Анестезия при цезарово сечение

Анестезията при цезарово сечение може да варира. Анестезиологът трябва да запомни и да информира акушер-гинеколога и неонатолога, ако от разреза на кожата до изваждането на плода са изминали повече от 8 минути, а от разреза на матката до изваждането ѝ - повече от 3 минути. Независимо от техниката, съществува висок риск от развитие на вътрематочна хипоксия и ацидоза при плода/новороденото.

Предимства на RAA:

• минимален риск от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята;
• рискът от неуспех по време на трахеална интубация се появява само когато се развият усложнения;
• присъствие при раждане, ранен контакт с детето;
• няма риск от неочаквано излизане от състоянието на анестезия.

Недостатъци на RAA:

• възможно е пълно отсъствие или недостатъчен ефект;
• неочаквано висок или пълен блок;
• главоболие след спинална пункция;
• неврологични усложнения;
• токсичност на локалните анестетици, когато се прилагат епидурално.

Предимства на ендотрахеалната анестезия за цезарово сечение:

• бързо напредване;
• осигурява бърз достъп до всички области на тялото за хирургични и анестезиологични интервенции;
• позволява ви да контролирате газообмена и хемодинамиката;
• бързо облекчава спазмите.

Недостатъци на ендотрахеалната анестезия за цезарово сечение:

• риск от неуспешна трахеална интубация;
• риск от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята;
• риск от интраоперативно възстановяване на съзнанието;
• риск от потискане на ЦНС при новороденото;
• възможно е развитие на анормални реакции към използваните лекарства.

Бременната жена се поставя на масата с възглавница под дясното/лявото седалище. Рискът от развитие на артериална хипотония при използване на регионални методи е по-висок, отколкото при използването им за аналгезия по време на раждане. При избора на тези методи е необходимо превантивно да се приложат 1200-1500 мл кристалоиди и/или нишестета и да се приготви разтвор на ефедрин:

Хидроксиетил нишесте, 6% разтвор, интравенозно

500 мл,

+

Кристалоиди интравенозно 800 мл или Кристалоиди интравенозно 1200-1500 мл.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидурална анестезия за цезарово сечение

В случай на планирано цезарово сечение, това е методът на избор. Използва се:

Бупивакаин, 0,5% разтвор, епидурален 15-25 ml, или Лидокаин, 1,5-2% разтвор, епидурален 15-25 ml. Ако тестовата доза не разкрие неправилно положение на катетъра, MA се прилага фракционно, по 5 ml наведнъж, до обща доза от 15-25 ml. При бременни жени със симпатикотония, добавянето на клонидин към MA разтвора задълбочава и удължава анестезията по време на цезарово сечение, без да повлиява неблагоприятно плода и новороденото:

Клонидин епидурално 100-200 mcg, както е показано (обикновено на няколко приема). При поява на болка, MA се прилага отново на няколко приема от 5 ml, докато се постигне ефект. Епидуралното приложение на морфин в края на операцията осигурява адекватно следоперативно облекчаване на болката в продължение на 24 часа. Алтернатива е непрекъсната епидурална инфузия на фентанил или суфентанил:

Морфин епидурално 3-5 mg, или Суфентанил епидурално 10-20 mcg/h, продължителността на приложение се определя от клиничната целесъобразност, или Фентанил епидурално 50-75 mcg/h, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Спинална анестезия за цезарово сечение

Бърза и надеждна анестезия за цезарово сечение при липса на противопоказания. Използва се:

Бупивакаин, 0,5% разтвор (хипербарен разтвор), субарахноидално 7-15 mg, или Лидокаин, 5% разтвор (хипербарен разтвор), субарахноидално 60-90 mg. Използването на тънки (22 G и по-тънки) спинални игли тип молив (Whitacre или Sprott) намалява риска от главоболие след пункция. Дори при ниво на Th4 блокада, бременната жена може да изпита дискомфорт по време на маточна тракция. Добавянето на опиоиди в малки дози към MA (фентанил 10-25 mcg) намалява интензивността на тези усещания, без да повлиява неблагоприятно състоянието на новороденото. Има данни за употребата на клонидин (50-100 mcg) в комбинация с бупивакаин при СА.

