Перикардектомия

Сърдечно-съдовите заболявания заемат едно от първите места в общата структура на патологиите. Следователно, кардиологията се счита за водещо направление в медицината във всяка страна по света. Известни са много сърдечни заболявания, които засягат хора от почти всички възрасти, и една такава патология е перикардитът, който засяга перикарда или външната обвивка на сърцето. При хроничен перикардит или гнойна форма на заболяването, един от методите на лечение може да бъде перикардиектомия - хирургична корекция, доста сложна операция, извършвана от сърдечно-съдов хирург. [ 1 ]

Перикардът е торбичковидна структура, която съдържа сърцето. Целта на такава торбичка е да предпазва и осигурява нормална сърдечна функция. Нарушенията в тази област влияят негативно върху кръвоснабдяването на органа и могат да причинят развитие на гнойни усложнения и образуване на фиброзни сраствания. За да се предотврати развитието на животозастрашаващи състояния, се предписва перикардиектомия - хирургична интервенция, по време на която перикардът се отстранява - частично или напълно. [ 2 ]

Показания за процедурата

Засегнатите части на перикарда се отстраняват само в крайни случаи, когато има опасност и заплаха за живота на пациента. По показания може да се отстрани целият сак - такава операция се нарича субтотална перикардиектомия. Когато се отстраняват само засегнатите части, се извършва операцията на Рена-Делорм. Между другото, първият вид операция, която включва пълно отстраняване на перикарда, се практикува по-често, тъй като позволява предотвратяване на по-нататъшни обструктивни промени. И двата вида интервенция са доста сложни, пациентът е внимателно подготвен за тях и след операцията се установява дългосрочно наблюдение.

Основните показания за извършване на перикардиектомия са ексудативна и констриктивна форма на перикардит. Говорим за патологични състояния, съпроводени с натрупване на ексудат, кръв или течност в перикардното пространство. Това води до нарушаване на сърдечното кръвоснабдяване, образуване на сраствания и повишен риск от смърт на пациента в резултат на миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност. Признаците на перикардит са следните: промени в кръвното налягане в едната или другата посока, силен задух, аритмия, болка и тежест зад гръдната кост.

От своя страна, причините за перикардит могат да бъдат вирусни или други инфекции, травми на гръдния кош, метаболитни нарушения, бъбречна недостатъчност, заболявания на съединителната тъкан, болест на Крон и др. [ 3 ]

Подготовка

Тъй като перикардиектомията е много сложна операция и е свързана с много рискове, на пациента предварително се правят редица диагностични изследвания. Трябва да се отбележи, че перикардиектомията винаги трябва да е ясно показана и лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания.

Ако има натрупване на ексудативна течност в перикардната област, хирургът може първо да извърши пункция. Това е необходимо, за да се изясни произходът на течността и да се отстрани тя. Известно време преди перикардиектомията на пациента се предписват диуретици и лекарства за подобряване на сърдечно-съдовата функция.

При приемане в хирургичното отделение на пациента се предлага серия от изследвания. Обикновено тези изследвания включват рентгенография на гръдния кош, електрокардиография, ехокардиография (ако е необходимо, се използва езофагеална сонда) и някои клинични и биохимични лабораторни изследвания.

Всички жени над 45 години и мъже над 40 години се подлагат на сърдечна катетеризация, коронарна ангиография, а в някои случаи и на аортография и вентрикулография. Ако диагнозата разкрие увреждане на коронарните артерии (стесняване или запушване), хирургът ще коригира плана на хирургично лечение и ще извърши допълнителна аортокоронарна байпас операция със създаване на байпасни кръвоносни пътища.

На пациента е забранено да пие алкохол една седмица преди перикардектомията. Силно се препоръчва да се спре пушенето или поне да се сведе до минимум броят на изпушените цигари.

Важен етап от подготовката за перикардиектомия е храненето. Лекарите съветват да не се претоварва храносмилателният тракт преди операцията, да се избягва преяждане и консумация на тежка (мазна, месна) храна.

В деня преди процедурата пациентът не трябва да яде или пие нищо. На сутринта той взема душ и бръсне космите в областта на гърдите (ако е необходимо). [ 4 ]

Техника перикардектомия

Перикардиолизата, или Рена-Делорм, е вариант на частична перикардиектомия, която включва частично изрязване на перикарда с отделяне на сърдечно-перикардните сраствания. В тази ситуация отстраняването на перикарда се извършва само в определени области.

При субтотална перикардиектомия се изрязва почти целият перикард. Този вид интервенция е най-често срещаният: след операцията остава само малка част от перикарда, локализирана на задната сърдечна повърхност.

Перикардиектомията се извършва с обща анестезия, като пациентът се подготвя за това предварително. В деня на операцията пациентът взема душ, преоблича се в стерилно бельо и отива в предоперативното отделение, където се извършват всички необходими процедури.

