Хидроторакс

Патологичното натрупване на серозна течност - трансудат или ексудат - в плевралната кухина се определя като хидроторакс.

Епидемиология

Според клиничната статистика пациентите със сърдечна недостатъчност развиват двустранен хидроторакс в 81% от случаите, десен хидроторакс в 12% и ляв хидроторакс в 7%.

При рак на белия дроб хидроторакс се установява при 7-15% от пациентите, при ревматоиден артрит - при 3-5%. При наличие на чернодробна цироза тази патология се наблюдава при 5-6% от пациентите, като делът на хидроторакс в дясната страна на плевралната кухина е приблизително 80% от случаите. И с хипоалбуминемия и нефротичен синдром в 90% от случаите на двустранен хидроторакс.

Лекарите идентифицират хидроторакс, свързан с панкреатит, при около 25% от пациентите.

Причини на хидроторакса

Хидротораксът е невъзпалителен тип плеврален излив и най-честите причини за такъв излив на серозна течност в пространствата между листовете на околната плевра включват хронична застойна сърдечна недостатъчност, цироза, злокачествено заболяване и/или метастази.

Отокът на долните крайници и хидротораксът при сърдечна недостатъчност са част от едемния синдром , възникващ при дилатативна кардиомиопатия и при функционална недостатъчност на дясната камера на сърцето. Увеличаване на количеството тъканна (интерстициална) течност, която изтича в плевралната кухина през висцералната плевра (нейното вътрешно листо) също се наблюдава при декомпенсирана левокамерна недостатъчност.

По правило хидротораксът при чернодробна цироза се развива като усложнение на патофизиологичните нарушения в терминалния стадий на заболяването. В този случай обемът на плевралния трансудат може да надвишава 0,5 литра и по-често се образува в дясната страна на плевралната кухина - десен хидроторакс.

При пациенти с бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром застойният хидроторакс се развива на фона на тежка хипоалбуминемия (намалена концентрация на протеин в кръвта). И по време на бъбречна заместителна терапия при пациенти на перитонеална диализа за бъбречна недостатъчност може да се развие остър хидроторакс.

Десен или ляв хидроторакс се наблюдава и при белодробна емболия - белодробна емболия (ТЕЛА); намалена функция на щитовидната жлеза при пациенти с хипотиреоидизъм, автоимунен тиреоидит или микседем; белодробна саркоидоза ; автоимунни заболявания (ревматоиден артрит или лупус).

Двустранен или двустранен хидроторакс (излив в двете плеврални кухини) се наблюдава при гръдна травма - травматичен хидроторакс. Ако нараняването е затворено, хидроторакс може да се развие и при фрактура на ребрата, но фрактурата на ребрата може да доведе до нарушаване на целостта на плевралната кухина и разкъсване на белия дроб, което в такива случаи води до пневмоторакс .

Двустранният хидроторакс също е характерен за ексудативен плеврит и в комбинация с хидроперикард може да се наблюдава при пациенти със сърдечна недостатъчност, възпаление на миокарда, белодробна саркоидоза и системен лупус еритематозус.

Ексудативен хидроторакс се развива при ексудативен плеврит и белодробна емболия и, като едно от неблагоприятните белодробни усложнения, при остър панкреатит .

Хидроторакс в онкологията може да възникне при всеки тумор, който метастазира в плеврата или белите дробове, но най-често хидроторакс се наблюдава при рак на белия дроб, плеврален мезотелиом и рак на гърдата. Натрупване на ексудат в плевралната кухина може да възникне и при пациенти с медиастинален неходжкинов лимфом, хепатоцелуларен карцином и синдром на Meigs при рак на яйчниците.

Хидроторакс по време на бременност е възможен при тежка прееклампсия , синдром на Burhave - спонтанна перфорация на хранопровода поради хиперемезис (неукротимо повръщане на бременни жени), както и при използване на IVF (ин витро оплождане) - поради развитието на синдром на овариална хиперстимулация, които могат да възникнат след стимулиране на развитието на яйчникови фоликули (индукция на овулация) - инжекции на hCG (човешки хорионгонадотропин).

В повечето случаи хидротораксът при деца се развива при дифузни бъбречни заболявания: остър и хроничен нефрит, липоидна нефроза , аномалии и заболявания на бъбречните артерии, бъбречна недостатъчност и след перитонеална диализа.

