Конфликт на Резус при бременност - Лечение

Лечение на бременни жени (общи разпоредби)

Лечение на неимунизирани бременни жени

• Титрите на антителата трябва да се определят ежемесечно.
• Ако се открият резус анти-D антитела на който и да е етап от бременността, бременната жена трябва да се третира като бременна жена с резус имунизация.
• При липса на изоимунизация, на бременната жена се прилага анти-Rh 0 (D) имуноглобулин на 28-та седмица от бременността.
• Ако профилактиката с анти-D имуноглобулини е проведена на 28-та седмица, тогава определянето на антитела в кръвта на бременната жена няма клинично значение.

Лечение на Rh-имунизирани (сенсибилизирани) бременни жени

Неинвазивни методи за оценка на тежестта на състоянието на плода

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ултразвукова диагностика

Най-точната диагноза на оточната форма на хемолитична болест на плода се поставя чрез ултразвук. При липса на водянка няма надеждни критерии, които биха позволили откриването на признаци на тежка анемия при плода.

В случай на тежък фетален хидропс се отбелязва следното:

• хидроперикард (един от ранните признаци);
• асцитът и хидротораксът в комбинация с полихидрамнион са много неблагоприятен прогностичен признак;
• кардиомегалия;
• подуване на скалпа (особено изразено) и кожата на крайниците;
• лоша контрактилност и удебелени стени на сърдечните камери;
• повишена ехогенност на червата поради подуване на стените му;
• хипертрофирана и удебелена плацента поради оток, структурата на плацентата е хомогенна;
• необичайна поза на плода, известна като „поза на Буда“, при която гръбначният стълб и крайниците на плода са издърпани от раздутия корем;
• общо намаляване на двигателната активност, което е типично за плод, страдащ от тежка хемолитична болест.

Следните ултразвукови признаци показват тежестта на хемолитичната болест на плода:

• разширяване на пъпната вена (повече от 10 mm), включително увеличаване на диаметъра на нейния интрахепатален участък;
• увеличаване на вертикалния размер на черния дроб (в сравнение с гестационната норма);
• удебеляване на плацентата (с 0,5–1,0 см или повече);
• увеличаване на скоростта на кръвния поток в низходящата част на феталната аорта (скоростта се променя обратно пропорционално на нивото на феталния хемоглобин);
• увеличаване на максималната систолична скорост на кръвния поток в средната мозъчна артерия на плода.

При анемия се наблюдава значително повишаване на скоростта на кръвния поток в средната мозъчна артерия, което корелира с тежестта на анемията, чувствителността на метода е 100%, фалшиво положителните резултати са 12% при прогнозиране на умерена и тежка фетална анемия. Скорост на кръвния поток от 1,69 MoM показва тежка анемия при плода, 1,32 MoM - умерена анемия, която не изисква кръвопреливане. Според други изследователи, диагностичната стойност на този параметър изисква допълнително проучване.

За да се открият първите признаци на хемолитична болест на плода, е препоръчително да се проведе ултразвуково изследване, започвайки от 18-та до 20-та седмица. Преди този период ултразвуковите признаци на HDF обикновено не се определят. Повторно ултразвуково изследване се извършва на 24-26 седмица, 30-32 седмица, 34-36 седмица и непосредствено преди раждането. Времето за повторни изследвания се разработва индивидуално за всяка бременна жена. При необходимост интервалът между изследванията се намалява до 1-2 седмици, а при тежки форми на HDF ултразвукът се извършва на всеки 1-3 дни.

В някои ситуации ултразвуковият метод е единственият възможен начин за наблюдение на състоянието на плода; по-специално, когато има изтичане на околоплодна течност, няма технически възможности за амниоцентеза и кордоцентеза, когато околоплодната течност е замърсена с кръв или меконий или когато пациентът отказва инвазивни процедури.

