преждевременна бременност

Преносната бременност е един от проблемите, които традиционно определят голям научен и практически интерес, причинен преди всичко от неблагоприятните перинатални резултати при тази патология.

В домашното акушерство се смята, че пресрочената бременност, продължаваща повече от 287–290 дни, е съпроводена с вътрематочно страдание на плода и завършва с раждане на дете с признаци на биологична свръхзрялост, което определя високия риск от развитие на анте/интранатален дистрес синдром и трудна неонатална адаптация.

Епидемиология

Честотата на пресрочна бременност е приблизително 7% от всички бременности (Martin et al., 2007).

Американският колеж по акушерство и гинекология определя пресрочената бременност като такава, която продължава повече от 42 седмици (294 дни). Честотата ѝ е средно около 10%. В повечето европейски страни пресрочената бременност се определя като такава, която продължава 294 дни или повече, с изключение на Португалия (287 дни или повече) и Ирландия (292 дни или повече). Честотата на пресрочната бременност в Европа е около 3,5–5,92%.

В същото време, дете с признаци на преродена зрялост не винаги се ражда с преродена зрялост и, напротив, признаци на преродена зрялост могат да се наблюдават при плод, роден преди изтичането на 290 дни от бременността, което вероятно се дължи на индивидуалните срокове и особености на развитието на бременността. Функционалното състояние на преродения плод обаче заслужава повече внимание, предвид високата честота на поява на такива сериозни усложнения като синдром на мекониална аспирация, хипоксично-исхемично увреждане на централната нервна система, миокарда, бъбреците, червата, водещи до антенатална и интранатална смърт на плода.

Преносената бременност се счита за фактор, който увеличава честотата на усложненията по време на раждане и води до увеличаване на перинаталната заболеваемост и смъртност. Най-типичните перинатални усложнения на преносената бременност са мъртво раждане, асфиксия и родова травма. Е. Я. Караганова, И. А. Орешкова (2003), след като са провели задълбочен анализ на перинаталните резултати при 499 пациенти с преносена бременност в зависимост от гестационната възраст, са установили, че с увеличаване на гестационната възраст от 41 до 43 седмици, делът на перинаталната заболеваемост се увеличава. Така, при 43-та гестационна седмица честотата на хипоксично-исхемично увреждане на ЦНС се увеличава 2,9 пъти, на асфиксията - 1,5 пъти, на аспирационния синдром - 2,3 пъти в сравнение с доносените новородени с гестационна възраст не повече от 41 седмици. При срок на бременността над 41 седмици, признаци на фетален дистрес преди началото на раждането са открити при 67,1% от фетусите (при половината от тях при срок на бременността 42–43 седмици), примес на меконий в околоплодната течност - при 31,6%, олигохидрамнион - при 50,9% от пациентите.

Причини преждевременна бременност

Най-честата причина за пресрочена бременност е неточното датиране (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Използването на стандартни клинични критерии за определяне на очакваната дата на раждане (ПДР) има тенденция да надценява гестационната възраст и следователно увеличава честотата на пресрочна бременност (Gardosi et al., 1997; Taipale and Hiilermaa, 2001). Клиничните критерии, често използвани за потвърждаване на гестационната възраст, включват последна менструация (ПМ), размер на матката, оценен чрез бимануален преглед през първия триместър, възприемане на движенията на плода, аускултация на сърдечните звуци на плода и височина на дъното на матката. едноплодна бременност.

Когато възникне бременност след термин, причината обикновено е неизвестна.

Рискови фактори

При анализ на соматичната, акушерската и гинекологичната анамнеза, както и на характеристиките на текущата бременност, се отбелязват рискови фактори, които показват възможността за развитие на пресрочена и продължителна бременност.

Рискови фактори за пресрочена бременност:

• бременната жена е над 30 години;
• анамнеза за полово предавани инфекции (ППИ) и хронични възпалителни заболявания на маточните придатъци;
• индикация за анамнеза за късно раждане;
• „незряла“ или „недостатъчно зряла“ шийка на матката на 40 или повече гестационна седмица.

Рискови фактори за продължителна бременност:

• възрастта на бременната жена е от 20 до 30 години;
• дисфункция на яйчниците с нередовен или удължен (≥ 35 дни) менструален цикъл;
• несъответствие между гестационната възраст, определена от първия ден на последната менструация, и резултатите от ултразвуковото изследване.

