Цезарово сечение

Цезаровото сечение е хирургична операция, извършвана за отстраняване на плода и плацентата от матката, след като тя е била разрязана.

Цезаровото сечение е раждане, извършвано чрез отворена операция, при която бебето се отстранява през коремен разрез в стената на матката. В повечето случаи жената е в съзнание по време на раждането и може да бъде с новороденото си скоро след приключване на процедурата.

Ако сте бременна, не забравяйте, че шансовете ви за естествено раждане са доста високи. Но в някои случаи, за безопасността на майката и детето, е по-добре да се направи цезарово сечение. Ето защо, дори и да възнамерявате да раждате вагинално, все пак трябва да научите всичко за цезаровите сечения като последна мярка.

Епидемиология

Процентът на цезаровите сечения в Съединените щати е бил 21–22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за цезарово сечение

Абсолютни показания за цезарово сечение

Абсолютни показания са усложненията на бременността и раждането, при които друг метод на раждане (дори като се вземе предвид операцията за унищожаване на плода) представлява смъртна опасност за майката:

• пълно предлежание на плацента;
• тежки и умерени форми на преждевременно отлепване на нормално разположена плацента с неподготвен родилен канал;
• заплашителна руптура на матката;
• абсолютно тесен таз;
• тумори и цикатрична стеноза, които предотвратяват раждането на плода.

В случаите, когато има абсолютни индикации за извършване на цезарово сечение, всички останали състояния и противопоказания не се вземат предвид.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Относителни показания за цезарово сечение

Относителни (от страна на майката и плода) индикации възникват, ако възможността за раждане през естествения родилен канал не може да бъде изключена, но с висок риск от перинатална смъртност и заплаха за здравето или живота на майката. Тази група индикации се основава на принципа за запазване на здравето и живота на майката и плода, следователно цезаровото сечение се извършва със задължително отчитане на условията и противопоказанията, които определят времето и метода на операцията.

Показания за цезарово сечение по време на бременност

• Пълно предлежание на плацента.
• Непълно предлежание на плацента с тежко кървене.
• Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента с тежко кървене или наличие на вътрематочна хипоксия.
• Неуспех на маточния белег след цезарово сечение или други операции на матката.
• Два или повече белега по матката след цезарово сечение.
• Анатомично тесен таз от II-IV степен на стесняване, тумор или деформация на тазовите кости.
• Състояние след операции на тазобедрените стави и тазовите кости, гръбначния стълб.
• Малформации на матката и вагината.
• Тумори на тазовите органи, блокиращи родовия канал.
• Множество големи маточни фиброми, дегенерация на миоматозни възли, ниско разположение на възлите.
• Тежки форми на гестоза без ефект от терапията и неподготвени родилни пътища.
• Тежки екстрагенитални заболявания.
• Цикатриално стесняване на шийката на матката и влагалището след пластична операция за зашиване на урогенитални и чревно-вагинални фистули.
• Състояние след руптура на перинеума от трета степен по време на предишно раждане.
• Изразени разширени вени във влагалището и вулвата.
• Напречно положение на плода.
• Сиамски близнаци.
• Седалищно предлежание на плода с тегло на плода над 3600 g и по-малко от 1500 g или с анатомични промени в таза.
• Седалищно предлежание или напречно положение на единия плод при многоплодни бременности.
• Три или повече плода при многоплодна бременност.
• Хронична вътрематочна фетална хипоксия, фетално недохранване, неподлежащо на лекарствена терапия.
• Хемолитична болест на плода с неподготвен родилен канал.
• Анамнеза за дългосрочно безплодие в комбинация с други утежняващи фактори.
• Бременност, възникнала в резултат на използването на асистирани технологии (ин витро оплождане, изкуствено осеменяване със сперма) със сложна акушерско-гинекологична анамнеза.
• Пресрочена бременност в комбинация със сложна акушерско-гинекологична анамнеза, неподготвен родилен канал и липса на ефект от индуцирането на раждането.
• Екстрагенитален рак и рак на маточната шийка.
• Обостряне на херпесна инфекция на гениталния тракт.

Показания за цезарово сечение по време на раждане

• Клинично тесен таз.
• Преждевременно разкъсване на мембраните и липса на ефект от индуцирането на раждането.
• Аномалии на раждането, които не реагират на лекарствена терапия.
• Остра вътрематочна хипоксия на плода.
• Преждевременно отлепване на нормално или ниско разположена плацента.
• Заплашена или начална руптура на матката.
• Представяне или пролапс на бримките на пъпната връв.
• Неправилно поставяне или предлежание на главата на плода (фронтален, преден изглед на лицевата страна, заден изглед на високото правостоящо сагиталния шев).
• Състояние на агония или внезапна смърт на родилка с жив плод.

