Хидроторакс

Патологичното натрупване на серозна течност - трансудат или ексудат - в плевралната кухина се определя като хидроторакс.

Епидемиология

Според клиничната статистика, пациентите със сърдечна недостатъчност развиват двустранен хидроторакс в 81% от случаите, десностранен хидроторакс в 12% и левостранен хидроторакс в 7%.

При рак на белия дроб хидротораксът се открива при 7-15% от пациентите, при ревматоиден артрит - при 3-5%. При наличие на чернодробна цироза тази патология се наблюдава при 5-6% от пациентите, като делът на хидроторакса в дясната част на плевралната кухина е приблизително 80% от случаите. А при хипоалбуминемия и нефротичен синдром - в 90% от случаите на двустранен хидроторакс.

Лекарите идентифицират хидроторакс, свързан с панкреатит, при около 25% от пациентите.

Причини хидроторакс

Хидротораксът е невъзпалителен вид плеврален излив, а най-честите причини за такъв излив на серозна течност в пространствата между листовете на околната плевра включват хронична застойна сърдечна недостатъчност, цироза, злокачествени заболявания и/или метастази.

Отокът на долните крайници и хидротораксът при сърдечна недостатъчност са част от синдрома на отока, който се среща при дилатативна кардиомиопатия и в случаи на функционална недостатъчност на дясната камера на сърцето. Увеличение на количеството тъканна (интерстициална) течност, която изтича в плевралната кухина през висцералната плевра (вътрешната ѝ платка), се наблюдава и при декомпенсирана левокамерна недостатъчност.

Като правило, хидротораксът при чернодробна цироза се развива като усложнение на патофизиологични нарушения в терминалния стадий на заболяването. В този случай обемът на плевралния транссудат може да надвишава 0,5 литра и по-често се образува в дясната страна на плевралната кухина - десностранен хидроторакс.

При пациенти с бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром, застойният хидроторакс се развива на фона на тежка хипоалбуминемия (намалена концентрация на протеин в кръвта). А по време на бъбречно-заместителна терапия при пациенти на перитонеална диализа за бъбречна недостатъчност може да се развие остър хидроторакс.

Дясностранен или лявостранен хидроторакс се наблюдава и в случаи на белодробна емболия - белодробна емболия (ТЕЛА); намалена функция на щитовидната жлеза при пациенти с хипотиреоидизъм, автоимунен тиреоидит или микседем; белодробна саркоидоза; автоимунни заболявания (ревматоиден артрит или лупус).

Двустранен или двустранен хидроторакс (излив в двете плеврални кухини) се наблюдава в случаи на травма на гръдния кош - травматичен хидроторакс. Ако нараняването е затворено, хидроторакс може да се развие и при фрактура на ребрата, но фрактурата на ребрата може да доведе до нарушаване целостта на плевралната кухина и руптура на белия дроб, което в такива случаи води до пневмоторакс.

Двустранният хидроторакс е характерен и за ексудативен плеврит, а в комбинация с хидроперикард може да се наблюдава при пациенти със сърдечна недостатъчност, миокардно възпаление, белодробна саркоидоза и системен лупус еритематозус.

Ексудативният хидроторакс се развива при ексудативен плеврит и белодробна емболия и, като едно от неблагоприятните белодробни усложнения, при остър панкреатит.

Хидротораксът в онкологията може да възникне при всеки тумор, който метастазира в плеврата или белите дробове, но хидротораксът се наблюдава най-често при рак на белия дроб, плеврален мезотелиом и рак на гърдата. Натрупване на ексудат в плевралната кухина може да се наблюдава и при пациенти с медиастинален неходжкинов лимфом, хепатоцелуларен карцином и синдром на Мейгс при рак на яйчниците.

Хидроторакс по време на бременност е възможен при тежка прееклампсия, синдром на Бурхаве - спонтанна перфорация на хранопровода поради хиперемезис (неукротимо повръщане при бременни жени), както и при използване на IVF (ин витро оплождане) - поради развитието на синдром на овариална хиперстимулация, който може да възникне след стимулиране на развитието на яйчниковите фоликули (индукция на овулацията) - инжекции с hCG (човешки хорионгонадотропин).

В повечето случаи хидротораксът при деца се развива при дифузни бъбречни заболявания: остър и хроничен нефрит, липоидна нефроза, аномалии и заболявания на бъбречните артерии, бъбречна недостатъчност и след перитонеална диализа.

