Перикардектомия

Заболяванията на сърдечно-съдовата система заемат едно от първите места в общата структура на патологиите. Поради това кардиологията се счита за водеща посока в медицината във всяка страна по света. Известни са много кардиологични заболявания, на които са подложени хора от почти всички възрасти, и една такава патология е перикардитът, който засяга перикардната торба или външната обвивка на сърцето. В случай на хроничен перикардит или гнойна форма на заболяването, една от възможностите за лечение може да бъде перикардектомия, хирургична корекция, доста сложна операция, извършвана от сърдечно-съдов хирург.[1]

Перикардът е торбичката, в която се намира сърцето. Целта на тази чанта е да защитава и осигурява нормална сърдечна функция. Нарушенията в тази област влияят негативно на кръвоснабдяването на органа, могат да причинят развитието на гнойни усложнения, образуването на фиброзни сраствания. За да се предотврати развитието на животозастрашаващи състояния, се предписва перикардектомия - хирургична интервенция, по време на която се отстранява перикардът - частично или напълно.[2]

Показания за процедурата

Засегнатите части на перикарда се отстраняват само в крайни случаи, когато има опасност и заплаха за живота на пациента. Ако е показано, може да се отстрани цялата торба - тази операция се нарича субтотална перикардектомия. При изрязване само на засегнатите части на операцията се извършва Rena-Delorme. Между другото, първият тип операция, включваща пълно отстраняване на перикарда, се практикува по-често, тъй като ви позволява да предотвратите по-нататъшни обструктивни промени. И двата варианта на интервенция са доста сложни, пациентът е внимателно подготвен за тях и след операцията се установява дългосрочно проследяване.

Основните показания за перикардектомия са ексудативни и констриктивни форми на перикардит. Това са патологични състояния, придружени от натрупване на ексудат, кръв или течност в перикардното пространство. Това води до нарушаване на кръвоснабдяването на сърцето, образуване на сраствания, увеличаване на риска от смърт на пациента в резултат на миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност. Признаците на перикардит са следните: промяна в индексите на кръвното налягане в една или друга посока, тежка диспнея, аритмия, болка и тежест зад гръдната кост.

От своя страна причините за перикардита могат да бъдат вирусни или други инфекции, гръдна травма, метаболитни нарушения, бъбречна недостатъчност, заболявания на съединителната тъкан, болест на Crohn и др.[3]

Подготовка

Тъй като операцията по перикардектомия е много сложна и включва голям брой рискове, на пациента предварително се предписват редица диагностични мерки. Трябва да се отбележи, че перикардектомията винаги трябва да бъде ясно обусловена и лекарят трябва да се увери, че пациентът няма противопоказания.

Ако има натрупване на ексудативна течност в перикардната област, хирургът може първо да извърши пункция. Това е необходимо, за да се изясни произхода на течността и да се източи. Известно време преди перикардектомия на пациента се предписват диуретици и лекарства за подобряване на сърдечно-съдовата функция.

При постъпване в отделението за хирургично лечение пациентът се подлага на редица изследвания. Обикновено това са рентгенография на гръден кош, електрокардиография, ехокардиография (при необходимост се използва езофагеален трансдюсер) и някои клинични и биохимични лабораторни изследвания.

Всички жени над 45 години и мъже над 40 години се подлагат на сърдечна катетеризация, коронарография, а в някои случаи аортография и вентрикулография. Ако диагнозата разкрие лезия на коронарните артерии (стесняване или запушване), хирургът ще направи корекции в режима на хирургично лечение и ще извърши допълнителен аортокоронарен байпас със създаването на байпасни циркулационни пътища.

Една седмица преди перикардектомията на пациента е забранено да пие алкохолни напитки. Силно се препоръчва да се премахне пушенето или поне да се намали броят на изпушените цигари.

Важен етап от подготовката за перикардектомия е храненето. Лекарите съветват преди операцията да не натоварвате храносмилателния тракт, да избягвате преяждане и тежка (мазна, месна) храна.

В деня преди интервенцията пациентът не трябва да яде и пие нищо. На сутринта пациентът взема душ и обръсва космите по гърдите (ако е необходимо).[4]

Техника на перикардектомията

Перикардиолизата или Rena-Delorme е вариант на частична перикардиектомия, която се състои в частично изрязване на перикарда с отделяне на сърдечно-перикардните връзки. В тази ситуация перикардът се отстранява само в определени области.

При субтоталната перикардектомия се изрязва почти целият перикард. Тази интервенция се практикува най-често: след операцията остава само малка част от перикарда, локализирана на задната сърдечна повърхност.

Перикардектомията се извършва под обща анестезия, като пациентът се подготвя предварително за нея. В деня на операцията пациентът взема душ, преоблича се в стерилно бельо и отива в предоперативната зала, където се извършват всички необходими процедури.

