Анестезия при цезарово сечение

Анестезията с цезарово сечение може да е различна. Анестезиолог трябва да помним и да информира акушер-гинеколог и неонатологията, ако се държи повече от 8 минути от разреза на кожата, за да извлечете плода и за повече от 3 минути от разреза на матката за да го извлечете. Независимо от техниката, съществува висок риск от вътрематочна хипоксия и ацидоза при плода / новороденото.

Предимства на RAA:

• минимален риск от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята;
• рискът от неуспех с интубация на трахеята се появява само при развитието на усложнения;
• присъствие при раждане, ранен контакт с детето;
• няма риск от непредвидено излизане от състоянието на анестезия.

Недостатъци на RAA:

• възможно пълно отсъствие или неадекватен ефект;
• неочаквано висока или пълна блокада;
• главоболие след гръбначно пробиване;
• неврологични усложнения;
• токсичност на локални анестетици при епидурално приложение.

Предимства на ендотрахеалната анестезия при цезарово сечение:

• бързо настъпление;
• позволява бърз достъп до всички части на тялото за хирургични и анестетични интервенции;
• позволява контрол на обмяната на газ и хемодинамиката;
• бързо лекува конвулсии.

Недостатъци на ендотрахеална анестезия при цезарово сечение:

• риск от неуспешна интубация на трахеята;
• риск от аспирация на съдържанието на стомаха в трахеята;
• риск от интраоперативно възстановяване на съзнанието;
• риск от депресия на ЦНС при новородено;
• възможно е да се развият ненормални реакции към използваните лекарства.

Поставянето на бременни на масата се извършва с ролка под дясната / лявата част на гърба. Рискът от развитие на артериална хипотония с прилагането на регионални методи е по-висок, отколкото при употребата им за аналгезия при раждане. При избора на тези методи е необходимо да се въведат 1200-1500 ml кристалоиди и / или нишестета активно и да се приготви разтвор на ефедрин:

Хидроксиетил нишесте, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Кристалоиди в / в 800 ml или кристалоиди iv в 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Епидурална анестезия при цезарово сечение

С планираната секцио цезарово сечение е метод на избор. Те използват:

Бупивакаин, 0,5% rr, епидурален 15-25 ml или лидокаин, 1,5-2% rr, епидурално 15-25 ml. Ако приложението на тестовата доза не показва неправилно положение на катетъра, 5 ml МА се прилагат частично до обща доза от 15-25 ml. При бременни жени със симпатикотония добавянето на MA клонидин към разтвора усилва и удължава анестезията с цезарово сечение, без да се засяга неблагоприятно фетусът и новороденото:

Клонидин епидурално 100-200 mkg, според показанията (често частично). При възникване на болка, преди инжектирането на ефекта се инжектира отново фракция от 5 ml. Епидуралното приложение на морфин в края на операцията осигурява адекватна следоперативна аналгезия в рамките на 24 часа. Алтернатива е постоянна епидурална инфузия на фентанил или суфентанил:

Морфин 3.5 мг епидурално или епидурално Суфентанил 10-20 мкг / ч, продължителността на инжектиране се определя от клинично желателно или епидурално Фентанил 50-75 мкг / час, честотата на приложение се определя от клинична полезност.

[5], [6], [7], [8]

Спинална анестезия за цезарово сечение

Бърза и надеждна анестезия с цезарово сечение при липса на противопоказания. Те използват:

Bupivacaine 0,5% RR (RR хиперактивност) subarahnoidalno 7-15 мг, или лидокаин, 5% р-р (хипербарна RR) subarahnoidalno 60-90 мг. Използването на тънки (22 G и тънки) молив тип спинални игли (Whitecra или Sprott) намалява риска от подуправителна главоболие. Дори при блокада на Th4, бременната жена може да изпитва дискомфорт по време на свличане на матката. Добавянето на нискодозирани опиоиди към МА (фентанил 10-25 μg) намалява интензивността на тези усещания, без да се отразява неблагоприятно на състоянието на новороденото. Има данни за употребата на клонидин (50-100 μg) в комбинация с бу-пивакаин в СА.