Функционалното състояние на плода при бременни жени с Rh сенсибилизация се оценява с помощта на кардиотокография и биофизичен профил на плода, които е целесъобразно да се извършват в амбулаторни условия, започвайки от 30-32-ра гестационна седмица до раждането. При наличие на признаци на хронична хипоксия, мониторингът трябва да се провежда ежедневно с цел ранно откриване на влошаване на състоянието на плода.

КТГ показва промени, характерни за феталната хипоксия, чиято тежест се увеличава с увеличаване на тежестта на хемолитичната болест на плода. Регистрирането на крива тип „синусоида“ по време на КТГ показва наличието на едематозна форма на хемолитична болест и изключително тежко състояние на плода.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Амниоцентеза

Ако се открие имунизация в значителни титри при преди това неимунизирана бременна жена, следващата диагностична стъпка е амниоцентеза. Амниоцентезата позволява диагностициране на тежестта на хемолитичната анемия при плода, тъй като концентрацията на билирубин в околоплодната течност отразява интензивността на настъпващата хемолиза.

Показания за амниоцентеза

• обременена акушерска анамнеза (пре-, интра- или постнатална смърт на деца от тежки форми на хипертония);
• наличието на деца, претърпели обменно кръвопреливане (ОБК) поради хипертония;
• откриване на ултразвукови маркери на GBP;
• ниво на титър на антитела 1:16 или по-високо.

Като се има предвид, че хемолитичната болест на плода рядко се развива преди 22-24 гестационна седмица, извършването на амниоцентеза преди този срок е неподходящо.

Методът на избор е амниоцентеза под ултразвуков контрол, за да се предотврати травма на плацентата или пъпната връв. Травмата причинява кървене у плода и майката, което повишава степента на имунизация.

Получената околоплодна течност (10–20 ml) бързо се прехвърля в тъмен съд и след центрофугиране и филтриране се подлага на спектрофотометричен анализ.

[ 9 ], [ 10 ]

Спектрофотометрия

Метод, използван за идентифициране и количествен анализ на вещества. Методът се основава на зависимостта на оптичната плътност (ОП) на разтвор на вещество от дължината на вълната на светлината, преминаваща през него.

Обикновено промяната в OP (оптичното налягане) на околоплодната течност в зависимост от дължината на вълната на пропускащата светлина е гладка крива с максимална абсорбция при къса дължина на вълната. Ако съдържанието на билирубин в околоплодната течност е повишено, стойностите на OP показват абсорбционен пик при дължина на вълната 450 nm, а размерът на пика е пропорционален на съдържанието на пигмент. Стойността на отклонението е делта OP (делта OP-450) - разликата между получената стойност и стойността на OP на графиката на абсорбция на нормална околоплодна течност при същата дължина на вълната (450 nm). Делта OP-450 е право пропорционална на увеличението на концентрацията на билирубинови производни в околоплодната течност.

Примеси, които причиняват нисък пик и могат да изкривят вида на кривата: кръвта дава остри пикове при 415, 540 и 580 nm, меконият дава абсорбционен пик при 412 nm.

Предложени и използвани са различни системи за оценка на спектрофотограми – скалата на Лили, скалата на Фред и др. Те позволяват да се определи тежестта на заболяването при плода и да се избере правилната тактика за лечение на пациента – консервативен метод, ранно раждане или вътрематочни трансфузии. Скалата на Лили обаче може да предскаже тежестта на хемолитичната болест през третия триместър на бременността; през втория триместър чувствителността е ниска. Освен това е възможно да се диагностицират или много тежки фетални лезии, или слаби, начални признаци.

Има 3 прогностични зони (според скалата на Лили).