Пациентът се поставя под ендотрахеална анестезия, свързва се с вентилатор и се прикрепя устройство за наблюдение на сърдечната честота и кръвното налягане. След това хирургът преминава директно към операцията за перикардиектомия чрез достъп през гръдната кост или през двата плеврални пътя с напречно стернално пресичане:

• над лявата камера се прави малък разрез (до 2 см), който позволява отварянето на епикарда;
• хирургът намира слоя, разделящ перикарда от епикарда, след което хваща перикардните ръбове с инструмент и ги раздалечава, разделяйки двата слоя;
• Когато в миокарда се открият дълбоки калцифицирани области, лекарят обхожда периметъра им и ги оставя;
• отлепването на перикарда се извършва от лявата камера към лявото предсърдие, отворите на белодробния ствол и аортата, дясната камера и предсърдието и отворите на празната вена;
• след изрязване на перикарда, остатъчните ръбове се зашиват към междуребрените мускули отляво и към стерналния ръб отдясно;
• Ранената област се зашива слой по слой и се поставят дренажи за 2 дни, за да се отстрани течността.

Някои големи клинични центрове практикуват метода на видеоторакоскопия вместо традиционната перикардиектомия - кухинен достъп с отваряне на гръдната кост. В такава ситуация срастванията се разделят с помощта на лазер.

Противопоказания за процедурата

Перикардиектомията е сложна и до голяма степен рискована операция, която изисква специална квалификация на опериращия лекар и внимателна предварителна диагностика. Лекарят трябва да бъде сто процента сигурен, че пациентът няма противопоказания за хирургическа интервенция.

Перикардиектомията не се предписва в следните ситуации:

• с миокардна фиброза, която значително увеличава вероятността от усложнения и дори смърт;
• с варовикови натрупвания в перикардното пространство, които най-често се образуват на фона на адхезивни или ексудативни форми на перикардит;
• при лек констриктивен перикардит.

Относителните противопоказания за перикардиектомия са:

• остра бъбречна недостатъчност, както и хроничната форма на заболяването;
• съществуващо стомашно-чревно кървене;
• треска с неизвестен произход (възможно е инфекциозна);
• активна фаза на инфекциозно-възпалителния процес;
• остър инсулт;
• тежка анемия;
• злокачествена неконтролирана артериална хипертония;
• тежки електролитни дисбаланси;
• тежки съпътстващи заболявания, които могат да причинят по-нататъшно развитие на усложнения;
• тежка интоксикация;
• застойна сърдечна недостатъчност в стадий на декомпенсация, белодробен оток;
• сложна коагулопатия.

Трябва да се има предвид, че относителните противопоказания обикновено са временни или обратими. Следователно, перикардиектомията се отлага, докато се отстранят основните проблеми, които могат да доведат до усложнения.

Преди операцията лекарят оценява състоянието на пациента и решава дали операцията е възможна. Ако все още има противопоказания и перикардиектомията не може да се извърши, тогава лекарите ще търсят други възможности за подобряване на състоянието на пациента. [ 5 ]

Последствия след процедурата

Ранните следоперативни последици от перикардиектомията могат да включват кървене в плевралната кухина и засилена сърдечно-съдова недостатъчност. По-късно в хирургичната рана могат да се появят гнойни процеси и да се развие гноен медиастинит. [ 6 ]

Като цяло, перикардиектомията има благоприятна прогноза. В повечето случаи благосъстоянието на пациента се подобрява значително в рамките на един месец след интервенцията, а сърдечната дейност се стабилизира в рамките на 3-4 месеца.

Междинната перикардиектомия има смъртност от 6-7%.

Основният фактор за смъртност по време на операция се счита за наличието на недиагностицирана преди това миокардна фиброза.

Основните отрицателни последици могат да бъдат:

• кървене в плевралното пространство;
• аритмия;
• нагнояване в областта на хирургическата рана;
• инфаркт;
• гнойна форма на медиастинит;
• инсулт;
• синдром на нисък сърдечен дебит;
• пневмония.

В зависимост от възрастта на пациента, общото здравословно състояние на организма и причината за перикардита, може да се наблюдава поява на определени последици от перикардиектомията. Освен това, развитието на усложнения се влияе от анатомичните особености на сърцето, количеството и структурата на течността в сърдечната кухина. [ 7 ]

Усложнения след процедурата

Въпреки относително ниския процент на усложнения, перикардиектомията е инвазивна процедура и е свързана с определени рискове. [ 8 ]

Основните усложнения, които възникват по време на перикардиектомия, са пряко свързани с дейността на сърдечно-съдовата система. Факторите, които увеличават риска от усложнения, включват възраст, съпътстващи патологии (захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност) и многофакторна коронарна болест на кръвообращението.