Тъй като хидротораксът не е свързан с инфекциозно възпаление, серозният течен излив при белодробно възпаление с вирусна или бактериална етиология, компетентните пулмолози го определят като парапневмоничен плеврален излив, а не като хидроторакс при пневмония. А такъв излив се развива в почти половината от случаите на пневмококова пневмония. [ 1 ], [ 2 ]

Рискови фактори

В допълнение към наличието на етиологично свързани заболявания, рискови фактори за развитие на хидроторакс са:

• Тютюнопушене и злоупотреба с алкохол;
• Доброкачествен азбестов плеврит;
• Синдром на Дреслър;
• Поликистозна бъбречна болест;
• Синдром на жълтия нокът на краката, известен още като първичен лимфедем;
• Заболявания на съединителната тъкан, включително системна склероза, грануломатоза с полиангиит, болест на Still (ювенилен ревматоиден артрит);
• Повишена капилярна пропускливост;
• Амбулаторна перитонеална диализа;
• Коронарен байпас;
• Лъчетерапия в областта на гръдния кош;
• Дългосрочна употреба на лекарства с ерго алкалоиди, както и метотрексат (антиметаболитно средство), антиаритмично лекарство Амиодарон и антисептик Нитрофурантоин (Фуродонин).

Патогенеза

При сърдечна недостатъчност механизмът на образуване на хидроторакс се дължи на патогенезата на сърдечната недостатъчност, по-специално на намаляване на сърдечния дебит и бъбречния кръвоток, промени във водно-електролитния баланс (задържане на натрий и хипернатриемия поради увеличаване на обратната му абсорбция), увеличен обем на извънклетъчната течност, хиперволемия (увеличен обем на циркулиращата кръв), повишена пропускливост на съдовата стена и хидростатично налягане в двете кръвообращения.

Патогенезата на хидроторакса при пациенти с чернодробна цироза се обяснява с развитието на асцит поради повишено налягане в порталната вена - портална хипертония. С комбинацията от повишено вътрекоремно налягане и отрицателно вътрегръдно налягане (възникващо по време на вдишване), има движение на течност от коремната кухина в плевралната кухина през малки дефекти на диафрагмата (близо до техните сухожилия).

Освен това, решаваща роля играе значителното намаляване на производството на серумен глобуларен протеин албумин от черния дроб - хипоалбуминемия - при което се нарушава балансът на разпределението на извънклетъчната течност между кръвната плазма и извънклетъчния кръвен поток и се намалява вътресъдовото онкотично (колоидно-осмотично) налягане, което води до навлизане на вътресъдова течност в тъканите.

Механизмът на образуване на ексудативен хидроторакс при онкологични и автоимунни заболявания се дължи или на повишена капилярна пропускливост, или на неадекватна лимфна резорбция.

Развитието на невъзпалителен плеврален излив при бъбречна недостатъчност като част от нефротичния синдром се дължи на намаляване на онкотичното налягане поради повишена екскреция на албумин с урина и намаляване на нивото му в кръвната плазма.

При наличие на сраствания (сраствания) в плевралната кухина, както и натрупване на серозна течност във висцералните плеврални гънки, се образува ограничен или дрениран хидроторакс. В зависимост от локализацията се разделят на медиастинален, парамедиастинален, интеррадиален (лобарен), косто-диафрагмален (пери-костален), диафрагмален или базален хидроторакс. [ 3 ]

Симптоми хидроторакс

Хидротораксът е част от плевралния синдром, първите признаци на който са усещане за тежест и натиск в гърдите, въпреки че може да няма очевидни симптоми, ако има малки количества излив в плевралната кухина.

Значителното натрупване на течност причинява типични респираторни симптоми. По този начин, различната интензивност на инспираторната диспнея при хидроторакс е следствие от компресия на белите дробове от излишната интраплеврална течност.

При хидроторакс се наблюдават повишена умора, влажни хрипове по време на дишане, цианоза на кожата, подуване на шийните вени и непродуктивна кашлица. Дълбокото вдишване може да причини болка в медиастинума.

Клиничните прояви на хидроторакс при цироза варират от асимптоматично протичане до тежка дихателна недостатъчност. Възможно е да има и субфебрилна температура при хидроторакс, свързан с цироза, въпреки че в други случаи има леко понижение на телесната температура.

Усложнения и последствия

Каква е опасността от хидроторакс? Последицата от значителен обем излив в плевралната кухина може да бъде изместване на сърцето, както и компресия на белодробната тъкан, което провокира нейното уплътняване - ателектаза на белия дроб (или отделните му сегменти) с рестриктивна дихателна недостатъчност и развитие на дихателна недостатъчност.

