Диференциална диагноза на ексудат и трансудат

Плевралният излив е натрупване на патологична течност в плевралната кухина, дължащо се на възпалителни процеси в съседни органи или плеврални слоеве, или поради нарушение в съотношението между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите.

Плевралната течност с възпалителен произход е ексудат. Течността, натрупана поради нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите, е трансудат.

След получаване на плевралната течност е необходимо да се определи дали изливът е ексудат или трансудат, в зависимост от цвета, прозрачността, относителната плътност, биохимичния и цитологичния състав.

Диференциално-диагностични разлики между плеврален излив и транссудат

Знаци	Ексудат	Трансудат
Начало на заболяването	Пикантен	Постепенно
Наличие на болка в гърдите в началото на заболяването	Типично	Нетипично
Повишена телесна температура	Типично	Нетипично
Наличие на общи лабораторни признаци на възпаление (повишена СУЕ, „синдром на биохимично възпаление“*)	Характерно и много изразено	Нетипично, понякога може да има общи лабораторни признаци на възпаление, но като правило те са слабо изразени.
Външен вид на течността	Мътен, не съвсем прозрачен, интензивен лимоненожълт цвят (серозен и серозно-фибринозен ексудат), често хеморагичен, може да бъде гноен, гнилост с неприятна миризма	Прозрачна, леко жълтеникава, понякога безцветна течност, без мирис
Промяна във външния вид на плевралната течност след изправяне	Става мътно, отделят се повече или по-малко обилни фибринови люспи. Серозно-гнойният ексудат се разделя на два слоя (горен - серозен, долен - гноен). Изливът се коагулира при стоене.	Остава прозрачен, не се образува утайка или е много деликатна (под формата на облак), няма склонност към свиване
Съдържание на протеин	> 30 г/л	< 20 г/л
ЛДГ	> 200 U/l или > 1,6 g/l	< 200 U/l или < 1,6 g/l
Протеин/плазмен протеин на плевралната течност	> 0,5	< 0,5
ЛДХ в плевралната течност/плазмена ЛДХ	> 0,6	< 0,6
Ниво на глюкоза	< 3,33 ммол/л	> 3,33 ммол/л
Плътност на плевралната течност	> 1,018 кг/л	< 1,015 кг/л
Ефузионен холестерол/серумен холестерол	> 0,3	< 0,3
Тест на Ривалта**	Положителен	Отрицателен
Брой на белите кръвни клетки в плевралната течност	> 1000 в 1 мм³	< 1000 в 1 мм³
Брой на червените кръвни клетки в плевралната течност	Променлива	< 5000 в 1 мм³
Цитологично изследване на утайката на плевралната течност	Преобладава неутрофилна левкоцитоза	Малко количество десквамиран мезотелиум

Бележки:

* биохимичен възпалителен синдром - повишени нива на серомукоид, фибрин, хаптоглобин, сиалови киселини в кръвта - неспецифични показатели за възпалителния процес;

** Ривалта тест - тест за определяне наличието на протеин в плевралната течност: водата в стъклен цилиндър се подкиселява с 2-3 капки 80% оцетна киселина, след което изследваната плеврална течност се капва капка по капка в получения разтвор. Ако е ексудат, тогава след всяка капка във водата се изтегля облак под формата на цигарен дим; при трансудат тази следа липсва.

След определяне на естеството на излива (ексудат или трансудат) е препоръчително да се вземат предвид най-честите причини за ексудат и трансудат, което до известна степен улеснява по-нататъшното диференциране на плевралните изливи.

Характерът на ексудата се определя не само от разнообразието от причини, но и от съотношението на натрупване и резорбция на излива, продължителността на неговото съществуване:

• умерен излив и добрата му резорбция - фибринозен плеврит;
• ексудацията надвишава абсорбцията на ексудат - серозен или серозно-фибринозен плеврит;
• инфекция на ексудат с гнойна микрофлора - гноен плеврит (плеврален емпием);
• скоростта на резорбция надвишава скоростта на ексудация - образуване на сраствания по време на резорбция;
• карциноматоза, плеврален мезотелиом, белодробен инфаркт и травма, панкреатит, хеморагична диатеза, предозиране на антикоагуланти - хеморагичен излив;
• преобладаване на алергични процеси - еозинофилен ексудат;
• травма на гръдния канал поради тумор или туберкулозни лезии - хилозни ексудат;
• хроничен дългосрочен ход на ексудативен плеврит, по-специално при туберкулоза - холестеролен излив.

