Перикардна пункция, перикардиоцентеза: техники, усложнения

Кардиохирургията е област на медицината, която позволява регулиране на работата на сърцето чрез хирургическа интервенция. Тя разполага с много различни сърдечни операции в арсенала си. Някои от тях се считат за доста травматични и се извършват с терапевтична цел при остри показания. Но съществуват и такива видове сърдечни операции като перикардна пункция, които не изискват отваряне на гръдната кост и проникване в сърдечната кухина. Тази доста информативна мини-операция може да се извърши както с терапевтична, така и с диагностична цел. И въпреки цялата привидна простота на изпълнение, тя дори може да спаси човешки живот.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за процедурата

Перикардиоцентезата е операция, която включва отстраняване на ексудат от перикардната торбичка. Важно е да се разбере, че известно количество течност постоянно присъства в перикардната кухина, но това е физиологично обусловено явление, което няма отрицателен ефект върху сърцето. Проблеми възникват, ако се натрупа повече течност от обичайното.

Операцията за изпомпване на течност от перикардния сак се извършва само ако предварителните диагностични изследвания потвърдят наличието на излив в него. Наличието на голямо количество ексудат може да се наблюдава по време на възпалителен процес в перикарда (перикардит), който от своя страна може да бъде ексудативен или гноен, ако се присъедини бактериална инфекция. При такъв вид патология като хемоперикард, в ексудата присъства значителен брой кръвни клетки и изпомпаната течност е червена.

Но перикардитът не се проявява и самостоятелно. Изливът в перикардната кухина може да бъде провокиран както от сърдечни патологии, като миокарден инфаркт, така и от заболявания, които не са свързани със сърдечно-съдовата система. Такива заболявания включват: бъбречна недостатъчност, ревматоиден артрит, туберкулоза, колагеноза, уремия. Лекарите понякога наблюдават подобна ситуация при автоимунни и онкологични патологии. Освен това, наличието на гноен ексудат в перикарда може да бъде свързано с наличието на бактериална инфекция в организма на пациента.

Някои читатели може да имат справедлив въпрос: защо да изпомпваме течност от перикарда, ако наличието ѝ там се счита за физиологично обусловено явление? Малко количество течност не може да попречи на работата на сърцето, но ако обемът ѝ бързо се увеличи, създавайки натиск върху жизненоважния орган, става по-трудно за него да се справи с функциите си и се развива сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада е състояние на кардиогенен шок, което възниква, когато налягането в перикардната кухина стане по-високо от кръвното налягане в дясното предсърдие, а по време на диастола - и в камерата. Сърцето е компресирано и не е в състояние да осигури адекватен кръвен поток. Това води до забележимо нарушение на кръвообращението.

Ако перикардният излив се развива бавно, тогава в перикардния сак постепенно се натрупва голямо количество ексудат, което отново може да провокира сърдечна тампонада. В този случай прекомерното компресиране на сърцето от голям обем течност може да доведе до критично намаляване на кръвния поток, което изисква незабавна намеса за спасяване на живота на пациента.

Във всички горепосочени случаи се извършва перикардна пункция, за да се предотврати (планирана) или лекува (спешна) сърдечна тампонада. Но тази процедура има и висока диагностична стойност, така че може да бъде предписана за установяване на естеството на ексудата, ако има съмнение за перикардит, който, както вече знаем, може да има различни форми.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Подготовка

Колкото и лесна да изглежда процедурата за изпомпване на течност от перикардната кухина, тя може да се извърши само след сериозно диагностично изследване на сърцето, включително:

• Физикален преглед от кардиолог (изследване на медицинската история и оплакванията на пациента, слушане на сърдечни звуци и шумове, потупване на границите му, измерване на кръвно налягане и пулс).
• Вземане на кръвен тест, който ви позволява да идентифицирате възпалителния процес в тялото и да определите скоростта на съсирване на кръвта.
• Провеждане на електрокардиограма. В случай на нарушен перикарден излив, на електрокардиограмата ще се видят определени промени: признаци на синусова тахикардия, промяна във височината на R вълната, което показва изместване на сърцето в перикардния сак, ниско напрежение поради намаляване на електрическия ток след преминаване през течност, натрупана в перикарда или плеврата.
• Освен това може да се измери централното венозно налягане, което е повишено при перикардит с голям излив.
• Назначава се рентгенова снимка на гръдния кош. Рентгеновата снимка ясно ще покаже уголемен, заоблен сърдечен силует и разширена каудална вена кава.
• Ехокардиография. Извършва се в деня преди операцията и помага да се изясни причината за нарушения излив, например наличието на злокачествено новообразувание или разкъсване на стената на лявото предсърдие.