Показания за консултация с други специалисти

• Анестезиолог: необходимост от коремно раждане.
• Неонатолог-реаниматор: необходимостта от реанимационни мерки при раждане на новородено с умерена и тежка асфиксия.

Защо се извършва цезарово сечение?

Ефективно раждане с благоприятна прогноза за майката и новороденото.

Показания за хоспитализация

Наличието на индикации за цезарово сечение.

Условия за извършване на цезарово сечение

• Жив и жизнеспособен плод (не винаги е възможно при абсолютни индикации).
• Липса на симптоми на инфекциозен процес по време на раждане.
• Празен пикочен мехур.
• Избор на оптимално време за операцията (тя не трябва да се извършва твърде прибързано или като „отчаяна операция“).
• Присъствието на лекар, който владее техниката на операцията, анестезиолог.
• Съгласие на бременна жена (родеща жена) за операция.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лекарствена терапия

Анестезиологични грижи: обща многокомпонентна анестезия, регионална анестезия.

[ 16 ], [ 17 ]

Скрининг

Навременна регистрация и наблюдение на бременни жени, на които предстои раждане чрез цезарово сечение, особено с белег на матката след хирургични интервенции.

Класификация на цезаровото сечение

• Цезарово сечение в коремната област се извършва чрез разрез на предната коремна стена. Извършва се като операция за раждане и по-рядко за прекъсване на бременност по медицински причини в 16–28-ма седмица.
• Вагиналното цезарово сечение се извършва през предната част на вагиналния форникс (в момента не се използва).
• Интраперитонеалното цезарово сечение се извършва в долния сегмент на матката чрез напречен разрез.
• Корпоралното цезарово сечение се извършва в случаите на:
  • изразен адхезионен процес в долния сегмент на матката след предишна операция;
  • изразени разширени вени;
  • голям миоматозен възел;
  • неадекватен белег след предишно цезарово сечение;
  • пълно предлежание на плацента с прехода ѝ към предната стена на матката;
  • преждевременно роден плод и неразвит долен маточен сегмент;
  • сраснали близнаци;
  • пренебрегната напречна фетална позиция;
  • мъртъв или умиращ пациент, ако плодът е жив;
  • при условие че хирургът няма опит в извършването на цезарово сечение в долния сегмент на матката.
• Истмично-корпорално цезарово сечение се извършва в случаи на преждевременна бременност и неразположен долен сегмент на матката.
• Екстраперитонеално цезарово сечение или цезарово сечение в долния маточен сегмент с временна изолация на коремната кухина е показано в случаи на възможна или съществуваща инфекция, жив и жизнеспособен плод и липса на условия за вагинално раждане. Този метод е практически изоставен след въвеждането на ефективни антибиотици в практиката и поради честите случаи на увреждане на пикочния мехур и уретерите.

Оптималният метод е цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез.

[ 18 ], [ 19 ]

Етапи на цезарово сечение

Етапи на извършване на цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез.

• Дисекция на предната коремна стена: напречен супрапубичен разрез по Pfannenstiel (използван най-често), напречен разрез по Joel-Cohen, надлъжен разрез по долната средна линия.
• Идентифициране и коригиране на ротацията на матката: привеждане на матката в средно положение, за да се избегне разрез по маточния ръб и нараняване на съдовия сноп.
• Отваряне на везикоутеринната гънка: след дисекция на везикоутеринната гънка, перитонеумът се отлепва назад с не повече от 1–1,5 см, за да се предотврати кървене и образуване на хематоми под перитонеалната гънка след операцията.
• Дисекция на матката: напречна дисекция на долния сегмент на матката според Гусаков или Дерфлер.
• Плодът трябва да се отстрани внимателно, особено ако плодът е голям или преждевременно роден.
  • При главично предлежание, дланта на дясната ръка обхваща главата и завърта тила напред, като измества главата напред. Асистентът натиска леко дъното на матката и главата излиза от матката.
  • Ако главата е разположена високо над линията на разреза на матката, трябва да я хванете с ръка в областта на шията на плода и да я спуснете надолу.
  • След като главата е извадена от матката, тя се хваща с длани на двете ръце за бузно-темпоралните области и с внимателно издърпване постепенно се отстраняват двете рамена.
  • При чисто седалищно предлежание плодът се изважда от ингвиналната гънка; при предлежание на стъпалото - от крака, обърнат напред.
  • При напречно положение на плода, предният крак се открива чрез поставяне на ръка в маточната кухина, плодът се обръща и изважда. Главата се изважда с техника, идентична с техниката на Morisot-Levre. За предотвратяване на гнойно-септични усложнения след затягане на пъпната връв, трябва да се приложи интравенозно един от широкоспектърните антибиотици от групата на пеницилина и цефалоспорините (ампицилин, цефазолин, цефотаксим 1 g и др.) и приложението им да продължи 6 и 12 часа след операцията.

