Пункция на перикарда, перикардиоцентеза: методи на извършване, усложнения

Кардиохирургията е област на медицината, която ви позволява да регулирате работата на сърцето чрез операция. В арсенала му има много различни операции по сърцето. Някои от тях се считат за доста травматични и се провеждат за терапевтични цели на остри показатели. Но има и такива видове сърдечни операции като пробиване на перикарда, които не изискват отваряне на гръдната кост и проникване в сърдечната кухина. Тази доста информативна мини-операция може да се извършва както за медицински, така и за диагностични цели. И въпреки цялата привидна простота на екзекуцията, може дори да спаси живота на човека.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Показания за процедурата

Пункцията на перикарда (перикардиоцентеза) е операция, чиято същност е да се премахне ексудатът от перикардната торбичка. Трябва да се разбере, че някои течности постоянно се намират в перикардната кухина, но това е физиологично обусловен феномен, който няма отрицателен ефект върху сърцето. Проблеми възникват, ако течността се наема повече от обичайното.

Операцията за изпомпване на течността от перикардния сак се извършва само ако предварителните диагностични изследвания потвърдят наличието на излишък в него. Наличието на голямо количество ексудат може да се наблюдава при възпалителния процес в перикарда (перикардит), който на свой ред може да бъде ексудативен или гноен, ако се прибави бактериална инфекция. При такъв вид патология, като хемоперикарда, има значително количество кръвни клетки в ексудат и изпомпваната течност има червен цвят.

Но перикардитът също не възниква сам по себе си. Ефузия в перикардната кухина може да предизвика както сърдечни патологии, например инфаркт на миокарда, така и заболявания, които не са свързани със сърдечно-съдовата система. Такива заболявания включват: бъбречна недостатъчност, ревматоиден артрит, туберкулоза, колагеноза, уремия. Подобна ситуация лекарите често наблюдават при автоимунни и онкологични патологии. В допълнение, наличието на гноен ексудат в перикарда може да бъде свързано с наличието на бактериална инфекция в тялото на пациента.

Някои читатели може да имат справедлив въпрос, защо са изпомпвали флуида от перикарда, ако присъствието му се счита за физиологично обусловен феномен? Малкото количество течност не може да пречи на работата на сърцето, но ако обемът му се увеличи бързо, създавайки натиск върху жизненоважния орган, става по-трудно да се справи с функциите си, като развива сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада се отнася до състоянието на кардиогенен шок, което се получава, ако налягането в перикардната кухина стане по-високо от кръвното налягане в десния атриум и по време на диастола и в камерата. Сърцето се изцежда и не може да осигури адекватно освобождаване на кръвта. Това води до значително нарушение на кръвообращението.

Ако изливането в перикарда се формира бавно, тогава постепенно се отделя голямо количество екзудат в перикарда, което отново може да предизвика сърдечна тампонада. В този случай прекомерното изцеждане на сърцето с голям обем течност може да доведе до критично намаляване на кръвния поток, което изисква незабавна намеса, за да се спаси животът на пациента.

Във всички описани по-горе случаи се извършва перикардна пункция, за да се предотвратят (планирани) или лекуват (спешни) сърдечни тампонади. Но тази процедура има висока диагностична стойност, така че тя може да бъде назначена да идентифицира естеството на ексудатите в случай на предполагаем перикардит, който, както вече знаем, може да има различни форми.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Подготовка

Без значение колко лесно изглеждаше процедурата за изпомпване на течност от перикардната кухина, тя може да се извърши само след сериозно диагностично изследване на сърцето, включително:

• Физическо изследване на кардиолог (изследване на анамнезата и оплакванията на пациента, слушане на тонове и шумове в сърцето, подслушване на границите му, измерване на кръвното налягане и пулса).
• Доставянето на кръвен тест, който ви позволява да идентифицирате възпалителния процес в тялото и да определите показателите за коагулацията на кръвта.
• Провеждане на електрокардиография. Когато нарушен перикарден излив ще се види в електрокардиограмата някои промени в: симптоми на синусова тахикардия, промени в разгара на зъб R, което показва изместването на центъра в рамките на перикарда, ниско напрежение поради намаляване на електрически ток след като премине през течността, натрупани в перикарда, или плеврата.
• В допълнение, централното венозно налягане може да бъде измерено, което се увеличава при перикардит с голям излив.
• Задаване на рентгенография на гръдния кош. На рентгеновия филм ще бъде ясно видим увеличения силует на сърцето със закръглени форми и уголемена каудална вена кава.
• Ехокардиография. Извършва се в навечерието на операцията и помага да се изясни причината за нарушената ефузия, например наличието на злокачествена неоплазма или руптура на лявата предсърдната стена.