Причини за плеврален излив (С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин, 1998, с измененията)

Вид излив	Основни причини	По-рядко срещани причини
Трансудат	Застойна сърдечна недостатъчност	Нефротичен синдром (гломерулонефрит, бъбречна амилоидоза и др.); чернодробна цироза; микседем, перитонеална диализа
Възпалителни инфекциозни ексудати	Парапневмоничен излив; туберкулоза; бактериални инфекции	Субфреничен абсцес; Интрахепатален абсцес; Вирусна инфекция; Гъбични инфекции
Възпалителни неинфекциозни ексудати	Белодробна емболия	Системни заболявания на съединителната тъкан; панкреатит (ензимен плеврит); лекарствени реакции; азбестоза; постинфарктен синдром на Дреслър; синдром на жълтия нокът*; уремия
Туморни ексудати	Ракови метастази; левкемия	Мезотелиом; синдром на Мейгс"
Хемоторакс	Травма; метастази на рак; плеврална карциноматоза	Спонтанно (поради нарушения на хемостазата); руптура на съд при плеврални сраствания със спонтанен пневмоторакс; руптура на аортна аневризма в плевралната кухина
Хилоторакс	Лимфом; увреждане на гръдния канал; карцином	Лимфангиолейомиоматоза

Бележки:

* Синдромът на „жълтите нокти“ е вродена хипоплазия на лимфната система: характеризира се с удебелени и извити жълти нокти, първичен лимфатичен оток и по-рядко с ексудативен плеврит и бронхиектазия.

Синдром на Мейгс - плеврит и асцит при карцином на яйчниците.

Туберкулозен плеврит

Туберкулозата е честа причина за ексудативен плеврит. Най-често туберкулозният плеврит се развива на фона на някаква клинична форма на белодробна туберкулоза (дисеминирана, фокална, инфилтративна), бронхоаденит или първичен туберкулозен комплекс. В редки случаи туберкулозният ексудативен плеврит може да бъде единствената и първична форма на белодробна туберкулоза. Според А. Г. Хоменко (1996) съществуват три основни вида туберкулозен плеврит: алергичен, перифокален и плеврален туберкулоз.

Алергичен плеврит

Хиперергично е. Характеризира се със следните клинични характеристики:

• остро начало с болка в гърдите, висока телесна температура, бързо натрупване на ексудат, силен задух;
• бърза положителна динамика (ексудатът се абсорбира в рамките на един месец, рядко по-дълго);
• повишена чувствителност към туберкулин, което причинява положителен туберкулинов тест;
• еозинофилия в периферната кръв и значително повишаване на СУЕ;
• ексудатът е предимно серозен (в ранните етапи може да бъде серозно-хеморагичен), съдържа голям брой лимфоцити, понякога еозинофили;
• често се комбинира с други прояви, причинени от хиперергична реактивност - полиартрит, еритема нодозум;
• Липса на Mycobacterium tuberculosis в плевралния излив.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перифокален плеврит

Възпалителен процес в плевралните листове при наличие на белодробна туберкулоза - фокален, инфилтративен, кавернозен. Перифокалният плеврит протича особено лесно при субплеврално разположение на фокуса на белодробната туберкулоза. Характеристиките на перифокалния плеврит са:

• дългосрочен, често повтарящ се ход на ексудативен плеврит;
• образуване на голям брой плеврални сраствания по време на фазата на резорбция;
• серозен характер на ексудата с голям брой лимфоцити и високо съдържание на лизозим;
• липса на микобактерии в ексудата;
• наличието на една от формите на туберкулозни белодробни лезии (фокални, инфилтративни, кавернозни), която се диагностицира с помощта на рентгенов метод на изследване след предварителна плеврална пункция и евакуация на ексудат;
• силно положителни туберкулинови проби.

Туберкулоза на плеврата

Директното плеврално засягане от туберкулозния процес може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с други форми на белодробна туберкулоза. Плевралната туберкулоза се характеризира с появата на множество малки огнища по плевралните листове, но са възможни и големи огнища с казеозна некроза. Освен това се развива ексудативна възпалителна реакция на плеврата с натрупване на излив в плевралната кухина.

Клинични характеристики на плевралната туберкулоза:

• дългосрочно протичане на заболяването с персистиращо натрупване на излив;
• ексудатът може да бъде серозен с голям брой лимфоцити и лизозим (с развитие на плеврит поради засяване на плеврата и образуване на множество огнища) или неутрофили (с казеозна некроза на отделни големи огнища). При широко разпространени казеозни плеврални лезии ексудатът става серозно-гноен или гноен (с много обширни лезии) с голям брой неутрофили;
• Mycobacterium tuberculosis се открива в плевралния излив, както чрез микроскопия, така и чрез засяване на ексудата.

