Дилатационна кардиомиопатия

Дилатативната кардиомиопатия е дисфункция на миокарда, водеща до сърдечна недостатъчност, при която преобладават камерна дилатация и систолична дисфункция.

Симптомите на дилатативна кардиомиопатия включват задух, умора и периферен оток. Диагнозата се основава на клинични находки, рентгенова снимка на гръдния кош и ехокардиография. Лечението на дилатативната кардиомиопатия е насочено към елиминиране на причината и може да се наложи сърдечна трансплантация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на дилатативната кардиомиопатия

Честотата на дилатативната кардиомиопатия е 5-7,5 случая на 100 000 души годишно. При мъжете се среща 2-3 пъти по-често, особено на възраст 30-50 години. Това заболяване причинява и хронична сърдечна недостатъчност в 30% от случаите. Сред всички видове кардиомиопатия, дилатативната кардиомиопатия представлява 60%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини за разширена кардиомиопатия

Дилатативната кардиомиопатия (ДКМП) има много известни и вероятно много неразпознати причини. Най-честата причина е дифузна коронарна артериална болест (КАБ) с широко разпространена исхемична миопатия. Повече от 20 вируса могат да причинят дилатативна кардиомиопатия. В умерените зони коксакивирусът от група B е най-често срещаният. В Централна и Южна Америка най-честата причина е болестта на Чагас, причинена от Trypanosoma cruzi. Дилатативната кардиомиопатия става все по-често срещана сред пациенти със СПИН. Други причини включват токсоплазмоза, тиреотоксикоза и берибери. Много токсични вещества, особено алкохол, различни органични разтворители и някои химиотерапевтични лекарства (напр. доксорубицин), причиняват сърдечно увреждане.

В повечето случаи етиологията на това заболяване е неизвестна, но при развитието на първична дилатативна кардиомиопатия в момента се обръща голямо внимание на три точки:

• семейни и генетични фактори;
• прехвърлен вирусен миокардит;
• имунологични нарушения.

В генетични изследвания, при развитието на идиопатична дилатативна кардиомиопатия, в една трета от случаите е установена фамилна предразположеност, при която преобладава автозомно доминантното унаследяване (автозомно доминантна DCM). Наред с автозомно доминантните, са описани и автозомно рецесивни, Х-свързани и митохондриални форми на дилатативна кардиомиопатия.

Автозомно-доминантните форми се характеризират с клинична вариабилност и генетична хетерогенност. Те са свързани с шест различни локуса: проста дилатативна кардиомиопатия - с локуси lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; дилатационна кардиомиопатия с нарушения на проводимостта - с локуси lql-lql, 3p22-3p25, като не е известно за синтеза на кои сърдечни протеини са отговорни тези локуси.

Митохондриалните дилатативни кардиомиопатии са свързани с аномалии в митохондриалната структура и дисфункция на процеса на окислително фосфорилиране. В резултат на мутацията се нарушава енергийният метаболизъм на кардиомиоцитите, което води до развитие на дилатационна миокардна карцинома (ДМК). Описани са точкови мутации и множествени делеции в митохондриалната ДНК както при спорадични, така и при фамилни случаи на ДМК. Много митохондриални миопатии са свързани с неврологични разстройства.

В момента молекулярната основа на Х-свързаната дихлорметокарцинома (ДКМП) се изучава. Описани са мутации в различни части на гена, отговорен за синтеза на протеина дистрофин (хромозома 21). Дистрофинът е миокарден протеин, който е част от мултипротеинов комплекс, свързващ мускулния цитоскелет на кардиомиоцита с извънклетъчната матрица, като по този начин прилепва кардиомиоцитите към извънклетъчната матрица. Чрез свързване с актина, дистрофинът изпълнява редица важни функции:

• мембранно-стабилизиращ;
• пренася контрактилната енергия на кардиомиоцита в извънклетъчната среда;
• осигурява мембранна диференциация, т.е. специфичност на кардиомиоцитната мембрана.