Проследяване на кръвозагубата: след отстраняване на бебето, в маточния мускул се инжектира 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин и се започва интравенозно капково приложение на 5 U окситоцин, разреден в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид.

• Хемостатични скоби се прилагат към ъглите на маточната рана.
• Отстраняване на плацентата: Плацентата трябва да се отстрани веднага след раждането на бебето чрез издърпване на пъпната връв или чрез ръчно отделяне на плацентата и нейното изхвърляне, последвано от проверка на стените на матката.
• Разширяване на цервикалния канал: за да се осигури безпрепятствено отделяне на лохиите по време на операция по време на бременност, е необходимо разширяването му с пръст или дилататор на Хегар.
• Зашиване на маточната рана: налагане на едноредов непрекъснат викрилен (дексонов) шев върху матката с пробиване на лигавицата, перитонизация поради везикутеринната гънка на перитонеума с помощта на едноредов непрекъснат викрилен (дексонов) шев.
• Зашиване на предната коремна стена:
  • когато се разрязва надлъжно, перитонеумът и мускулите се зашиват с непрекъснат дексонов или викрилов шев, апоневрозата - с отделни викрилови или найлонови конци, подкожната тъкан - с отделни резорбируеми конци, а върху кожата се налагат отделни найлонови или копринени конци;
  • Когато е напречно дисектирана, перитонеумът и мускулите се зашиват с непрекъснат Dexon или Vicryl шев, апоневрозата - с непрекъснат обгръщащ Maxon или полидиоксанон шев, в центъра се прилага Reverdin шев за укрепването ѝ, върху подкожната тъкан се прилагат отделни конци (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), върху кожата се прилага непрекъснат интрадермален шев (Dermalone, Ethylone), отделни конци, хирургически скоби.

Как да се предотврати цезарово сечение?

• Адекватно управление на бременността и раждането.
• Рационално управление на раждането през естествения родилен канал при аномалии в раждането с помощта на съвременни утеротонични, спазмолитични и аналгетични лекарства.

Противопоказания за цезарово сечение

• Неуспешен опит за вагинално раждане (акушерски щипци, вакуумна екстракция на плода).
• Неблагоприятни състояния на плода (вътрематочна смърт, тежка недоносеност, продължителна вътрематочна хипоксия на плода, при която не може да се изключи мъртво раждане или ранна смърт на плода, фетални деформации, несъвместими с живота).

Тези противопоказания са важни само ако операцията се извършва в интерес на плода. Ако има индикации за цезарово сечение от страна на майката, противопоказанията не се вземат предвид.

[ 20 ], [ 21 ]

Усложнения след цезарово сечение

• Хирургично: разширяване на разреза на матката към параметриума и увреждане на съдовите снопове, нараняване на пикочния мехур, уретера, червата, нараняване на предлежащата част на плода, зашиване на пикочния мехур, зашиване на горния ръб на раната на долния сегмент на матката към задната ѝ стена, вътрешно и външно кървене, хематоми с различна локализация.
• Анестезиологични: аортокавален синдром, аспирационен синдром (синдром на Менделсон), неуспешен опит за трахеална интубация.
• Следоперативна гнойно-септична: субинволюция на матката, ендометрит, перитонит, сепсис, тромбофлебит, дълбока венозна тромбоза.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Прогноза след цезарово сечение

При процент на цезарово сечение от 16,7%, смъртността е била 0,08%. Смъртните случаи след цезарово сечение представляват повече от 50% от всички смъртни случаи на майки.

Перинаталната смъртност е била 11,4 на 1000 живородени и мъртвородени деца, като съотношението на мъртвородените деца към ранната неонатална смъртност е 1:1 (съответно 53 и 47%).

Обучение на пациентите

Майката трябва да бъде обучавана как да се грижи за млечните си жлези, външните гениталии и да контролира функциите на пикочния си мехур и червата.

По-нататъшно лечение на пациента

Ако следоперативният период протича гладко, на пациентите се препоръчва да се обърнат в леглото няколко часа след операцията, а на втория ден да ходят. На 5-ия ден се извършва ултразвуково изследване за оценка на размера на матката, нейната кухина, състоянието на конците след цезаровото сечение и за откриване на хематоми. На 6-7-ия ден конците се отстраняват от предната коремна стена. На 9-10-ия ден пациентката се изписва у дома.

Код по МКБ-10

• 082 Раждане на едно дете, раждане чрез цезарово сечение
• 084.2 Многоплодни раждания, изцяло чрез цезарово сечение.