Ексудативен плеврит - Симптоми

Клиничните симптоми на ексудативен плеврит са доста еднакви за различните видове изливи. Характерът на излива се определя окончателно чрез плеврална пункция.

Оплакванията на пациентите са доста типични и зависят от вида на началото на заболяването. Ако развитието на ексудативен плеврит е предшествано от остър фибринозен (сух) плеврит, тогава е възможно да се установи следната хронологична последователност на субективните прояви. В началото пациентите са обезпокоени от остра, интензивна болка в гърдите, която се усилва при дишане и кашлица. С появата на излив в плевралната кухина, болката в гърдите отслабва или дори изчезва напълно поради факта, че плевралните листове са разделени от течността, появяваща се в плевралната кухина. В същото време са характерни усещане за тежест в гърдите, задух (със значително количество ексудат), може да се отбележи суха кашлица (предполага се рефлекторният ѝ генезис), значително повишаване на телесната температура, изпотяване.

При някои пациенти ексудативният плеврит се развива без предходен фибринозен (сух) плеврит, така че няма болков синдром и доста бързо, след няколко дни (рядко след 2-3 седмици) след период на лека слабост и повишаване на телесната температура, се появяват гореспоменатите характерни оплаквания - задух и усещане за "запушване" и тежест в гърдите.

Наред с такива варианти на начало на ексудативен плеврит е възможно и остро начало на заболяването: телесната температура бързо се повишава до 39-40°C (понякога с втрисане), появява се остра пронизваща болка в страната (усилваща се при вдишване), задух (поради бързото натрупване на ексудат в плевралната кухина), изразени симптоми на интоксикация - главоболие, изпотяване, анорексия.

При изследване на пациенти с ексудативен плеврит се разкриват изключително характерни признаци на заболяването:

• принудително положение - пациентите предпочитат да лежат на болната страна, което ограничава изместването на медиастинума към здравата страна и позволява на здравия бял дроб да участва по-активно в дишането; при много големи изливи пациентите заемат полуседнало положение;
• цианоза и подуване на югуларните вени (голямо количество течност в плевралната кухина затруднява изтичането на кръв от югуларните вени);
• задух (бързо и плитко дишане);
• увеличаване на обема на гръдния кош от засегнатата страна, изглаждане или изпъкване на междуребрените пространства;
• ограничаване на дихателните екскурзии на гръдния кош от засегнатата страна;
• подуване и по-дебела кожна гънка в долната част на гръдния кош от засегнатата страна в сравнение със здравата страна (симптом на Винтрих).

Перкусия на белите дробове разкрива следните важни симптоми на наличие на течност в плевралната кухина:

• тъп перкусионен звук над зоната на излива. Смята се, че перкусията може да определи наличието на течност в плевралната кухина, ако количеството ѝ е поне 300-400 мл, а увеличаването на нивото на притъпяване с едно ребро съответства на увеличение на количеството течност с 500 мл. Характерно е изключително изразено притъпяване на перкусионния звук („тъп бедрен звук“), увеличаващо се надолу. Горната граница на притъпяване (линията Соколов-Елис-Дамуазо) протича от гръбначния стълб нагоре навън до скапуларната или задната аксиларна линия и след това напред косо надолу. При ексудативен плеврит, поради лепкавостта на ексудата, двата плеврални листа се слепват на горната граница на течността, така че конфигурацията на притъпяване и посоката на линията Соколов-Елис-Дамуазо почти не се променят при промяна на позицията на пациента. Ако в плевралната кухина има трасудат, посоката на линията се променя след 15-30 минути. Отпред, по средноключичната линия, притъпяването се определя само когато количеството течност в плевралната кухина е около 2-3 литра, докато отзад горната граница на притъпяването обикновено достига до средата на лопатката;
• притъпяване на перкусионния звук от здравата страна във формата на правоъгълен триъгълник на Рауфус. Хипотенузата на този триъгълник е продължение на линията Соколов-Елис-Дамоазо върху здравата половина на гръдния кош, единият крак е гръбначният стълб, другият е долният ръб на здравия бял дроб. Притъпяването на перкусионния звук в областта на този триъгълник се дължи на изместването на гръдната аорта към здравата страна, което произвежда притъпен звук при перкусия;
• ясен белодробен звук в областта на правоъгълния триъгълник на Гарланд от засегнатата страна. Хипотенузата на този триъгълник е частта от линията Соколов-Елис-Дамоазо, започваща от гръбначния стълб, като единият крак е гръбначният стълб, а другият е права линия, свързваща върха на линията Соколов-Елис-Дамоазо с гръбначния стълб;
• зона на тимпаничния звук (зона на Шкода) - разположена е над горната граница на ексудата, има височина 4-5 см. В тази зона белият дроб е подложен на известна компресия, стените на алвеолите се свиват и отпускат, еластичността и способността им да вибрират намаляват, в резултат на което при перкусия на белите дробове в тази зона вибрациите на въздуха в алвеолите започват да преобладават над вибрациите на стените им и перкусионният звук придобива тимпаничен оттенък;
• при левостранен ексудативен плеврит, пространството на Траубе изчезва (зоната на тимпанит в долните части на лявата половина на гръдния кош, причинена от газовия мехур на стомаха);
• сърцето е изместено към здравата страна. При десностранен ексудативен плеврит медиастинумът е изместен наляво, лявата граница на относителната сърдечна тъпота и апикалният импулс могат да бъдат изместени към аксиларните линии. При левостранен ексудативен плеврит дясната граница на относителната тъпота може да бъде изместена отвъд средноключичната линия. Изместването на сърцето надясно е много опасно поради възможно прегъване на долната празна вена и нарушаване на кръвоснабдяването на сърцето.

