Серумните маркери са особено ценни за предоставяне на индикации за майчините рискове. Например, значителни аномалии в алфа-фетопротеина са свързани с дефекти на невралната тръба на плода и някои усложнения на плацентацията, което увеличава необходимостта от динамично наблюдение и доплеров ултразвук. Интерпретацията се извършва заедно с ултразвуковите данни. [12]

Таблица 3. Биохимични скрининги за втория триместър: кратък преглед

Тест	Маркери	Коментар
Троен	Алфа-фетопротеин, човешки хорионгонадотропин, несвързан естриол	Исторически вариант, по-ниска точност за тризомия 21
Куадро	Троен плюс инхибин А	По-висока точност от триплетния метод, но по-ниска от cfDNA
cfDNA	Свободна плацентна ДНК	Най-точният скрининг, положителните резултати се потвърждават диагностично

Диагностични тестове: вземане на хорионни въси и амниоцентеза

Вземането на хорионни въси (ХВБ) обикновено се извършва между 10 и 13 гестационна седмица, като осигурява хорионни въси за кариотипизиране, микрочипов анализ и целенасочено молекулярно изследване. Предимството е ранната окончателна диагноза. Рисковете са ниски, но съществуват, така че процедурата се извършва в опитни центрове със задължително ултразвуково наблюдение. [13]

Амниоцентезата обикновено се извършва след 15 гестационна седмица. Клетките, получени от околоплодната течност, се използват за същите диагностични цели. При съвременните условия, с правилна техника, рискът от загуба на бременност, свързан с процедурата, е нисък, както се потвърждава от данни от големи обсервационни проучвания и актуализирани прегледи. Изборът между методи зависи от гестационната възраст, клиничните показания и предпочитанията на семейството след консултация. [14]

И двете процедури изискват обяснение на възможните резултати, очакваните срокове за постигане на резултатите и възможностите за по-нататъшни действия. Ако се установят клинично значими промени, се разработва план за наблюдение, определя се мястото и методът на раждане и се осигурява ранно обучение на неонатолози и свързани специалисти. Този подход подобрява перинаталните резултати. [15]

При многоплодни бременности стратегията за лечение и рисковете се обсъждат отделно, като се вземат предвид характеристиките на плацентацията и необходимостта от отделно събиране на проби. В сложни случаи се включват интердисциплинарни екипи от перинатални центрове. [16]

Таблица 4. Вземане на хорионни въси и амниоцентеза: сравнение

Характеристика	Вземане на проби от хорионни въси	Амниоцентеза
Вид материал	Хорионни въси	Амниотична течност
Нормални условия	10-13 седмици	От 15 седмици
Плюс	Ранен окончателен отговор	Широка наличност, стабилни условия
Минус	Изисква опит, редки специфични усложнения	Чакане до 15 седмици
Основание за избор	Продължителност, показания, предпочитания	Продължителност, показания, предпочитания

Фетоскопия: Какво е това, кога е необходима и какви са рисковете?

Фетоскопията е ендоскопски подход към маточната кухина за визуализация и процедури върху плацентата, пъпните съдове или плода. Днес основното ѝ показание е лечението на синдрома на близначна трансфузия при монохорионни близнаци, използващ фетоскопска лазерна коагулация на плацентарните съдове. Този подход е признат за стандарт за ранно лечение в напреднали стадии, тъй като подобрява преживяемостта и намалява неврологичните усложнения в сравнение с очакваното лечение. [17]

Техниката и детайлите на интервенцията зависят от анатомията на плацентата. Съществуват варианти за коагулация, включително селективна и „техниката на Соломон“, насочени към намаляване на рецидивите и свързаните с тях синдроми. Изборът на метод се определя от характеристиките на плацентарната съдова мрежа и опита на центъра. [18]

В допълнение към лазерната коагулация при синдром на трансфузия от близнак към близнак, фетоскопията се използва в някои центрове за определени вътрематочни хирургични процедури, като например корекция на отворена спина бифида. Тези случаи са предмет на строги критерии за подбор, акцент върху мултидисциплинарна подкрепа и ясно информирано съгласие. Продължават изследвания за сравняване на отворените и фетоскопските техники. [19]

Както всяка инвазивна процедура, включваща феталните мембрани, фетоскопията увеличава риска от преждевременно разкъсване на мембраните, хориоамнионит и преждевременно раждане. Оценката на риска и ползата е индивидуализирана, а мониторингът след процедурата включва чести прегледи и превенция на усложнения съгласно протоколите на центъра. [20]