Едва след потвърдена диагноза за перикардит или разкри натрупване на течност в перикардната кухина, се назначава при спешни случаи или планова операция на оградата на течност от перикарда с цел да улесни изследванията, или сърцето. Резултатите от инструменталните изследвания позволяват на лекаря да начертае очакваните точки на перикарден пробив и да определи действителните методи за извършване на операцията.

По време на физически преглед и комуникацията с лекар е необходимо да му разкаже за всички лекарства, особено тези, които са в състояние да се намали образуването на кръвни съсиреци (аспирин и други антикоагуланти, някои противовъзпалителни средства). Обикновено в рамките на седмица преди операцията лекарите са забранени да приемат такива лекарства.

При диабет е необходимо да се консултирате непременно по повод приемането на захарозинизиращи медикаменти преди да извършите пробиване на перикарда.

Това е за лекарства, сега нека поговорим за храненето. Операцията трябва да се извършва на празен стомах, следователно използването на храна и дори вода трябва да бъде ограничено предварително, което лекар ще предупреди на етапа на подготовка за операция.

Дори преди началото на операцията медицинският персонал трябва да подготви всички необходими лекарства, използвани по време на тази процедура:

• антисептици за лечение на кожата в областта на пункцията (йод, хлорхексидин, алкохол),
• антибиотици за вкарване в перикардната кухина след отстраняване на гноен ексудат (с гноен перикардит),
• анестетици за локална инжекционна анестезия (обикновено, лидокаин 1-2% или нонокаин 0.5%),
• седативи за интравенозно приложение (фентанил, мидазолам и др.).

Пункцията на перикарда се извършва в специално оборудвана стая (операционна зала, манипулационна зала), която трябва да бъде оборудвана с всички необходими инструменти и материали:

• Специално получава маса, на която може да се намери всички необходими лекарства, скалпел, хирургически конец, спринцовки с игли за въвеждане на анестезия и перикардиоцентеза (20 мл спринцовка с игла в 10-15 см дължина около 1.5 мм диаметър).
• Стерилни чисти консумативи: кърпи, салфетки, марлеви тампони, ръкавици, халати за баня.
• Expander, стерилни клипове тръба за изпускане на течност (с голям обем течност, ако е естествено се показва), торбичка за източване с адаптери, голям катетър, водач направен във формата на буквата «J».
• Специално оборудване за наблюдение на състоянието на пациента (електрокардиомонитор).

В офиса всичко трябва да бъде подготвено за спешна реанимация, но операцията се извършва върху сърцето и винаги са възможни усложнения.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Техника пункция на перикарда

След като приключи подготвителната част от процедурата, направете директно към операцията. Пациентът се намира на операционната маса, лежаща на гърба, т.е. Горната част на тялото му се повдига спрямо равнината с 30-35 градуса. Това е необходимо, за да се гарантира, че натрупаната течност по време на манипулацията е в долната част на кухината на перикардния сак. Пункцията на перикарда може да се извърши и в седнало положение, но е по-малко удобна.

Ако пациентът е видимо нервен, той се прилага седативно, най-често чрез венозен катетър. Работата се извършва под локална анестезия и човекът е съзнателен цял този път и следователно може да види какво се случва с него и да реагира неадекватно.

Освен това, кожата се дезинфектира в областта на пункцията (долната част на гръдния кош и ребрата от лявата страна) с антисептик. Останалото тяло е покрито с чисто бельо. Мястото на въвеждане на иглата (кожен и подкожен слой) се нарязва с анестетик.

