Перикардектомия

Болестите на сърдечно-съдовата система заемат едно от първите места в общата структура на патологиите. Ето защо кардиологията се счита за водещо направление в медицината на всяка страна в света. Има много известни сърдечни заболявания, които засягат хора от почти всички възрасти и една такава патология е перикардитът, който засяга перикардната торбичка или външната обвивка на сърцето. При хроничен перикардит или гнойна форма на заболяването един от методите за лечение може да бъде перикардектомия - хирургична корекция, доста сложна операция, извършена от сърдечно-съдов хирург.[1]

Перикардът е торбесто животно, което съдържа сърцето. Целта на такава чанта е да предпазва и осигурява нормална сърдечна функция. Нарушенията в тази област влияят негативно на кръвоснабдяването на органа, могат да причинят развитие на гнойни усложнения, образуване на фиброзни сраствания. За да се предотврати развитието на животозастрашаващи състояния, се предписва перикардектомия - хирургична интервенция, при която перикардът се отстранява - частично или напълно.[2]

Показания за процедурата

Засегнатите части на перикарда се отстраняват само в екстремни случаи, когато има опасност и заплаха за живота на пациента. По показания може да се отстрани цялата торба - такава операция се нарича субтотална перикардектомия. При изрязване само на засегнатите части се извършва операцията Rena-Delorme. Между другото, първият вид операция, която включва пълно отстраняване на перикарда, се практикува по-често, тъй като помага за предотвратяване на по-нататъшни обструктивни промени. И двата варианта на интервенция са доста сложни, пациентът е внимателно подготвен за тях, а след операцията се установява дългосрочно наблюдение.

Основните индикации за перикардектомия са ексудативни и констриктивни форми на перикардит. Говорим за патологични състояния, придружени от натрупване на ексудат, кръв или течност в перикардното пространство. Това води до нарушаване на кръвоснабдяването на сърцето, образуване на сраствания, повишен риск от смърт на пациента в резултат на инфаркт на миокарда или сърдечна недостатъчност. Признаците на перикардит са, както следва: промяна в кръвното налягане в една или друга посока, тежък задух, аритмия, болка и тежест зад гръдната кост.

От своя страна причините за перикардит могат да бъдат вирусни или други инфекции, наранявания на гръдния кош, метаболитни нарушения, бъбречна недостатъчност, заболявания на съединителната тъкан, болест на Crohn и др.[3]

Подготовка

Тъй като операцията на перикардектомията е много сложна и включва голям брой рискове, на пациента предварително се предписват редица диагностични мерки. Трябва да се отбележи, че перикардиектомията винаги трябва да бъде ясно дефинирана и лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания.

Ако има натрупване на ексудативна течност в перикардната област, хирургът може първо да извърши пункция. Това е необходимо, за да се изясни произходът на течността и да се изведе. Известно време преди операцията за перикардектомия на пациента се предписват диуретици и лекарства за подобряване на сърдечно-съдовата функция.

При постъпване в отделението за хирургично лечение на пациента се предлага да премине поредица от изследвания. Обикновено тези изследвания са рентгенография на гръдния кош, електрокардиография, ехокардиография (ако е необходимо се използва езофагеална сонда), както и определени клинични и биохимични лабораторни изследвания.

Всички жени над 45 и мъже над 40 се подлагат на сърдечна катетеризация, коронарна ангиография, а в някои случаи и аортография и вентрикулография. Ако по време на диагностиката се установи лезия на коронарните артерии (стесняване или запушване), хирургът ще направи корекции в схемата на хирургично лечение и ще извърши допълнително коронарен артериален байпас със създаване на байпасни циркулационни пътища.

На пациента е забранено да пие алкохол една седмица преди перикардектомията. Силно се препоръчва да се изключи пушенето или поне да се сведе до минимум броят на изпушените цигари.

Важна стъпка в подготовката за перикардектомия е храненето. Лекарите съветват да не се натоварва храносмилателния тракт преди операцията, да се избягва преяждането и приемането на тежки (мазни, месни) храни.

В навечерието на интервенцията пациентът не трябва да яде и пие нищо. Сутрин се къпе и бръсне гърдите си (ако е необходимо).[4]

Техника перикардектомия

Операцията на перикардиолиза, или Rena-Delorme, е вариант на частична перикардектомия, която се състои от частична ексцизия на перикарда с отделяне на сърдечно-перикардните сраствания. В такава ситуация отстраняването на перикарда се извършва само в определени области.

При субтотална перикардектомия почти целият перикард се изрязва. Такава интервенция се практикува най-често: след операцията остава само малка част от перикарда, локализирана на задната сърдечна повърхност.

Перикардектомията се извършва с обща анестезия и пациентът е подготвен за това предварително. В деня на операцията пациентът взема душ, облича се в стерилно бельо и отива в предоперативното отделение, където му се извършват всички необходими процедури.