Дългият гръбначен анестезия с цезарово сечение е подходящ за неволно пробиване на трайната материя по време на катетеризацията на епидуралното пространство. Катетърът се държи на 2-2,5 см в субарахноидното пространство и се фиксира, след което може да се използва за инфузия на лекарства.

Обща анестезия за цезарово сечение

Методът на избор за планирани и извънредни ситуации Цезарово сечение, когато ЗЗТ противопоказано, очаква или вече се е случвало значителна загуба на кръв (и разкъсване на плацентата превия, руптура на матката и т.н.). Премедикация:

Дифенхидрамин в / m 0,14 mg / kg (при спешност - в / преди индукция) в продължение на 30-40 минути преди планираната операция

+

Атропин IV / 0,01 mg / kg, на операционната маса или йодид йодид при 0,01 mg / kg, на операционната маса

+

Кетопрофен IV 100 mg, 30-40 минути преди планираната операция или Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 минути преди планираната операция. В планирания положението предписано: 150 мг Ранитидин навътре, за 6-12 часа и 1-3 часа преди индуцирането на циметидин или 400 мг или / m до 300 мг, за 6-12 часа и 1-3 часа преди индуцирането

+

Меклоклопрамид iv 10 mg, 1,5 часа преди индукцията

+

Натриев цитрат, 0,3 М p-p, навътре 30 ml, 30 минути преди индукцията. Най-ефективното приложение на омепразол:

Омепразол в рамките на 40 mg, през нощта и сутринта в деня на операцията. При извънредна ситуация назначете:

Ранитидин в/в 50 мг, или Циметидин в/в 200 мг,

Меклоклопрамид iv 10 mg,

+

Натриев цитрат, 0,3 М rp, навътре 30 ml, 30 минути преди индукцията. Алтернатива е назначаването на омепразол:

Омепразол в/в 40 мг.

Няма консенсус относно изпразването на стомаха. Авторът е впечатлен от следната процедура

Ако по време на хранене се 3-4 часа и риска от трудна интубация не е достатъчно високо над превенцията. Ако по време на хранене е по-малко от 4,3 часа, а рискът от трудна интубация е висока, е необходимо да се сравни значението и последствията hypercatecholaminemia "Старт" на повръщането рефлекс в отговор на сонда на риска от аспирация на стомашно съдържимо в трахеята при отказ на собствените си умения и администрация интубация на трахеята при бременни жени. Заключението ще предложи оптималното решение на проблема. Като средство за отстраняване на стомашно съдържимо назогастрална ненадеждни (но, ако се използва, трябва да бъде максимално диаметър), неговото присъствие в стомаха по време на индукцията увеличава риска от регургитация във връзка с това, което е по-добре преди отстранява индукция сонда. Не трябва да се приема, че стомаха е напълно изпразнен от повръщане и / или въвеждането на сондата, така че по-горе предотвратяване винаги трябва да се извърши.

След това се нуждаете от:

• поставете катетър с голям диаметър (1,7 mm) във вената (периферна и / или централна);
• да установи катетър в пикочния мехур (акушер-гинекологът реши, ако няма директна индикация);
• провеждане на стандартно наблюдение;
• поставете бременната жена на гърба й и преместете матката наляво / надясно, като поставите ролката под дясната / лявата част на гърба;
• Предварително оксигениране на 100% кислород за 3 минути (при спешна ситуация вентилацията започва само след интубацията на трахеята). Ако анестезиолога се готви за трудни интубация (трудност на SR Mallampati), рискът от провал в работата му е силно намалена: съзнателен алгоритъм може значително да намали времето за търсене на решения и за наличност (готовност) необходимото оборудване - време, за да ги извършват. Животът на жена при раждане има предимство пред доставката, но трябва да си спомним и голямата отговорност за успешното раждане на нов живот.

Необходимото оборудване включва (списъкът трябва редовно да се преглежда):

• втори ларингоскоп;
• набор от ендотрахеални тръби;
• комбинирана епруветка с обтуратор на хранопровода;
• набор от орални канали; o носни дихателни пътища;
• Ларингеални маски (размери 3 и 4) за временно поддържане на адекватна вентилация в критична ситуация;
• комплект за конскотомия;
• набор за дилатационна трахеостомия; за фибробронхоскоп;
• Високо професионално ниво на приложение на всички изброени в съзнателния алгоритъм. Описаният предоперативен препарат е подходящ за всички бременни жени, чийто метод на доставка е цезарово сечение, В случай на неуспех при прилагането на регионалните методи, алтернатива ще бъде ендотрахеална анестезия при цезарово сечение, но без време за подготовка.

