Резус-конфликт по време на бременност: лечение

Управление на бременни жени (общи разпоредби)

Управление на неимунизирани бременни жени

• Титърът на антителата трябва да се определя ежемесечно.
• В случай на откриване на Rh-anti-D-антитела по време на бременност, бременната жена трябва да бъде бременна с Rh-имунизация.
• При отсъствие на изоимунизация на бременната жена се прилага анти-Rh0 (D) -муноглобулин на 28-та седмица от бременността.
• Ако през 28-та седмица се проведе анти-D-имуноглобулинова профилактика, тогава определянето на антитела в кръвта на бременна жена не е клинично значимо.

Управление на резус-имунизирани (чувствителни) бременни жени

Неинвазивни методи за оценка на тежестта на феталните състояния

[1], [2], [3], [4], [5]

Ултразвукова диагностика

Най-точно, ултразвукът се диагностицира с едематозно хемолитично заболяване на плода. При липса на капки няма надеждни критерии, които да позволяват откриването на признаци на тежка анемия в плода.

Когато се обявява забележка за плода:

• хидроперикард (един от ранните признаци);
• асцит и хидроторакс в комбинация с полихидраминос - много неблагоприятен прогностичен знак;
• кардиомегалия;
• оток на скалпа (особено изразен) и кожа на крайниците;
• лоша контрактилност и удебелени стени на вентрикулите на сърцето;
• повишена чревна ехогенност поради оток на стените му;
• хипертрофирани и удебелени от оток на плацентата, структурата на плацентата е хомогенна;
• необичайна поза на плода, известна като "поза на Буда", в която гръбначният стълб и крайниците на плода се отклоняват от подутият корем;
• общо намаление на моторната активност, което е характерно за плода, страдащ от тежко хемолитично заболяване.

Тежестта на хемолитичното заболяване на плода е показана чрез следните ултразвукови признаци:

• разширение на вената на пъпната връв (повече от 10 мм), включително увеличаване на диаметъра на неговия вътрешнодробен департамент;
• увеличаване на вертикалния размер на черния дроб (в сравнение с гестационната скорост);
• удебеляване на плацентата (с 0,5-1,0 cm и повече);
• увеличаване на скоростта на кръвния поток в низходящата част на феталната аорта (скоростта варира обратно с нивото на феталния хемоглобин);
• увеличаване на максималната скорост на систоличния кръвоток в средната церебрална артерия на плода.

В анемия показват значително увеличение на скоростта на кръвния поток в средната церебрална артерия, което корелира с тежестта на анемия, методът чувствителност от 100%, 12% неверни положителни резултати в предсказването на зародишен анемия умерена и тежка. Скорост на кръвния поток 1,69 ММ показва тежка фетална анемия, 1,32 ММ - анемия със средна степен, която не изисква кръвопреливане. Според други изследователи диагностичната стойност на този параметър се нуждае от допълнително проучване.

За да се определят първите признаци на хемолитично заболяване на плода, е целесъобразно да се извърши ултразвуков преглед, като се започне от 18-20-та седмица. Дотогава, ултразвукови признаци на GBP, като правило, не са определени. Вторичната ултразвук се провежда в 24-26 седмици, 30-32 седмици, 34-36 седмици и непосредствено преди раждането. При всяка бременна жена се разработват поотделно условията за повторни изследвания. Ако е необходимо, интервалът между изследванията се намалява на 1-2 седмици, а при тежки форми на белодробна туберкулоза се извършва ултразвук на всеки 1-3 дни.

В някои ситуации ултразвуковият метод е единственият възможен начин за наблюдение на плода; по-специално, когато изтичане на околоплодна течност, липса на технически възможности за амниоцентеза и cordocentesis, околоплодна течност, когато замърсени с кръв или мекониум, отказ на пациентите от инвазивни процедури.

Функционалното състояние на плода при бременни жени с Rh сенсибилизация оценява с помощта кардиотокография и плода по биофизика профил, който се провежда за предпочитане в амбулаторни условия, като се започне от 30-32 седмица от бременността до раждането. Ако има признаци на хронична хипоксия, трябва да се извършва ежедневно проследяване, за да се открие ранното увреждане на плода.

В CTG се отбелязват измененията на феталната хипоксия, чиято тежест се увеличава, тъй като тежестта на хемолитичното заболяване на плода се увеличава. Записването с CTG кривата тип "синусоидален" показва наличието на едематозна форма на хемолитично заболяване и изключително тежко фетално състояние.

[6], [7], [8]

Амниоцентеза

Когато имунизацията се открива при значителни титри при предишно неимунизирани бременни жени, следващият етап на диагнозата е амниоцентеза. Амниоцентезата дава възможност да се диагностицира тежестта на хемолитичната анемия в плода, тъй като концентрацията на билирубин в амниотичната течност отразява интензивността на появата на хемолиза.

Индикации за амниоцентеза

• претеглена анестезиология (пред-, интра- или постнатална смърт на деца от тежки форми на ГБ);
• наличието на деца, подложени на заместителна кръвна трансфузия (PEP) във връзка с GB;
• Откриване на ултразвукови маркери на GBP;
• нивото на титъра на антителата е 1:16 и по-високо.