Дългосрочната спинална анестезия за цезарово сечение е препоръчителна в случай на неволно пробиване на твърдата мозъчна обвивка по време на катетеризация на епидуралното пространство. Катетърът се въвежда на 2-2,5 см в субарахноидалното пространство и се фиксира, след което може да се използва за вливане на лекарства.

Обща анестезия за цезарово сечение

Метод на избор за планирани и спешни цезарови сечения, когато RAA е противопоказана, очаква се значителна кръвозагуба или вече е настъпила (отлепване и предлежание на плацентата, руптура на матката и др.). Премедикация:

Дифенхидрамин IM 0,14 mg/kg (в спешни ситуации - IV преди индукция) 30-40 минути преди планираната операция

+

Атропин IV 0,01 mg/kg, на операционната маса или Метоциниев йодид IV 0,01 mg/kg, на операционната маса

+

Кетопрофен IV 100 mg, 30-40 минути преди планираната операция или кеторолак IV 0,5 mg/kg, 30-40 минути преди планираната операция. В планирана ситуация, предпишете: Ранитидин перорално 150 mg, 6-12 часа и 1-3 часа преди индукция на анестезията или Циметидин перорално 400 mg или интрамускулно 300 mg, 6-12 часа и 1-3 часа преди индукция на анестезията.

+

Метоклопрамид IV 10 mg, 1,5 часа преди индукция

+

Натриев цитрат, 0,3M разтвор, перорално 30 ml, 30 минути преди индукция на сеанса. Най-ефективното приложение на омепразол:

Омепразол перорално 40 mg, вечер и сутрин в деня на операцията. В спешни случаи предпишете:

Ранитидин IV 50 mg или Циметидин IV 200 mg,

Метоклопрамид интравенозно 10 мг,

+

Натриев цитрат, 0,3 M разтвор, перорално 30 ml, 30 минути преди индукция на сеанса. Алтернатива е приложението на омепразол:

Омепразол интравенозно 40 мг.

Няма консенсус относно това как да се изпразва стомахът. Авторът харесва следния метод

Ако са изминали 3-4 часа от храненето и рискът от трудна трахеална интубация е нисък, гореспоменатата профилактика е достатъчна. Ако са изминали по-малко от 3-4 часа от храненето и рискът от трудна интубация е висок, е необходимо да се сравни значението на последствията от хиперкатехоламинемията и „задействането“ на повръщащия рефлекс в отговор на въвеждането на стомашна сонда с риска от развитие на аспирация на стомашно съдържимо в трахеята, ако въвеждането ѝ бъде отказано, и собствените умения за трахеална интубация при бременни жени. Заключението ще предложи оптималното решение на проблема. Назогастралната сонда е ненадеждна като средство за отстраняване на стомашно съдържимо (но ако се използва, диаметърът трябва да е максимален), наличието ѝ в стомаха по време на индукция увеличава риска от регургитация, следователно е по-добре сондата да се отстрани преди индукция. Не бива да се приема, че стомахът е напълно изпразнен от повръщане и/или въвеждане на сондата, следователно гореспоменатата профилактика винаги трябва да се провежда.

След това трябва да:

• поставете катетър с голям диаметър (1,7 мм) във вена (периферна и/или централна);
• поставете катетър в пикочния мехур (акушер-гинекологът решава дали няма директни индикации);
• провеждане на стандартен мониторинг;
• Поставете бременната жена по гръб и преместете матката наляво/надясно, като поставите възглавница под дясното/лявото седалище;
• извършва се преоксигенация със 100% кислород в продължение на 3 минути (в спешен случай механичната вентилация се започва само след трахеална интубация). Ако анестезиологът се подготвя за трудна трахеална интубация (оценка на трудността според SR Malampati), рискът от неуспех по време на нейното изпълнение е значително намален: съзнателният алгоритъм позволява значително да се намали времето за намиране на решения, а наличието (готовността) на необходимата апаратура - времето за тяхното изпълнение. Животът на родилката е с приоритет пред раждането, но трябва да се помни и високата отговорност за успешното раждане на нов живот.