Тъй като хидротораксът не е свързан с инфекциозно възпаление, излив на серозна течност при белодробно възпаление с вирусна или бактериална етиология, компетентните пулмолози определят като парапневмоничен плеврален излив, а не като хидроторакс при пневмония. И такъв излив се развива в почти половината от случаите на пневмококова пневмония. [1],[2]

Рискови фактори

В допълнение към наличието на етиологично свързани заболявания, рискови фактори за развитие на хидроторакс са:

• тютюнопушене и злоупотреба с алкохол;
• доброкачествен азбестов плеврит;
• синдром на Dressler ;
• поликистоза на бъбреците;
• Синдром на жълт нокът на краката, известен също като първичен лимфедем ;
• заболявания на съединителната тъкан, включително системна склероза, грануломатоза с полиангиит, болест на Still (ювенилен ревматоиден артрит);
• повишена капилярна пропускливост;
• извънболнична перитонеална диализа;
• коронарен байпас;
• лъчева терапия в областта на гърдите;
• Дългосрочна употреба на лекарства с мораво алкалоиди, както и метотрексат (антиметаболитен агент), антиаритмичното лекарство амиодарон и антисептичното нитрофурантоин (фуродонин).

Патогенеза

При сърдечна недостатъчност механизмът на образуване на хидроторакс се дължи на патогенезата на сърдечната недостатъчност , по-специално намаляване на сърдечния дебит и бъбречния кръвен поток, промени във водно-електролитния баланс (задържане на натрий и хипернатремия поради увеличаване на обратната му абсорбция), повишен обем на извънклетъчната течност , хиперволемия (увеличен обем на циркулиращата кръв), повишена пропускливост на съдовата стена и хидростатично налягане в двете циркулации.

Патогенезата на хидроторакса при пациенти с чернодробна цироза се обяснява с развитието на асцит поради повишено налягане в порталната вена - портална хипертония . С комбинацията от повишено интраабдоминално налягане и отрицателно интраторакално налягане (възникващо по време на вдишване) има движение на течност от коремната кухина в плевралната кухина през малки дефекти на диафрагмата (близо до техните сухожилия).

В допълнение, значително намаляване на производството на серумен глобуларен протеин албумин от черния дроб - хипоалбуминемия - играе решаваща роля, при което балансът на разпределението на извънклетъчната течност между кръвната плазма и извън кръвния поток е нарушен и вътресъдовият онкотичен (колоиден- осмотичното) налягане се намалява, което води до навлизане на интраваскуларна течност в тъканите.

Механизмът на образуване на ексудативен хидроторакс при онкологични и автоимунни заболявания се дължи или на повишена капилярна пропускливост, или на неадекватна лимфна резорбция.

Развитието на невъзпалителен плеврален излив при бъбречна недостатъчност като част от нефротичния синдром се дължи на намаляване на онкотичното налягане поради повишена екскреция на албумин с урината и намаляване на нивото му в кръвната плазма.

Ако има сраствания (сраствания) в плевралната кухина, както и натрупване на серозна течност във висцералните плеврални гънки, се образува ограничен или дрениран хидроторакс. В зависимост от локализацията се разделят медиастинален, парамедиастинален, интеррадиален (лобарен), ребрено-диафрагмален (пери-костален), диафрагмален или базален хидроторакс.[3]

Симптоми на хидроторакса

Хидротораксът е включен в плевралния синдром , първите признаци на който са усещане за тежест и натиск в гърдите, въпреки че може да няма очевидни симптоми, ако има малки количества излив в плевралната кухина.

Значителното натрупване на течност причинява типични респираторни симптоми. По този начин различната интензивност на инспираторната диспнея при хидроторакс е следствие от компресия на белите дробове от излишната интраплеврална течност.

Има повишена умора, влажни хрипове при дишане, цианоза на кожата, подуване на шийните вени и непродуктивна кашлица при хидроторакс. Дълбоките вдишвания могат да причинят болка в медиастинума.

Клиничните прояви на хидроторакс при цироза варират от безсимптомно протичане до тежка дихателна недостатъчност. Може да има и субфебрилна температура при хидроторакс, свързан с цироза, въпреки че в други случаи има леко понижение на телесната температура.

Усложнения и последствия

Каква е опасността от хидроторакс? Последствието от значителен обем на излив в плевралната кухина може да бъде изместване на сърцето, както и компресия на белодробната тъкан, което провокира нейното уплътняване - ателектаза на белия дроб (или отделните му сегменти) с рестриктивна дихателна недостатъчност и развитие на дихателна недостатъчност .

Това намалява минутния обем на дишането, развиват се хипоксия (липса на кислород в артериалната кръв) и хиперкапния (повишаване на нивото на въглероден диоксид в кръвта), което води до системни полиорганни усложнения.