• Зона I (долна). Плодът обикновено е неувреден и се ражда с ниво на хемоглобин в кръвта от пъпна връв над 120 g/l (нормалното е 165 g/l). Тази ситуация не изисква преждевременно раждане.
• Зона II (средна). Ранно раждане не се извършва, докато нивото на билирубина не се повиши до границата на опасната зона III или плодът не достигне 32-ра гестационна седмица. Нивото на хемоглобина в кръвта от пъпната връв обикновено е 80-120 g/l. Ранно раждане е показано в следните случаи:
  • белите дробове на плода са узрели;
  • предишната вътрематочна смърт на плода е настъпила в рамките на същия период от време;
  • рязко увеличение на делта OP-450 до 0,15 и по-високо.
• Зона III (горна). Възможна е антенатална смърт на плода в рамките на 7-10 дни. Трябва да се извърши кръвопреливане, а ако това не е възможно, да се извърши раждане. Нивото на хемоглобина в кръвта от пъпната връв обикновено е под 90 g/l. Низходяща крива на OP-450 nm след 2-ро или 3-то изследване е добър прогностичен знак. Ако стойностите на делта OP-450 nm попаднат в зона I, не са необходими допълнителни интервенции.

Стойността на оптичната плътност на билирубина може да се определи и с помощта на фотоелектроколориметър (ФЕС). С помощта на ФЕС с дължина на вълната 450 nm може да се изследва околоплодната течност, започвайки от 34-35 гестационна седмица. Нивото на оптична плътност на билирубина по-малко от 0,1 относителни единици показва липса на фетално заболяване. Увеличение на оптичната плътност на билирубина се наблюдава с развитието на хипертония: стойности от 0,1-0,15 показват лека степен на заболяването, 0,15-0,2 - умерена, ФЕС повече от 0,2 с голяма вероятност предполага наличието на тежка форма на ГБП, което показва необходимостта от раждане.

Концентрацията на билирубин е индиректен индикатор за хемолиза и анемия при плода. По-точна информация може да се получи чрез директно изследване на кръвта на плода, получена чрез кордоцентеза.

Кръвта се взема от пъпната връв с помощта на аспирационна игла, поставена трансабдоминално под ултразвуков контрол.

Методът позволява да се определят следните показатели при плода:

• кръвна група и резус фактор;
• хемоглобин и хематокрит;
• антитела, свързани с феталните червени кръвни клетки (директна реакция на Кумбс);
• билирубин;
• брой на ретикулоцитите;
• ниво на суроватъчен протеин;
• КОС.

Ако плодът е с Rh-отрицателна кръв, не се извършват допълнителни изследвания по време на бременност. Кордоцентезата е особено важна при жени с предходна Rh имунизация, когато нивото на антителата не може да служи като критерий за оценка на тежестта на хемолитичната болест на плода (при високи титри на антитела, плодът може въпреки това да е Rh-отрицателен).

В повечето случаи ултразвуковата диагностика, оценката на скоростта на кръвния поток в средната мозъчна артерия, резултатите от амниоцентеза и кордоцентеза позволяват да се разработи правилната тактика за лечение на пациента. Планът за лечение зависи от гестационната възраст, състоянието на плода и нивото на перинатално обслужване в дадено заведение (възможността за вътрематочни кръвопреливания и кърмене на недоносени бебета).

Тактики за управление на бременността в зависимост от резултатите от изследването

• Ако пациентката има делта OP от 450 nm в зона III или ниво на фетален хематокрит под 30%, или ако има ултразвукови признаци на фетален хидропс, раждането трябва да се извърши след 34-та седмица от бременността.
• При гестационен период по-малък от 34 седмици с подобни показатели се изисква или вътрематочно кръвопреливане, или раждане.

Окончателното решение трябва да се вземе въз основа на оценката на зрелостта на белите дробове на плода, акушерската анамнеза и повишените нива на билирубин в околоплодната течност, както и на възможностите на перинаталната служба. Ако вътрематочните кръвопреливания не са възможни, синдромът на респираторен дистрес трябва да се предотврати с кортикостероиди в продължение на 48 часа. Родоразрешението може да се опита 48 часа след първата доза кортикостероиди. Трябва да се помни, че стойностите на делта 459 nm намаляват след прилагането на кортикостероиди, но лекарят не трябва да счита това за признак на подобрение в хода на заболяването.