Необходимото оборудване включва (списъкът трябва да се преглежда редовно):

• втори ларингоскоп;
• комплект ендотрахеални тръби;
• комбинирана тръба с езофагеален обтуратор;
• набор от орални дихателни пътища; o носни дихателни пътища;
• Ларингеални маски (размер 3 и 4) за временно поддържане на адекватна вентилация в критична ситуация;
• комплект за коникотомия;
• Комплект за дилатационна трахеостомия; o фибробронхоскоп;
• високо професионално ниво на прилагане на всичко горепосочено по съзнателен алгоритъм. Описаната предоперативна подготовка е препоръчителна за всички бременни жени, чийто метод на раждане е цезарово сечение, тъй като в случай на неуспех при изпълнението на регионални методи, алтернативата ще бъде ендотрахеална анестезия за цезарово сечение, но без време за подготовка.

Индуцирана анестезия за цезарово сечение

Кетамин IV 1-1,2 mg/kg, (схема 1) или Хексобарбитал IV 4-5 mg/kg, еднократна доза (схема 2) или Кетамин IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Хексобарбитал IV 2 mg/kg (схема 3) или Клонидин IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Кетамин IV 0,8-1 mg/kg (схема 4) или Клонидин IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Хексобарбитал интравенозно 3-3,5 mg/kg, еднократно (схема 5).

Ако няма противопоказания, индуцираната анестезия за цезарово сечение се извършва с интравенозен кетамин или хексобарбитал (или съответно тяхната комбинация). В случай на кървене няма алтернатива на кетамин, но трябва да се помни, че понякога при бременни жени с тежък хеморагичен шок, кръвоносна недостатъчност, LS може да намали контрактилитета на миокарда поради симпатикова хиперстимулация.

При бременни жени с начална симпатикотония и/или гестоза, в зависимост от началното ниво на кръвното налягане, се използват схеми 4 или 5 с допълнително приложение на транексамова киселина, която може да бъде включена и в схеми 1-3, ако се очаква травматична операция със значителна кръвозагуба:

Транексамова киселина интравенозно 8-9 mg/kg, еднократно.

Мускулна релаксация:

Суксаметониев хлорид интравенозно 1,5 mg/kg, еднократна доза.

След индукция, анестезията за цезарово сечение се извършва със суксаметониев хлорид (желателно е общата доза преди екстракция на плода да не надвишава 180-200 mg), извършва се трахеална интубация с помощта на маневрата на Селик и се преминава към изкуствена вентилация. Единственото лекарство, което осигурява бърза мускулна релаксация, е суксаметониев хлорид. Суксаметониев хлорид е слабо разтворим в мазнини и има висока степен на йонизация. Поради това той преминава през плацентата в много малки количества. Еднократно приложение на лекарството на майката в доза от 1 mg/kg е безопасно за плода, но големи дози или многократни приложения през кратки интервали могат да повлияят на невромускулното предаване при новороденото. Освен това, ако майката и плодът са хомозиготни за атипична плазмена псевдохолинестераза, тогава, въпреки приложението на минимални дози суксаметониев хлорид на майката, концентрацията му в кръвта на плода може да е достатъчна, за да причини тежко потискане на невромускулната проводимост.

В случай на индукция на анестезия за цезарово сечение съгласно схеми 1, 2 или 3, анестезията за цезарово сечение се извършва с помощта на:

Диазотен оксид с кислород чрез инхалация (1:1 или 2:1). След изваждане на плода се прилага следното:

Фентанил интравенозно 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), еднократна доза, след това след 15-20 минути интравенозно 1,4 мкг/кг, еднократна доза

+

Диазепам IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), веднъж, както е показано

±

Дроперидол интравенозно 0,035-0,07 mg/kg, еднократна доза.

В случай на индукция на анестезия съгласно схеми 4 и 5, анестезията за цезарово сечение се извършва с помощта на:

Диазотен оксид с кислород чрез инхалация (1:1 или 2:1). След изваждане на плода се прилага следното: Фентанил интравенозно 1,4-2 мкг/кг, еднократно, след което след 25-30 минути интравенозно 0,7-0,8 мкг/кг, еднократно.

+

Диазепам интравенозно 0,07-0,14 mg/kg, еднократна доза.

При бременни жени с начална симпатикотония и/или гестоза, в зависимост от началното ниво на кръвното налягане, се използват схеми 4 или 5 с допълнително приложение на транексамова киселина на етапа на разреза на матката, което е включено и в схеми 1-3, ако операцията е травматична и може да бъде съпроводена със значителна кръвозагуба:

Транексамова киселина интравенозно 5-6 mg/kg, еднократно.