Общите рискови фактори включват първородство, предишна бременност след термин (Alfirevic and Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), мъжки плод (Divon et al., 2002), затлъстяване (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), хормонални фактори и генетична предразположеност (Laursen et al., 2004).

Не е известно как индексът на телесна маса (ИТМ) влияе върху продължителността на бременността и времето на раждане, но интересното е, че жените със затлъстяване са по-склонни да преживеят пресрочна бременност (Usha Kiran et al., 2005), докато жените с нисък ИТМ имат по-висок риск от пресрочна бременност и преждевременно раждане (раждане преди 37-ма гестационна седмица) (Hickey et al., 1997). Тъй като мастната тъкан е хормонално активна (Baranova et al., 2006) и жените със затлъстяване може да имат променен метаболитен статус, е възможно ендокринните фактори, участващи в началото на раждането, да са променени при жените със затлъстяване.

Генетичните фактори могат да бъдат свързани с удължаване на бременността. Жените, които са имали пресрочена бременност, имат по-висок риск от пресрочена бременност (относителен риск от 1,3) (Mogren et al., 1999). Жените, които са имали предишна пресрочена бременност, имат повишен риск от последваща пресрочна бременност (27% с една предишна пресрочена бременност и 39% с две предишни продължителни бременности) (Kistka et al., 2007).

Патогенеза

Патогенезата на пресрочената бременност не е напълно изяснена. Както е показано по-горе, някои рискови фактори, свързани с пресрочена бременност, са идентифицирани с някои възможни обяснения, но патогенезата на това състояние все още не е ясна. Въпреки подобрението в разбирането на раждането през последните години, все още липсва яснота относно точните механизми, които инициират раждането и насърчават неговото развитие. За да разберем по-добре патогенезата на пресрочената бременност, е важно да хвърлим светлина върху патофизиологията на раждането и да се опитаме да разберем защо тези механизми не се задействат при пресрочена бременност или, обратно, се задействат по-рано при преждевременно раждане. Изглежда логично, че наистина има обща основа или връзка между тези три състояния. Механизмите на раждането включват взаимодействието между хормонални, механични и възпалителни процеси, в които плацентата, майката и плодът играят жизненоважна роля.

Плацентарното производство на кортикотропин-освобождаващ пептид (CRH) е свързано с продължителността на бременността (McLean et al., 1995). Синтезът на плацентарния CRH се увеличава експоненциално с напредването на бременността и достига пик по време на раждането. Жените, които раждат преждевременно, имат по-бърз експоненциален темп на растеж от жените, раждащи на термин, докато жените, раждащи по-късно, имат по-бавен темп на растеж (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Тези данни показват, че раждането след термин се дължи на променени биологични механизми, регулиращи продължителността на бременността. Това може да се дължи на наследствена предразположеност, произтичаща от полиморфизми в гени във физиологичния път, свързващ CRH с раждането. Възможно е също така майчиният фенотип да промени отговора на майчините тъкани към нормалните хормонални сигнали при раждане, както може да се случи при жени със затлъстяване.

CRH може директно да стимулира надбъбречната жлеза на плода да произвежда DHEA, прекурсор на синтеза на плацентарен естриол (Smith et al., 1998). Плазмените концентрации на CRH при майката корелират с концентрациите на естриол (Smith et al., 2009). Индуцираното от CRH повишаване на естриола се увеличава по-бързо от нивата на естрадиол в края на бременността, което води до повишено съотношение естриол към естрадиол, за което се смята, че създава естрогенна среда през последните седмици от бременността. Едновременно с това, повишаването на плазмения прогестерон при майката, което се наблюдава по време на бременност, се забавя или дори намалява в края на бременността. Това може да се дължи на инхибирането на синтеза на плацентарен прогестерон от CRH (Yang et al., 2006). По този начин, стимулиращият бременността (стимулиращ релаксацията) ефект на прогестерона намалява с увеличаване на стимулиращия раждането (стимулиращ контракциите на матката) ефект на естриола. Тези промени в съотношенията са наблюдавани при преждевременни, доносени едноплодни и близначки (Smith et al., 2009). Ситуацията при пресрочени бременности е неизвестна.