Едва след потвърждаване на диагнозата перикардит или откриване на натрупване на ексудат в перикардната кухина се предписва спешна или планирана операция за събиране на течност от перикардния сак, за да се изследва или да се облекчи работата на сърцето. Резултатите от инструменталните изследвания позволяват на лекаря да очертае очакваните точки на перикардна пункция и да определи действителните методи за извършване на операцията.

По време на физическия преглед и комуникацията с лекуващия лекар е необходимо да му кажете за всички лекарства, които приемате, особено тези, които могат да намалят съсирването на кръвта (ацетилсалицилова киселина и други антикоагуланти, някои противовъзпалителни лекарства). Обикновено лекарите забраняват приема на такива лекарства седмица преди операцията.

В случай на диабет е необходимо да се консултирате относно приема на хипогликемични лекарства преди извършване на перикардна пункция.

Това е за лекарствата, сега нека поговорим за храненето. Операцията трябва да се извърши на празен стомах, така че консумацията на храна и дори вода ще трябва да бъде ограничена предварително, за което лекарят ще ви предупреди на етапа на подготовка за хирургическата интервенция.

Още преди операцията медицинският персонал трябва да подготви всички необходими лекарства, използвани по време на тази процедура:

• антисептици за третиране на кожата в зоната на пункцията (йод, хлорхексидин, алкохол),
• антибиотици за приложение в перикардната кухина след отстраняване на гноен ексудат (в случай на гноен перикардит),
• анестетици за локална инжекционна анестезия (обикновено лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
• успокоителни за интравенозно приложение (фентанил, мидазолам и др.).

Перикардната пункция се извършва в специално оборудвана зала (операционна, манипулационна), която трябва да бъде снабдена с всички необходими инструменти и материали:

• Специално подготвена маса, на която можете да намерите всички необходими лекарства, скалпел, хирургически конец, спринцовки с игли за прилагане на анестезия и перикардиоцентеза (спринцовка с обем 20 куб. см с игла с дължина 10-15 см и диаметър около 1,5 мм).
• Стерилни чисти консумативи: кърпи, салфетки, марлени тампони, ръкавици, халати.
• Дилататор, стерилни скоби, тръба за оттичане на ексудат (ако има голям обем течност, ако тя ще се оттича по естествен път), дренажна торбичка с адаптери, голям катетър, водач, направен във формата на буквата "J".
• Специално оборудване за наблюдение на състоянието на пациента (електрокардиомонитор).

Офисът трябва да е подготвен за спешни реанимационни мерки, все пак операцията се извършва на сърцето и усложненията винаги са възможни.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Техника перикардна пункция

След като подготвителната част от процедурата приключи, започва самата операция. Пациентът се поставя на операционната маса, полулегнал по гръб, т.е. горната част на тялото му е повдигната спрямо равнината с 30-35 градуса. Това е необходимо, за да може натрупаната течност по време на манипулациите да бъде в долната част на перикардната кухина. Перикардната пункция може да се извърши и в седнало положение, но това е по-малко удобно.

Ако пациентът е осезаемо нервен, му се дават успокоителни, най-често чрез венозен катетър. Факт е, че операцията се извършва под местна упойка и човекът е в съзнание през цялото време, което означава, че може да види какво му се случва и да реагира неадекватно.

След това кожата в областта на пункцията (долната част на гръдния кош и ребрата от лявата страна) се дезинфекцира с антисептик. Останалата част от тялото се покрива с чист лен. Мястото на поставяне на иглата (кожата и подкожния слой) се инжектира с анестетик.