Операцията може да се извърши по няколко начина. Те се различават в мястото на поставяне на иглата и нейното движение, докато стигнат до перикардната стена. Например, съгласно метода на Пирогов-Караваев, иглата се вмъква в областта на 4 интеркостални пространства от лявата страна. Пункторите на перикарда се намират на 2 см странично от гръдната кост.

Чрез метода Delorme - Mignon пункция трябва да се намира на левия ръб на гръдната кост между реброто 5 и 6, и перикардиална точка пункция по метода Shaposhnikova до десния край на гръдната кост между три и четири ръб.

Най-често срещаните поради ниската си травма са методите на Лари и Марфан. Когато ги използвате, рискът от увреждане на плеврата, сърцето, белите дробове или стомаха е минимален.

Чрез Larry перикардната пункция  означава пробиване на кожата близо мечовидния израстък на лявата страна на мястото, където към него в съседство ребро хрущял VII (долната част на мечовидния израстък). Първо, иглата за пробиване се вкарва перпендикулярно на повърхността на тялото с 1,5-2 см, след това рязко променя посоката и се движи успоредно на равнината, в която лежи пациентът. След 2-4 см той лежи върху перикардната стена, чието пробиване се извършва с забележимо усилие.

Освен това има чувство на движение на иглата в празнотата (практически липсва резистентност). Това означава, че тя прониква в перикардната кухина. Като издърпате буталото на спринцовката върху себе си, можете да видите течността, която влиза в него. За диагностично вземане на проби от екзудат или изпомпване на малко количество течност, достатъчна е спринцовка от 10-20 см.

Пункцията трябва да се извърши много бавно. Преместването на иглата вътре в тялото се придружава от инжектиране на анестетик на всеки 1-2 mm. Когато иглата на спринцовката достигне перикардната кухина, допълнително се инжектира малка доза анестезия и след това се пристъпи към аспирация (изпомпване на ексуда).

Движението на иглата се следи на монитора посредством специален електрод, прикрепен към него. Лекарите обаче предпочитат да разчитат на чувствата и опита си, защото преминаването на иглата през перикардната стена не остава незабелязано.

Ако има ритмично потрепване на спринцовката, иглата може да лежи върху сърцето. В този случай тя е леко издърпана и натиснете спринцовката по-близо до гръдната кост. След това можете безопасно да продължите да премахнете изливането от перикардната торбичка.

Ако перикардната пункция извършва за медицински цели за предполагаеми гнойни перикардит, след евакуиране обработват перикарден излив антисептично в количество не повече от количеството флуид, евакуирани и след това кислород се инжектира в нея, и ефективен антибиотик.

Перикарден пункция в стъпка може да се извърши при спешни състояния, когато има голямо количество ексудат, което представлява опасност за живота на пациента. Една спринцовка е незаменима тук. След отстраняване на иглата от тялото да напусне него проводника се вкарва в отвора за инжектиране и зенкера се въвежда над Водещ тел катетъра със скоби, към който е прикрепен дренажна система. Чрез този дизайн течност се отстранява от перикардната кухина.

Катетърът е здраво прикрепен към тялото на пациента в края на операцията и остава за определен период от време, през който пациентът ще бъде в медицинско помещение под наблюдението на лекар. Ако течността се изпомпва с помощта на спринцовка, а след края на процедурата, след отстраняването на иглата от тялото, мястото на пробиване се натиска за кратко и се залепва с медицинско лепило.

Пръстена на перикарда според Марфан се  извършва по подобен начин. Само иглата за перикардиоцентеза се вмъква наклонено под върха на ксеноидния процес и се движи по посока на задния гръден кош. Когато иглата стигне до перикардния лист, спринцовката е леко отстранена от кожата и пробита от стената на органа.

Продължителността на процедурата за източване на течността от перикардната торбичка може да варира от 20 минути до 1 час. Експитатът се излива малко, давайки на сърцето възможност да свикне с промени в налягането отвън и отвътре. Дълбочината на проникване зависи до голяма степен от конституцията на пациента. За тънки хора, тази цифра варира в рамките на 5-7 см, в пълен размер в зависимост от дебелината на подкожната мазнина слой може да достигне 9-12 см.