Симптоми преждевременна бременност

Симптокомплексът на презрял плод е описан за първи път от Балантайн (1902) и Рунге (1948), поради което се нарича синдром на Балантайн-Рунге, включващ липсата на сиренена мазнина, сухота и мацерация на кожата на новороденото („баня“ крака, длани), както и в слабинните и аксиларните гънки, дълги нокти, плътни кости на черепа, тесни шевове и намалени размери на фонтанелите, зеленикаво или жълтеникаво оцветяване на кожата, феталните мембрани, пъпната връв. Други наблюдения показват продължителна бременност.

Продължителната бременност, продължаваща повече от 287 дни, не е съпроводена с фетални страдания и завършва с раждането на здраво дете без признаци на свръхзрялост. По този начин, продължителната бременност се счита за физиологично състояние, насочено към окончателното съзряване на плода.

Усложнения и последствия

Бременността след термин е свързана с повишена мобилност и заболеваемост на плода и новороденото, както и с майчина заболеваемост. Тези рискове са по-големи, отколкото се смяташе първоначално. В миналото рисковете бяха подценявани по две причини. Първо, по-ранни проучвания на бременността след термин са публикувани, преди ултразвукът да се превърне в рутинен метод за определяне на бременността. В резултат на това много от бременностите, включени в проучванията, всъщност не са били след термин. Втората причина е свързана със самото определение за мъртво раждане. Процентът на мъртвораждане традиционно се изчислява, като се използват бременности, родени на дадена гестационна възраст, а не продължаващи (неродени) бременности. Това ще намали процента на мъртвораждане при бременности след термин, тъй като след като плодът се роди, той вече не е изложен на риск от вътрематочна фетална смърт (ВМС). По този начин подходящият знаменател не са всички раждания на дадена гестационна възраст, а продължаващите (неродени) бременности (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Едно ретроспективно проучване на над 170 000 едноплодни раждания, използващо подходящ знаменател, демонстрира 6-кратно увеличение на процента на мъртвораждане при пресрочени бременности от 0,35 до 2,12 на 1000 продължаващи бременности (Hilder et al., 1998).

Усложнения при плода и новороденото

Перинаталната смъртност, дефинирана като мъртвораждания плюс ранна неонатална смъртност, е два пъти по-висока на 42-ра гестационна седмица, отколкото на термин (съответно 4–7 спрямо 2–3 на 1000 раждания). Тя се увеличава четири пъти на 43-та гестационна седмица и от пет до седем пъти на 44-та седмица (Bakketeig and Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Тези данни показват също, че когато се изчисли на 1000 продължаващи бременности, нивата на фетална и неонатална смъртност се увеличават рязко след 40-та гестационна седмица (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Утероплацентарната недостатъчност, аспирацията на меконий и вътрематочната инфекция се считат за основните причини за повишената перинатална смъртност в тези случаи (Hannah, 1993).

Феталната заболеваемост също е повишена при преносени бременности и бременности, прогресиращи след 41-ва гестационна седмица. Това включва преминаване на меконий, синдром на аспирация на меконий, макрозомия и дисмътурация. Преносените бременности са също независим рисков фактор за ниско pH на пъпната връв (неонатална ацидемия), ниски 5-минутни оценки по скалата на Апгар (Kitlinski et al., 2003), неонатална енцефалопатия (Badawi et al., 1998) и детска смъртност през първата година от живота (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Въпреки че някои от тези смъртни случаи на кърмачета са очевидно резултат от перинатални усложнения като синдром на аспирация на меконий, повечето имат неизвестна причина.

Около 20% от новородените след термин имат синдром на дисматурност, който се отнася до новородени с характеристики, наподобяващи хронично вътрематочно забавяне на растежа поради утероплацентарна недостатъчност (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Те включват тънка, набръчкана, лющеща се кожа (прекомерно лющене), изтъняло тяло (недохранване), дълга коса и нокти, олигохидрамнион и често отделяне на меконий. Тези бременни жени имат повишен риск от компресия на пъпната връв поради олигохидрамнион, аспирация на меконий и краткосрочни неонатални усложнения като хипогликемия, гърчове и дихателна недостатъчност.