При широко разпространена казеозна некроза на плеврата, разпадане на големи туберкулозни огнища върху плеврата и блокиране на механизмите на резорбция на ексудат, може да се развие гноен туберкулозен плеврит (туберкулозен емпием). В този случай в клиничната картина доминира много изразен интоксикационен синдром: телесната температура се повишава до 39°C и повече; появява се силно изпотяване (особено характерно е обилното изпотяване през нощта); пациентите губят тегло. Характерни са задух, значителна слабост, болка в страната, изразена левкоцитоза в периферната кръв, повишена СУЕ, често лимфопения. Плевралната пункция разкрива гноен ексудат.

Туберкулозният емпием на плеврата може да бъде усложнен от образуването на бронхоплеврална или торакална фистула.

При диагностицирането на туберкулозен плеврит от голямо значение са: данни от анамнезата (наличие на белодробна туберкулоза или друга локализация при пациента или близки роднини), откриване на Mycobacterium tuberculosis в ексудата, откриване на екстраплеврални форми на туберкулоза, специфични резултати от плеврална биопсия и данни от торакоскопия. Характерни признаци на плеврална туберкулоза при торакоскопия са просовидните туберкули по париеталната плевра, обширни области на казеоза и изразена склонност към образуване на плеврални сраствания.

Парапневмоничен ексудативен плеврит

Бактериалните пневмонии се усложняват от ексудативен плеврит при 40% от пациентите, вирусни и микоплазмени - в 20% от случаите. Стрептококовите и стафилококовите пневмонии особено често се усложняват от развитието на ексудативен плеврит.

Основните характерни черти на парапневмоничния ексудативен плеврит са:

• остро начало със силна болка в гърдите (преди появата на излив), висока телесна температура;
• преобладаване на изливи от дясната страна;
• значително по-висока честота на двустранни изливи в сравнение с туберкулозен ексудативен плеврит;
• развитие на ексудативен плеврит на фона на диагностицирана пневмония и рентгенологично определен пневмоничен фокус в белодробния паренхим;
• висока честота на гнойни ексудати с голям брой неутрофили, но при ранна и адекватна антибактериална терапия ексудатът може да бъде предимно лимфоцитен. При някои пациенти е възможен хеморагичен ексудат, в изолирани случаи - еозинофилен или холестеролен излив;
• значителна левкоцитоза в периферната кръв и повишаване на СУЕ с повече от 50 mm h (по-често, отколкото при други етиологии на плеврит);
• бързо начало на положителен ефект под влияние на адекватна антибактериална терапия;
• откриване на патогена в излива (чрез засяване на ексудата върху определени хранителни среди), микоплазмената природа на ексудативния плеврит се потвърждава от повишаване на титрите на антитела към микоплазмени антигени в кръвта.

Ексудативен плеврит с гъбична етиология

Гъбичните плеврални изливи представляват около 1% от всички изливи. Гъбичният ексудативен плеврит се развива предимно при хора със значително увреждане на имунната система, както и при такива, получаващи лечение с имуносупресори, глюкокортикоиди и при пациенти, страдащи от захарен диабет.

Ексудативният плеврит се причинява от следните видове гъбички: аспергили, бластомицети, кокцидиоиди, криптококи, хистоплазма, актиномицети.

Гъбичният ексудативен плеврит е подобен на туберкулозата по своето протичане. Обикновено плевралният излив се комбинира с гъбична инфекция на белодробния паренхим под формата на фокална пневмония, инфилтративни промени; абсцеси и дори кариесни кухини.

Плевралният излив при гъбичен ексудативен плеврит обикновено е серозен (серо-фибринозен) с изразено преобладаване на лимфоцити и еозинофили. Когато субкапсуларен абсцес пробие в плевралната кухина, изливът става гноен.

Диагнозата гъбичен ексудативен плеврит се потвърждава чрез многократно откриване на гъбични мицели в плеврална течност, в храчки, както и чрез многократно изолиране на гъбична култура по време на засяване на ексудат, плеврална биопсия, храчки и гной от фистули. Според данните на К. С. Тюхтин и С. Д. Полетаев, гъбична култура се изолира от ексудат при 100% от пациентите с бластомикоза, при 40-50% с криптококоза, при 20% от пациентите с кокцидиоидомикоза и в почти всички случаи по време на засяване на плеврална биопсия.