Операцията може да се извърши по няколко начина. Те се различават по мястото на поставяне на иглата и нейното движение, докато достигне перикардната стена. Например, според метода на Пирогов-Караваев, иглата се вкарва в областта на 4-то междуребрено пространство от лявата страна. Перикардните точки за пункция са разположени на 2 см отстрани на гръдната кост.

Според метода на Делорм-Миньон, пункцията трябва да бъде разположена по левия ръб на гръдната кост между 5-то и 6-то ребро, а перикардните точки на пункция според метода на Шапошников трябва да бъдат разположени близо до десния ръб на гръдната кост между 3-то и 4-то ребро.

Най-разпространените методи, поради ниската си травматичност, са методите на Ларей и Марфан. При тяхното използване рискът от увреждане на плеврата, сърцето, белите дробове или стомаха е минимален.

Перикардната пункция на Ларей включва пробиване на кожата близо до мечовидния израстък от лявата страна, където хрущялите на 7-мо ребро (долната част на мечовидния израстък) граничат с него. Първо, иглата за пункция се вкарва перпендикулярно на повърхността на тялото на 1,5-2 см, след което рязко променя посоката си и отива успоредно на равнината, в която лежи пациентът. След 2-4 см тя се опира в перикардната стена, чието пробиване се извършва с осезаемо усилие.

След това се усеща движението на иглата в кухината (практически няма съпротивление). Това означава, че е проникнала в перикардната кухина. Като издърпате буталото на спринцовката към себе си, можете да видите как течността навлиза в нея. Спринцовка от 10-20 куб. см е достатъчна за диагностично събиране на ексудат или изпомпване на малко количество течност.

Пункцията трябва да се извършва много бавно. Движението на иглата вътре в тялото е съпроводено с въвеждане на анестетик на всеки 1-2 мм. Когато иглата на спринцовката достигне перикардната кухина, допълнително се инжектира малка доза анестетик, след което започва аспирация (изпомпване на ексудат).

Движението на иглата се следи с помощта на специален електрод, прикрепен към нея. Лекарите обаче предпочитат да разчитат на собствените си усещания и опит, защото преминаването на иглата през перикардната стена не остава незабелязано.

Ако се усеща ритмично потрепване на спринцовката, иглата може да е опряна в сърцето. В този случай тя се издърпва малко назад и спринцовката се притиска по-близо до гръдната кост. След това можете спокойно да започнете да отстранявате излива от перикарда.

Ако се извършва перикардна пункция с терапевтична цел при съмнение за гноен перикардит, след изпомпване на излива, перикардната кухина се третира с антисептик в обем, ненадвишаващ количеството изпомпан ексудат, след което в нея се въвеждат кислород и ефективен антибиотик.

Перикардна пункция в спешен стадий може да се извърши при състояния, при които има голямо количество ексудат, представляващо опасност за живота на пациента. Тук една спринцовка не е достатъчна. След изваждане на иглата от тялото, в нея се оставя водач, в отвора за инжектиране се вкарва дилататор и по водача се вкарва катетър със скоби, към който е прикрепена дренажна система. Посредством тази конструкция впоследствие се отвежда течност от перикардната кухина.

В края на операцията катетърът се прикрепя здраво към тялото на пациента и се оставя за определен период от време, през който пациентът ще бъде в медицинско заведение под наблюдението на лекар. Ако течността се изпомпва със спринцовка, тогава в края на процедурата, след изваждане на иглата от тялото, мястото на пункцията се притиска за кратко и се запечатва с медицинско лепило.

Перикардната пункция на Марфан се извършва по подобен начин. Само че иглата за перикардиоцентеза се вкарва косо под върха на мечовидния израстък и се движи към задната част на гръдната кост. Когато иглата опре в перикардния лист, спринцовката леко се издърпва от кожата и стената на органа се пробива.

Продължителността на процедурата за източване на течност от перикардния сак може да варира от 20 минути до 1 час. Ексудатът се изпомпва малко по малко, което дава възможност на сърцето да свикне с промените в налягането отвън и отвътре. Дълбочината на проникване зависи до голяма степен от конституцията на пациента. За слаби хора тази цифра варира от 5-7 см, за хора с наднормено тегло, в зависимост от дебелината на подкожния мастен слой, може да достигне 9-12 см.