Пациентът се потапя в ендотрахеална анестезия, свързан с вентилатор, прикрепен към апарата за наблюдение на сърдечната честота и кръвното налягане. След това хирургът пристъпва директно към операцията на перикардектомия чрез достъп през гръдната кост или напречно с напречно пресичане на гръдната кост:

• направете малък разрез (до 2 см) над лявата камера, което ви позволява да отворите епикарда;
• хирургът открива слой, разделящ перикарда от епикарда, след което хваща перикардните ръбове с инструмент и ги избутва, разделяйки двата слоя;
• когато се открият дълбоки калцифицирани зони в миокарда, лекарят ги заобикаля около периметъра и ги оставя;
• отлепването на перикарда се извършва от лявата камера към лявото предсърдие, отворите на белодробния ствол и аортата, дясната камера и атриума, отворите на кухата вена;
• след ексцизия на перикарда, остатъчните ръбове се зашиват към междуребрените мускули отляво и към стерналния ръб отдясно;
• зоната на раната се зашива на слоеве и се монтират дренажи за отстраняване на течността за 2 дни.

Някои големи клинични центрове практикуват метода на видеоторакоскопия вместо традиционната перикардектомия - коремен достъп с отваряне на гръдната кост. В такава ситуация срастванията се разделят с помощта на лазер.

Противопоказания за процедурата

Перикардектомията е сложна и до голяма степен рискова операция, която изисква специална квалификация на опериращия лекар и внимателна предварителна диагноза. Лекарят трябва да е 100% сигурен, че пациентът няма противопоказания за операция.

Операцията на перикардектомия не се предписва в такива ситуации:

• с миокардна фиброза, което значително увеличава вероятността от усложнения и дори смърт;
• с варовикови натрупвания в перикардното пространство, които най-често се образуват на фона на адхезивна или ефузионна форма на перикардит;
• с лек констриктивен перикардит.

Относителните противопоказания за перикардектомия са:

• остра бъбречна недостатъчност, както и хронична форма на заболяването;
• съществуващо стомашно-чревно кървене;
• треска с неизвестен произход (вероятно инфекциозна);
• активната фаза на инфекциозно-възпалителния процес;
• остър инсулт;
• тежка анемия;
• злокачествена неконтролирана артериална хипертония;
• тежки нарушения на електролитния метаболизъм;
• тежки съпътстващи заболявания, които могат да причинят по-нататъшно развитие на усложнения;
• тежка интоксикация;
• застойна сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация, белодробен оток;
• сложна коагулопатия.

Трябва да се отбележи, че относителните противопоказания обикновено са временни или обратими. Поради това перикардектомията се отлага, докато не бъдат отстранени основните проблеми, които могат да доведат до развитие на усложнения.

Преди операцията лекарят оценява състоянието на пациента и взема решение за възможността за операция. Ако все още има противопоказания и перикардектомията не може да бъде извършена, тогава лекарите ще търсят други възможности за подобряване на състоянието на пациента.[5]

Последствия след процедурата

Ранните следоперативни последици от перикардектомията могат да бъдат кървене в плевралната кухина, повишена недостатъчност на сърдечно-съдовата функция. По-късно е възможна поява на гнойни процеси в оперативната рана и развитие на гноен медиастинит.[6]

Като цяло перикардиектомията има благоприятна прогноза. В повечето случаи в рамките на един месец след интервенцията благосъстоянието на пациента се подобрява значително, а в рамките на 3-4 месеца сърдечната дейност се стабилизира.

Субтоталната перикардектомия има смъртност от 6-7%.

Основният фактор за смъртност по време на операцията е наличието на преди това недиагностицирана миокардна фиброза.

Основните негативни последици могат да бъдат:

• кървене в плевралното пространство;
• аритмии;
• нагнояване в областта на хирургичната рана;
• сърдечен удар;
• гнойна форма на медиастинит;
• удар;
• синдром на нисък сърдечен дебит;
• пневмония.

Появата на определени последици от перикардектомията може да се наблюдава в зависимост от възрастта на пациента, общото здравословно състояние на тялото и причината за образуването на перикардит. В допълнение, развитието на усложнения се влияе от анатомичната особеност на сърцето, количеството и структурата на течността в сърдечната кухина.[7]

Усложнения след процедурата

Въпреки относително ниския процент на усложнения, перикардиектомията е инвазивна процедура и крие определени рискове.[8]

Основните усложнения, които възникват при перикардектомия, са пряко свързани с дейността на сърдечно-съдовата система. Факторите, които повишават риска от усложнения са възрастта, съпътстващите заболявания (захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност), както и многофакторно увреждане на коронарната циркулация.

