Рефузионен конфликт по време на бременност

Резусната имунизация по време на бременност е появата на Rh при бременна жена в отговор на поглъщането на антигени на резус на еритроцити резус в кръвния поток.

[1], [2], [3], [4]

Причини резус-конфликт по време на бременност

95% от всички случаи на клинично значимо хемолитично заболяване на плода се дължи на несъвместимост на резус (Rh)-фактор, 5% - от AB0 система. Известен чувствителност и други еритроцитни антигени (описан в повече системи isoserological 10) -. Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Луис, MNSs, PP, и т.н., но чувствителността от описаните антигени са изключително редки.

Фактор резус е система от алогенни човешки еритроцитни антигени, независимо от факторите, определящи кръвната група (системата ABO) и други генетични маркери.

[5], [6], [7], [8], [9]

Патогенеза

Има 6 основни антигена Rh. За обозначаване на тази система от антигени се използват две номенклатури: номенклатурата на Винер и номенклатурата "Фишер-Рейс".

Според Wiener номенклатура, символи означават Rh антигени Rh0, RH ^I, RH ^II, Nr0, ч ^I, ч ^II.

Класификацията на Fisher-Reis се основава на предположението, че има 3 места в Rh хромозомата за 3 гена, които определят Rh фактора. Понастоящем определянето на антигени на Fischer-Reus се препоръчва от Експертната комисия по биологични стандарти на СЗО. Всеки ген комплекс се състои от 3 антигенни детерминанти: D или липса на D, C или c, E или e в различни комбинации. Наличието на антиген d не е потвърдено до момента, тъй като няма ген, отговорен за синтеза на този антиген. Въпреки това символът d се използва в имунохематологията, за да покаже отсъствието на D антиген върху еритроцитите, когато описват фенотипове.

Често се използват две номенклатури едновременно. В този случай символите на едно от означенията са поставени в скоби, например Rh0 (D).

По този начин има 6 гена, които контролират синтезата на Rh фактора и има най-малко 36 възможни генотипа на Rh системата. Въпреки това, по-малко антигени могат да бъдат открити фенотипно (5, 4, 3), в зависимост от броя на хомозиготните локуси в индивида. Антиген Rh0 (D) - основният антиген на резусната система, който има най-голямо практическо значение. Намира се на червените кръвни клетки на 85% от хората, живеещи в Европа. Въз основа на присъствието на антигена Rho (D) върху еритроцитите се изолира Rh-позитивната кръвна група. Кръвта на хора, чиито еритроцити са лишени от този антиген, се нарича Rh-отрицателен тип. Антиген Rh0 (D) в 1.5% от случаите се среща в слабо експресиран генетично определен вариант - сорт Du.

Лицата с Rh-позитивна кръв могат да бъдат хомозиготни (DD) и хетерозиготни (Dd), които имат следното практическо значение [2]:

• Ако бащата е хомозиготен (DD), който се наблюдава при 40-45% от всички Rh-позитивни мъже, тогава господстващият ген D винаги се предава на плода. Ето защо, при Rh-негативните жени (dd), плодът ще бъде Rh-положителен в 100% от случаите.
• Ако бащата е хетерозиготен (DD), което се наблюдава в 55-60% от всички Rh-позитивните мъже, плодът може да бъде Rh-положителен в 50% от случаите, тъй като е възможно наследяване и доминиращ и рецесивен ген.

Така, при жена с Rh-отрицателна кръв по време на бременност от мъж с Rh-позитивна кръв в 55-60% от случаите, плодът ще има Rh-позитивна кръв. Определянето на хетерозигозността на бащата представлява някои трудности и не може да се въведе в рутинната практика. Следователно, бременност при жена с Rh-отрицателна кръв от човек с Rh-позитивна кръв трябва да се извършва като бременност с плод с Rh-положителна кръв.

Приблизително 1-1,5% от всички бременности при жени с резус-отрицателна кръв първа бременност усложнява от еритроцитите сенсибилизация по време на бременността, след раждането, този процент нараства до 10%. Тази честота е значително намалена, когато се използва анти-Rh0 (D) -муноглобулин.