Противопоказания за процедурата

Въпреки факта, че перикардната пункция е сериозна и донякъде опасна операция, тя се извършва на всяка възраст. Неонаталният период не е изключение, ако няма други начини за възстановяване на коронарния кръвоток при бебе, чийто перикард натрупва течност.

Няма възрастови ограничения за операцията. Що се отнася до здравословните ограничения, тук също няма абсолютни противопоказания. Ако е възможно, трябва да се опитате да избегнете подобна операция при лошо кръвосъсирване (коагулопатия), централна аортна дисекация, нисък брой тромбоцити. Ако обаче съществува риск от сериозни нарушения на кръвообращението, лекарите все пак прибягват до пункционно лечение.

Перикардна пункция не се извършва, освен ако заболяването не е съпроводено с голям излив или бързо запълване на перикарда със секретиран ексудат. Пункцията не трябва да се извършва и ако има висок риск от сърдечна тампонада след процедурата.

Има определени ситуации, които изискват специално внимание при извършване на пункция. Много внимателно отстранете бактериалния ексудат от перикардната кухина при гноен перикардит, при излив, свързан с онкологични патологии, при лечение на хемоперикард, развиващ се в резултат на нараняване или травма на гръдния кош и сърцето. Усложнения са възможни по време на операцията и при пациенти с тромбоцитопения (поради ниска концентрация на тромбоцити, кръвта се съсирва слабо, което може да доведе до кървене по време на хирургични манипулации), както и при тези, които, по показания, са приемали антикоагуланти (лекарства, които разреждат кръвта и забавят нейното съсирване) малко преди операцията.

[ 17 ], [ 18 ]

Последствия след процедурата

Перикардната пункция е сърдечно-хирургична процедура, която, както всяка друга сърдечна операция, крие определени рискове. Непрофесионализмът на хирурга, непознаването на техниката на хирургическа интервенция, нарушаването на стерилността на използваните инструменти могат да доведат до нарушения във функционирането не само на сърцето, но и на белите дробове, плеврата, черния дроб и стомаха.

Тъй като всички манипулации се извършват с помощта на остра игла, която може да увреди близките органи при движение, е важно не само хирургът да бъде внимателен, но и да знае пътищата, по които иглата може лесно да влезе в перикардната кухина. В крайна сметка операцията се извършва почти на сляпо. Единственият начин да се контролира ситуацията е да се наблюдава с помощта на ЕКГ и ултразвукови апарати.

Лекарят трябва да се опита не само стриктно да спазва техниката, но и да бъде изключително внимателен. Опитвайки се насила да премине през перикардната стена, може да прекали и да забие иглата в сърдечната мембрана, като я увреди. Това не бива да се допуска. След като усетите пулсацията на сърцето чрез потрепването на спринцовката, трябва незабавно да издърпате иглата назад, като я пуснете леко наклонено в кухината с ексудат.

Преди операцията е задължително да се направи обстоен преглед на границите на сърцето и неговата работа. Пункцията трябва да се направи на мястото, където има голямо натрупване на ексудат; по време на аспирацията останалата вътрекухинна течност ще бъде изтеглена към него.

Важен е отговорният подход към избора на метод за пункция на перикарда. Въпреки че методът на Larrey е за предпочитане в повечето случаи, при някои деформации на гръдния кош, силно уголемен черен дроб, капсулиран перикардит, си струва да се обмислят други методи за извършване на перикардна пункция, които няма да имат неприятни последици под формата на увреждане на жизненоважни органи от иглата или непълно отстраняване на ексудат.

Ако операцията се извърши в съответствие с всички изисквания от опитен хирург, единствената последица от такава процедура ще бъде нормализирането на сърцето поради намаляване на налягането на перикардната течност върху него и възможността за по-нататъшно ефективно лечение на съществуващата патология.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Усложнения след процедурата

По принцип всички възможни усложнения, които се развиват в дните след операцията, водят началото си по време на процедурата. Например, увреждане на сърдечния миокард или големите коронарни артерии може да доведе до спиране на сърдечната дейност, което изисква спешна намеса от реаниматори и подходящо лечение в бъдеще.

