Ексудативен плеврит - диагноза

Програма за изследване на ексудативен плеврит

1. Общ анализ на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на общ протеин, протеинови фракции, билирубин, аминотрансферази, холестерол, глюкоза, лактатдехидрогеназа, серомукоид, хаптоглобин, фибрин, сиалови киселини, лупусни клетки, ревматоиден фактор.
3. Рентгеново изследване на белите дробове и компютърна томография на белите дробове.
4. Ултразвук на сърцето.
5. ЕКГ.
6. Плеврална пункция и изследване на плевралната течност: оценка на физичните и химичните свойства (определяне на протеин, лактатдехидрогеназа, лизозим, глюкоза), цитологично и бактериологично изследване.
7. Консултация с фтизиатър.

Лабораторни данни

1. Общ кръвен анализ - характерна неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, токсична гранулираност на левкоцитите, рязко повишаване на СУЕ. Много пациенти имат умерено изразена анемия от нормохромен или хипохромен тип.
2. Общ анализ на урината - в разгара на заболяването при някои пациенти се установява лека протеинурия (обикновено по-малко от 1), единични пресни еритроцити и бъбречни епителни клетки.
3. Биохимичен кръвен анализ - най-характерните са изразена диспротеинемия (намалени нива на албумин и повишени α2- и γ-глобулини) и "синдром на биохимично възпаление" (повишени нива на сиалови киселини, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, поява на С-реактивен протеин). Често се открива лека хипербилирубинемия, като е възможно повишаване на аланин и аспарагинова аминотрансфераза (като проява на токсични ефекти върху черния дроб) и лактатдехидрогеназа.

Инструментални изследвания при ексудативен плеврит

Рентгеново изследване на белите дробове

Рентгеновото изследване на белите дробове е водещият наличен метод, който позволява надеждна диагностика на наличието на излив в плевралната кухина. Трябва да се има предвид обаче, че рентгеновият метод разкрива обем на течността най-малко 300-400 ml, а латероскопията - най-малко 100 ml. Най-често при свободен излив в плевралната кухина се открива интензивно хомогенно потъмняване с коса горна граница, отиваща надолу и навътре, като медиастинумът е изместен към здравата страна. Големите изливи причиняват потъмняване на голяма част от белодробното поле (2/3-3/4 и дори почти целия бял дроб). При малки изливи потъмняването може да заема само реберно-диафрагмалния синус, като се отбелязва високо положение на купола на диафрагмата. Впоследствие, с увеличаване на количеството течност в плевралната кухина, куполът на диафрагмата се спуска. Малки количества течност в плевралната кухина се откриват с помощта на метода на латероскопията, т.е. рентгенография, извършена в хоризонтално положение от засегнатата страна. При наличие на свободна, некапсулирана течност се открива париетална лентообразна сянка.

При образуване на плеврални сраствания се появяват капсулирани изливи, които лесно се разпознават рентгенологично. В зависимост от локализацията се разграничават капсулирани костно-диафрагмални, паракостални, апикални, парамедиастинални, супрадиафрагмални и интерлобарни изливи.

Капсулираният плеврит трябва да се диференцира от фокална пневмония, тумори на белия дроб и медиастинума, плеврални сраствания и по-рядко ехинококови кисти.

Рентгеново изследване на белите дробове трябва да се извърши преди и след евакуация на излив от плевралната кухина, което ни позволява да определим естеството на патологичния процес (туберкулоза, пневмония, тумор) в съответния бял дроб. За по-точна диагноза често е необходимо да се извърши компютърна томография на белите дробове след евакуация на течността.

Компютърната томография на белите дробове се използва за откриване на белодробна патология при широко разпространени плеврални увреждания: пневмония, белодробен абсцес, бронхогенен рак и други заболявания. С помощта на този метод на изследване се разпознават добре плеврални уплътнения, причинени от мезотелиом. Капсулираният плеврит също се открива добре.

