Конфликт на Резус по време на бременност

Резус несъвместимостта (Rh) се отнася до несъответствие между резус типовете на майката и плода. Тя е свързана с развитието на майчина имунна сенсибилизация към Rh антигена и хемолитична болест на новороденото (HDN). Индивид може да бъде класифициран като Rh положителен, ако червените му кръвни клетки експресират Rh D антигена; в противен случай индивидът се счита за Rh отрицателен, ако този антиген липсва.[ 1 ] Това явление става клинично значимо, ако Rh отрицателна майка е сенсибилизирана към D антигена и впоследствие произвежда антитела срещу D антигена (т.е. алоимунизация), които могат да се свържат и потенциално да унищожат червените кръвни клетки с Rh положителен фенотип.[ 2 ] Това е особено тревожно, ако Rh отрицателна майка очаква дете с Rh положителен фенотип, което може да доведе до последствия от HDN, вариращи от самоограничаваща се хемолитична анемия до тежък хидропс на плода.

Епидемиология

Rh несъвместимостта зависи от разпространението на Rh-отрицателни кръвни групи, което варира между различните популации. Изследователите изчисляват, че честотата на Rh отрицателност е по-висока сред индивиди от бял (северноамерикански и европейски) произход (15% до 17%), отколкото сред индивиди от африкански (4% до 8%) или азиатски произход (0,1% до 17%; 0,3%). В световен мащаб разпространението на Rh заболяване се оценява на 276 случая на 100 000 живородени, което е значително, като се има предвид, че приблизително 50% от нелекуваните случаи на хемолитична нефропатия (HDN) или ще умрат, или ще развият мозъчно увреждане поради заболяването. За сравнение, разпространението на Rh заболяване в развитите страни е намаляло до 2,5 на 100 000 живородени, което може да се обясни с по-добрите перинатални и неонатални грижи.[ 3 ],[ 4 ]

Причини Конфликт на Резус по време на бременност

95% от всички клинично значими случаи на хемолитична болест на плода са причинени от несъвместимост с Rh фактора, 5% - със системата AB0. [ 5 ] Известна е и сенсибилизация с други еритроцитни антигени (описани са повече от 10 изосерологични системи) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp и др., но сенсибилизацията с описаните антигени е изключително рядка. [ 6 ]

Rh факторът е система от алогенни човешки еритроцитни антигени, която е независима от факторите, определящи кръвната група (системата ABO), и други генетични маркери. [ 7 ]

Майчина сенсибилизация възниква при Rh-отрицателни майки поради излагане на Rh D антигена. Това обикновено се случва, когато Rh-отрицателна майка носи Rh-положителен плод или е изложена на Rh-положителна кръв по друг начин. Ако обаче излагането на Rh D антигена се случи по време на първата бременност на майката, неблагоприятните ефекти от Rh несъвместимостта обикновено не засягат първоначалната бременност, тъй като плодът често се ражда преди да се развият анти-D антитела.[ 8 ] След като майката се сенсибилизира, бъдещите бременности са изложени на риск от развитие на хемолитична болест на новороденото, вторична на Rh несъвместимост, ако плодът е Rh-положителен.[ 9 ]

Патогенеза

Има 6 основни Rh антигена. За обозначаване на тази система от антигени се използват еднакво 2 номенклатури: номенклатурата на Винер и номенклатурата на Фишър-Райс.

Според номенклатурата на Винер, Rh антигените се обозначават със символите Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Класификацията на Фишър-Райс се основава на предположението, че Rh хромозомата съдържа 3 места за 3 гена, които определят Rh фактора. Понастоящем обозначението на антигена на Фишър-Райс се препоръчва от Комитета по биологични стандарти на СЗО. Всеки генен комплекс се състои от 3 антигенни детерминанти: D или отсъствие на D, C или c, E или e в различни комбинации. Съществуването на d антигена все още не е потвърдено, тъй като няма ген, отговорен за синтеза на този антиген. Въпреки това, символът d се използва в имунохематологията, за да обозначи отсъствието на D антигена върху еритроцитите при описание на фенотипове. [ 10 ]

Често се използват едновременно две номенклатури. В този случай символите на едно от обозначенията се поставят в скоби, например Rh0(D).