Идентифицирани са мутации, които включват нуклеотидно заместване, водещо до аминокиселинно заместване. Това може да причини нарушаване на полярността на молекулата на дистрофина и да промени други свойства на този протеин, намалявайки мембраностабилизиращото му свойство. В резултат на това възниква кардиомиоцитна дисфункция. Описани са мутации в гена на дистрофина при диуретичната миокардна карцинома (ДКМ), свързана с мускулни дистрофии на Дюшен и Бекер; в тези случаи най-често се откриват делеции.

Голямо значение се отдава и на ролята на ентеровирусната инфекция (по-специално Coxsackie B, хепатит C, херпес, цитомегаловирус-y) в развитието на дилатационна кардиомиопатия (ДКМП). Персистиращите вируси вграждат своята РНК в генетичния апарат на кардиомиоцитите, увреждайки митохондриите и нарушавайки енергийния метаболизъм на клетките. Има данни за наличието на кардиоспецифични автоантитела, като антимиозин, антиактин, антимиолема, анти-алфа-миозин и анти-бета-миозин тежки вериги. Установен е и анти-аденозин дифосфат - аденозин трифосфат, който е антитяло към митохондриалната мембрана на кардиомиоцитите и има неблагоприятен ефект върху функционирането на мембранните калциеви канали, което от своя страна води до нарушаване на миокардния метаболизъм. При някои пациенти е установено повишаване на провъзпалителните цитокини (IL-1, IL-6, TNF-a) в кръвта. Вероятно пациентите с подлежащ автоимунен дефицит са по-податливи на увреждащото въздействие на вирусите и развитието на дилатативна кардиомиопатия.

При някои пациенти се смята, че дилатативната кардиомиопатия започва с остър миокардит (вероятно вирусен в повечето случаи), последван от променлива латентна фаза, по време на която се развива широко разпространена кардиомиоцитна некроза (поради автоимунна реакция към вирусно променени миоцити), последвана от хронична фиброза. Независимо от причината, останалият миокард се разширява, изтънява и хипертрофира компенсаторно, което често води до функционална митрална или трикуспидална регургитация и предсърдна дилатация.

При повечето пациенти заболяването засяга и двете камери, при някои само лявата камера (ЛК) и много по-рядко само дясната камера (ДК).

След като дилатацията на сърдечните камери достигне значителен размер, особено по време на острата фаза на миокардита, често се образуват тромби в стените на сърцето. Аритмиите често усложняват протичането на острия миокардит и късната фаза на хроничната дилатация, като може да се развие и атриовентрикуларен блок (AV блок). Предсърдното мъждене често възниква поради дилатация на лявото предсърдие.

Причини за кардиомиопатия

Формуляр	Етиология
Дилатативна застойна кардиомиопатия (остра или хронична)	Хронична широко разпространена миокардна исхемия (увреждане на коронарните артерии). Инфекции (остри или хронични), причинени от бактерии, спирохети, рикетсии, вируси (включително HIV), гъбички, протозои, хелминти. Грануломатозни заболявания: саркоидоза, грануломатозен или гигантоклетъчен миокардит, грануломатоза на Вегенер. Метаболитни нарушения: хранителни разстройства (бери-бери, дефицит на селен, дефицит на карнитин, квашиоркор), фамилни заболявания на натрупване, уремия, хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипофосфатемия, захарен диабет, тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм, феохромоцитом, акромегалия, морбидно затлъстяване. Лекарства и токсини: етанол, кокаин, антрациклини, кобалт, антипсихотици (трициклични и квадрициклични антидепресанти, фенотиазини), катехоламини, циклофосфамид, радиация. Тумори. Системни заболявания на съединителната тъкан. Изолиран фамилен синдром (доминиращ според Мендел). Наследствени невромускулни и неврологични заболявания (атаксия на Фридрих). Бременност (следродилен период)
Хипертрофична кардиомиопатия	Автозомно доминантно наследяване, феохромоцитом, акромегалия, неврофиброматоза
Рестриктивна кардиомиопатия	Амилоидоза, системна склероза, ендокардиална фиброза, болест на Фабри, фиброеластоза, болест на Гоше, хемохроматоза, хипереозинофилен синдром на Льофлер, саркоидоза, хипереозинофилен синдром, тумори

Описани са около 75 етиологични фактора, участващи в образуването на вторична/специфична диплоидна карцинома (ДКМП).