Майчини рискове

Пресрочената бременност е свързана със значителни рискове за майката. Рискът се увеличава:

1. дистоция на раждането (9-12% спрямо 2-7% при пълно раждане);
2. тежки перинеални разкъсвания (разкъсвания от 3-та и 4-та степен), свързани с макрозомия (3,3% спрямо 2,6% при пълно раждане);
3. оперативно вагинално раждане; и
4. удвояване на процента на цезарово сечение (ЦС) (14% спрямо 7% на термин) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Цезаровото сечение е свързано с по-висока честота на ендометрит, кървене и тромбоемболично заболяване (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Подобно на неонаталните резултати, майчината заболеваемост също се увеличава с доносена бременност до 42-ра гестационна седмица. Усложнения като хориоамнионит, тежки перинеални разкъсвания, цезарово сечение, следродилен кръвоизлив и ендомиометрит се увеличават след 39-та гестационна седмица (Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

Диагностика преждевременна бременност

Традиционната диагностика на пресрочена бременност се състои в адекватно изчисляване на гестационната възраст. В същото време, най-точните методи на съвременния етап включват изчисления, базирани на първия ден от последната менструация и на данни от ултразвуково сканиране от 7 до 20 гестационна седмица. Редица автори считат тези два метода за еквивалентни. Някои изследователи обаче предлагат да се разчита единствено на данни от ултразвукова биометрия при определяне на гестационната възраст при пресрочена бременност. Сред рисковите фактори за пресрочена бременност се разграничават редица характеристики на соматичната, акушерската и гинекологичната анамнеза и протичането на текущата бременност.

От соматичната анамнеза много автори открояват възрастта на родителите над 30 години, наличието на екстрагенитална патология у майката. Сред характеристиките на акушерско-гинекологичната анамнеза трябва да се обърне внимание на менструалната дисфункция, наличието на аборти и спонтанни спонтанни аборти, възпалителни заболявания на маточните придатъци, анамнеза за късни раждания и 3 или повече предстоящи раждания.

Лабораторна диагностика на пресрочена бременност

С увеличаване на срока на пресрочената бременност настъпва прогресивно изчерпване на калекреин-кининовата система, което се проявява в изключително ниско съдържание на кининоген (0,25–0,2 μg/ml, с N=0,5 μg/ml), ниска активност на калекреина, неговите инхибитори и спонтанна естеразна активност на кръвната плазма след 41-ва седмица от бременността.

При пресрочена бременност се наблюдава засилване на процесите на липидна пероксидация както в организма на бременната жена, така и в организма на плода, което допринася за инхибирането на мембранно-свързващите ензими на субклетъчните структури. В резултат на това детоксикационните и енергопроизводителните функции са значително нарушени и като следствие се натрупват екзогенни и ендогенни токсични метаболити, развива се ендотоксемия, прогресираща с увеличаване на срока на бременността. Интензивността на ендотоксемията може да се оцени по сорбционния капацитет на еритроцитите и по концентрацията на средномолекулни протеини. Увеличаването на пероксидацията и ендогенната интоксикация корелира с тежестта на феталната хипоксия.

Пресрочената бременност се характеризира с ниско съдържание на простагландин F2α, който се синтезира в децидуата и миометриума и е основният модулатор на развитието на раждането.

При срок на бременността над 41 седмици се наблюдава повишаване на плазмения вискозитет, концентрацията на пикочна киселина и намаляване на концентрацията на фибриноген, антитромбин III и броя на тромбоцитите. Концентрацията на фетален фибронектин > 5 ng/ml в цервиковагиналния секрет при жени с срок на бременността над 41 седмици показва висока биологична готовност на организма за раждане и неговото спонтанно начало в рамките на следващите 3 дни. Чувствителността и специфичността на този метод са съответно 71 и 64%.

Изключително важно е да се изследват особеностите на функционалното състояние на фетоплацентарния комплекс и плода при пресрочена бременност (ултразвукови, доплерови и кардиотокографски изследвания). По време на ехографското изследване се извършва фетометрия, за да се определи очакваното тегло на плода и да се оцени неговото анатомично развитие. В 12,2% от случаите се открива IUGR от I-II степен, което не се различава съществено от честотата на откриване на синдрома при продължителна бременност. В същото време, в 80% от случаите откриваме асиметрична форма на IUGR, а в 20% - симетрична форма. Пресрочената бременност се характеризира с откриване на ехографски признаци на изразени инволюционно-дистрофични промени (GIII с петрификации). Средната стойност на индекса на обема на околоплодните води в групата на пресрочените бременности е 7,25±1,48, като типично за пресрочената бременност е откриването на намалено количество околоплодна течност.