По този начин, известни са 6 гена, които контролират синтеза на Rh фактора, и има поне 36 възможни генотипа на Rh системата. Фенотипно обаче могат да бъдат открити по-малък брой антигени (5, 4, 3), което зависи от броя на хомозиготните локуси в даден индивид. Rh0(D) антигенът е основният антиген на Rh системата, който има най-голямо практическо значение. Той се съдържа в еритроцитите на 85% от хората, живеещи в Европа. Именно на базата на наличието на Rh0(D) антиген върху еритроцитите се разграничава Rh-положителната кръвна група. Кръвта на хора, чиито еритроцити нямат този антиген, се класифицира като Rh-отрицателна. Rh0(D) антигенът се открива в 1,5% от случаите в слабо експресиран генетично обусловен вариант - сортът Du.

Индивидите с Rh-положителна кръв могат да бъдат хомозиготни (DD) и хетерозиготни (Dd), което има следното практическо значение [2]:

• Ако бащата е хомозиготен (DD), което е така при 40-45% от всички Rh-позитивни мъже, тогава доминантният D ген винаги се предава на плода. Следователно, при Rh-отрицателна жена (dd), плодът ще бъде Rh-положителен в 100% от случаите.
• Ако бащата е хетерозиготен (Dd), което се наблюдава при 55–60% от всички Rh-позитивни мъже, тогава плодът може да бъде Rh-положителен в 50% от случаите, тъй като е възможно да се наследи както доминантен, така и рецесивен ген.

Така, при жена с Rh-отрицателна кръв, когато е бременна от мъж с Rh-положителна кръв, в 55-60% от случаите плодът ще има Rh-положителна кръв. Определянето на хетерозиготността на бащата представлява известни трудности и не може да бъде въведено в рутинната практика. Следователно, бременността на жена с Rh-отрицателна кръв от мъж с Rh-положителна кръв трябва да се третира като бременност с плод с Rh-положителна кръв. [ 11 ]

Приблизително 1–1,5% от всички бременности при жени с Rh-отрицателна кръв са усложнени от сенсибилизация на еритроцитите по време на бременността; след раждането този процент се увеличава до 10%. Тази честота се намалява значително чрез употребата на анти-Rh0(D) имуноглобулин. [ 12 ]

Симптоми Конфликт на Резус по време на бременност

Въпреки че Rh несъвместимостта обикновено не води до клинични признаци и симптоми при Rh-отрицателна майка, последствията за Rh-положителния плод могат да бъдат значителни. Някои клинични характеристики на хемолитична невралгия (HDN), вторична на Rh несъвместимост, включват летаргия, бледност, жълтеница, склерален иктер, тахикардия, тахипнея и хипотония.[ 13 ] Феталният хидропс е тежка, животозастрашаваща хемолитична анемия (която се проявява с поне два от следните симптоми: оток, перикарден излив, плеврален излив, асцит) и е свързана със значителна смъртност, оценена на повече от 50%.[ 14 ]

Прочетете също: Резус конфликт по време на бременност - Симптоми

Диагностика Конфликт на Резус по време на бременност

Както бе споменато по-рано, Rh несъвместимостта зависи от Rh статуса. Специалната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) силно препоръчва всички бременни жени да бъдат тествани за Rh(D) кръвна група и антитела при първото си пренатално посещение (ниво A). [ 15 ] Освен това, USPSTF препоръчва повторно тестване за антитела за всички несенсибилизирани Rh-отрицателни майки на 24 до 28 гестационна седмица, освен ако бащата е Rh-отрицателен (ниво B). Тестването за антитела трябва да се направи и при раждане. След първоначалното тестване има различни резултати:

• Ако майката е Rh-положителна, няма риск от алоимунизация, независимо от Rh типа на плода.
• Ако майката е Rh отрицателна, алоимунизацията може да бъде оценена чрез скрининг за антитела.
• Ако Rh-отрицателната майка има положителни антитела, е необходим потвърдителен тест, като например тест на Кумбс, за да се определи по-нататъшното лечение и наблюдение на бременността.
• Ако майка с Rh-отрицателен тест е с отрицателен резултат за антитела, бащата също може да бъде тестван за Rh.