[ 14 ], [ 15 ]

Основни причини за вторична/специфична дилатативна кардиомиопатия

• Електролитни нарушения.
  • Хипокалиемия.
  • Хипофосфатемия.
  • Уремия.
• Ендокринни нарушения.
  • Болест на Иценко-Кушинг.
  • Захарен диабет.
  • Акромегалия.
  • Хипотиреоидизъм/хипертиреоидизъм.
  • Феохромоцитом.
• Дългогодишна артериална хипертония.
• Исхемична болест на сърцето.
• Инфекциозни заболявания.
  • Бактериални (бруцелоза, дифтерия, коремен тиф и др.).
  • Гъбични.
  • Микобактериални.
  • Паразитни (токсоплазмоза, болест на Чагас, шистосомоза).
  • Рикетсиален.
  • Вирусни (вирус Коксаки А и В, ХИВ, аденовирус).
• Инфилтративни заболявания.
  • Амилоидоза.
  • Хемохроматоза.
  • Саркоидоза.
• Невромускулна патология.
  • Миопатии.
  • Атаксия на Фридрих.
  • Атрофична миотония.
• Хранително разстройство.
  • Дефицит на селен.
  • Дефицит на карнитин.
  • Дефицит на тиамин.
• Ревматични заболявания.
  • Гигантоклетъчен артериит.
  • Системна склеродермия.
  • Системен лупус еритематозус.
• Излагане на токсини.
  • Амфетамини.
  • Антивирусни лекарства.
  • Въглероден оксид.
  • Лъчетерапия, химиотерапевтични лекарства.
  • Хлорохин, фенотиазин.
  • Кобалт, олово, живак.
  • Кокаин.
  • Етанол.
• Тахиаритмия.
• Вродени и придобити сърдечни дефекти.

Патогенеза на дилатативна кардиомиопатия

В резултат на въздействието на етиологични фактори върху сърцето се развива увреждане на кардиомиоцитите с намаляване на броя на функциониращите миофибрили.

Това води до прогресия на сърдечната недостатъчност, изразяваща се в значително намаляване на контрактилитета на миокарда с бързо развитие на дилатация на сърдечните кухини. В първите етапи симпатоадреналната система се активира компенсаторно за поддържане на ударния обем и фракцията на изтласкване, с развитие на тахикардия. В резултат на това се формира компенсаторна миокардна хипертрофия, наблюдава се значително повишаване на кислородните нужди на миокарда с поява на признаци на исхемия, развитие на сърдечна фиброза и прогресия на сърдечната недостатъчност. В резултат на патологичния процес се наблюдава критично намаляване на помпената функция на сърцето, повишаване на крайното диастолично налягане в камерите и развитие на миогенна дилатация на сърдечните кухини с относителна недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа. Повишената активация на неврохормоналните системи на организма води до по-голямо увреждане на миокарда, периферна вазоконстрикция, нарушения на коагулационната и антикоагулационната системи на кръвта с развитие на интракардиални тромби и системни тромбоемболични усложнения.

Симптоми на дилатативна кардиомиопатия

Заболяването най-често се среща при млади и хора на средна възраст. Началото обикновено е постепенно, с изключение на случаите на остър миокардит. Симптомите зависят от това коя камера е засегната. Дисфункцията на лявата камера причинява диспнея по време на физическо натоварване, както и умора поради повишено диастолично налягане в лявата камера и нисък сърдечен дебит. Дясна недостатъчност води до периферен оток и венозно раздуване на врата. Изолираното засягане на дясната камера се характеризира с развитие на предсърдни аритмии и внезапна смърт поради злокачествени камерни тахиаритмии. Приблизително 25% от всички пациенти с дилатативна кардиомиопатия съобщават за атипична болка в гърдите.