Пациентът е потопен в ендотрахеална анестезия, свързан към апарат за изкуствена белодробна вентилация, прикрепен е апарат за проследяване на сърдечната честота и показателите за кръвно налягане. След това хирургът преминава директно към операцията за перикардектомия чрез достъп през гръдната кост или перкутанна плевра с напречно пресичане на гръдната кост:

• направете малък разрез (до 2 см) над лявата камера, за да отворите епикарда;
• Хирургът намира слоя, разделящ перикарда от епикарда, след това хваща перикардните ръбове с инструмент и ги раздърпва, разделяйки двата слоя;
• ако се открият дълбоки калцифицирани области в миокарда, лекарят обикаля периметъра и ги оставя;
• отлепването на перикарда се извършва от лявата камера към лявото предсърдие, белодробния ствол и аортните отвори, дясната камера и предсърдието и отворите на празната вена;
• След дисекция на перикарда, остатъчните ръбове се зашиват към междуребрените мускули отляво и към стерналния ръб отдясно;
• Мястото на раната се зашива слой по слой и се поставят дренажи за 2 дни за изтичане на течността.

Някои големи клинични центрове практикуват видеоторакоскопия вместо традиционната перикардектомия - кухинен достъп с отваряне на гръдната кост. В такава ситуация срастванията се отделят с помощта на лазер.

Противопоказания за процедурата

Перикардектомията е сложна и в много отношения рискована операция, която изисква специална квалификация на опериращия лекар и внимателна предварителна диагностика. Лекарят трябва да е 100% сигурен, че пациентът няма противопоказания за операция.

Операцията за перикардектомия не е показана в следните ситуации:

• при миокардна фиброза, което значително увеличава вероятността от усложнения и дори смърт;
• при варовити натрупвания в перикардното пространство, които се образуват най-често на фона на мукозна или ефузионна форма на перикардит;
• за лек констриктивен перикардит.

Относителните противопоказания за перикардектомия включват:

• остра бъбречна недостатъчност, както и хронична форма на заболяването;
• съществуващо стомашно-чревно кървене;
• треска с неясен произход (възможно инфекциозна);
• активна фаза на инфекциозно-възпалителния процес;
• остър инсулт;
• тежка анемия;
• Злокачествена неконтролирана артериална хипертония;
• тежки нарушения на електролитния метаболизъм;
• тежки съпътстващи заболявания, които могат да причинят допълнителни усложнения;
• тежка интоксикация;
• застойна сърдечна недостатъчност в декомпенсация, белодробен оток;
• сложна коагулопатия.

Трябва да се има предвид, че относителните противопоказания обикновено са временни или обратими. Поради това перикардектомията се отлага до разрешаване на основните проблеми, които могат да доведат до усложнения.

Преди хирургическа интервенция лекарят оценява състоянието на пациента и решава дали операцията може да бъде извършена. Ако все още съществуват противопоказания и не може да се извърши перикардектомия, лекарите ще търсят други възможности за подобряване на състоянието на пациента.[5]

Последствия след процедурата

Ранните следоперативни последици от перикардектомията могат да включват кървене в плевралната кухина, повишена сърдечно-съдова недостатъчност. По-късно са възможни гнойни процеси в оперативната рана и развитие на гноен медиастинит.[6]

Като цяло перикардектомията има благоприятна прогноза. В повечето случаи, един месец след интервенцията, благосъстоянието на пациента значително се подобрява и в рамките на 3-4 месеца сърдечната дейност се стабилизира.

Субтоталната перикардектомия се характеризира със смъртност от 6-7%.

Наличието на недиагностицирана преди това миокардна фиброза се счита за основен фактор за смъртност по време на хирургична интервенция.

Основните неблагоприятни ефекти могат да бъдат:

• кървене в плевралното пространство;
• аритмии;
• нагнояване в областта на оперативната рана;
• сърдечен удар;
• гноен медиастинит;
• удар;
• синдром на нисък сърдечен дебит;
• пневмония.

Появата на определени последствия от перикардектомия може да се отбележи в зависимост от възрастта на пациента, общото здравословно състояние на тялото и причината за образуването на перикардит. В допълнение, развитието на усложненията се влияе от анатомичните особености на сърцето, количеството и структурата на течността в сърдечната кухина.[7]

Усложнения след процедурата

Въпреки относително ниския процент на усложнения, перикардектомията е инвазивна процедура и нейното изпълнение е свързано с определени рискове.[8]

Основните усложнения, които възникват при перикардектомия, са пряко свързани със сърдечно-съдовата система. Факторите, които увеличават риска от усложнения, са възрастта, съпътстващите патологии (захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност) и многофакторни лезии на коронарната циркулация.

