Как да предотвратим Rh конфликт по време на бременност?

Въвеждането в практиката на анти-Rh0(D) имуноглобулин е един от най-значимите постижения в акушерството през последните десетилетия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Механизъм на действие на анти-Rh0(D)-имуноглобулин

Доказано е, че ако антиген и неговото антитяло се инжектират заедно, не се наблюдава имунен отговор, при условие че дозата на антитялото е адекватна. По същия принцип, анти-Rh0(D) имуноглобулинът (антитело) предпазва от имунна реакция, когато Rh-отрицателна жена е изложена на Rh(+) [D(+)] фетални клетки (антиген). Анти-Rh0(D) имуноглобулинът няма отрицателен ефект върху плода и новороденото. Анти-Rh0(D) имуноглобулинът не предпазва от сенсибилизация с други Rh антигени (освен тези, кодирани от гените D, C и E), но рискът от хемолитично заболяване на плода, причинено от антитела към антигени на системите Kell, Duffy, Kidd и други, е значително по-нисък.

Доза от 300 μg анти-Rh0(D) имуноглобулин, приложена в 28-ма гестационна седмица, намалява риска от изоимунизация по време на първата бременност от 1,5 до 0,2%. Следователно, в 28-ма гестационна седмица всички Rh-отрицателни неимунизирани бременни жени (без антитела), когато бащата на плода е Rh-позитивен, трябва да получат профилактично 300 μg анти-Rh0(D) имуноглобулин.

Ако не е проведена профилактика по време на бременност в 28-та седмица, тогава на всяка неимунизирана жена с Rh-отрицателна кръв се прилагат 300 mcg (1500 IU) анти-Rh0(D)-имуноглобулин в рамките на 72 часа след раждането на дете с Rh-положителна кръв. Същата тактика се следва, ако по една или друга причина Rh-типът на детето не може да бъде определен.

Приложението на анти-Rh0(D) имуноглобулин на Rh-отрицателни неимунизирани жени по време на бременност е необходимо след процедури, свързани с риск от фетално-майчина трансфузия:

• изкуствено прекъсване на бременността или спонтанен аборт;
• извънматочна бременност;
• евакуация на хидатиформен мол;
• амниоцентеза (особено трансплацентална), хорионна биопсия, кордоцентеза;
• кървене по време на бременност, причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента или плацента превия;
• затворена травма на перитонеума на майката (автомобилна катастрофа);
• външна версия при седалищно предлежание;
• вътрематочна смърт на плода;
• случайно преливане на Rh-положителна кръв на Rh-отрицателна жена;
• трансфузии на тромбоцити.

За бременност до 13 седмици дозата на анти-Rh0(D) имуноглобулин е 50–75 mcg; за бременност над 13 седмици - 300 mcg.

Приложение на анти-Rh0(D)-имуноглобулин

Анти-Rh0(D)-имуноглобулинът се прилага интрамускулно в делтоидния или седалищния мускул, стриктно, в противен случай, ако попадне в подкожната мазнина, абсорбцията ще се забави. Стандартната доза от 300 mcg (1500 IU) анти-Rh0(D)-имуноглобулин покрива фето-материалното кървене в количество от 30 ml пълна Rh-положителна кръв или 15 ml фетални еритроцити.

Коригиране на дозата на анти-Rh0 имуноглобулин

Необходимо е при съмнение за значително фето-майчино кървене.

Тестът на Клайхауер-Бетке се използва за определяне на броя на феталните еритроцити в майчиното кръвообращение. Ако обемът на фето-материалното кървене не надвишава 25 ml, се прилага 300 μg анти-Rh0(D) имуноглобулин (стандартна доза), с обем от 25–50 ml до 600 μg.

Индиректният тест на Кумбс позволява да се определят свободно циркулиращи анти-D антитела или Rh имуноглобулин. Ако се приложи необходимото количество анти-Rh0(D) имуноглобулин, на следващия ден се определя положителен индиректен тест на Кумбс (излишък от свободни антитела).

Необходимо е да се увеличи дозата на анти-Rh0(D)-имуноглобулин в следните случаи:

• цезарово сечение;
• предлежание на плацента;
• преждевременно отделяне на плацентата;
• ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата.

Превенцията може да е неефективна в следните ситуации:

• приложената доза е твърде малка и не съответства на обема на фето-материалното кървене; дозата е приложена твърде късно. Анти-Rh (D) имуноглобулинът е ефективен, ако се използва в рамките на 72 часа след раждането или излагане на майката на Rh-позитивни клетки;
• Пациентът вече е имунизиран, но нивото на антитела е по-ниско от необходимото за лабораторно определяне; приложен е нестандартен анти-Rh (D) имуноглобулин (с недостатъчна активност) за неутрализиране на феталните червени кръвни клетки, попаднали в тялото на майката.

[ 7 ], [ 8 ]

Обучение на пациентите

Всяка жена трябва да знае кръвната си група и резус фактор, както и кръвната група и резус фактор на партньора си, преди да забременее.

Всички жени с Rh-отрицателна кръв трябва да бъдат информирани за необходимостта от профилактично приложение на анти-Rh имуноглобулин през първите 72 часа след раждане, аборти, спонтанни аборти, извънматочна бременност от Rh-позитивен партньор. Въпреки положителния ефект от профилактиката с анти-Rh имуноглобулин, изкуственото прекъсване на бременността (аборт) е нежелателно поради риска от имунизация при жена с Rh-отрицателна кръв от партньор с Rh-положителна кръв, особено след 7 седмици бременност.