Индукционна анестезия с цезарово сечение

(Схема 1) или гекобарбитал iv 4-5 mg / kg веднъж (схема 2) или кетамин IV 0.5-0.6 mg / kg,

+

Хек-кобарбитал iv / 2 mg / kg, (схема 3) или клонидин IV при 2-3.5 μg / kg, 

+

Кетамин IV 0.8-1 mg / kg (Схема 4) или Клонидин IV при 2-3.5 μg / kg,

+

Хекоббарбитал iv 3-3.5 mg / kg веднъж (схема 5).

Ако няма противопоказания, се извършва индуцирана анестезия с цезарово сечение в / в кетамин или хексобарбитал (или комбинация от тях, съответно). Когато кървенето не е алтернатива на кетамин, но ние трябва да помним, че понякога при бременни жени с тежка хеморагичен шок, циркулаторни лекарства недостатъчност може да намали свиването на миокарда поради симпатичен хиперстимулация.

При бременни жени с симпатикотонията източник и / или гестоза, в зависимост от нивото на изходния кръвно налягане, се прилага схема 4 или 5 с допълнително прилагане на транексамова киселина, която може да бъде включена в схемата 1-3, ако се приеме, травматично работа с голяма загуба на кръв;

Трансексаминова киселина iv 8-9 mg / kg веднъж.

Миорелаксация:

Суксаметониев хлорид iv iv 1,5 mg / kg веднъж.

След индуциране на анестезия за цезарово сечение извършва суксаметониум хлорид (желателно е, че общата доза за извличането на плода не надвишава 180-200 мг) се извършва с помощта на трахеална интубация Sellick получават и на вентилатора. Единственото лекарство, което осигурява бърза мускулна релаксация, е суксаметониев хлорид. Суксаметониевият хлорид е слабо разтворим в мазнини, има висока степен на йонизация. В тази връзка преминава през плацентата в много малки количества. Единична инжекция от лекарството раждане в доза от 1 мг / кг безопасно за плода, но големи дози или многократно приложение на кратък интервал може да повлияе на невромускулната трансмисия на новороденото. Освен това, ако новият майката и фетуса хомозиготно за атипична плазма псевдохолинестераза, въпреки въвеждането на матерните минимални дози суксаметониум хлорид, концентрацията му в кръвта на плода може да бъде достатъчно, за да предизвика силно инхибиране на невромускулната проводимост.

В случай на индукция на анестезия в цезарово сечение съгласно схеми 1, 2 или 3, се извършва анестезия с цезарово сечение, като се използва:

Динатриев оксид с кислородна инхалация (1: 1 или 2: 1). След извличането на плода въведете:

Фентанил iv 3-4 мкг / кг (0.2-0.3 мг), веднъж, след това след 15-20 минути IV IV iv 1.4 г / кг, единична доза

+

Диазепам iv в 0.14-0.2 mg / kg (10-15 mg) веднъж според показанията

±

Droperidol в / в 0.035-0.07 mg / kg веднъж.

В случай на индукция на анестезия съгласно Схеми 4 и 5, анестезията с цезарово сечение се извършва като се използва:

Динатриев оксид с кислородна инхалация (1: 1 или 2: 1). След фетална екстракция, Фентанил се прилага iv 1.4-2 μg / kg, веднъж, след това 25-30 минути / v / 0.7-0.8 mcg / kg веднъж

+

Диазепам iv наведнъж в 0,07-0,14 mg / kg.

При бременни жени с симпатикотонията източник и / или прееклампсия в зависимост от нивото на изходния кръвно налягане се използва схема 4 или 5 с допълнителното въвеждане на етап на матката разрез транексамова киселина, която включва в схемата 1-3, ако операцията е травматично и може да се придружава от голяма загуба на кръв;

Трансексаминова киселина iv 5-6 mg / kg веднъж.