Това намалява минутния обем на дишане, развиват се хипоксия (липса на кислород в артериалната кръв) и хиперкапния (повишаване на нивото на въглероден диоксид в кръвта), което води до системни мултиорганни усложнения.

Освен това, в много случаи серозна течност може да се натрупа отново в плевралната кухина, което означава, че хидротораксът може да се повтори.

Диагностика хидроторакс

При диагностицирането на патологично натрупване на серозна течност в плевралната кухина, пулмолозите използват различни методи:

• Палпация на белите дробове;
• Аускултация на белите дробове; аускултацията за хидроторакс показва везикуларно дишане - значително намаляване на дихателния шум;
• Перкусия на белия дроб, която разкрива притъпен звук при почукване, т.е. звукът при перкусия при хидроторакс се характеризира с притъпен-тимпаничен тон, характерен за натрупването на течност в плевралната кухина.

Извършва се пункция за хидроторакс - диагностична торакоцентеза, за повече информация вижте - пункция на плевралната кухина.

И се прави общ клиничен преглед на плевралната течност, вземат се кръвни изследвания (общи и биохимични), общ анализ на урината.

Инструменталната диагностика за визуализиране на плевралната кухина включва рентгенография на белия дроб, ендоскопско изследване на плевралната кухина - торакоскопия, контрастно усилена ултрасонография - плеврален ултразвук, и компютърна томография - компютърна томография на гръдния кош и компютърна томография, белодробна ангиография.

Рентгенова снимка при хидроторакс ще покаже потъмняване на белодробното поле или част от него.

Хидротораксът на ултразвук изглежда като хомогенна анехогенна област, чиито граници са две анехогенни хоризонтални сенки на задните ребра и белодробната линия - париетална и висцерална плевра.

Компютърната томография позволява визуализация на белите дробове, плеврата и плевралната кухина; хидротораксът на КТ се визуализира като наличие на хомогенна, подобна на вода течност в плевралната кухина. КТ предоставя и информация за количествено определяне на плевралния излив.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза е необходима за потвърждаване на хидроторакса, предимно диференциална диагноза на ексудат и транссудат.

Необходимо е да се разграничат хидротораксът и висцералното плеврално задебеляване, причиняващи подобни симптоми - ексудативен плеврит и хидроторакс, хидроторакс и оток при медиастинит (в резултат на инфекция, след ендоскопия на горния медиастинум или претърпяна операция на гръдния кош); въздух в плевралната кухина - пневмоторакс и хидроторакс; удебеляване на белодробната тъкан - ателектаза и хидроторакс; наличие на кръв в плевралната кухина - хемоторакс и хидроторакс. Също така е необходимо да се разграничат хидротораксът и белодробният емфизем.

Лечение хидроторакс

При лечение на хидроторакс трябва да се лекува и основното заболяване, т.е. Основното заболяване трябва да се лекува:

• Лечение на сърдечна недостатъчност
• Лечение на хроничен панкреатит
• Лечение на рак на яйчниците и др.

Лечението на чернодробен хидроторакс може да се състои в ограничаване на приема на сол и вода с прилагане на диуретици. Медикаментозното лечение на хидроторакс при цироза може да включва лекарства за намаляване на порталната хипертония: бета-блокери (пропранолол, надолол и др.) и статини (напр. симвастатин).

Серозната течност се отстранява от плевралната кухина чрез перкутанна торакоцентеза (плевроцентеза), т.е. дрениране на плевралната кухина при хидроторакс под ултразвуков контрол с помощта на троакар - фиксирана канюла, през която дренажната тръба се поставя на правилното място.

Трансюгуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), връзка с по-ниско налягане на порталната вена със съседните съдове, която намалява интрахепаталното кръвообращение и изтичането на течност в плевралната кухина, има положителни резултати при чернодробен хидроторакс. [ 4 ]

Антибиотиците при хидроторакс, предвид неинфекциозния му произход, не се предписват.

Алтернативно - народни средства за хидроторакс - използвайте фитотерапия: Отвари и/или настойки от корени и коренища на растения като дискурения (Descurainia sophia), грудковиден (Asclepias tuberosa), кансуйска млечка (Euphorbia kansui) или пекинска млечка (Euphorbia pekinensis), лаконос (Phytolacca americana), горски дудник (Angelica sylvestris), лечебен ревен (Rheum officinale).

Предотвратяване

Предотвратяването на хидроторакс се улеснява от навременното лечение на етиологично свързани заболявания.

Прогноза

Успешната торакоцентеза и правилното етиологично лечение на основната патология създават предпоставки за благоприятна прогноза на изхода от хидроторакс, с изключение на терминалния стадий на чернодробна цироза и автоимунни заболявания.