Много пациенти се оплакват от лош сън, неспокойни и дори кошмари, влошаване на паметта, раздразнителност и сълзливост и отслабена концентрация за няколко дни или седмици след перикардектомия. Лекарите казват, че говорим за обичайните следоперативни реакции, които изчезват сами през първите няколко седмици.

Дори след перикардектомия пациентът може да не почувства веднага облекчение, но болката задължително изчезва в края на рехабилитационния период. Болката зад гръдната кост може да е следствие от процеса на адаптация на сърцето към новите условия за него. Периодът на адаптация е различен за всеки пациент.

Шансовете за подобряване на здравето и качеството на живот след операцията трябва да бъдат осигурени с помощта на комплекс от физиотерапевтични упражнения, медикаментозна терапия, както и спазване на предписаната диета и нормализиране на труда и почивката.[9]

Грижете след процедурата

След перикардектомия пациентът остава в болница за около 7 дни. Пациентът се нуждае от специално наблюдение от лекар в продължение на 4-5 дни след операцията. През първите 1-2 дни се спазва строг режим на легло, след това активността се разширява в зависимост от благосъстоянието на пациента.[10]

Периодът на рехабилитация или възстановяване предвижда спазването на следните препоръки на лекарите:

• в продължение на няколко дни пациентът трябва да спазва режим на легло, за да се избегне влошаване на състоянието;
• за 1,5-2 седмици след перикардектомия всяка физическа активност е противопоказана;
• до момента на пълно заздравяване на раната не можете да се къпете (разрешен е само душ);
• невъзможно е да се управлява МПС през първите 8 седмици след интервенцията;
• след изписването пациентът трябва редовно да посещава лекуващия лекар, да провежда контролна диагностика на сърдечно-съдовата система и общото състояние на тялото;
• не забравяйте да практикувате физиотерапевтични упражнения - около 30 минути дневно, за стабилизиране на сърдечната дейност;
• важно е систематично да приемате лекарства, предписани от лекаря, да избягвате стреса и нервното напрежение.

В допълнение, важен момент за възстановяване след перикардектомия е спазването на специални принципи на диетичното хранене. Такова хранене включва ограничаване на животински мазнини, сол и захар, изключване на алкохолни напитки, кафе, шоколад. Основата на диетата трябва да бъдат лесни за смилане храни: зеленчуци и плодове, постно месо, риба и зърнени храни. От напитките най-полезни са зеленият чай, запарката от шипка, а от първите ястия - зеленчукови бульони. Необходимо е да се яде около шест пъти на ден, на малки порции.[11]

Отзиви и ключови въпроси от пациенти

• Каква е основната опасност от перикардектомията?

Средната оперативна смъртност при пациенти с перикардектомия варира между 6-18%. Колкото по-висока е квалификацията на клиниката, толкова по-успокояваща е статистиката, която може да се обясни обективно. Основната причина за смъртта по време на перикардектомия е неуспехът да се открие миокардна фиброза преди операцията, патология, при която хирургичното лечение е противопоказано. Ето защо е много важно да се подложите на квалифицирана диагностика, която ви позволява да сведете до минимум рисковете, както по време на операцията, така и след нея.

• Кога е най-доброто време за избягване на перикардектомия?

Има много хирургични рискове, свързани с перикардиектомията, но лекарите успяват да сведат до минимум тези рискове в повечето случаи. Операцията обаче не е желателна при пациенти с лека констрикция, миокардна фиброза и тежка перикардна калцификация. Фактори като възрастта на пациента и бъбречната недостатъчност увеличават оперативните рискове.

• Колко дълго ще трябва пациентът да остане в болницата след перикардектомия?

Периодът на възстановяване за всеки пациент може да бъде различен. Най-често първите няколко часа след интервенцията пациентът е в интензивното отделение, след което се прехвърля в отделението за интензивно лечение. Ако всичко е наред, пациентът се настанява в редовно клинично отделение, където престоява няколко дни, до изписването.

Обратната връзка за изпълнението на перикардектомията в повечето случаи е благоприятна. Пациентите забелязват ясни подобрения още един месец след операцията. Напълно сърдечната дейност се нормализира в рамките на 3-4 месеца. Важно е да се отбележи, че благоприятната прогноза до голяма степен зависи от опита и квалификацията на лекарите и целия медицински персонал на избраната клиника.

След перикардна резекция пациентът трябва редовно да посещава лекар за рутинни прегледи от кардиолог по местоживеене, както и стриктно да спазва препоръчаните превантивни мерки.

Като цяло перикардектомията е ефективна хирургична операция, която осигурява нормалното функциониране на сърцето в условия на нарушено кръвоснабдяване. Основното нещо е да се идентифицира нарушението навреме и да се проведе лечение, което ще премахне животозастрашаващото състояние на пациента.