Конфликт на резус при бременност - Симптоми

Механизъм на имунизация с резус антитела

Имунните анти-резус антитела се появяват в организма в отговор на резус антигена или след преливане на резус-несъвместима кръв, или след раждане на резус-положителен плод. Наличието на анти-резус антитела в кръвта на резус-отрицателни индивиди показва сенсибилизация на организма към резус фактора.

Първичният имунен отговор на майката към навлизането на Rh антигени в кръвния поток е производството на IgM антитела, които не проникват през плацентарната бариера към плода поради високото си молекулно тегло. Първичният имунен отговор след навлизането на D антиген в кръвния поток на майката се проявява след определено време, което варира от 6 седмици до 12 месеца. При повторно навлизане на Rh антигени в организма на сенсибилизираната майка се наблюдава бързо и масивно производство на IgG, които поради ниското си молекулно тегло са способни да проникнат през плацентарната бариера. В половината от случаите навлизането на 50-75 ml еритроцити е достатъчно за развитие на първичния имунен отговор, а 0,1 ml за вторичния.

Сенсибилизацията на майчиния организъм се увеличава с продължаващото действие на антигена.

Преминавайки през плацентарната бариера, Rh антителата разрушават феталните еритроцити, причинявайки хемолитична анемия и образуване на големи количества индиректен билирубин (жълтеница). В резултат на това възниква компенсаторна екстрамедуларна хематопоеза, чиито огнища са локализирани предимно в черния дроб на плода и неизбежно водят до нарушаване на неговите функции. Развиват се портална хипертония, хипопротеинемия, фетален хидропс, т.е. комплекс от нарушения, наречени фетална еритробластоза.

По време на хемолизата концентрацията на билирубин в тялото на плода се увеличава. Развива се хемолитична анемия и в резултат на това се стимулира синтезът на еритропоетин. Когато образуването на еритроцити в костния мозък не може да компенсира тяхното разрушаване, протича екстрамедуларна хематопоеза в черния дроб, далака, надбъбречните жлези, бъбреците, плацентата и чревната лигавица на плода. Това води до запушване на порталната и пъпната вена, портална хипертония и нарушаване на протеинсинтезиращата функция на черния дроб. Колоидно-осмотичното налягане на кръвта намалява, което води до оток.

Тежестта на феталната анемия зависи от количеството циркулиращ IgG, афинитета на майчиния IgG към феталните червени кръвни клетки и феталната компенсация за анемия.

Хемолитичната болест на плода и новороденото (синоним - еритробластоза феталис) се класифицира в 3 степени в зависимост от тежестта на хемолизата и способността на плода да компенсира хемолитичната анемия, без да развива хепатоцелуларни лезии, портална обструкция и генерализиран оток.

Хемолитичната болест се класифицира като лека (половината от всички болни фетуси), умерена (25–30%) и тежка (20–25%).

При леки случаи на заболяването концентрацията на хемоглобин в кръвта от пъпната връв е 120 g/l или по-висока (норма за раждане е 160–180 g/l), при умерена хемолитична болест - 70–120 g/l, при тежки случаи - под 70 g/l.

В домашната практика се използва система за оценка на тежестта на хемолитичната болест на новороденото, представена в таблицата.

Система за оценка на тежестта на хемолитична болест при новородените

Клинични признаци	Тежест на хемолитичната болест
	Аз	II	III
Анемия (Hb в кръвта от пъпна връв)	150 г/л (> 15 г%)	149–100 г/л (15,1–10,0 г%)	100 г/л (10 г%)
Жълтеница (билирубин в кръвта от пъпната връв)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Синдром на оток	Пастозност на подкожната тъкан	Пастозност и асцит	Универсален оток

Резус имунизация по време на първа бременност

• Преди раждането, Rh имунизацията по време на първата бременност се извършва при 1% от Rh-отрицателните жени, бременни с Rh-позитивен плод.
• Рискът се увеличава с увеличаване на гестационната възраст.
• Еритроцитите проникват през плацентарната бариера в 5% от случаите през първия триместър, в 15% през втория триместър и в 30% в края на третия триместър. Въпреки това, в по-голямата част от случаите броят на феталните клетки, постъпващи в кръвта на майката, е малък и недостатъчен за развитието на имунен отговор.
• Рискът се увеличава с използването на инвазивни процедури и с прекъсване на бременността.
• Фетално-майчино кървене по време на амниоцентеза през втория и третия триместър се наблюдава при 20% от бременните жени и при 15% от спонтанните или предизвикани аборти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Резус имунизация по време на раждане

Резус-имунизацията на майката е следствие от навлизането на червените кръвни клетки на плода в кръвния поток на майката по време на раждането. Въпреки това, дори след раждането, изоимунизация се наблюдава само при 10–15% от резус-отрицателните жени, раждащи резус-положителни деца.

Фактори, влияещи върху появата на Rh имунизация по време на първата бременност и първото раждане:

• обем на фетално-майчината трансфузия: колкото повече антигени попаднат в кръвния поток, толкова по-висока е вероятността за имунизация. При фетално-майчино кървене по-малко от 0,1 ml вероятността за имунизация е по-малка от 3%, от 0,1 до 0,25 ml - 9,4%, 0,25-3,0 ml - 20%, повече от 3 ml - до 50%;
• несъответствие между майката и плода според системата AB0. Ако бременната жена има кръвна група 0, а бащата има A, B или AB, тогава честотата на Rh изоимунизацията намалява с 50–75%;
• наличието по време на тази бременност на плацентарна травма по време на амниоцентеза, както и кървене с нормално и ниско разположение на плацентата, ръчно отделяне на плацентата и изпускане на плацентата, цезарово сечение;
• генетични особености на имунния отговор: около 1/3 от жените не са имунизирани с Rh антигена по време на бременност.

Ако жената не е бременна за първи път, освен горепосочените фактори, спонтанният и/или изкуствен аборт, както и операциите за отстраняване на яйцеклетката по време на извънматочна бременност, увеличават риска от Rh имунизация.

Рисковите фактори за Rh имунизация, които не са свързани с бременност, включват преливане на Rh-несъвместима кръв (по погрешка или без определяне на Rh фактора) и споделяне на спринцовки от наркозависими.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]