Като се има предвид, че хемолитичното заболяване на плода рядко се развива до 22-24 седмици на бременността, амниоцентеза преди този период е неподходяща.

Изборният метод е амниоцентезата при ултразвук за предотвратяване на травма на плацентата или пъпната връв. При травма кървенето настъпва при плода и майката, което увеличава степента на имунизация.

Получената амниотична течност (10-20 ml) бързо се прехвърля в тъмен съд и се подлага на спектрофотометричен анализ след центрофугиране и филтриране.

[9], [10]

Спектрофотометрия

Методът, използван за идентифициране и количествено определяне на веществата. Методът се основава на зависимостта на оптичната плътност (ОП) на разтвора на веществото от дължината на вълната на преминаващата през него светлина.

Обикновено промяната в ОП на амниотичната течност, в зависимост от дължината на вълната на предаваната светлина, е гладка крива с максимална абсорбция при къса вълна. Ако съдържанието на билирубин в амниотичната течност е повишено, стойностите на OD дават пик на абсорбция при 450 nm, като размерът на пика е пропорционален на съдържанието на пигмент. Стойността на отклонението е делта OD (делта OP-450) - разликата между получения индекс и стойността на ОП върху кривата на абсорбция на нормална амниотична течност при същата дължина на вълната (450 nm). Delta OP-450 е директно пропорционална на увеличаването на концентрацията на производни на билирубина в амниотичната течност.

Примеси, които причиняват нисък пик и могат да нарушат формата на кривата: кръвта дава остри пикове при 415, 540 и 580 nm, меконий дава пик на абсорбция при 412 nm.

Предложен и различни системи се използват за оценка spektrofotogramm -. Лили мащаб Фред мащаб, и т.н. Те може да определи тежестта на заболяването в плода и пациент се изберат правилните модели на тактиката - консервативен метод, ранно rodorazreshe зададена или вътрематочни преливане. Въпреки крем мащаб може да се предскаже от тежестта на хемолитично заболяване в II тримесечие III триместър на ниска чувствителност. Освен това е възможно да се диагностицират или много тежки фетални лезии, или слаби начални признаци.

Има 3 прогностични зони (според скалата на Лили).

• Зона I (по-ниска). Плодът обикновено няма увреждане и се роди с съдържание на хемоглобин в кръвта от пъпна връв над 120 g / l (норма 165 g / l). Подобна ситуация не изисква ранно доставяне.
• Зона II (средна). Ранната доставка не се извършва, докато нивото на билирубина не се увеличи до границата на опасната зона III, или плодът не достигне 32-седмична бременност. Нивото на хемоглобина в кръвта от пъпна връв обикновено е 80-120 g / l. Ранното доставяне е посочено в следните случаи:
  • леки фетуси;
  • предишната вътрематочна фетална смърт е настъпила в рамките на същия период;
  • рязко увеличение на делта ОП-450 до 0.15 и по-висока.
• Зона III (горна). Възможна е атентална фетална смърт в рамките на 7-10 дни. Трябва да се извърши кръвопреливане и, при липса на такава възможност, трябва да се приложи кръвопреливане. Нивото на хемоглобин в кръвта от кръвта обикновено е под 90 г / л. Кривата на отпадане на OP-450 nm след второ или трето изследване е добър прогностичен знак. Ако делта ОП-450 nm попада в зона I, не се изискват допълнителни интервенции.

Стойността на OPB може също да бъде определена с помощта на фотоелектричен колориметър (FEC). Прилагайки FEC с дължина на вълната 450 nm, може да се изследва амниотична течност, започвайки от 34-35 седмици на бременността. Нивото на оптичната плътност на билирубина е по-малко от 0.1 p.p. Свидетелства за липсата на болест на плода. Увеличаването на развитие OPB GB възниква при: 0.1-0.15 стойности показват лека степен на болестта, 0.15-0.2 - средно, OPB повече от 0.2 е вероятно да се предполага тежка SBP, което показва необходимостта доставка.

Концентрацията на билирубин е индиректен индикатор за хемолиза и анемия при фетуса. По-точна информация може да бъде получена чрез изследване на кръвта на фетуса, получена директно от корочекцента.

Кръвта от пъпна връв се поема от аспирационна игла, администрирана трансамдодинално под ултразвуков контрол.

Методът позволява да се определят следните параметри в плода:

• кръвна група и Rh фактор;
• хемоглобин и хематокрит;
• антитела, свързани с фетални еритроцити (пряка реакция на Coombs);
• билирубин;
• брой ретикулоцити;
• нивото на суроватъчния протеин;
• CBS.

Ако плода е Rh-отрицателна кръв, не се правят допълнителни проучвания по време на бременност. Cordocentesis особено важно при жени с предварителна имунизация Rh, когато нивото на антитела не могат да бъдат критерий за оценка на тежестта на зародишен хемолитична болест (с високи титри на антитела плодове все пак може да бъде Rh-отрицателни).