Противопоказания за процедурата

Въпреки факта, че пробиването на перикарда е сериозно и до известна степен опасна операция, то се извършва на всяка възраст. Периодът на новороденото не е изключение, ако няма друг начин за възстановяване на коронарния кръвен поток при бебе, чийто перикард натрупва течност.

Възрастовите ограничения нямат действие. Що се отнася до здравните ограничения, няма абсолютни противопоказания. Ако е възможно, опитайте се да избегнете такава операция с лоша коагулация на кръвта (коагулопатия), централна аортна дисекция и нисък брой тромбоцити. Въпреки това, ако съществува риск от сериозно увреждане на кръвообращението, лекарите все пак прибягват до пробиване.

Пункцията на перикарда не се извършва, ако заболяването не е придружено от голям излив или бързо запълване на перикарда със секретиран ексудат. Не можете да извършите пункция в случай, че след процедурата има висок риск от сърдечна тампонада.

Има определени ситуации, които изискват особено внимание при извършване на пункция. Много внимателно провежда бактериална отделяне на течност от перикардната кухина с гнойни перикардит, с излив, свързани с рак патологии hemopericardium лечение, развива като резултат на рани или наранявания на гърдите и сърцето. Възможни усложнения по време на операцията и при пациенти с тромбоцитопения (поради ниската концентрация на кръвта е лошо гънките на тромбоцити, което може да предизвика кървене по време на хирургични процедури), както и тези, които са въз основа на показанията малко преди операцията взеха антикоагулация (изтъняване лекарства кръв и забавяне на коагулацията му).

[23], [24], [25], [26], [27]

Последствия след процедурата

Пункцията на перикарда е кардиохирургична процедура, която, както и всяка друга операция на сърцето, има определени рискове. Липсата на професионализъм на хирурга, невежеството на методи за операция, нарушение на стерилност, приложими инструменти може да доведе до нарушаване на сърцето не само, но и белите дробове, плеврата, черния дроб, стомаха.

Тъй като всички манипулации се извършват с помощта на остър игла, която е в движение може да увреди околните органи, е важно не само да се грижи за хирург, но и знания за начините, по които иглата е свободен да влезе в перикардната кухина. Все пак операцията се извършва почти сляпо. Единствената възможност за наблюдение на ситуацията остава мониторинг с помощта на ЕКГ и ултразвукови устройства.

Лекарят трябва да се постарае не само да следва стриктно техниката, но и да покаже невероятна точност. Опитвайки се да принудиш перикардната стена, можеш да я прекаляваш и да спреш иглата в сърцето, да я повредиш. Това не може да бъде разрешено. Чувствайки пулса на сърцето чрез потрепване на спринцовката, трябва незабавно да вземете иглата обратно, като я поставите леко наклонено в кухината с ексудат.

Преди операцията е задължително задълбочено изследване на границите на сърцето и неговата работа. Пункцията трябва да се извърши на мястото, където има голямо натрупване на ексудат, с аспирация, останалата част от интрававитарния флуид ще бъде затегнат към нея.

Важен и отговорен подход при избора на метода на пробиване на опаковката на перикарда. Метод Larrey, въпреки че за предпочитане е в повечето случаи, но в някои деформация на гръдния кош, много уголемен черен дроб, инцистираните перикардит трябва да мислят за други начини за пункция на перикарда, които няма да имат неприятни последици под формата на разрушаване на жизнено важни органи или непълно отстраняване на иглата течност ,

Ако една и съща операция се извършва в съответствие с всички изисквания на опитен хирург, единствената последица от такава процедура би нормализиране на сърцето дължи на спада на налягането го перикардна течност и възможността за по-нататъшно патология ефективно лечение на разположение.

[28], [29], [30], [31], [32]

Усложнения след процедурата

По принцип, всички възможни усложнения, които се развиват в дните след операцията, имат своя произход дори по време на процедурата. Например, увреждане на сърдечния миокард или големи коронарни артерии може да доведе до сърдечен арест, което изисква спешна намеса от реаниматори и подходящо лечение в бъдеще.