Ултразвуково изследване

Свободната течност в плевралната кухина се открива лесно чрез ултразвуково изследване. Изследването трябва да се извършва не само в легнало положение на пациента, но и в седнало и изправено положение. Гръдният кош се сканира в надлъжни равнини по аксиларната, паравертебралната и парастерналната линии. На мястото на натрупване на плеврална течност сензорът се разгръща по междуребреното пространство и се извършва напречно сканиране на интересуващата ни област.

В. И. Репик (1997) препоръчва изследването на гръдния кош да започне от базалните срезове, докато пациентът е в изправено положение. Под действието на гравитацията, течността първо ще заеме пространството между белите дробове и диафрагмата в постеролатералните срезове. При легнало положение на пациента, постероидните срезове на плевралното пространство трябва да се изследват през черния дроб, ако изливът е локализиран отдясно, и през слезката, ако изливът е локализиран отляво. В случай на капсулиран плеврален излив, трябва да се извърши щателно сканиране на областта на предполагаемия патологичен процес.

Ехографската картина при наличие на плеврален излив зависи от количеството течност. Ако обемът на излива е малък, той изглежда като клиновидни ехо-негативни области. С увеличаване на количеството течност ехо-негативното пространство се разширява, запазвайки клиновидна форма. Плевралните листове се раздалечават от натрупаната течност. Белодробната тъкан, която изглежда като хомогенна ехогенна формация, се измества към корена (нагоре и към центъра на гръдния кош).

Фибриновите нишки, образувани в ексудата, се откриват по време на ултразвуково изследване като ехогенни линии с различна дължина и дебелина.

Когато капсулираната течност е локализирана в интерлобарните пространства, ултразвуковото изследване понякога може да е неефективно.

Изследване на плеврален излив

Плевралната пункция е от голямо значение, тъй като позволява не само да се потвърди наличието на излив, но и да се проведе диференциална диагностика. Предвид това, плевралната пункция трябва да се счита за задължителна процедура при пациенти с ексудативен плеврит. Оценяват се физичните и химичните свойства на получената течност, извършва се нейното цитологично, биохимично и бактериологично изследване и се провежда диференциална диагностика (виж по-долу).

Торакоскопия

Методът позволява изследване на белодробната и париеталната плевра след евакуация на течност. Диагностичната стойност на метода се състои, преди всичко, във факта, че той позволява, от една страна, да се констатира наличието на възпалителен процес на плеврата, а от друга страна, да се установи специфичният или неспецифичният характер на лезията. Неспецифичният възпалителен процес на плеврата се характеризира с хиперемия, кръвоизливи, плеврални сраствания, фибринови отлагания и, наред с тези признаци, запазване на проветривостта на белодробната тъкан. Специфични промени под формата на сивкави или жълтеникави туберкули позволяват да се предположи наличието на туберкулозен или туморен процес, като уточняването се извършва с помощта на биопсия и анализ на клинични и лабораторни данни.

Торакоскопската биопсия може да получи плеврална биопсия от най-променените области на плеврата, което позволява, на първо място, да се постави точна диагноза на туберкулоза или злокачествен тумор и по този начин да се разграничат тези заболявания от неспецифичен ексудативен плеврит.

Торакоскопската плеврална биопсия се извършва под обща анестезия с изкуствена вентилация.

Хирургичната плеврална биопсия се извършва, когато торакоскопията е невъзможна (при наличие на плеврални сраствания). Хирургичната плеврална биопсия се извършва от малък разрез в съответното междуребрено пространство.

Пункционната биопсия на плеврата е ефективен и сравнително прост метод за етиологична диагностика на плеврални изливи. На практика няма противопоказания за този метод. Характерни прояви на неспецифичен ексудативен плеврит са:

• изразена лимфоидно-хистиоцитна инфилтрация в плеврата и субплевралния слой;
• фиброза на удебелената плевра.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]