Туберкулозен перикардит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Перикардитът е възпаление на сърдечните мембрани с инфекциозен или неинфекциозен произход. Туберкулозният перикардит е възпаление на сърдечните мембрани, причинено от туберкулозна инфекция.

Перикардитът може да бъде независима и единствена проява на всяко инфекциозно заболяване, включително туберкулоза, но по-често е усложнение на общ широко разпространен инфекциозен или неинфекциозен процес.

Епидемиология на туберкулозен перикардит

През последните години честотата на бактериалния перикардит е намаляла значително. Разпознават се две причини, които се конкурират при тази локализация на възпалителния процес: туберкулоза и ревматизъм. Литературните данни за честотата на туберкулозния перикардит са силно противоречиви, като делът им сред всички перикардити е 10-36%. Особено внимание трябва да се обърне на увеличаването на честотата на перикардит при пациенти с туберкулоза и HIV инфекция. Сред пациентите с туберкулоза 6,5% имат натрупване на ексудат в перикардната кухина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на туберкулозен перикардит

Сухият перикардит е най-често срещаната форма. Сухият перикардит може да бъде ограничен или широко разпространен. Симптомите на туберкулозен перикардит от тази форма са следните: тъпа, притискаща болка в областта на сърцето; обикновено без облъчване. Рядко се наблюдават нарушения на кръвообращението. Възможно е понижаване на кръвното налягане.

Ексудативният перикардит се наблюдава най-често при първична туберкулоза, заедно с други параспецифични реакции. Болезнените усещания възникват главно в началните стадии на заболяването и изчезват с натрупването на течност. Когато количеството течност стане значително (повече от 500 мл), болките се появяват отново и са тъпи и притискащи. Рядко се наблюдава ирадиация на болката, но понякога тя може да се разпространи към междулопатковата област или към ъгъла на лявата лопатка. Второто най-често оплакване е задухът, който първоначално се появява постепенно, само при физическо натоварване, а след това и в покой.

Хроничният туберкулозен перикардит се наблюдава най-често при хора на възраст 30-50 и повече години. Обикновено се предшества от ексудативно-фибринозен (ексудативно-адхезивен) перикардит. В първите дни от началото на възпалителния процес фибринът се отлага върху двата слоя на перикарда под формата на нишки, плаващи в ексудата („космато сърце“). С повишаване на концентрацията на фибрин, ексудатът става желеобразен, което от своя страна затруднява диастолната релаксация на миокарда и намалява обема на изтласкване (минутен обем и др.). В същото време фибриновите отлагания затрудняват резорбцията на ексудата, процесът може да се проточи в продължение на много месеци. При хроничния ход на туберкулозния перикардит почти никога не се наблюдава сърдечна тампонада. Симптомите на туберкулозен перикардит от тази форма са по-слабо изразени и се проявяват главно с умерена болка зад гръдната кост, често не свързана с физическо натоварване. Рядко се наблюдава диспнея и появата ѝ се отбелязва само при физическо натоварване. При тази група пациенти често се чува триене на перикарда.

Класификация на перикардита

Съществуват две класификации на перикардита. Според първата те се разделят по етиологичен фактор, според втората - по клинични и морфологични характеристики, като се отчита скоростта на развитие на патологичния процес, естеството на тъканните реакции и резултатите. Представяме последната, тъй като тя ни позволява да формулираме подробна диагноза на заболяването. Според тази класификация се разграничават следните форми на перикардит:

• Остър.
  • Суха (фибринозна).
  • Ексудативна:
    • с тампонада;
    • без тампонада.
  • Гнойно и гнилостно.
• Хронично.
  • Ексудативна.
  • Ексудативно-адхезивен (ексудативно-фибринозен).
  • Лепило:
    • „асимптоматично“;
    • със сърдечна дисфункция:
    • с варовикови отлагания („бронирано сърце“);
    • с екстраперикардиални сраствания;
    • констриктивен перикардит (начален, тежък, дистрофичен стадий).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на туберкулозен перикардит

Превенцията на усложненията на туберкулозния перикардит включва, на първо място, ранна диагностика на тази патология в случай на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Ехокардиографското изследване се счита за най-информативния метод за откриване. За да се предотврати образуването на сраствания, констриктивен синдром и „бронирано сърце“ в ранните стадии, лечението на туберкулозен перикардит изисква използването не само на глюкокортикоиди, но и на протеазни инхибитори [апротинин (контрикал) и негови аналози], както и лекарства, които инхибират синтеза на колаген (пенициламин (купренил)].

Ексудатът се отстранява, когато съществува риск от сърдечна тампонада или когато има значително компресиране на вена кава с развитие на вторични усложнения. Перикардната пункция се извършва по парастерналната линия отляво в четвъртото или петото междуребрено пространство или под мечовидния израстък, като иглата се отвежда нагоре до върха на сърцето. Понякога е препоръчително да се катетеризира перикардната кухина за непрекъснато отстраняване на образуващата се течност и да се прилагат глюкокортикоиди и антибактериални лекарства. През последните години широко разпространена е техниката на перикардиотомия, при която ексудатът се отстранява хирургично през разрез в епигастралната област. Предимството на тази техника е, че манипулациите се извършват под визуален контрол, което прави възможно извършването на перикардна биопсия с последващо морфологично изследване на биопсията.

При хроничен перикардит, когато след основния курс на химиотерапия остава известно количество ексудат, е препоръчително течността да се отстрани чрез перикардиотомия. Пункцията е трудна за изпълнение в тези случаи. Важно е да се помни, че при транспортиране на ексудата до лабораторията, в контейнера трябва да се добави хепарин. В случай на многократно натрупване на течност, както и при образуване на „бронирано сърце“ и при констриктивен перикардит, се извършва перикардиектомия. Шунтирането на перикардната кухина, използвано от кардиохирурзите при перикардит, ако има съмнение за туберкулозен перикардит, е нецелесъобразно поради възможното разпространение на специфичния процес в други органи.