В ранните стадии се определят само отделни симптоми на сърдечна недостатъчност, а кардиомегалия се открива чрез рентгенография на гръдния кош. В резултат на прогресираща левокамерна недостатъчност са характерни задух, пристъпи на задушаване, бърза умора и мускулна слабост. Аускултацията на сърцето разкрива тахикардия, както и трети сърдечен тон („галопен ритъм“), често пети сърдечен тон, и шум на относителна митрална регургитация. В 40-50% от случаите протичането на дилатативната кардиомиопатия се усложнява от появата на камерни аритмии, които са съпроводени със синкоп, а в 15-20% от случаите първоначално се развива пароксизмално предсърдно мъждене, преминаващо в постоянно, което рязко увеличава риска от тромбоемболични усложнения на фона на съществуваща систолична дисфункция на миокарда. Признаци на деснокамерна недостатъчност (подуване на краката, тежест в десния хипохондриум, уголемяване на черния дроб и корема поради асцит) се появяват по-късно. По този начин, клиничните симптоми на дилатативна кардиомиопатия варират от нискосимптомно протичане до тежка сърдечна недостатъчност.

Класификация на дилатативната кардиомиопатия

Според съществуващата класификация на СЗО, сред ДКМП се разграничават следните форми: идиопатична, фамилна/генетична, вирусна и/или имунна, алкохолна/токсична, както и „специфични кардиомиопатии“ при други сърдечни заболявания и системни процеси.

Според класификацията на Maron et al. (2006), всички случаи на дилатативна кардиомиопатия се разделят на две групи: първични (генетични, негенетични, придобити), при които е засегнат предимно само миокардът, и вторични (при различни системни заболявания).

Работната група на ESC (2008) предложи нова класификация на кардиомиопатията, която по същество ни връща към дефиницията на Goodwin и изключва наличието на такива DCM като исхемична, клапна и хипертонична.

Класификацията на дилатативната кардиомиопатия включва фамилни/генетични и нефамилни/негенетични форми.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагноза на дилатативна кардиомиопатия

Диагнозата на дилатативна кардиомиопатия се основава на анамнеза, физикален преглед и изключване на други причини за камерна недостатъчност (напр. системна хипертония, първични клапни нарушения). Следователно, трябва да се извършат рентгенография на гръдния кош, ЕКГ и ехокардиография. При наличие на остри симптоми или болка в гърдите, трябва да се измерят специфични за сърцето маркери. Повишеният тропонин е типичен за коронарна артериална болест, но може да се появи при сърдечна недостатъчност, особено с намалена бъбречна функция. Идентифицират се потенциални специфични причини (вижте други раздели на Ръководството). При липса на специфична причина трябва да се измерят серумният феритин и желязо-свързващият капацитет, да се определят нивата на тиреостимулиращия хормон и да се извършат серологични тестове за токсоплазма, коксакивирус и ECHO, за да се идентифицират лечими причини.

ЕКГ може да разкрие синусова тахикардия, нисковолтажни QRS комплекси, неспецифична депресия на ST сегмента и обърната R вълна. Понякога в гръдните отвеждания може да има абнормни Q вълни, симулиращи предишен миокарден инфаркт. Често се открива блок на левия бедрен сноп.

Рентгенографиите на гръдния кош показват кардиомегалия, обикновено с уголемяване на всички камери. Плевралният излив, особено отдясно, често е съпроводен от повишено белодробно налягане и интерстициален оток. Ехокардиографията показва камерна дилатация и хипокинеза и изключва първични клапни нарушения. Фокални аномалии в движението на стените, типични за миокарден инфаркт, също са възможни при ДКМП, тъй като процесът може да бъде фокален. Ехокардиографията може също да демонстрира наличието на тромб в камерите. ЯМР не се извършва рутинно, но може да се използва за показване на подробна миокардна структура и функция. При кардиомиопатия ЯМР може да разкрие анормална структура на миокардната тъкан.