Много пациенти се оплакват от лош сън, неспокойни и дори кошмари, загуба на паметта, раздразнителност и плачливост, както и намалена концентрация в продължение на няколко дни или седмици след перикардиектомия. Лекарите казват, че това са нормални следоперативни реакции, които изчезват сами в рамките на първите няколко седмици.

Дори след перикардиектомия, пациентът може да не почувства веднага облекчение, но болката определено ще изчезне в края на рехабилитационния период. Болката зад гръдната кост може да е следствие от процеса на адаптация на сърцето към новите условия. Периодът на адаптация е различен за всеки пациент.

Шансовете за подобряване на здравето и качеството на живот след операцията трябва да бъдат подсилени с комбинация от терапевтични упражнения, лекарствена терапия, както и спазване на предписаната диета и нормализиране на режимите на труд и почивка. [ 9 ]

Грижете след процедурата

След перикардиектомия пациентът остава в болница около 7 дни. Пациентът се нуждае от специално наблюдение от лекаря в продължение на 4-5 дни след операцията. Първите 1-2 дни се прекарват в строг режим на легло, след което активността се разширява, в зависимост от благосъстоянието на пациента. [ 10 ]

Периодът на рехабилитация или възстановяване изисква спазване на следните препоръки от лекарите:

• пациентът трябва да остане на легло в продължение на няколко дни, за да избегне влошаване на състоянието;
• в продължение на 1,5-2 седмици след перикардектомия всяка физическа активност е противопоказана;
• докато раната не заздравее напълно, не можете да се къпете (разрешен е само душ);
• Не можете да шофирате превозни средства през първите 8 седмици след процедурата;
• След изписване пациентът трябва редовно да посещава лекуващия лекар, да се подлага на контролна диагностика на сърдечно-съдовата система и общото състояние на организма;
• От съществено значение е да се практикуват терапевтични упражнения – приблизително 30 минути дневно, за стабилизиране на сърдечната дейност;
• Важно е редовно да приемате лекарства, предписани от лекар, и да избягвате стрес и нервно напрежение.

Освен това, важен момент за възстановяване след перикардиектомия е спазването на специални принципи на диетичното хранене. Такова хранене включва ограничаване на животинските мазнини, солта и захарта, изключване на алкохолни напитки, кафе и шоколад. Основата на диетата трябва да бъдат храни, които са лесни за смилане: зеленчуци и плодове, постно месо, риба и зърнени храни. От напитките най-полезни са зеленият чай, запарката от шипка, а от първите ястия - зеленчуковите бульони. Необходимо е да се яде около шест пъти на ден, на малки порции. [ 11 ]

Отзиви и основни въпроси от пациенти

• Каква е основната опасност от перикардиектомията?

Средната хирургична смъртност при пациенти, подложени на перикардиектомия, варира между 6-18%. Колкото по-висока е квалификацията на клиниката, толкова по-обнадеждаваща е статистиката, която може да бъде обяснена обективно. Основната причина за смърт по време на перикардиектомия се счита за невъзможността за откриване на миокардна фиброза преди операцията – патология, при която хирургичното лечение е противопоказано. Ето защо е много важно да се подложи на квалифицирана диагностика, която позволява минимизиране на рисковете както по време, така и след операцията.

• Кога е по-добре да се пропусне перикардиектомията?

Перикардиектомията е свързана с много хирургични рискове, но лекарите успяват да сведат до минимум тези рискове в повечето случаи. Операцията обаче не се препоръчва при пациенти с леко свиване, миокардна фиброза и тежка перикардна калцификация. Следните фактори увеличават хирургичните рискове: възраст на пациента, бъбречна недостатъчност.

• Колко дълго ще трябва да остане пациентът в болница след перикардектомия?

Периодът на рехабилитация може да варира за всеки пациент. Най-често пациентът прекарва първите няколко часа след интервенцията в отделението за интензивно лечение, след което се прехвърля в отделението за интензивно лечение. Ако всичко е наред, пациентът се настанява в обикновено клинично отделение, където остава няколко дни до изписването.

Отзивите за перикардиектомията като цяло са благоприятни. Пациентите съобщават за ясни подобрения в рамките на един месец след операцията. Сърдечната дейност се нормализира напълно в рамките на 3-4 месеца. Важно е да се отбележи, че благоприятната прогноза до голяма степен зависи от опита и квалификацията на лекарите и целия медицински персонал на избраната клиника.

След перикардна резекция, пациентът трябва редовно да посещава лекар за рутинни прегледи с кардиолог по местоживеене, а също така стриктно да спазва препоръчаните превантивни мерки.

Като цяло, перикардиектомията е ефективна хирургична операция, която осигурява нормална сърдечна функция при условия на нарушено кръвоснабдяване. Основното е да се идентифицира нарушението навреме и да се проведе лечение, което ще елиминира животозастрашаващото състояние на пациента.