В допълнение, в много случаи серозната течност може да се натрупа отново в плевралната кухина, което означава, че хидротораксът може да се повтори.

Диагностика на хидроторакса

При диагностицирането на патологично натрупване на серозна течност в плевралната кухина пулмолозите използват различни методи:

• белодробна палпация ;
• аускултация на белите дробове ; при аускултация за хидроторакс се установява везикуларно дишане - значително намаляване на респираторния шум;
• белодробна перкусия , която разкрива притъпен звук при потупване, т.е. звукът при перкусия при хидроторакс се характеризира с притъпен тимпаничен тон, който е характерен за натрупване на течност в плевралната кухина.

Извършва се пункция за хидроторакс - диагностична торакоцентеза, за повече информация вижте - Пункция на плевралната кухина .

Извършва се общ клиничен преглед на плевралната течност , кръвни изследвания (общи и биохимични), общ анализ на урината.

Инструменталната диагностика за визуализиране на плевралната кухина включва рентгенография на белите дробове , ендоскопско изследване на плевралната кухина - торакоскопия, ултразвуково изследване с контраст - плеврална ехография и КТ - компютърна томография на гръдния кош и КТ белодробна ангиография.

Рентгеновата снимка при хидроторакс ще покаже потъмняване на белодробното поле или част от него .

Хидротораксът на ултразвук изглежда като хомогенна анехогенна зона, границите на която са две анехогенни хоризонтални сенки на задните ребра и белодробната линия - париетална и висцерална плевра.

Компютърната томография позволява визуализация на белите дробове, плеврата и плевралната кухина; хидроторакс на КТ се визуализира като наличие на хомогенна вода, подобна на течност в плевралната кухина. КТ също предоставя информация за количествено определяне на плевралния излив.

Диференциална диагноза

Необходима е диференциална диагноза за проверка на хидроторакс, предимно диференциална диагноза на ексудат и трансудат .

Необходимо е да се разграничи хидроторакс и висцерално плеврално удебеляване, причиняващо подобни симптоми ексудативен плеврит и хидроторакс, хидроторакс и оток при медиастинит (в резултат на инфекция, след ендоскопия на горния медиастинум или претърпяна операция на гръдния кош); въздух в плевралната кухина - пневмоторакс и хидроторакс; удебеляване на белодробната тъкан - ателектаза и хидроторакс; наличие на кръв в плевралната кухина - хемоторакс и хидроторакс. Също така изискват диференциация на хидроторакс и белодробен емфизем .

Лечение на хидроторакса

При лечение на хидроторакс трябва да се лекува и основното заболяване, т.е.

• Лечение на сърдечна недостатъчност
• Лечение на хроничен панкреатит
• Лечение на рак на яйчниците и др.

Лечението на чернодробен хидроторакс може да се състои в ограничаване на солта и водата с прилагане на диуретици. Медикаментозното лечение на хидроторакс при цироза може да включва лекарства за намаляване на порталната хипертония: бета-блокери (пропранолол, надолол и др.) и статини (например симвастатин).

Отстранете серозната течност от плевралната кухина чрез перкутанна торакоцентеза (плевроцентеза), т.е. дренаж на плевралната кухина при хидроторакс под ултразвуков контрол с помощта на троакар - фиксирана канюла, през която дренажната тръба се поставя на правилното място.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), връзка с по-ниско налягане на порталната вена със съседните съдове, която намалява налягането на интрахепаталния кръвен поток и изтичането на течност в плевралната кухина, има положителни резултати при чернодробен хидроторакс.[4]

Антибиотиците при хидроторакс, предвид неинфекциозния му произход, не се предписват.

Алтернатива - народни средства за лечение на хидроторакс - използвайте фитотерапия: отвари и/или настойки от корени и коренища на растения като дискурения (Descurainia sophia), грудкова перла (Asclepias tuberosa), кансуйско млечно мляко (Euphorbia kansui) или пекинско млечно мляко (Euphorbia pekinensis), лаконос (Phytolacca americana), горски дудник (Angelica sylvestris), лечебен ревен (Rheum officinale).

Предотвратяване

Предотвратяването на хидроторакс се улеснява от навременното лечение на етиологично свързани заболявания.

Прогноза

Успешната торакоцентеза и правилното етиологично лечение на основната патология създават предпоставки за благоприятна прогноза за изхода на хидроторакса, с изключение на терминалния стадий на чернодробна цироза и автоимунни заболявания.