Най-често иглата уврежда дясната вентрикуларна камера, което може да провокира ако не спиране на сърцето, то камерна аритмия. Нарушения на сърдечния ритъм могат да възникнат и по време на движението на проводника, което ще се отрази на кардиомонитора. В този случай лекарите се занимават с предсърдна аритмия, която изисква незабавно стабилизиране на състоянието (например, прилагане на антиаритмични лекарства).

Остра игла в невнимателни ръце може да увреди плеврата или белите дробове по пътя си, причинявайки пневмоторакс. Сега може да се наблюдава натрупване на течност в плевралната кухина, което ще изисква идентични дренажни мерки (изпомпване на течност) в тази област.

Понякога, при изпомпване на течността, се установява, че оцветяването ѝ е червено. Това може да е или ексудат в хемоперикарда, или кръв в резултат на увреждане на епикардиалните съдове от иглата. Много е важно да се определи естеството на изпомпваната течност възможно най-скоро. В случай на увреждане на съдовете, кръвта в ексудата все още бързо се коагулира, когато се постави в чист съд, докато хеморагичният ексудат губи тази способност още в перикардната кухина.

Други жизненоважни органи също могат да бъдат пробити от иглата: черният дроб, стомаха и някои други коремни органи, което е много опасно усложнение, което може да доведе до вътрешно кървене или перитонит, изискващи спешни мерки за спасяване на живота на пациента.

Може би не толкова опасно, но все пак неприятно последствие след процедурата за перикардна пункция е инфекцията на раната или инфекцията, навлизаща в перикардния сак, което води до развитие на възпалителни процеси в организма, а понякога дори може да причини отравяне на кръвта.

Възможните усложнения могат да бъдат избегнати, ако стриктно спазвате метода на лечение (или диагностика) на пункцията, провеждате всички необходими диагностични изследвания, действате уверено, но внимателно, без бързане, суетене и резки движения и спазвате изискванията за абсолютна стерилност по време на операцията.

[ 22 ]

Грижете след процедурата

Дори на пръв поглед да изглежда, че операцията е била успешна, не може да се изключи възможността за скрити увреждания, които по-късно ще напомнят за себе си с големи проблеми, както за пациента, така и за лекаря, извършил хирургическата интервенция. За да се изключат подобни ситуации, а също и, ако е необходимо, да се окаже навременна спешна помощ на пациента, след процедурата е задължително рентгеново изследване.

Пациентът може да остане в медицинското заведение няколко дни или дори седмици след процедурата. Ако е диагностична процедура, която е преминала без усложнения, пациентът може да напусне болницата на следващия ден.

В случай на усложнения, както и при инсталиране на катетър, който ще отвежда течността дори след операцията, пациентът ще бъде изписан само след като състоянието му се стабилизира и необходимостта от дренаж изчезне. И дори в този случай опитните лекари предпочитат да играят на сигурно, като допълнително провеждат ЕКГ, компютърна томография или ЯМР. Провеждането на томография е показателно и за идентифициране на неоплазми по стените на перикарда и оценка на дебелината на неговите стени.

По време на възстановяването след перикардна пункция пациентът е под наблюдението на лекуващия лекар и младшия медицински персонал, които редовно измерват пулса, кръвното налягане и следят дихателните характеристики на пациента, за да открият своевременно евентуални отклонения, които не са били открити с помощта на рентгенова снимка.

И дори след като пациентът напусне клиниката, по настояване на лекуващия лекар, той ще трябва да спазва определени превантивни мерки за предотвратяване на усложнения. Това включва преразглеждане на диетата и хранителния режим, отказване от лоши навици и развиване на способност за рационално реагиране на стресови ситуации.

Ако перикардната пункция се извършва с терапевтична цел, пациентът може да остане в клиниката, докато приключат всички лечебни процедури, които могат да се извършат само в болнична обстановка. Извършването на мини-операция с диагностична цел ще даде на лекаря насока за по-нататъшно лечение на пациента, което може да се проведе както в болнична обстановка, така и у дома, в зависимост от диагнозата и състоянието на пациента.