Таблица 5. Фетоскопия при синдром на трансфузия от близнак към близнак

Индикация	Същността на процедурата	Очаквани ползи	Основни рискове
Монохорионни близнаци с прогресиращ синдром на трансфузия от близнак към близнак	Фетоскопска лазерна коагулация на плацентарни анастомози	Повишена преживяемост, намаляване на тежките неврологични последици	Преждевременно разкъсване на мембраните, инфекция, преждевременно раждане

Как да изберем стратегия

Изборът на стратегия започва с обсъждане на времето и наличността на скрининг през първия триместър. Ако времето е спазено, е подходящ комбиниран скрининг или cfDNA тестване, като се вземат предвид клиничните фактори. Ако прозорецът е пропуснат, се препоръчва анатомично ултразвуково изследване и, ако е показано, биохимичен скрининг през втория триместър. Винаги е важно да се помни, че скринингът не е същото като диагнозата. [21]

В случаи на повишен риск или значими ултразвукови находки се предлага диагностична процедура. Рисковете от инвазивни процедури в съвременните условия са ниски, но не нулеви, така че дискусията се основава на данни, възможни сценарии и ценностите на семейството. Документирането на съгласие е задължително. Ако се открият тежки аномалии, се обмислят варианти за маршрутизиране и перинатална подкрепа. [22]

Терапевтичните интервенции за плода, включително фетоскопията, се разглеждат при ограничен брой индикации в опитни центрове. Решението се взема съвместно с перинатолози, неонатолози, анестезиолози и психолози. Този формат подобрява безопасността и качеството на комуникацията. [23]

Във всички случаи жената има право да откаже всеки елемент от скрининг или диагностично изследване. Целта на екипа е да предостави ясна, честна и релевантна информация без натиск, така че изборът да бъде наистина информиран и съобразен с ценностите на семейството. [24]

Таблица 6.

Стъпка	Какво да направите
1	Обсъдете целите, времето и наличните скринингови прегледи през първия триместър
2	Изберете един смислен маршрут за скрининг
3	Ако има повишен риск, предложете вземане на хорионни въси или амниоцентеза.
4	В случай на монохорионни близнаци и съмнение за синдром на трансфузия от близнак към близнак, насочете се към център за фетална терапия.
5	Документирайте съгласието, плана и информацията за контакт

Отговори на често задавани практически въпроси

Трябва ли да направя троен тест, ако планирам или вече съм имал cfDNA? Не, едновременното изпълнение на множество скринингови алгоритми не подобрява точността и може да обърка интерпретацията. Предпочита се единна, координирана стратегия. [25]

Кой е най-добрият избор при представяне на 16-та седмица без по-ранен скрининг? Извършете анатомичен ултразвук по време на стандартния прозорец и обсъдете четворен ДНК тест или cfDNA, като вземете предвид времето и местните протоколи. Ако рискът е висок, преминете към диагностично изследване. [26]

Колко опасни са вземането на хорионни въси и амниоцентезата? Когато се извършват от опитен екип и под ултразвуково наблюдение, рискът от загуба на бременност е нисък. Изборът на метод зависи от гестационната възраст и клиничните нужди. [27]

Кога фетоскопията е наистина необходима? Когато е показана фетална операция, предимно при синдром на трансфузия от близнак към близнак при монохорионни близнаци. Решението се взема в специализиран център след подробно обсъждане на рисковете и ползите. [28]

Таблица 7. Какво да обсъдите по време на консултацията преди тестването

Тема	Защо е важно?
Цели и ограничения на избрания скрининг	Реалистични очаквания и план за действие
Време и логистика	Навременност и точност
Праг за преход към диагностика	Разбиране кога е необходим окончателен отговор
Рискове и алтернативи на инвазивните процедури	Информирано съгласие
Контакти и маршрутизация	Бързи решения за нестандартни резултати

Заключения

1. Основата на съвременната пренатална диагностика е висококачествено ултразвуково изследване и добре обмислен избор на един скринингов път, най-често комбиниран скрининг през първия триместър или cfDNA. [29]
2. В случаи на повишен риск или тревожни ултразвукови находки са показани диагностични методи - биопсия на хорионни въси или амниоцентеза - които дават окончателен отговор и позволяват по-нататъшно планиране. [30]
3. Фетоскопията е фетален хирургичен инструмент с ограничени, но жизненоважни показания, предимно за синдром на трансфузия от близнак към близнак при монохорионни близнаци; тя се извършва в специализирани центрове. [31]