Освен това, серологичните методи за изследване на кръвен серум и ексудат са от голямо значение при диагностицирането на гъбичен ексудативен плеврит - високи титри на антитела в реакцията на фиксиране на комплемента, аглутинация-преципитация с антигени на определени гъбички. Антителата могат да бъдат открити и с помощта на имунофлуоресцентни и радиоимунологични методи. Положителните кожни тестове с въвеждането на алергени на съответната гъбичка могат да имат определена диагностична стойност.

[ 10 ], [ 11 ]

Аспергилозен плеврит

Аспергилозният ексудативен плеврит най-често се развива при пациенти с терапевтичен изкуствен пневмоторакс (особено в случай на образуване на бронхоплеврална фистула) и при пациенти, претърпели белодробна резекция. Плевралната течност може да съдържа кафяви бучки, в които се откриват аспергили. Характерно е и наличието на кристали калциев оксалат в излива.

Диагнозата се потвърждава чрез идентифициране на аспергили в култура от плеврална течност при посяване върху специални среди и чрез откриване на антиаспергили в плеврален излив с помощта на радиоимунологичен метод.

[ 12 ], [ 13 ]

Бластомикоза на плеврит

Бластомикозният ексудативен плеврит наподобява туберкулозен плеврит по клиничната си картина. В белодробния паренхим често се наблюдават инфилтративни промени. В ексудата преобладават лимфоцити. Микроскопският анализ може да открие типични дрождеви гъбички Blastomyces dermatitidis, посявката на плевралната течност за бластомикоза винаги е положителна. Неказеозни грануломи се откриват при плеврални биопсии.

[ 14 ]

Кокцидиоидомикозен плеврит

Ексудативният плеврит при кокцидиоидомикоза в 50% от случаите е съпроводен с инфилтративни промени в белите дробове, нодуларен или мултиформен еритем, еозинофилия в периферната кръв. Плевралният излив е ексудат, съдържа много малки лимфоцити и се определя високо ниво на глюкоза, еозинофилията на излива не е характерна.

Плевралната биопсия разкрива казеозни и неказеозни грануломи. Културата от плеврална биопсия за кокцидиоза е положителна в 100% от случаите, докато културата от ефузия е положителна само в 20% от случаите. Всички пациенти имат положителен кожен тест за Coccidioides immitis. Шест седмици след началото на заболяването се откриват антитела в титър 1:32, използвайки реакцията на свързване на комплемента.

[ 15 ], [ 16 ]

Криптокотичен плеврит

Cryptococcus neotormans е повсеместен и обитава почвата, особено ако е замърсена със свински екскременти. Ексудативен плеврит с криптококов генеза най-често се развива при пациенти, страдащи от хемобластози, и обикновено е едностранен. При повечето пациенти, наред с плевралния излив, се наблюдава увреждане на белодробния паренхим под формата на интерстициална инфилтрация или нодуларно образувание. Плевралният излив е ексудат и съдържа много малки лимфоцити. Високи нива на криптококови антигени се откриват в плевралната течност и кръвния серум. Криптококозният генеза на плеврита се потвърждава от положителен резултат от култура на плеврална течност и плеврална или белодробна биопсия за криптококи.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Хистоплазмозен плеврит

Histoplasma capsulatum е широко разпространена в почвата и рядко причинява плеврален излив. Обикновено ексудативният плеврит, причинен от хистоплазма, има подостър ход, с промени в белите дробове под формата на инфилтрати или субплеврални възли.

Плевралният излив е ексудат и съдържа много лимфоцити. Неказеозиращ гранулом се открива по време на плеврална биопсия. Диагнозата се потвърждава чрез получаване на култура от хистоплазма по време на плеврална течност, храчки, плеврална биопсия и чрез бактериоскопия на биопсичен материал. В кръвта на пациентите може да има високи титри на антитела срещу хистоплазма, което се определя чрез имуноелектрофореза.

Актиномикотичен плеврит

Актиномицетите са анаеробни или микроаерофилни грам-положителни бактерии, които обикновено обитават устната кухина. Инфекцията с актиномицети обикновено възниква от инфектирани венци, кариозни зъби и сливици на самия пациент. Актиномикозата се характеризира с образуване на абсцеси, преход на възпалителния процес към гръдната стена с образуване на плевроторакални фистули. Възможно е образуването на периферни кожни, подкожни и мускулни абсцеси.