Преди екстрахиране на плода продължава вентилатор dinitrogenom монооксид и кислород в съотношение 1: 1, се поддържа miorelaxation суксаметониум хлорид или прилагане на не-деполяризиращите миорелаксанти кратко действащ (терфенадин хлорид).

Необходимо е да се избягва хипервентилацията поради отрицателното й въздействие върху кръвния поток на матката. След екстрахиране на плода прилага антибиотик (предотвратяване на интра-оперативна инфекция - привеждане в съответствие с акушер). След отделяне и отстраняване на плацентата - metilergometrin (при липса на противопоказания), и / или прехвърляне на инфузията на окситоцин (да се съгласят с акушер): metilergometrina / в 1 мл единична доза или в Окситоцин / 5-10 IU, веднъж, след това kapelno 5-10 ED.

При хипотония на матката, допълнително инжектирана с калциеви препарати:

Калциев глюконат, 10% rr, IV 5-10 ml, веднъж или калциев хлорид, 10% rr, iv 5-10 ml, веднъж.

След закрепване пъпната връв продължава с механична вентилация с динитрогенен оксид и кислород в съотношение 1: 1 или 2: 1 и преминава към NLA или атаралгезия. Въведете фентанил и диазепам или мидазолам в еквивалентна доза.

Трябва да се помни за наличието на диазепам enteropechenochnogo цикъл, провокира resedatsii обидно, съвпадаща с появата на активни метаболити. В рамките на няколко часа, подобен феномен на отскок може да причини не само отзвучаване, но и дихателна недостатъчност. Фентанил се прилага многократно след 15-20 минути при доза от 1,4 мг / кг (0.1 мг) прекратяване приложение за 30-40 минути преди края на операцията (преди потапяне на матката в коремната кухина). Ако има индикации, използвайте droperidol. Бременни симпатикотонията с първоначално и / или прееклампсия (Cm алгоритъм.), Показана превключвател верига анестезия централната алфа adrenostimuliruyuschee средства (клонидин и неговите аналози -. Deksamedetomidin т.н.) и / или протеазни инхибитори (транексамова киселина). Анестезията за цезарово сечение се извършва чрез използване на клонидин (схеми 4 и 5) е идентичен с по-горе. Clonidine приложи незабавно след получаване на работа бременни (изисква внимателна оценка на състоянието на силата на звука, ако е необходимо - корекция; PM в тази ситуация има само антихипертензивно действие, в който се запазва аВторегулиране системния кръвоток).

В рамките на 5 минути оценка на BP, сърдечната честота, ниво на съзнанието, на базата на данните за сърдечната честота определят и прилагат подходящата доза на атропин (metotsiniya йодид). Поради аналгетик, и седативни свойства vegetostabiliziruyuschego клонидин увеличава чувствителността към анестетици, анксиолитици, аналгетици, антипсихотици и мускулни релаксанти, дозата, която намалява с 1/3 в сравнение със стандарта. Индукцията се извършва с кетамин или хексенал.

След фетална екстракция се прилагат фентанил и диазепам (или мидазалам). Фентанил се използва многократно след 25-30 минути, в зависимост от травматизма и продължителността на операцията.

В сравнение със стандартните анестетик цезарово сечение осигурява по-стабилна хемодинамика на интра- и следоперативни етапа: след възстановяване на съзнанието не предизвиква усещане на болка, треперене на мускулите микроциркулацията нарушения.

Анестезията с цезарово сечение, използваща трансексамова киселина, е идентична с тази по-горе. В допълнение към горния вариант има друга възможност за употреба на трансексаминова киселина, 7-8 mg / kg преди индукция и при същата доза IV капково на всеки час от операцията. Използване на транексамова киселина, за да се намали дозата на наркотични аналгетици, мускулни релаксанти и анксиолитици, и по този начин честотата на страничните ефекти и усложнения, свързани с по-малко загуба на кръв и кървене (20-30%).

Освен ако не е противопоказан при бременни жени с тежка симпатикотония и тежка прееклампсия при цезарово сечение показва прилагането на комбиниран (ендотрахеална и регионално) упойка за цезарово сечение, при което обезболяването и HBT са представени предимно регионално процедура, а останалите компоненти - ендотрахеални, които колективно наречени многокомпонентна балансиран на нивото на подкомпоненти и начини за тяхното въвеждане чрез анестезия.