Коронарната ангиография е показана, ако диагнозата е под съмнение след неинвазивно изследване, особено при пациенти с болка в гърдите или при възрастни хора, при които е вероятна коронарна артериална болест. Необструктивните промени в коронарните артерии, наблюдавани при ангиография, обаче може да не са причина за дихателна коронарна карцинома (ДКМП). Биопсия на която и да е камера може да се извърши по време на катетеризация, но не се извършва рутинно, тъй като резултатите често са ниски, заболяването може да е фокално и е малко вероятно резултатите да променят лечението.

Диагностика и лечение на кардиомиопатии

Знак или метод	Разширена застойна кардиомиопатия	Хипертрофична кардиомиопатия	Рестриктивна кардиомиопатия
Патофизиологични характеристики	Систолична дисфункция	Диастолична дисфункция, обструкция на изтласкването	Диастолична дисфункция
Клиничен преглед	Неуспех ДВ и ЛВ. Кардиомегалия. Функционална регургитация на атриовентрикуларните клапи, S3 и S3	Ангина пекторис, диспнея при физическо усилие, синкоп, внезапна смърт, шумове при изтласкване на митралната регургитация, двуфазен каротиден пулс с бързо покачване и спадане	Диспнея и слабост при усилие, левокамерна недостатъчност, функционална регургитация на атриовентрикуларните клапи
ЕКГ	Неспецифични ST-T промени.	Исхемия и хипертрофия на лявата камера. Дълбоки зъби в отвежданията от септалната област	Хипертрофия на лявата камера или нисък волтаж
Ехокардиография	Разширени хипокинетични вентрикули, тромби в сърдечните кухини. Нисък EF	Камерна хипертрофия, митрално систолично движение напред, асиметрична хипертрофия, деформация на лявата камера	Увеличаване на дебелината на стената, намаляване на размера на кухината. Диастолична дисфункция на лявата камера
Рентгеново изследване	Кардиомегалия. Запушване на белодробните вени	Без кардиомегалия	Липса или лека кардиомегалия
Хемодинамични характеристики	Нормална или повишена ЕДП. Ниска ФИ. Дифузно разширени хипокинетични вентрикули. Регургитация на атриовентрикуларните клапи.	Висока ЕДП, висока ФИ, голям градиент на подклапното налягане, митрална регургитация. Нормална или намалена СО	Високо ЕДП, дълбока и плоска вълна на диастолично налягане в лявата камера. Нормален или намален SV
Прогноза	70% смъртност в рамките на 5 години	4% смъртност годишно	70% смъртност в рамките на 5 години
Лечение	Диуретици, АСЕ инхибитори, АРБ, бета-блокери, спиронолактон или еплеренон, имплантируем кардиовертер-дефибрилатор, бивентрикуларен пейсмейкър, инотропни лекарства, антикоагуланти	Намалена контрактилност при прилагане на бета-блокери, верапамил дизопирамид, септална миотомия, катетърна аблация с алкохол. Атриовентрикуларен пейсмейкър.	Флеботомия за хемохроматоза. Ендокардна резекция. Хидроксиурея при хипереозинофилия

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечение на дилатативна кардиомиопатия

Лечимите основни причини (напр. токсоплазмоза, хемохроматоза, тиреотоксикоза, берибери) трябва да бъдат коригирани. В противен случай лечението е същото както при сърдечна недостатъчност: АСЕ инхибитори, бета-блокери, блокери на алдостероновите рецептори, блокери на ангиотензин II рецепторите, диуретици, дигоксин и нитрати. Глюкокортикоиди, азатиоприн и еквинен антитимоцитен глобулин вече не се използват: въпреки че тези лекарства могат да съкратят острата фаза на някои възпалителни кардиомиопатии (напр. остър вирусен миокардит или миокардит при саркоидоза), те не подобряват дългосрочния резултат. Антивирусните лекарства са неефективни.