Характерна особеност на плевралния ексудат при актиномикоза е наличието на серни гранули с диаметър 1-2 мм - това са бучки от тънки бактериални нишки. Диагнозата актиномикотичен ексудативен плеврит се установява чрез идентифициране на Actinomyces Israeli при засяване на плеврална течност върху специални среди. Възможно е също така да се оцветят намазки на ексудат по Грам и да се открият тънки грам-положителни нишки с дълги разклонения, което е характерно за актиномикоза.

[ 21 ], [ 22 ]

Плеврит с паразитна етиология

Най-често ексудативен плеврит се наблюдава при амебиаза, ехинококоза и парагонимиаза.

Амебен плеврит

Причинителят на амебиазата е Entamoeba histolytica. Амебният ексудативен плеврит обикновено възниква, когато амебен чернодробен абсцес пробива диафрагмата в плевралната кухина. Това е съпроводено с остра болка в дясното подребрие и дясната половина на гръдния кош, задух и значително повишаване на телесната температура, което е съпроводено с втрисане. Пациентът развива гноен плеврит. Плевралният излив е ексудат, има характерен вид на „шоколадов сироп“ или „херингово масло“ и съдържа голям брой неутрофилни левкоцити, хепатоцити и малки твърди неразтворими частици от чернодробния паренхим. При 10% от пациентите в ексудата се откриват амеби. С помощта на имунорадиологични методи могат да се открият високи титри на антитела към амебите. Ултразвукът и компютърната томография на черния дроб могат да диагностицират чернодробен абсцес.

[ 23 ], [ 24 ]

Ехинококов плеврит

Ехинококовият ексудативен плеврит се развива, когато ехинококова киста на черния дроб, белия дроб или далака пробие в плевралната кухина. Много рядко кистата се развива предимно в самата плеврална кухина. В момента на пробива се появява много остра болка в съответната половина на гръдния кош, силен задух и може да се развие анафилактичен шок в отговор на навлизането на ехинококови антигени. Когато гнойна ехинококова киста пробие в плевралната кухина, се образува плеврален емпием.

Плевралният излив е ексудат и съдържа голям брой еозинофили (неутрофили при вторична инфекция на течността), както и сколекси с кукички на ехинококи, мембрани на ехинококовата киста. При плевралната биопсия се откриват и сколекси с кукички на паразита.

Кожният тест с ехинококов антиген (тест на Кацони) е положителен в 75% от случаите. Антитела срещу ехинококов антиген се откриват и в кръвта с помощта на реакцията на свързване на комплемента (тест на Вайнберг).

[ 25 ], [ 26 ]

Парагонимиазен плеврит

Парагонимиазата се развива при заразяване с белодробния метил Paragonimus westermani или miyazflkii. Човек се заразява, когато яде сурови или недопечени раци или раци, съдържащи ларви на паразита. Ларвите навлизат в червата на човека, след което проникват през чревната стена в коремната кухина, след което мигрират към диафрагмата, през нея проникват в плевралната кухина и след това през висцералната плевра в белите дробове. В белите дробове ларвите се превръщат във възрастни белодробни метили, които паразитират в белите дробове в продължение на много години и произвеждат около 10 000 яйца дневно.

Развитието на ексудативен плеврит е изключително характерно за парагонимиазата. В същото време, много пациенти показват фокални и инфилтративни промени в белите дробове. Характерните белези на парагонимиазния ексудативен плеврит са:

• дългосрочен курс с образуване на изразени плеврални сраствания;
• ниско съдържание на глюкоза в плевралния ексудат и високи нива на лактатдехидрогеназа и IgE, като съдържанието на IgE е дори по-високо, отколкото в кръвта;
• изразена еозинофилия на плевралната течност;
• откриване на яйца с черупка на белодробния метил в плеврална течност, храчки и изпражнения;
• положителен кожен тест с антиген на белодробен метил;
• високи титри на антитела в кръвта.

Ендемични огнища на инфекцията се намират в Далечния изток.

Плеврит с туморна етиология

Сред всички плеврални изливи, туморните изливи представляват 15-20%. Според Light (1983), 75% от злокачествените плеврални изливи са причинени от рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфом. Ракът на белия дроб е най-често срещаният тумор, причиняващ плеврален излив. Според Н. С. Тюхтин и С. Д. Полетаев (1989), ракът на белия дроб (обикновено централен) се диагностицира при 72% от пациентите с туморен плеврит.