Доплерово изследване

Най-важният фактор за прогнозиране на перинаталните резултати е определянето на етапите на феталните хемодинамични нарушения по време на пресрочена бременност.

• Стадий I - нарушение на интраплацентарния и фетоплацентарния кръвоток. На този етап няма нарушения на артериалната и венозната фетална хемодинамика. Наблюдава се повишаване на съдовото съпротивление в пъпната артерия и нейните крайни клонове, както и в спиралните артерии. Показателите за газовия състав и киселинно-алкалния баланс на кръвта от пъпната връв са в нормални граници.
• Етап II - централизация на феталното кръвообращение. Хипоксемия се наблюдава в кръвта на новороденото при раждането. На този етап се разграничават два последователни етапа.
  • IIa - начални признаци на централизация на феталното артериално кръвообращение с непроменен венозен и интракардиален кръвен поток, характеризиращи се с:
    • намаляване на съпротивлението в MCA (с не повече от 50%) или повишаване на съдовото съпротивление в аортата;
    • намаляване на CPC (до 0,9);
    • повишаване на съпротивлението в бъбречните артерии на плода с не повече от 25% от нормата.
  • IIb - умерено изразена централизация на кръвообращението с нарушен кръвен поток във венозния канал и повишени скорости на кръвния поток през аортната клапа. На този етап се откриват следните:
    • едновременно повишаване на съдовото съпротивление в аортата и намаляване в средната мозъчна артерия;
    • намаляване на CPC;
    • увеличаване на средната скорост на кръвния поток (Tamx) във венозния канал;
    • увеличение на средната линейна и обемна скорост на кръвния поток през аортната клапа.
• Етап III - изразена централизация на феталното кръвообращение с нарушен венозен отток и декомпенсация на централната и интракардиалната хемодинамика. В кръвта от пъпната връв на новороденото при раждане се наблюдава хипоксемия, комбинирана с ацидоза и хиперкапния. Доплерометричните показатели на този етап се характеризират с:
  • намаляване на съдовото съпротивление в SMA с повече от 50% от нормата, намаляване на CPC под 0,8;
  • прогресивно повишаване на съдовото съпротивление в аортата и бъбречните артерии с повече от 80%;
  • във венозния канал - увеличение на съотношението S/A, PIV (повече от 0,78) и намаляване на Tamx;
  • в долната празна вена - увеличение на PIV, IPI и %R (повече от 36,8%);
  • в югуларните вени - увеличение на съотношението S/A, PIV (над 1,1) и намаляване на Tamx;
  • намаляване на средната линейна и обемна скорост при клапите на аортата и белодробния ствол;
  • повишена сърдечна честота, намален ударен обем, крайни систолични и крайни диастолични обеми на лявата камера и сърдечен дебит.

Идентифицираните етапи на хемодинамичните промени на плода отразяват последователното прогресиране на нарушенията на функционалното му състояние при условия на хронична вътрематочна хипоксия по време на пресрочена бременност. Когато в кръвта от пъпната връв на новородено се открие хипоксемия, комбинирана с хиперацидемия и хиперкапния, честотата на неблагоприятните перинатални резултати е 4,8 пъти по-висока в сравнение с групата с изолирана хипоксемия. Следователно, хиперацидемията и хиперкапнията отразяват изразени метаболитни нарушения на плода и прогресивно влошаване на състоянието му при условия на хронична хипоксия по време на пресрочена бременност.

Кардиотокография

При провеждане на този метод в етап I се откриват начални признаци на хронична вътрематочна хипоксия (20,93%) и умерена фетална хипоксия (6,97%). В етап IIa честотата на началните признаци на фетална хипоксия се увеличава 2 пъти, а при умерена хипоксия - 4,13 пъти. В етап IIb честотата на умерена и тежка фетална хипоксия се увеличава значително. В етап III се откриват само тежка (65,1%) и умерена (30,2%) фетална хипоксия.

