Хидроперикард

Перикардът е фиброзната мембрана, обграждаща сърцето – перикардният сак, в чиято кухина, под влияние на различни патологични фактори, може да се натрупа излишна течност, което се диагностицира като хидроперикард, перикарден излив (ефузия) или водянка на перикардния сак. Това състояние може да бъде животозастрашаващо и изисква откриване и адекватно лечение.

Невъзпалителният перикарден излив има код I31.3 по МКБ-10.

Епидемиология

Според чуждестранни проучвания, сред причините за излив в перикардната кухина, 15-30% са перикардит и различни инфекции; 12-23% са онкология; 5-15% са патологии на съединителната тъкан; 15-20% са ятрогенни причини.

В развиващите се страни повече от 60% от случаите на хидроперикард са причинени от туберкулоза. При наличие на ХИВ, перикарден излив се наблюдава средно при една четвърт от пациентите. Идиопатичният хидроперикард е причина за до половината от случаите.

При новородени с ниско тегло при раждане, разпространението на натрупване на перикардна течност по време на парентерално хранене чрез централен венозен катетър се оценява на 1-3% (със смъртност поради сърдечна тампонада до 30-40%). [ 1 ]

Причини хидроперикард

Всяко натрупване на течност в телесните кухини може да е признак на заболяването. А най-честите причини за хидроперикард включват:

• възпаление на перикарда - ексудативен, вирусен и туберкулозен перикардит;
• застойна сърдечна недостатъчност;
• остър миокарден инфаркт с развитие на синдром на Дреслър; [ 2 ]
• вирусен миокардит; [ 3 ]
• паразитна инфекция на перикарда, например с трихинелоза;
• автоимунни заболявания като ревматична болест на сърцето, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус (СЛЕ);
• метастази на рак на белия дроб, рак на гърдата, меланом, неходжкинов лимфом; [ 4 ]
• тъпи и проникващи наранявания в областта на сърцето.

Хидроперикардит се наблюдава при пневмония, особено ако е причинена от микоплазма или Haemophilus influenzae, с усложнения под формата на плеврит, перикардит или миокардит.

Хидроперикардът се среща при хипотиреоидизъм - неговата микседематозна форма и автоимунен тиреоидит.

Специалистите наблюдават връзка между хидроперикарда и натрупването на течност в други кухини. По-специално, излив в едната или и двете плеврални кухини или хидроторакс и хидроперикард се появяват в случаи на левостранен ексудативен плеврит (особено туберкулозен), белодробна саркоидоза, сърдечна недостатъчност, миокардит, системен лупус еритематозус (СЛЕ), травми на гръдния кош.

При пациенти с едематозни синдроми - сърдечни или нефротични, както и с чернодробна цироза, едновременно може да се развие оток на подкожната тъкан - анасарка, хидроперикард и асцит, т.е. когато течността се натрупва в коремната кухина под формата на перитонеален излив.

Заместването на белодробните клетки със съединителна тъкан - пневмофиброза и хидроперикард, най-често се свързват с такова автоимунно заболяване като системна склеродермия. Прочетете повече в публикацията - Характеристики на сърдечното увреждане при системна склеродермия

Освен това, ятрогенният произход на натрупването на течност в перикарда е възможен: след операция на открито сърце; след лъчетерапия на злокачествени тумори на медиастинума и обща химиотерапия на рака; при продължителна употреба на някои вазодилататори, противотуберкулозни и антиепилептични лекарства. [ 5 ], [ 6 ]

Често се наблюдава идиопатичен хидроперикард.

Хидроперикард при плода и новороденото

Основните фактори, причиняващи хидроперикард при плода, се считат за вътрематочни инфекции; хромозомни аномалии; резус конфликт по време на бременност; пренатална анемия, сърдечна недостатъчност, генерализиран фетален оток - водянка с анасарка, хидроторакс и перикарден излив; сърдечен дефект под формата на изпъкналост на стената (дивертикулум) на лявата камера.

Вроденият хидроперикард е рядко срещан при новородени, а излишната течност в перикардния сак може да е резултат от анемия, хипоалбуминемия, сърдечна недостатъчност, както и от диафрагмална херния, частично изместване на диафрагмата в гръдната кухина или перикардна хипертрофия с компресия на белия дроб (и тежка белодробна недостатъчност).

При много недоносени бебета, перикардният излив може да бъде идиопатичен или да се дължи на проблеми с функционирането на сърцето и белите дробове. Освен това, бебета с много ниско тегло при раждане, които са в родилното отделение на парентерално хранене чрез централен венозен катетър, могат да развият усложнение под формата на натрупване на течност в перикарда.