Втората най-честа причина за злокачествен ексудативен плеврит е метастатичният рак на гърдата, третата е злокачествен лимфом, лимфогрануломатоза. В други случаи говорим за плеврален мезотелиом, рак на яйчниците и матката, рак на различни части на стомашно-чревния тракт и тумори с други локализации.

Основните механизми за образуване на плеврален излив при злокачествени тумори са (Light, 1983):

• туморни метастази в плеврата и значително увеличаване на пропускливостта на нейните съдове;
• запушване на лимфните съдове от метастази и рязко намаляване на резорбцията на течност от плевралната кухина;
• увреждане на медиастиналните лимфни възли и намален лимфен дренаж от плеврата;
• запушване на гръдния лимфен канал (развитие на хилоторакс);
• развитие на хипопротеинемия поради ракова интоксикация и нарушаване на протеинообразуващата функция на черния дроб.

Плевралният излив с туморен произход има доста характерни характеристики:

• постепенно развитие на излив и други клинични симптоми (слабост, анорексия, загуба на тегло, задух, кашлица с храчки, често с кръв);
• откриване на достатъчно голямо количество течност в плевралната кухина и бързото ѝ натрупване след торакоцентеза;
• откриване с помощта на компютърна томография или рентгенография (след предварително отстраняване на ексудат от плевралната кухина) на признаци на бронхогенен рак, увеличени медиастинални лимфни възли и метастатични белодробни лезии;
• хеморагичен характер на излива; при злокачествен лимфом - често се наблюдава хилоторакс;
• съответствие на плевралния излив с всички критерии за ексудат и много често ниско съдържание на глюкоза (колкото по-ниско е нивото на глюкоза в ексудата, толкова по-лоша е прогнозата за пациента);
• откриване на злокачествени клетки в плеврален излив; препоръчително е да се анализират няколко проби от плеврална течност, за да се получат по-надеждни резултати;
• откриване на карциноембрионен антиген в плевралната течност.

При липса на злокачествени клетки в плевралния ексудат и съмнение за туморен процес, трябва да се извърши торакоскопия с плеврална биопсия и последващо хистологично изследване.

Плеврит при злокачествен мезотелиом

Злокачественият мезотелиом се развива от мезотелните клетки, покриващи плевралната кухина. Хората, които са работили с азбест дълго време, са особено податливи на развитие на този тумор. Периодът между развитието на тумора и времето на контакт с азбест е от 20 до 40 години.

Възрастта на пациентите варира от 40 до 70 години. Основните клинични симптоми на злокачествен мезотелиом са:

• постепенно нарастваща болка с постоянен характер в гърдите без ясна връзка с дихателните движения;
• пароксизмална суха кашлица, постоянно нарастващ задух, загуба на тегло;
• Плевралният излив е най-честият и ранно появяващ се признак на злокачествен мезотелиом;
• синдром на компресия на горната празна вена от нарастващ тумор (подуване на врата и лицето, разширяване на вените на врата и горната част на гръдния кош, задух); растежът на тумора в перикарда и стените на сърдечните кухини води до развитие на ексудативен перикардит, сърдечна недостатъчност и сърдечни аритмии;
• характерни данни при компютърна томография на белите дробове - удебеляване на плеврата с неравна нодуларна вътрешна граница, особено в основата на белия дроб, в някои случаи се откриват туморни възли в белите дробове;
• Характеристики на плевралната течност: жълтеникав или серозно-кървав цвят; има всички признаци на ексудат; намалено съдържание на глюкоза и pH стойност; високо съдържание на хиалуронова киселина и свързан с това висок вискозитет на течността; голям брой лимфоцити и мезотелни клетки в утайката на ексудата; откриване на злокачествени клетки при множество изследвания на ексудат при 20-30% от пациентите.

За окончателна проверка на диагнозата трябва да се извършат множество биопсии на париеталната плевра, торакоскопия с биопсия и дори диагностична торакотомия.

Плеврит при синдром на Мейгс

Синдромът на Мейгс представлява асцит и плеврален излив при злокачествени тумори на тазовите органи (рак на яйчниците, рак на матката). При тумори с тази локализация се развива значителен асцит поради перитонеална карциноматоза и изтичане на асцитна течност през диафрагмата в плевралната кухина. Най-често плеврален излив се наблюдава отдясно, но е възможна и двустранна локализация. Плевралният излив може да бъде причинен и от туморни метастази в плеврата.

Плевралният излив при синдрома на Мейгс е ексудат и в него могат да бъдат открити злокачествени клетки.