Програмата за скринингово изследване на бременни жени включва:

• идентифициране на бременни жени с риск от пресрочена бременност;
• ултразвукова фетометрия с оценка на признаците на зрялост на новороденото;
• оценка на количеството и качеството на околоплодната течност;
• оценка на степента на зрялост на плацентата;
• кардиотокография;
• оценка на феталната хемодинамика (средна мозъчна артерия, аорта, венозен канал, долна празна вена);
• оценка на биофизичния профил на плода;
• оценка на зрялостта на шийката на матката;
• амниоскопия.

Диференциална диагноза

По време на цялостен преглед на жени с продължителна бременност се разкрива следното:

• в 26,5% от наблюденията - степен II, в 51,8% - степен III на зрялост на плацентата;
• в 72,3% от наблюденията - нормално количество околоплодна течност;
• в 89,2% от наблюденията - нормални показатели за фетално-плацентарния кръвоток и в 91,6% - нормално цереброплацентарно съотношение;
• в 100% от наблюденията - нормални показатели за централната хемодинамика на плода, неговия трансвалвуларен и венозен кръвен поток;
• Намаляването на CPC с нормални показатели за фетоплацентарния и феталния кръвоток показва наличието на отклонения във функционалното състояние на плода и е характерно за IUGR, вътрематочна инфекция и хронична фетална хипоксия.

Лечение преждевременна бременност

Точното датиране на бременността е от решаващо значение за диагностицирането и лечението на пресрочена бременност (Mandruzzato et al., 2010). Последната менструация традиционно се използва за изчисляване на очакваната дата на раждане (ОДР). Въпреки това, могат да съществуват много неточности поради нередовен цикъл, скорошна употреба на хормонална контрацепция или кървене в ранна бременност.

Доказано е, че рутинният ултразвуков скрининг за бременност намалява процента на фалшиво положителните диагнози и следователно общия процент на пресрочена бременност от 10-15% до приблизително 2-5%, като по този начин се минимизират ненужните интервенции (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Целите на лечението на пресрочена бременност са: коригиране на феталните хемодинамични нарушения, предотвратяване на прогресията на плода по време на раждане, подготовка на родовите пътища за раждане, предизвикване на раждане.

Показания за хоспитализация

Превишаване на гестационната възраст от 40 седмици и 3 дни с точно изчислена дата на раждане, наличие на рискови фактори за пресрочна бременност и недостатъчно подготвен родилен канал.

Медикаментозно лечение на пресрочена бременност

За коригиране на състоянието на плода по време на пресрочена бременност се използва лекарството хезобендин + етамиван + етофилин (инстенон) - комбинирано лекарство с невропротективен ефект, основано на взаимното потенциране на ефектите на неговите компоненти.

Показания за приложение на лекарството хезобендин + етамиван + етофилин:

• нарушен кръвен поток в пъпната артерия на плода (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• намаляване на цереброплацентарния коефициент (CPC < 1,10);
• начални признаци на централизация на феталното кръвообращение;
• първоначални признаци на фетална хипоксия според КТГ данни. Изброените фактори, показващи начални признаци на фетален дистрес, не изискват спешно раждане, но показват необходимостта от коригиране на състоянието му чрез повишаване на адаптивните възможности на мозъка на плода по време на раждането.

Подготовка за раждане при пресрочена бременност

Механични методи за дразнене на шийката на матката:

• Отлепване на долния полюс на феталния мехур. Отлепването на долния полюс на феталния мехур може също да доведе до повишен синтез на простагландини и "узряване" на шийката на матката. Отлепването на долния полюс на феталния мехур, извършвано ежедневно или 2-3 пъти седмично, помага за подготовката на шийката на матката за раждане и предизвикване на раждане. Този метод е високоефективен, лесен за изпълнение, има ниска честота на странични ефекти и е евтин. Недостатъците му включват дискомфорт, изпитван от бременната жена по време на прегледа, рядко кървене и възможност за разкъсване на феталните мембрани.
• Балонна дилатация на шийката на матката. За балонна дилатация на шийката на матката се използва балон катетър на Фоли. Той се поставя и напомпва в цервикалния канал. Този метод механично разширява цервикалния канал и засилва синтеза на простагландини. Чрез катетъра е възможно да се въведе физиологичен разтвор в екстраамниотичното пространство, разширявайки долния маточен сегмент и улеснявайки началото на раждането.
• Механични дилататори от естествен и синтетичен произход. За подготовка на шийката на матката за раждане се използват цервикални дилататори от естествен произход - ламинария и синтетични - дилапан, гипан, ламицел, които представляват сонди с диаметър от 2 до 4 мм и дължина 60-65 мм. Ламинарията е изработена от естествен материал от водораслото Laminaria japonicum. Синтетичните дилататори са създадени от химически и биологично инертни полимери с добра хигроскопичност. Сондите-дилататори се въвеждат в цервикалния канал в необходимото количество. Поради хигроскопичността си, те абсорбират течността, съдържаща се в цервикалния канал, значително се разширяват и упражняват радиален натиск върху цервикалния канал. Те механично отварят шийката на матката и улесняват началото на раждането. Синтетичните дилататори на цервикалния канал не причиняват дискомфорт и се понасят добре от пациентите. Ограниченото използване на синтетични дилататори е свързано с повишено внимание поради дългия им престой в цервикалния канал, което увеличава риска от възходяща инфекция. Описаните механични методи на въздействие върху шийката на матката предизвикват ответна реакция на синтез на ендогенни простагландини Е2 в шийката на матката, които допринасят за намаляване на количеството и дестабилизиране на колагена в нейната структура, оказвайки релаксиращ ефект върху гладката мускулатура. Освен това, простагландините Е2 се считат за доминиращи в началото на раждането.

Лекарства

Използват се препарати от групата на простагландин Е2. Най-разпространените, изпитани в практическото акушерство, лекарствени средства за подготовка на шийката на матката за раждане и предизвикване на раждане включват препарати от простагландини Е2. Простагландините Е2 се предлагат в различни лекарствени форми: под формата на гелове за интрацервикално приложение, вагинални таблетки и песари. Ефективността на простагландините Е2 при узряването на шийката на матката и започването на раждане достига 80–83%. Въпреки това, употребата им може да доведе до развитие на некоординирано, бурно раждане и преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. Следователно, простагландините Е2 трябва да се прилагат само в акушерски болници със задължително кардиотокографско наблюдение на сърдечната дейност на плода и контрактилитета на матката.

Обучение на пациентите

Задължително:

• обучение на жените да водят менструален календар, за да се гарантира способността за точно изчисляване на гестационната възраст и датата на раждане; броене на движенията на плода, за да се определи своевременно рискът от фетална хипоксия, когато двигателната му активност намалява или се увеличава;
• информиране на пациента за необходимостта от задълбочена оценка на състоянието на плода при гестационен период повече от 40 седмици и 3 дни и евентуална хоспитализация при наличие на неблагоприятни прогностични фактори.

По-нататъшно управление

Стандарт за преглед и лечение на жени с бременност над 40 седмици:

• Провеждане на диференциална диагноза на пренощена и пролонгирана бременност.

Пресрочена бременност трябва да се има предвид в следните случаи: първо предстоящо раждане при бременна жена над 30 години, редовен менструален цикъл, анамнеза за ППИ и хронични възпалителни заболявания на маточните придатъци, индикация за късно раждане, съответствие на гестационната възраст, изчислена въз основа на първия ден от последната менструация, и данните от ултразвуковото изследване, извършено между 7 и 20 гестационна седмица, при наличие на „незряла“ или „недостатъчно зряла“ шийка на матката, откриване на плацента със зрялост в стадий GIII или олигохидрамнион по време на ултразвуково изследване.

Продължителната бременност се индикира от: възрастта на бременната жена от 20 до 30 години; дисфункция на яйчниците с нередовен или продължителен (> 35 дни) менструален цикъл; несъответствие между гестационната възраст, определена от първия ден на последната менструация и ултразвуковото изследване; откриване на „зряла“ шийка на матката; плацента с гастроентерологична и гастроентерологична зрялост без петрификации и нормално количество околоплодна течност по време на ултразвуково изследване.