Ако бащата е и Rh отрицателен, няма риск от алоимунизация и усложнения от Rh несъвместимост. От друга страна, Rh положителен баща носи 50% риск плодът да има Rh положителни червени кръвни клетки и по-висок риск от усложнения от Rh несъвместимост. Ако бащата е Rh положителен или Rh статусът на бащата не може да бъде определен, може да се наложи по-инвазивно изследване.

При Rh-отрицателни майки, потенциално изложени на Rh-положителна фетална кръв, трябва да се оцени фетоматериалното кръвоизлив. Тази оценка може да се направи с помощта на розетков тест за скрининг. Положителните резултати от скрининга могат да бъдат потвърдени с помощта на теста на Kleihauer-Betke (KB) или флоуцитометрия, за да се определи процентът на феталните кръвни клетки (въз основа на откриването на фетален хемоглобин F) в майчиното кръвообращение и последващите стъпки за лечение.[ 16 ]

При първата прекъсната бременност на пациентката се препоръчва проследяване на титрите на майчините антитела. Титрите се повтарят ежемесечно до 24-та гестационна седмица и най-често през третия триместър. При пациентка с анамнеза за хемофилия на мозъка (HDN), майчините титри не се използват за определяне на подходящото време за започване на наблюдение на плода при последваща бременност. Наблюдението на плода включва серийна доплерова ултрасонография на средната мозъчна артерия (MCA) на всеки 1 до 2 седмици, започвайки от 24-та гестационна седмица, и пренатално изследване, започващо от 32-ра гестационна седмица. Пикова систолична скорост на MCA, по-голяма от 1,5 MoM, е индикация за кордоцентеза за определяне на феталния хематокрит и необходимостта от вътрематочно кръвопреливане.

Прочетете също: Резус конфликт по време на бременност - Диагностика

Скрининг

Състои се от определяне на кръвната група и резус фактора. Трябва да се прави за всички жени, планиращи бременност. При жена с резус-отрицателна кръв се изследва кръвната група и резус факторът на партньора. [ 17 ]

Лечение Конфликт на Резус по време на бременност

Един от основните принципи на управлението на Rh несъвместимостта е предотвратяването на майчината сенсибилизация. Rh D имуноглобулинът (RhIg) е оказал значително влияние върху превенцията на Rh заболяванията. RhIg се състои от анти-Rh D антитела, насочени към Rh положителните червени кръвни клетки, за да предотвратят майчината сенсибилизация. Това е намалило процента на алоимунизация от 16% до по-малко от 1%. Освен това, RhIg имунопрофилактиката е намалила разпространението на HDN, свързана с анти-D антитела, до по-малко от 1%.

Ако съществува риск от Rh несъвместимост при майката по време на бременност, профилактично трябва да се прилага RhIg на несенсибилизирани Rh-отрицателни жени в 28-ма гестационна седмица. Ако след раждането се установи, че бебето е Rh-положително, на същите несенсибилизирани Rh-отрицателни жени трябва да се приложи RhIg в рамките на 72 часа след раждането. Препоръчителната доза RhIg в Съединените щати е 300 mcg, което би трябвало да е достатъчно, за да покрие до 15 mL Rh-положителни червени кръвни клетки (т.е. 30 mL пълна фетална кръв). Освен това, Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) препоръчва всички Rh-отрицателни жени, раждащи Rh-положително бебе, първо да преминат през качествен скринингов тест (розетен тест) и, ако е показано, да се премине към количествено изследване, за да се определи правилният брой необходими дози имуноглобулин.

Същият принцип на имунопрофилактиката с RhIg може да се приложи и при Rh-отрицателни майки, които са преживели високорискови събития, които потенциално биха могли да доведат до фетоматериален кръвоизлив, както беше обсъдено по-рано. Препоръките за дозиране на ACOG за RhIg варират в зависимост от потенциалния сценарий на фетоматериален кръвоизлив. По-ниски дози се разглеждат за събития, настъпващи по-рано по време на бременността, тъй като общият обем на фетоплацентарната кръв е 3 mL (1,5 mL фетални червени кръвни клетки) на 12-та седмица; следователно, поне 50 mcg трябва да се разглеждат за събития през първия триместър и 300 mcg след 12 седмици.[ 18 ],[ 19 ]

Прочетете също: Резус конфликт по време на бременност - Лечение