Плеврит при системни заболявания на съединителната тъкан

Най-често ексудативният плеврит се развива при системен лупус еритематозус. Плевралното увреждане при това заболяване се наблюдава при 40-50% от пациентите. Ексудативният плеврит обикновено е двустранен, ексудатът е серозен, съдържа голям брой лимфоцити, лупусни клетки, в него се откриват антинуклеарни антитела. Характерна особеност на ексудативния плеврит при системен лупус еритематозус е високата ефективност на глюкокортикоидната терапия. Плевралната биопсия разкрива хронично възпаление и фиброза.

При ревматизъм, ексудативен плеврит се наблюдава при 2-3% от пациентите, изливът е серозен ексудат, съдържа много лимфоцити. Обикновено плевритът се развива на фона на други клинични прояви на ревматизъм, предимно ревматичен кардит, и реагира добре на лечение с нестероидни противовъзпалителни средства. Пункционната биопсия разкрива картина на хронично възпаление на плеврата и нейната фиброза.

Ексудативният плеврит при ревматоиден артрит се характеризира с хронично рецидивиращ ход, ексудатът е серозен лимфоцитен, съдържа ревматоиден фактор във високи титри (< 1:320), ниски нива на глюкоза, отбелязва се високо ниво на LDH и се откриват холестеролни кристали.

Ексудативният плеврит може да се развие и при други системни заболявания на съединителната тъкан - склеродермия, дерматомиозит. За установяване на етиологична диагноза на ексудативен плеврит се използват диагностични критерии за тези заболявания и се изключват други причини за плеврален излив.

Плеврит при остър панкреатит

Плеврален излив при остър панкреатит или тежко обостряне на хроничен панкреатит се наблюдава в 20-30% от случаите. Патогенезата на този излив е проникването на панкреатични ензими в плевралната кухина през лимфните съдове през диафрагмата.

Плевралният излив съответства на признаците на ексудат, серозен или серозно-хеморагичен, богат на неутрофили и съдържащ голямо количество амилаза (повече, отколкото в кръвния серум). Панкреатогенният излив е по-често локализиран отляво и има склонност към хроничен ход.

Плеврит с уремия

Ексудативният уремичен плеврит обикновено се комбинира с фибринозен или ексудативен перикардит. Ексудатът е серозно-фибринозен, може да бъде хеморагичен, съдържа малко клетки, обикновено моноцити. Нивото на креатинин в плевралната течност е повишено, но е по-ниско, отколкото в кръвта.

Плеврит, предизвикан от лекарства

Плеврален излив може да се появи при лечение с хидралазин, новокаинамид, изониазид, хлорпромазин, фенитоин и понякога с бромокриптин. Дългосрочното лечение с тези лекарства води до излив. Често срещано е и белодробно увреждане, предизвикано от лекарства.

Емпием на плеврата

Емпием на плеврата (гноен плеврит) е натрупване на гной в плевралната кухина. Емпиемът на плеврата може да усложни протичането на пневмония (особено стрептококова), спонтанен пневмоторакс, проникващи рани в гръдния кош, белодробна туберкулоза, а също така може да се развие поради прехода на гнойния процес от съседни органи (по-специално при руптура на белодробен абсцес).

Плевралният емпием се характеризира със следните клинични и лабораторни характеристики:

• появяват се силна болка в гърдите и задух;
• телесната температура се повишава до 39-40°C, появяват се силни втрисания и обилно изпотяване;
• възниква подуване на гръдната тъкан от засегнатата страна;
• отбелязват се изразени симптоми на интоксикация: силна болка, обща слабост, анорексия, миалгия, артралгия;
• анализът на периферната кръв се характеризира със значителна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, рязко повишаване на СУЕ и токсична гранулираност на неутрофилите;
• характеризира се с тенденция към капсулиране;
• ексудатът е гноен, клетъчният състав се характеризира с голям брой неутрофилни левкоцити (повече от 85% от всички клетки, абсолютен брой неутрофили > 100 000 в 1 mm), ниски нива на глюкоза (по-малко от 1,6 mmol/l), липса на фибриноген (не се образува съсирек), високи нива на обща LDH (повече от 5,5 mmol/l/h), ниска LDH1 (по-малко от 20%) и високи нива на LDH5 (повече от 30%); pH < 7,2;
• От ексудата е възможно да се изолира култура от стрептококи, патогенни стафилококи и други патогени, особено анаеробни бактерии.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Плеврални изливи при белодробна емболия

Плеврални изливи се наблюдават при белодробна емболия в 30-50% от случаите. Появата им се дължи главно на повишена пропускливост на висцералната плевра в проекцията на белодробния инфаркт. В 20% от случаите плевралният излив при белодробна емболия е трансудат; в други случаи това са ексудати, понякога хеморагични.