Много пациенти в продължение на няколко дни или седмици след перикардектомия се оплакват от лош сън, неспокойни и дори кошмарни сънища, нарушение на паметта, раздразнителност и сълзливост, нарушена концентрация. Лекарите твърдят, че това са нормални следоперативни реакции, които изчезват сами през първите няколко седмици.

Дори след перикардектомия пациентът може да не почувства облекчение веднага, но болката определено ще изчезне след края на рехабилитационния период. Болката в гърдите може да е следствие от процеса на адаптиране на сърцето към нови условия. Периодът на адаптация е различен за всеки пациент.

Шансовете за подобряване на здравето и качеството на живот след операцията трябва да бъдат фиксирани с помощта на комплекс от физиотерапия, лекарствена терапия, както и спазване на предписаната диета и нормализиране на работата и почивката.[9]

Грижете след процедурата

След перикардектомия пациентът ще бъде хоспитализиран за около 7 дни. Пациентът се нуждае от специално лекарско наблюдение в продължение на 4-5 дни след операцията. Първите 1-2 дни се спазва строг режим на легло, след което активността се разширява в зависимост от благосъстоянието на пациента.[10]

Периодът на рехабилитация или възстановяване включва спазване на такива препоръки на лекарите:

• В продължение на няколко дни пациентът трябва да спазва почивка на легло, за да избегне влошаване на състоянието;
• в продължение на 1,5-2 седмици след перикардектомия всяка физическа активност е противопоказана;
• До момента на пълно заздравяване на раната не е позволено да се къпе (разрешени са само душове);
• Не шофирайте превозни средства през първите 8 седмици след интервенцията;
• След изписване пациентът трябва редовно да посещава лекуващия лекар, да провежда контролна диагностика на сърдечно-съдовата система и общото състояние на тялото;
• Задължително е ежедневното практикуване на физиотерапия около 30 минути за стабилизиране на сърцето;
• важно е системно да приемате лекарства, предписани от лекаря, да избягвате стреса и нервното напрежение.

В допълнение, важен момент за възстановяване след перикардектомия е спазването на специални принципи на диетичното хранене. Такава диета включва ограничаване на животински мазнини, сол и захар, изключване на алкохолни напитки, кафе, шоколад. Основата на диетата трябва да бъде лесна за смилане храна: плодове и зеленчуци, постно месо, риба и зърнени храни. От напитките най-полезни са зелен чай, запарка от шипки, а от първите ястия - зеленчукови бульони. Необходимо е да се яде около шест пъти на ден, на малки порции.[11]

Отзиви на пациенти и ключови въпроси

• Каква е основната опасност от перикардектомия?

Средната оперативна смъртност при пациенти, подложени на перикардектомия, варира между 6-18%. Колкото по-висока е квалификацията на клиниката, толкова по-утешителна е статистиката, която може да се обясни обективно. Основната причина за летален изход при перикардектомия се счита за неоткриване на миокардна фиброза преди операцията - патология, при която хирургичното лечение е противопоказано. Ето защо е много важно да се подложи на квалифицирана диагностика, която позволява да се сведат до минимум рисковете както по време на операцията, така и след нея.

• Кога е най-добре да се откажете от перикардектомията?

Перикардектомията е придружена от много хирургични рискове, но лекарите са в състояние да минимизират тези рискове в повечето случаи. Въпреки това, операцията е нежелателна при пациенти с леки варианти на констрикция, миокардна фиброза и изразена перикардна калцификация. Такива фактори като възрастта на пациента и бъбречната недостатъчност увеличават хирургическите рискове.

• Колко време ще трябва да остане пациентът в болницата след перикардектомия?

Рехабилитационният период варира при различните пациенти. Най-често в първите няколко часа след интервенцията пациентът е в интензивното отделение, а след това се прехвърля в интензивното отделение. Ако всичко е наред, пациентът се настанява в обикновено клинично отделение, където остава няколко дни до изписване.

Прегледите на перикардектомията в повечето случаи са благоприятни. Пациентите забелязват ясни подобрения още един месец след операцията. При пълна сърдечна дейност се нормализира в рамките на 3-4 месеца. Важно е да се отбележи, че благоприятността на прогнозата зависи до голяма степен от опита и квалификацията на лекарите и целия медицински персонал на избраната клиника.

След резекция на перикарда пациентът трябва редовно да посещава лекар за рутинни прегледи при кардиолог по местоживеене, както и стриктно да спазва препоръчаните превантивни мерки.

Като цяло перикардектомията е ефективна хирургична операция, която осигурява нормална сърдечна дейност при условия на нарушено кръвоснабдяване. Основното е да се идентифицира разстройството навреме и да се проведе лечение, което ще елиминира животозастрашаващото състояние на пациента.