Тъй като могат да се образуват вътрекухинни тромби, се използва профилактична перорална антикоагулация за предотвратяване на системни или белодробни емболи, въпреки че няма контролирани проучвания, които да подкрепят ефикасността на това лечение. Значимите аритмии се лекуват с антиаритмични лекарства, въпреки че агресивното лечение на сърдечна недостатъчност намалява риска от аритмия. Може да се наложи постоянен пейсмейкър, когато AV блокът прогресира до хронична дилатационна фаза, но AV блокът, възникващ по време на фазата на острия миокардит, често отшумява, така че постоянните пейсмейкъри обикновено не са необходими. Ако пациентът има разширен QRS комплекс и тежки клинични прояви, може да се обмисли бивентрикуларно пейсмейкърно стимулиране.

Превенция на дилатативна кардиомиопатия

Пациенти с риск от развитие на дилатативна кардиомиопатия (фамилна анамнеза за това заболяване, роднини с развитие на тежка сърдечна недостатъчност в ранна възраст) трябва да избягват професионалния спорт и избора на професии, свързани с преумора.

Когато при пациент се открие дилатативна кардиомиопатия, основната цел е да се предотврати прогресията на сърдечната недостатъчност,

Основните насоки за оценка на рисковите фактори за дилатативна кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност и използваните показатели:

• въпросници;
• психологическо тестване (ниво на тревожност);
• оценка на здравословното състояние във връзка с функционалното състояние и клиничните прояви, прогноза на усложненията (разпределение в рискови групи; идентифициране на група с „висок риск“);
• наблюдение на рисковете, засягащи здравето (мониторинг и контрол на експозицията);
• оценка на ефективността на превантивните интервенции и лечение (методи за възстановяване; спазване на медицински препоръки и предписания, мотивация, обучение по техники за възстановяване и техните сравнителни характеристики).

Прогноза

Тъй като прогнозата е песимистична, пациентите с дилатативна кардиомиопатия често са кандидати за сърдечна трансплантация. Критериите за подбор включват липсата на съпътстващи системни заболявания, психиатрични разстройства и необратимо високо белодробно съдово съпротивление. Тъй като сърцата за трансплантация са оскъдни, приоритет се дава на по-млади пациенти (обикновено под 60-годишна възраст).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

История на проблема

Терминът „дилатативна кардиомиопатия“ се появява сравнително наскоро (1957 г.). Въпреки това, един от първите подробни доклади на руския учен С. С. Абрамов (1897 г.) за изолирано миокардно заболяване с подостър ход при преди това здрав 28-годишен селянин, завършило фатално 4 месеца след началото на първите прояви на застойна сърдечна недостатъчност, представлява голям интерес. С. С. Абрамов отбелязва, на първо място, рязко разширяване на всички части на сърцето, докато „... лявата камера е разтегната толкова много, че само нейният капацитет надвишава капацитета на останалите три кухини на сърцето, взети заедно. Стената ѝ е донякъде изтънена, месестите напречни греди и папиларните мускули изглеждат тънки поради прекомерното разтягане на камерите“. Според Ю. И. Новиков и М. А. Стулова, именно С. С. Абрамов е написал едно от първите описания на дилатативната кардиомиопатия. Дефиницията на понятието „кардиомиопатия“, нейната класификация и терминология са многократно разглеждани както в местната (Виноградов А.В. и др., Мухарлямов Н.М., Сумароков А.Б., Моисеев В.С., Сторожаков Г.И., Джанашия П.Х. и др.), така и в чуждестранната (Гудуин Дж.Ф., Елиът П., Марон Б. и др.) литература и продължават да се изучават и в момента.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]