Хилоторакс

Хилотораксът е хилозно плеврално изливане, т.е. натрупване на лимфа в плевралната кухина. Основните причини за хилоторакс са увреждане на гръдния лимфен канал (по време на операции на хранопровода, аортата и травми), както и запушване на лимфната система и медиастиналните вени от тумор (най-често лимфосарком). Развитието на хилоторакс е изключително характерно и за лимфангиолейомиоматозата.

Често причината за хилоторакса не може да бъде установена. Такъв хилоторакс се нарича идиопатичен. Според Light (1983) идиопатичният хилоторакс при възрастни най-често е следствие от лека травма на гръдния лимфен канал (по време на кашлица, хълцане), която се получава след консумация на мазни храни. В редки случаи хилотораксът се развива при чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност.

Клиничните прояви на хилоторакса са напълно съвместими със симптомите на плеврален излив: пациентите се оплакват от прогресираща диспнея и тежест в съответната половина на гръдния кош. Характерно е острото начало на заболяването. За разлика от плевралните изливи с друг произход, хилотораксът обикновено не е съпроводен с болка в гърдите и треска, тъй като лимфата не дразни плеврата.

По време на обективен преглед на пациента се откриват признаци на плеврален излив, което се потвърждава чрез рентгеново изследване.

Диагнозата хилоторакс се потвърждава чрез плеврална пункция. Следните свойства на плевралната течност са характерни за хилоторакс:

• цветът е млечнобял, течността не е прозрачна, мътна, няма мирис;
• Съдържа голямо количество неутрални мазнини (триглицериди) и мастни киселини, както и хиломикрони. Общоприето е, че хилотораксът се характеризира със съдържание на триглицериди над 100 mg%. Ако нивото на триглицеридите е по-малко от 50 mg%, пациентът няма хилоторакс. Ако съдържанието на триглицериди е между 50 и 110 mg%, е необходимо да се определят липопротеините в плевралната течност, като се използва методът на дискова електрофореза в полиакриламиден гел. Ако в плевралната течност се открият хиломикрони, тогава това е хилоторакс.

Хилотораксът се характеризира и с откриването на голям брой капки неутрална мазнина (триглицериди) по време на микроскопия на натривки от хилозна течност след оцветяване със Судан.

При продължително съществуване на хилоторакс, особено при натрупване на голямо количество лимфа в плевралната кухина, е необходимо да се извършват чести плеврални пункции поради компресия на белия дроб и изместване на медиастинума. Това води до загуба на голямо количество лимфа и изтощение на пациента. Това се дължи на факта, че ежедневно през гръдния лимфен канал постъпват около 2500-2700 мл течност, съдържаща голямо количество протеини, мазнини, електролити и лимфоцити. Естествено, честото отстраняване на лимфа от плевралната кухина води до загуба на тегло на пациента и нарушаване на имунологичния статус.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Псевдохилен плеврален излив

Псевдохилозният плеврален излив (псевдохилоторакс) е натрупване на мътна или млечна течност, съдържаща големи количества холестерол, в плевралната кухина, без увреждане на гръдния канал.

Като правило, пациентите с псевдохилторакс имат удебеляване и често калцификация на плеврата в резултат на продължителното наличие на излив в плевралната кухина. Продължителността на плевралния излив може да варира от 3 до 5 години, понякога дори по-дълго. Предполага се, че холестеролът се образува в плевралната течност в резултат на дегенеративни промени в еритроцитите и левкоцитите. Патологичните промени в самата плевра нарушават транспорта на холестерола, което води до натрупването му в плевралната течност.

Общоприето е, че хилусоподобен плеврален излив се наблюдава при пациенти с дългогодишен плеврален излив. Това се наблюдава най-често при туберкулоза и ревматоиден артрит.

Клиничната картина на псевдохилоторакса се характеризира с наличието на описаните по-горе физикални и рентгенографски симптоми на плеврален излив. Окончателната диагноза се установява чрез плеврална пункция и анализ на получената плеврална течност. Необходимо е провеждане на диференциална диагноза между хилозния и псевдохилозния излив.

Пример за формулиране на диагноза

Долноложна пневмония отдясно, тежка форма. Десностранен пневмококов серозно-фибринозен плеврит, остро протичане. Дихателна недостатъчност стадий II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]