До изваждането на плода се продължава изкуствената вентилация с диазотен оксид и кислород в съотношение 1:1; мускулната релаксация се поддържа със суксаметониев хлорид или чрез прилагане на краткодействащи недеполяризиращи мускулни релаксанти (мивакуриев хлорид).

Хипервентилацията трябва да се избягва поради негативния ѝ ефект върху маточния кръвоток. След изваждане на плода се прилага антибиотик (превенция на интраоперативна инфекция - съгласувано с акушер-гинеколог). След отделяне и отстраняване на плацентата - метилергометрин (ако няма противопоказания) и/или преминаване към инфузия с окситоцин (съгласувано с акушер-гинеколог): Метилергометрин интравенозно 1 мл, еднократно или Окситоцин интравенозно 5-10 U, еднократно, след което капково 5-10 U.

В случай на маточна хипотония, допълнително се прилагат калциеви препарати:

Калциев глюконат, 10% разтвор, интравенозен 5-10 ml, веднъж или Калциев хлорид, 10% разтвор, интравенозен 5-10 ml, веднъж.

След затягане на пъпната връв, продължете изкуствената вентилация с диазотен оксид и кислород в съотношение 1:1 или 2:1 и преминете към NLA или атаралгезия. Фентанил и диазепам или мидазолам се прилагат в еквивалентна доза.

Необходимо е да се помни, че диазепамът има ентерохепатален цикъл, който провокира началото на реседация, съвпадаща във времето с появата на активни метаболити. В рамките на няколко часа подобен ребаунд феномен може да причини не само реседация, но и дихателна недостатъчност. Фентанил се прилага отново след 15-20 минути в доза от -1,4 мкг/кг (0,1 мг), като приложението се спира 30-40 минути преди края на операцията (преди потапяне на матката в коремната кухина). Дроперидол се използва при показания. За бременни жени с начална симпатикотония и/или гестоза (вижте алгоритъма) се препоръчва в анестезиологичния режим да се включат централни алфа-адренергични агонисти (клонидин и неговите аналози - дексаметазон и др.) и/или протеазни инхибитори (транексамова киселина). Анестезията за цезарово сечение се извършва с помощта на клонидин (схеми 4 и 5), идентичен с горния. Клонидин се прилага веднага след приемането на бременната в операционната зала (необходима е щателна оценка на волемичния статус и корекция, ако е необходимо; лекарството в тази ситуация има само антихипертензивен ефект, като същевременно поддържа авторегулация на системния кръвен поток).

В рамките на 5 минути се оценяват кръвното налягане, сърдечната честота и нивото на съзнание, като въз основа на данните за сърдечната честота се определя и прилага необходимата доза атропин (метоциниев йодид). Поради аналгетичните, седативните и вегетативно-стабилизиращите свойства на клонидин, чувствителността на организма към анестетици, анксиолитици, аналгетици, невролептици и мускулни релаксанти се повишава, дозите на които се намаляват с 1/3 в сравнение със стандартните дози. Индукцията се извършва с кетамин или хексенал.

След изваждане на плода се прилагат фентанил и диазепам (или мидазолам). Фентанил се прилага отново след 25-30 минути, в зависимост от травмата и продължителността на операцията.

В сравнение със стандартната анестезия, цезаровото сечение осигурява по-стабилни хемодинамични параметри в интра- и следоперативния етап: след възстановяване на съзнанието няма болка, мускулен тремор или нарушения на микроциркулацията.

Анестезията за цезарово сечение с транексамова киселина е идентична с горната. В допълнение към горния вариант, има и друг вариант за използване на транексамова киселина - 7-8 mg/kg преди индукция и в същата доза интравенозно чрез капково вливане на всеки час от операцията. Употребата на транексамова киселина позволява намаляване на дозите на наркотични аналгетици, анксиолитици и мускулни релаксанти, а следователно и честотата на страничните ефекти и усложненията, съпроводена е с по-малко кървене и кръвозагуба (с 20-30%).

При липса на противопоказания при бременни жени с изразена симпатикотония и тежка гестоза по време на цезарово сечение, е показано използването на комбинирана (ендотрахеална и регионална) анестезия по време на цезарово сечение, при която аналгезията и НВТ са представени главно от регионалния метод, а останалите компоненти са ендотрахеални, което заедно се нарича многокомпонентна анестезия, балансирана на ниво подкомпоненти и пътища на тяхното приложение.