В повечето случаи, ултразвуковата диагноза, оценката на скоростта на кръвния поток в средната церебрална артерия, резултатите от амниоцентезата и сърдечна недостатъчност позволяват да се развият правилните тактики на управлението на пациента. Планът за грижи зависи от периода на бременност, състоянието на плода и нивото на перинаталната грижа в тази институция (възможността за вътрематочна кръвопреливане и кърмачки на недоносени бебета).

Тактики за управление на бременността в зависимост от резултатите от проучването

• На гестационна възраст над 34 седмици в присъствието на пациент-делта OD 450 нм в зона III или ниво фетален хематокрит под 30%, както и симптоми на ултразвуково доставяне фетални хидропс е да бъдат взети.
• По време на бременност по-малко от 34 седмици със сходни показатели се изисква или вътрематочна кръвопреливане, или доставка.

Трябва да се направи Окончателното решение въз основа на оценката на бял дроб на зародиш падежа, данни акушерска анамнеза и възхода на нивата на билирубина в околоплодната течност и възможности перинатална услуги. Ако няма условия за интраутеринни трансфузия, извършва профилактика на респираторен дистрес синдром кортикостероид в продължение на 48 часа. Предаването може да се вземе 48 часа след прилагане на първата доза на кортикостероиди. Трябва да се помни, че след прилагането на кортикостероиди намалява делтата параметри 459 нанометра, лекарят трябва да го знак за подобрение на заболяването разгледа.

Ако периодът на бременност е по-малък от 34 седмици, белите дробове на плода са незрели и има възможност за вътрематочна кръвопреливане, след което продължи с тяхното извършване.

Методи за вътрематочна кръвопреливане

Има 2 методи на вътрематочни трансфузия: интраперитонеално - приложение на червените кръвни клетки директно в перитонеалната кухина на плода (методът е почти не се използват в момента); интраваскуларно - въвеждането на еритроцитна маса във вената на пъпната връв.

Интраваскуларната кръвна трансфузия е избраният метод поради по-ниския риск от усложнения и способността да се наблюдава тежестта на анемията и ефективността на лечението. Освен това, при интраваскуларна кръвна трансфузия, по-голям интервал между трансфузиите и раждането може да се забави, докато плода достигне по-зряла гестационна възраст.

Интраваскуларна кръвопреливане

Уреди. Под контрола на ултразвук се определя положението на плода и мястото на пробиване на вената на пъпната връв. Трансбидоминална игла с диаметър 20 или 22 пъти под ултразвуково управление пробива пъпната вена, недалеч от мястото на заминаване от плацентата. За да се имобилизират плода интраваскуларно (през пъпната вена) или мускулно релаксанти, инжектирани мускулно.

Преливането на кръвта се извършва с начална скорост от 1-2 ml / min, като постепенно се увеличава скоростта до 10 ml / min. Преди и след хемотрансфузия масата на еритроцитите се определя от хематокрита на фетуса. Крайният хематокрит определя адекватността на кръвопреливането. Желаният краен хематокрит (след трансфузия) е 45%. При тежка фетална анемия с хематокрит под 30%, трансфузиите позволяват да се поддържа хематокрит на ниво близко до нормалното за дадена гестационна възраст (45-50%).

Изисквания за червените кръвни клетки: кръвна група 0 Rh отрицателни бяха тествани отрицателни за вируса и на хепатит В и С, цитомегаловирус и HIV, съвместим с майката и фетуса, промива се с физиологичен разтвор, за да се намали риска от вирусно заразяване.

Интервалът между трансфузиите зависи от посттрансфузионния хематокрит и е средно 2-3 седмици.

Интраваскуларната кръвопреливане осигурява:

• потискане на производството на фетални еритроцити (в отговор на по-малък брой Rh положителни клетки, стимулирането на майчината имунна система е намалено);
• удължаване на бременността до по-зряла гестационна възраст на плода и предотвратяване на усложнения, свързани с дълбока недоносеност.

Усложнения:

• смърт на фетуса (при липса на капки на плода при 0-2% от случаите, с фетален едем при 10-15% от случаите);
• брадикардия при плода в 8% от случаите;
• амнионит в 0.5% от случаите;
• кървене от мястото на пробиване в 1% от случаите;
• преждевременно руптура на мембраните в 0.5% от случаите. Оценката на усложненията не е лесна поради факта, че се третират тежко болни плодове.

Прогресирането или регресията на феталния хидроцефалия може да се следи чрез ултразвук, което позволява да се определят индикациите за повторна трансфузия. В 60-70% от случаите след 2-3 седмици е необходима повторна трансфузия. Амниоцентезата няма стойност след вътрематочната трансфузия, когато амниотичната течност обикновено се замърсява с кръв. В този случай е възможно фалшиво повишаване на нивото на билирубин в амниотичната течност.

Деца трябва да се приемат само когато рискът от преждевременно раждане е по-малък от риска, свързан с вътрематочната трансфузия. В типичните случаи това се случва на 34-та седмица на бременността. Цезарово сечение е оптималният начин на доставка при падаща и тежка анемия при плода, когато съществува висок риск от увреждане на състоянието му при раждане. По време на раждането трябва да има неонатална бригада, която има кръв на разположение за заместваща трансфузия.