Ако гестационният период е по-малък от 34 седмици, белите дробове на плода са незрели и има възможност за извършване на вътрематочни кръвопреливания, тогава те започват да се извършват.

Методи за извършване на вътрематочни кръвопреливания

Съществуват два метода за извършване на вътрематочни кръвопреливания: интраперитонеално - въвеждане на еритроцитна маса директно в коремната кухина на плода (този метод в момента практически не се използва); интраваскуларно - въвеждане на еритроцитна маса в пъпната вена.

Интраваскуларната трансфузия е метод на избор поради по-ниския риск от усложнения и възможността за проследяване на тежестта на анемията и ефективността на лечението. Освен това, при интраваскуларна трансфузия е възможен по-дълъг интервал между трансфузиите и раждането може да се забави, докато плодът достигне по-зряла гестационна възраст.

Вътресъдово кръвопреливане

Техника. Под ултразвуков контрол се определят позицията на плода и мястото на пункция на пъпната вена. С помощта на игла 20-ти или 22-ри калибър пъпната вена се пунктира трансабдоминално под ултразвуков контрол близо до мястото, където се отделя от плацентата. За обездвижване на плода се прилагат мускулни релаксанти интраваскуларно (през пъпната вена) или интрамускулно на плода.

Кръвопреливането се извършва с начална скорост 1–2 ml/min, като постепенно скоростта се увеличава до 10 ml/min. Преди и след кръвопреливане на червени кръвни клетки се определя феталният хематокрит. Крайният хематокрит определя адекватността на кръвопреливането. Желаният краен хематокрит (след кръвопреливане) е 45%. При тежка фетална анемия с хематокрит под 30%, кръвопреливанията позволяват поддържане на хематокрита на ниво, близко до нормалното за дадена гестационна възраст (45–50%).

Изисквания за червените кръвни клетки: кръвна група 0, Rh отрицателна, тествани и отрицателни за хепатит B, C, цитомегаловирус и HIV, съвместими с майката и плода, измити с физиологичен разтвор, за да се сведе до минимум рискът от вирусно замърсяване.

Интервалът между трансфузиите зависи от посттрансфузионния хематокрит и е средно 2–3 седмици.

Вътресъдовата кръвопреливане осигурява:

• потискане на производството на червени кръвни клетки при плода (в отговор на по-малък брой Rh-положителни клетки, стимулирането на майчината имунна система е намалено);
• удължаване на бременността до по-зряла гестационна възраст на плода и предотвратяване на усложнения, свързани с екстремна недоносеност.

Усложнения:

• смърт на плода (при липса на фетален хидропс в 0–2% от случаите, с фетален хидропс в 10–15% от случаите);
• фетална брадикардия в 8% от случаите;
• амнионит в 0,5% от случаите;
• кървене от мястото на пункцията в 1% от случаите;
• преждевременно разкъсване на мембраните в 0,5% от случаите. Трудно е да се оценят усложненията поради факта, че се лекуват тежко болни плодове.

Прогресията или регресията на хидропса на плода може да се наблюдава чрез ултразвук, което позволява да се определят индикациите за повторно преливане. В 60–70% от случаите се налага повторно преливане след 2–3 седмици. Амниоцентезата е от малка стойност след вътрематочно кръвопреливане, когато околоплодната течност обикновено е замърсена с кръв. В този случай е възможно фалшиво повишаване на нивата на билирубин в околоплодната течност.

Родоразрешението трябва да се извършва само когато рискът от преждевременно раждане е по-малък от риска от вътрематочна трансфузия. Обикновено това се случва до 34-та гестационна седмица. Цезаровото сечение е оптималният метод за раждане при хидропс и тежка фетална анемия, когато има висок риск от компрометиране по време на раждането. По време на раждането трябва да присъства неонатален екип с кръв за обменно преливане.