Рискови фактори

Експертите посочват следните рискови фактори за развитието на хидроперикард:

• вирусни, бактериални, гъбични инфекции и паразитни инфестации;
• системни възпалителни заболявания и автоимунни заболявания на съединителната тъкан;
• патологии на аортата, по-специално нейната дисекация (при деца - с наследствен синдром на Марфан);
• проблеми с щитовидната жлеза и дефицит на тиреостимулиращ хормон;
• бъбречна недостатъчност с уремия;
• цироза;
• метаболитни нарушения и анемия;
• онкологични заболявания и метастази на ракови тумори;
• съдова катетеризация, сърдечна хирургия, хемодиализа (която може да причини усложнения).

Патогенеза

Перикардът, торбичка, прикрепена към диафрагмата, гръдната кост и ребрения хрущял, съдържа сърцето, корените на аортата и други големи кръвоносни съдове. Между двата слоя на перикарда (париетален и висцерален) има пространство или кухина с малко количество (приблизително 20-30 мл) течност, съдържаща протеини, мезотелни клетки, лимфоцити, гранулоцити, макрофаги и ензими. Течността е необходима за защита на миокарда от инфекции и за намаляване на триенето по външната му повърхност по време на сърдечните контракции.

Патогенезата на хидроперикарда се обяснява с увеличаване на производството на перикардна течност (ексудат) в отговор на възпалителен процес или увреждане на тъканите. Едновременно с това, нивото и активността на редица ензими (циклооксигенази, лактатдехидрогенази и др.) се повишават в цитоплазмата на сърдечните клетки, еритроцитите и мононуклеарните фагоцити (тъканни макрофаги).

Също така, поради повишаването на системното венозно, капилярното хидростатично и осмотично налягане, се нарушава дренажът и реабсорбцията на перикардната течност през капилярите и лимфните съдове на нейния париетален слой.

В случай на инфекция или промяна на капилярните мембрани се образува ексудат; в случай на системни заболявания се образува трансудат.

Симптоми хидроперикард

До голяма степен клиничните симптоми на хидроперикард зависят от скоростта, с която се натрупва течност, но не винаги са свързани с нейния обем.

Ако излишната течност се образува в продължение на няколко дни, хидроперикардът е остър; когато образуването на ексудат продължава от седмица до три месеца, състоянието се счита за подостро; при хроничен хидроперикард процесът продължава повече от три месеца.

И когато натрупването на серозна течност става постепенно, тогава изразените симптоми могат да отсъстват дори при умерен обем (200-250 мл). [ 7 ]

Съществуващата класификация на хидроперикарда по обем, която разграничава три основни степени:

• минимален или малък хидроперикард – с натрупване на по-малко от 100 ml течност (силуетът на сърцето на рентгенограмата е увеличен с по-малко от 10 mm или размерът на визуализираното по време на ехокардиография ехо-негативно пространство не надвишава 10 mm);
• - умерена степен – 100-500 мл (увеличение на контурите на сърцето с 10-20 мм, а размерът на ехо-негативното пространство също е 20 мм);
• масивен хидроперикард – повече от 500 мл (със сърдечен силует, надвишаващ нормата с повече от 20 мм, със същия числен показател според ехокардиографската оценка).

Натрупаната течност причинява повишаване на налягането в перикардната кухина и води до компресионен ефект върху сърцето, така че първите признаци ще бъдат компенсаторна тахикардия и усещане за тежест в гърдите отляво.

Хидроперикардът може да се прояви и като: задух и затруднено дишане в легнало положение; понижено кръвно налягане и замаяност; неравномерен сърдечен ритъм и отслабен пулс; цианоза и подуване на лицето; подуване на повърхностните вени на врата, както и болка в гърдите (зад гръдната кост или в областта на сърцето), ирадиираща към лопатката и рамото, и суха кашлица - особено при пациенти с масивен перикарден излив.

Усложнения и последствия

Каква е опасността от хидроперикард? Бързото натрупване на течност в перикарда може да причини тежко компресиране на сърцето с влошаване на кръвния поток и липса на кислород в организма поради ограничаване на диастоличното пълнене на сърцето и намаляване на ударния обем и сърдечния дебит. В остри ситуации това може да доведе до сърдечна тампонада с нарушена хемодинамика и критична хипотония, което може да доведе до смърт.