Най-често иглата повредена дясна камера камера, която може да доведе до спиране на сърдечната дейност, ако не, тогава камерни аритмии. По време на движение на проводника, което ще се отрази върху сърцето монитора могат да възникнат нарушения на сърдечния ритъм. В този случай, лекарите се занимават с атриална аритмия изискваща незабавно стабилизиране (например, приложение на антиаритмични лекарства).

Острата игла в безгрижни ръце по пътя на движението може да увреди плеврата или белите дробове, като по този начин предизвика пневмоторакс. Сега натрупването на течност може да се наблюдава в плевралната кухина, което ще изисква идентични дренажни мерки (изпомпване на течност) в тази област.

Понякога, когато изпомпвате течността, цветът й се намира в червено. Тя може да бъде както ексудат с хемоперикард, така и кръв в резултат на увреждане на иглата на епикардиалните съдове. Много е важно да се определи естеството на изпомпваната течност възможно най-скоро. В случай на съдово увреждане, кръвта в ексудатите все още бързо се сгъва, когато се поставя в чисти съдове, докато хеморагичните ексудати губят тази способност дори в перикардната кухина.

Перфорация на иглата може да бъде предмет на други жизнено важни органи: черен дроб, стомах и някои други органи на коремната кухина, което е много сериозно усложнение, което може да доведе до вътрешни кръвоизливи или перитонит изискващи спешни мерки, за да спаси живота на пациента.

Може би не е толкова опасно, но все пак неприятна последица след процедурата, пункция на перикарда е инфекция на рана или инфекция от навлизане в кухина на перикарда, което води до развитието на възпалителни процеси в организма, а понякога дори може да доведе до отравяне на кръвта.

Избягвайте възможни усложнения могат да бъдат, ако се придържа стриктно към техниката за пробиване на лечението (или диагноза), да извърши всички необходими диагностични тестове, да действа силно, но внимателно, без бързане, суматохата и резки движения са в съответствие с изискванията на абсолютна стерилност по време на операцията.

[33], [34]

Грижете след процедурата

Дори ако на пръв поглед изглежда, че операцията е извършена успешно, е невъзможно да се изключи възможността за скрити щети, които впоследствие да напомнят за големи проблеми както за пациента, така и за лекаря, който е извършил хирургическата интервенция. За да се изключат такива ситуации, както и ако е необходимо, навреме, за да се осигури спешна помощ на пациента, след процедурата, рентгеново изследване е задължително.

В медицинско помещение пациентът може да остане няколко дни или дори седмици след процедурата. Ако това беше диагностична процедура, която не се усложняваше, пациентът може да напусне болницата на следващия ден.

В случай на усложнения, както и при инсталиране на катетър, който ще изтече флуида дори след операцията, пациентът ще бъде освободен само след като състоянието му се стабилизира и необходимостта от дренаж изчезва. И дори в този случай, опитни лекари предпочитат да бъдат презастраховани чрез провеждане на допълнителна ЕКГ, компютърна томография или ЯМР. Провеждането на томография е показателно и за разкриване на неоплазми върху перикардните стени и за оценка на дебелината на стените му.

По време на възстановяването след Перикардиоцентезата пациентът е под контрола на лекуващия лекар и младши медицински персонал, които редовно измерване на пулс, кръвно налягане, вследствие на характеристиките на дишането на пациента във времето за откриване на евентуални аномалии, които не се откриват от рентгенови лъчи.

И дори след като пациентът напусне клиниката, по настояване на лекуващия лекар, той трябва да се придържа към определени превантивни мерки, предотвратяващи усложненията. Става дума за преразглеждане на режима и храненето, отхвърляне на лоши навици, развитие на способността за рационално реагиране на стресови ситуации.

Ако пункцията на перикарда има терапевтични цели, пациентът може да остане в клиниката до края на всички медицински процедури, които могат да се извършват само в болница. Провеждането на мини операция за диагностични цели ще даде на лекаря посоката на по-нататъшно лечение на пациента, което може да се извърши както в болница, така и вкъщи, в зависимост от диагнозата и състоянието на пациента.