[10], [11], [12], [13]

Симптоми резус-конфликт по време на бременност

Имунните антирезисни антитела се появяват в организма в отговор на Rh rhesus антиген, или след трансфузия на Rh-несъвместима кръв, или след Rh-положителен плод. Наличието на антирезисни антитела в кръвта на Rh-отрицателни индивиди показва чувствителност на тялото към Rh фактора.

Основният отговор на майката да влезе в кръвния поток на Rh антигени е производството на IgM антитела, които не проникват в плацентарната бариера пред плода, поради голямото молекулно тегло. Първичният имунен отговор, след като D-антиген навлезе в кръвообращението на майката, възниква след известно време, което е от 6 седмици до 12 месеца. Когато резус антигените отново влязат в тялото на чувствителната майка, се извършва бързо и масово производство на IgG, което поради ниското молекулно тегло може да проникне през плацентарната бариера. В половината от случаите 50-75 ml еритроцити са достатъчни за развитието на първичния имунен отговор и 0,1 ml за вторичния имунен отговор.

Повишаването на сенсибилизирането на майчиния организъм се увеличава с продължителното действие на антигена.

Конфликт на резус по време на бременност - Симптоми

Диагностика резус-конфликт по време на бременност

• Ако майката и бащата имат Rh-отрицателна кръв, няма нужда от по-нататъшно динамично определяне на нивата на антитела.
• В случай, когато бременна жена с Rh-отрицателна кръв има партньор с Rh-положителна кръв, следващата стъпка е да се определи титъра на антителата в динамиката.
• Наличието на информация за предишни титри на антителата е необходимо, за да се реши дали до момента е имало имунизация или е развита при тази бременност.
• Редки може да предизвика свръхчувствителност (около 2% от всички случаи), наречена "баба теория" - сенсибилизиране жени с резус-отрицателна кръв при раждането, причинени от излагане на Rh-положителни еритроцити на майка си.
• Определяне на антитяло клас: IgM (пълен антитяло) не представлява риск по време на бременност плода, IgG (непълна антитяло) може да доведе до хемолитична болест на плода, така че, когато установи, необходима за определяне на титъра на антитела.

Конфликт на резус по време на бременност - Диагноза

Скрининг

Състои се от определението за кръвен тип и Rh фактор. Тя трябва да се прилага на всички жени, които планират бременност. При жена с Rh-отрицателна кръв се тестват кръвната група и Rh факторът на партньора.

[14], [15], [16], [17], [18]

Лечение резус-конфликт по време на бременност

Управление на неимунизирани бременни жени

• Титърът на антителата трябва да се определя ежемесечно.
• В случай на откриване на Rh-anti-D-антитела по време на бременност, бременната жена трябва да бъде бременна с Rh-имунизация.
• При отсъствие на изоимунизация на бременната жена се прилага анти-Rh0 (D) -муноглобулин на 28-та седмица от бременността.
• Ако през 28-та седмица се проведе анти-D-имуноглобулинова профилактика, тогава определянето на антитела в кръвта на бременна жена не е клинично значимо.

Рефузионен конфликт по време на бременност - Лечение

Механизмът на действие на анти-Rh0 (D) -муноглобулин

Доказано е, че ако антиген и антитяло инжектира заедно, имунния отговор не се наблюдава при условие на подходяща доза от антитяло. По същия начин анти-Rh0 (D) -immunoglobulin (антитяло) имунен отговор предпазва когато Rh-отрицателни жена се подлага на действието на Rh (+) [D (+)] фетални клетки (антиген). Анти-Rh0 (D) -муноглобулинът няма отрицателен ефект върху плода и новороденото. Анти-Rh0 (D) не -immunoglobulin защита срещу други антигени система Rh сенсибилизация (различни от кодирани от гени, D, С и Е), но рискът от фетални индуцирани антитела хемолитична болест срещу Kell антигени система, Duffy, Kidd и др., Са много по-ниски.

Доза от 300 микрограма анти-Rh0 (D) -муноглобулин, приложена при 28 гестационна седмица, намалява риска от изоимунизация по време на първата бременност от 1,5 до 0,2%. Ето защо, в 28 гестационна всички имунизирани резус отрицателните бременни жени (без антитела), когато баща Rh-положителен плода трябва да получават профилактично 300 мкг анти-Rh0 (D) -immunoglobulina.

Как да се предотврати резус конфликт по време на бременност?