Освен това, възможните последици и усложнения от хроничния хидроперикард са свързани с фиброзно удебеляване и калцификация на стените на перикардния сак, диагностицирано като констриктивен перикардит или „бронирано“ сърце.

Диагностика хидроперикард

Диагнозата на хидроперикарда включва медицинска анамнеза, физикален преглед и пълен сърдечен преглед.

Необходими са общи клинични и подробни биохимични кръвни изследвания (за различни антитела, еозинофили, ниво на TSH и др.). При съмнение за бактериална или туморна етиология на излива е необходимо биохимично изследване на перикардна течност (за бактерии, вируси, туморни маркери). За получаване на проба се извършва пункция - диагностична перикардиоцентеза под ехокардиографски или рентгенов контрол. В тези случаи може да се наложи перикардна биопсия.

Инструменталната диагностика играе решаваща роля – инструменталните методи за изследване на сърцето. Така, на ЕКГ с хидроперикард с голямо количество ексудат се наблюдава алтернативно напрежение на камерния комплекс (QRS): когато лявата камера е близо до повърхността на гръдния кош, то се увеличава, а когато камерата е отклонена, намалява. Специалистите наричат това „люлеене“ на сърцето в перикарда. [ 8 ]

Рентгенова снимка на гръдния кош с натрупване на течност в перикардната кухина разкрива уголемен силует на сърцето, но ако обемът на излива е незначителен, рентгеновата снимка няма да го покаже.

При компютърна томография на гръдния кош, признаците за хидроперикард са разширени сърдечни контури с ниска плътност (до 20-30 HU). КТ и ЯМР обаче обикновено не се използват за диагностициране на перикардни изливи, тъй като най-ефективният образен метод в този случай е сърдечният ултразвук - ехокардиография. А за откриване на течност в плевралната кухина - ултразвук на гръдния кош. [ 9 ], [ 10 ]

Ултразвукови признаци на хидроторакс и хидроперикард - анехогенно (ехо-негативно) пространство в плевралната кухина и между двата слоя на перикарда, зад сърцето (в атриовентрикуларния жлеб). Освен това, в перикардната кухина течността обикновено се идентифицира само в систола, когато сърцето се отдалечава от вътрешната повърхност на перикардния сак.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с ексудативен перикардит, хемоперикард и хипертрофия на сърдечния мускул. Ексудативният излив също се диференцира от транссудат. [ 11 ]

Лечение хидроперикард

Ако е възможно, лечението на хидроперикарда трябва да елиминира основната му причина, а изборът на метод се определя предимно от етиологията. Тоест, лекуват се перикардит или миокардит, пневмония или плеврит, хипотиреоидизъм или рак. [12 ]

При лекарствена терапия на перикарден излив с възпалителен произход се използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), т.е. лекарства като: Аспирин (0,7-1 g на ден в продължение на 10 дни); Ибупрофен (0,6 g два пъти дневно); Индометацин (50 mg два пъти дневно). Трябва да се има предвид, че тези лекарства са противопоказани при гастрит и стомашни язви.

За лечение на хидроперикард, причинен от микробна инфекция, се предписват антибиотици, а в случаи на сърдечна недостатъчност - диуретици (с мониторинг на серумните нива на натрий).

В случай на повтарящи се изливи се използват НСПВС и колхицин (дневна доза - 1 mg), а в случаи на системни възпалителни заболявания - глюкокортикоиди, например преднизолон или дексаметазон (дневната доза е 0,2-0,5 mg на килограм телесно тегло). [ 13 ]

Не бива да използвате народни средства самостоятелно – без консултация с лекар – по-специално билколечение, прием на отвари от листа от брусница, билка мечо грозде, гола херния, полски хвощ или блатна кукувица. [ 14 ]

Хирургичното лечение включва отстраняване на течността, натрупала се в перикардната кухина, всички подробности в публикацията - Перикардна пункция, перикардиоцентеза [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ако изливът често се повтаря, може да се извърши минимално инвазивна процедура за създаване на така наречения перикарден прозорец - малък отвор в лигавицата на перикарда за оттичане на натрупаната течност. [ 18 ]

Предотвратяване

В повечето случаи няма начин да се предотврати появата на хидроперикард. [ 19 ]

Прогноза

Като се има предвид, че хидроперикардът възниква по различни причини, прогнозата за неговия изход може да не е еднакво благоприятна във всички случаи. Въпреки че малките натрупвания на серозна течност могат да отшумят спонтанно или да изискват минимална терапевтична намеса.