Аускултацията на белите дробове разкрива следните данни:

• При големи обеми излив везикуларно дишане не се чува, тъй като белият дроб е компресиран от течността и дихателните му екскурзии са рязко отслабени или дори липсват. При по-малки количества течност в плевралната кухина може да се чуе рязко отслабено везикуларно дишане;
• При голям излив белият дроб се компресира толкова силно, че луменът на алвеолите изчезва напълно, белодробният паренхим се уплътнява и при запазена бронхиална проходимост започва да се чува бронхиално дишане (то се провежда от ларинкса - мястото на неговия произход). Бронхиалното дишане обаче е донякъде приглушено, степента на приглушеност се определя от дебелината на слоя течност в плевралната кухина. Бронхиалното дишане може да бъде причинено и от наличието на възпалителен процес в белия дроб, като в този случай могат да се чуят крепитации и влажни хрипове. При много голямо количество течност бронхиалното дишане може да не се чуе;
• В горната граница на ексудата може да се чуе шум от плеврално триене, дължащ се на контакт на възпалените плеврални слоеве върху ексудата по време на дишане. Трябва също да се има предвид, че шумът от плеврално триене при ексудативен плеврит може да показва и началото на резорбцията на ексудата. Шумът от плеврално триене може да се усети с ръка по време на палпация в областта на горната граница на ексудата;
• Над зоната на излива, вокалният фремитус е рязко отслабен.

По този начин, при ексудативен плеврит има доста характерни перкусионни и аускултативни данни. Трябва обаче да се има предвид, че в някои ситуации е възможно неправилно тълкуване на тези данни. Така, тъп перкуторен звук над белите дробове и рязко отслабване на везикуларното дишане и гласовия фремитус могат да се наблюдават при много значителни плеврални фибринозни отлагания, които могат да останат след прекаран ексудативен плеврит, по-рядко - след фибринозен плеврит. Изразен тъп звук почти в половината на гръдния кош и рязко отслабване на везикуларното дишане могат да бъдат причинени и от тотална пневмония. За разлика от ексудативния плеврит, при тотална пневмония медиастинумът не се измества към здравата страна, гласовият фремитус не е отслабен, а засилен, бронхофонията е ясно чута. Освен това, наличието или отсъствието на излив в плевралната кухина може лесно да се докаже чрез ултразвуково изследване.

При аускултация на сърцето се обръща внимание на приглушените сърдечни тонове (разбира се, това е много по-изразено при ексудативен плеврит с лявата страна), възможни са различни нарушения в сърдечния ритъм.

Кръвното налягане има тенденция да намалява; при големи изливи в плевралната кухина е възможна значителна артериална хипотония.

Ходът на ексудативен плеврит

По време на ексудативния плеврит се различават 3 фази: ексудация, стабилизация и резорбция. Фазата на ексудация продължава около 2-3 седмици. В тази фаза цялата клинична картина на ексудативния плеврит, описана по-горе, се разгръща с постепенно прогресивно натрупване на течност в плевралната кухина. Количеството ексудат може да достигне 6-10 литра, особено при млади хора, които се характеризират с висока мобилност и гъвкавост на гръдните тъкани.

Във фазата на стабилизиране ексудацията в плевралната кухина прогресивно намалява, но същевременно резорбцията на ексудат е практически блокирана или става минимална. Много е трудно и почти невъзможно точно да се определи началото на тази фаза и нейната продължителност. Възможно е да се отбележи само стабилизиране на нивото на ексудата (с помощта на ултразвук, рентгеново изследване) и известна стабилизация на клиничната картина на заболяването.

Стадият на резорбция може да продължи около 2-3 седмици, а дори и по-дълго при отслабени пациенти и такива, страдащи от тежки съпътстващи заболявания. Продължителността на стадия на резорбция, при който ексудатът се абсорбира, се влияе и от клиничните характеристики на основното заболяване, причинило развитието на ексудативен плеврит. Възрастта на пациента също е от голямо значение. При възрастните хора и отслабените пациенти ексудатът може да се абсорбира в рамките на няколко месеца.

При повечето пациенти, след като ексудатът се абсорбира, особено ако е бил значителен, остават сраствания (връзки). В някои случаи срастванията са толкова многобройни и масивни, че причиняват проблеми с белодробната вентилация.

След прекаран ексудативен плеврит, пациентите могат да почувстват болка в гърдите, която се усилва при промени във времето, промени в метеорологичните условия. Това е особено изразено при развитието на сраствания.

В някои случаи, срастванията могат да причинят капсулиране на ексудат (капсулиран плеврит), който не отшумява дълго време и може да стане гноен. Въпреки това, много пациенти преживяват пълно възстановяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]