• За да се оцени правилно състоянието на плода и да се предотвратят неблагоприятни перинатални резултати, всички бременни жени с гестационен период над 40 седмици задължително трябва да преминат през доплерово ултразвуково изследване на артериалната хемодинамика на плода.
• Ако феталната хемодинамика е непроменена, тялото се подготвя за раждане с помощта на естрогени, интрацервикално приложение на простагландин Е2 гел с динамичен КТГ контрол (ежедневно) и наблюдение на състоянието на феталния кръвоток (на всеки 3 дни).
• Когато се открие централизация на кръвообращението, е показано изследване на венозния кръвен поток и интракардиалната хемодинамика, за да се изяснят компенсаторните възможности на плода и да се избере методът и времето на раждане.
• По време на пресрочена бременност, феталната хемодинамика се променя на етапи:

Стадий I - нарушения на интраплацентарния и фетоплацентарния кръвоток. На този етап няма нарушения на артериалната и венозната фетална хемодинамика. Наблюдава се повишаване на съдовото съпротивление в пъпната артерия и нейните крайни клонове, както и в спиралните артерии. Показателите за газовия състав и киселинно-алкалното състояние на кръвта от пъпната връв са в нормални граници.

Етап II - централизация на феталното кръвообращение. Хипоксемия се наблюдава в кръвта на новороденото при раждането. На този етап трябва да се разграничат два последователни етапа:

• IIa - начални признаци на централизация на феталното артериално кръвообращение с непроменен венозен и интракардиален кръвен поток;
• IIb - умерено изразена централизация на кръвообращението с нарушен кръвен поток във венозния канал и повишена скорост на кръвния поток в аортната клапа.

III етап - изразена централизация на феталното кръвообращение с нарушен венозен отток и декомпенсация на централната и интракардиалната хемодинамика. В кръвта от пъпната връв на новороденото при раждане - хипоксемия, комбинирана с ацидоза и хиперкапния.

• При понижен CPC (< 1,1), централизация на феталната хемодинамика (първоначална централизация: SDO в MCA < 2,80; в Ao > 8,00) с повишаване на средната скорост на кръвния поток във венозния канал (умерена централизация: SDO в MCA < 2,80; в Ao > 8,00; Tamx във VP > 32 cm/s), начални признаци на фетална хипоксия според CTG данни, е показано интравенозно приложение на хезобендин + етамиван + етофилин от гледна точка на пренаталната подготовка за повишаване на адаптивния капацитет на феталния мозък.
• В случай на начална централизация (СДО в MCA < 2,80; или във феталната аорта > 8,00) при наличие на добра биологична готовност на организма за раждане, неусложнена акушерско-гинекологична анамнеза, среден размер на плода, е възможно програмирано раждане през естествения родилен канал след амниотомия под внимателно кардиологично наблюдение на сърдечно-съдовата система на плода. Липсата на биологична готовност на организма за раждане, утежнената акушерско-гинекологична анамнеза, големите размери на плода диктуват необходимостта от раждане чрез планирано цезарово сечение.
• При умерено изразена централизация на феталната хемодинамика (SDO в MCA < 2,80 и в аортата > 8,00; Tamx във VP > 32 cm/s), поради напрежение на всички компенсаторни механизми на плода и липса на резервни възможности за раждане, е показано планово раждане чрез цезарово сечение.
• Откриването на нарушения както в артериалните, така и в венозните канали на феталния кръвоток (изразена централизация: SDO в MCA < 2,80 и в аортата > 8,00; в VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; в IVC %R > 16%, PIV > 1,2) в комбинация с умерена или тежка фетална хипоксия според CTG данни показва декомпенсация на феталната хемодинамика и налага раждане чрез спешно цезарово сечение.

Предотвратяване

• Идентифициране на рискова група за пресрочна бременност сред жени, търсещи пренатални грижи.
• Превенция на плацентарна недостатъчност и голям плод.
• Внимателно изчисляване на периода на бременността и датата на раждане, като се вземе предвид датата на последната менструация (при редовен менструален цикъл) и ултразвуково изследване, извършено преди 20-та седмица от бременността.
• Навременно хоспитализиране на бременна жена за подготовка на родовия канал за раждане и оценка на състоянието на плода.

Прогноза

При навременна и задълбочена оценка на състоянието на плода и адекватна акушерска тактика, прогнозата е благоприятна. Показателите за физическо и невропсихическо развитие на децата не се различават от тези при неусложнени раждания навреме. Въпреки това, при развитие на усложнения, особено тежка фетална хипоксия, родова травма, аспирация на меконий, прогнозата е по-неблагоприятна. Перинаталните загуби са до 7%, хипоксично-исхемичните увреждания на централната нервна система - до 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]