Сърдечна трансплантация

Трансплантация на сърце - е шанс за пациенти в краен стадий на сърдечна недостатъчност, с коронарна болест на сърцето, аритмии, хипертрофична кардиомиопатия или вродени сърдечни заболявания с висок риск от смърт и сериозни симптоми, така че изключват оптимално използване на лекарства и медицинско оборудване.

Трансплантация на сърце може да бъде показана при пациенти, които не са възможно да се изключите от временните устройствата, които поддържат дейността на сърцето след инфаркт на миокарда или след сърдечна операция не са свързани с трансплантация или пациенти с усложнения по време на сърдечни заболявания, изискващи белодробни трансплантация на бял дроб. Абсолютно противопоказание е белодробна хипертония; относителни противопоказания включват органна недостатъчност (белодробна, бъбречна, чернодробна) и локални или системни инфилтративни разстройства (саркома сърдечна амилоидоза).

Всички органи са взети от донорски трупове с мозъчна смърт, които трябва да са по-малко от 60 години и които трябва да имат нормални функции на сърцето и белите дробове и да нямат анамнеза за коронарна болест на сърцето и други сърдечни заболявания. Донорът и реципиентът трябва да имат еднакви кръвни групи и размер на сърцето. Около 25% от нуждаещите се реципиенти умират преди да изберат подходящ дарителски орган. Устройствата за изкуствена вентилация и изкуствено сърце осигуряват временна хемодинамика за пациентите, чакащи трансплантация. Въпреки това, ако това оборудване остане дълго време, съществува риск от развитие на сепсис, хардуерен недостиг и тромбоемболизъм.

Статистическите данни за цял свят показват, че след бързия растеж в средата на 1980 г., годишният брой на сърдечни трансплантации е достигнал средна стойност от около 3000 и след това не се променя значително, поради ограничената наличност на органи от донори. Увеличението на броя на сърдечни трансплантации се придружава от естествено натрупване на опит в операции и увеличение на оцеляването на получателите. Преди приложението на циклоспорин годишната преживяемост е приблизително 40%. Въвеждането на циклоспорин в широк клиничната практика с интензивно имунологичен контрол използване ендомиокардна биопсии и активно лечение на отхвърляне limfospetsificheskimi моноклонални антитела увеличава степента на преживяемост на 80% от реципиентите в годишен и повече от 70% на 5 години на наблюдение. Някои центрове съобщават, че 4-годишната честота на оцеляване е 90%. Други условни резултати се считат за много окуражаващи, като например оценяване на качеството на живот на пациентите.

Анестезията ортопичен сърдечна трансплантация има определени функции, свързани с първоначалната тежест на пациентите, необходимостта да се спре сърцето на получателя, да го свържете към AIC, специфичната въздействието на наркотични вещества на сърцето Denervaud-мент, и т.н.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патофизиологични промени в терминалната сърдечна недостатъчност

По-голямата част от пациентите, които са включени в списъка на чакащите сърдечна трансплантация, са в крайния стадий на HF, което практически не се поддава на терапевтични методи на лечение на фона на изчерпани компенсаторни възможности. Краен етап на заболяването може да бъде резултат от вродено или придобито сърдечно заболяване или съдова система. Основните причини са исхемична и клапна сърдечна недостатъчност, както и първична кардиомиопатия. В зависимост от причината началото на декомпенсацията се предхожда от различни периоди на физиологична адаптация, която обикновено завършва с проява на застойна сърдечна недостатъчност. След проявата на този синдром прогнозата за 5-годишна преживяемост е по-малка от 50%, а при пациенти с бърза прогресия на симптоматиката тази цифра е дори по-ниска.

Прогностично изключително неблагоприятно възникване на нарушения на ритъма и данни, показващи дефицит на помпена функция (например ниска степен на изтласкване). При лезии с НН главният компенсаторен механизъм е увеличение на диастоличния обем на НН, което увеличава времето за почивка на миокардните влакна и стимулира тяхното по-ефективно намаляване. Такива промени възстановяват обема на удара с цената на нарастващото налягане в LP и увеличаване на претоварването на венозния слой на белите дробове. Други компенсаторни механизми включват повишаване нивото на катехоламини и увеличаване на производството на ренин, което води до задържане на сол и вода в организма.

Развитието на патофизиологичните механизми на данни в резултат намалява силата и ефикасността на HR и води до тежка застойна сърдечна недостатъчност рефрактерни на конвенционален фармакотерапията. В този момент, някои пациенти могат също да бъдат лекувани амбулаторно, с малки функционални резерви, а други не са обект на амбулаторно лечение се дължи на наличието на тежка недостиг на въздух, или в зависимост от / до въвеждането на инотропни лекарства, механична циркулаторна поддръжка и / или механична вентилация.

Дълги периоди на нисък СВ застрашават други жизнени функции на органите, което води до развитие на пасивно претоварване на черния дроб и пререална азотемия. Постепенното прогресиране на неадекватната перфузия на сърцето завършва с необратимо понижение на сърдечната активност. Сърдечна трансплантация може да бъде показана на всеки един от тези етапи и дори след като е необходимо да се използва механична подкрепа на кръвообращението. Отбелязва се, че процентите на преживяемост остават сравнително високи дори при пациенти, които се нуждаят от механична подкрепа на кръвообращението като временна мярка преди трансплантацията, както и от тези, които са получили временно изкуствено сърце.

Типични диагнози за трансплантация са исхемична кардиомиопатия с LVEF по-малко от 20%, идиопатична и вирусна кардиомиопатия и някои вродени малформации. Индикацията за сърдечна трансплантация е състоянието на пациента, съответстващо на IV клас на Нюйоркската асоциация по кардиология (изключително тежко) и неблагоприятна прогноза, продължаваща въпреки интензивната медицинска терапия.

Изразената белодробна хипертония с параметри със средна стойност на DLA над 50 mm Hg. Чл. Се считат за противопоказание за сърдечна трансплантация и умерено увеличение на белодробното налягане е фактор, предразположещ към дисфункция на сърцето на донора. Абсолютни противопоказания включват тежка белодробна хипертония, като нормален панкреас донор сърцето не е в състояние бързо да се справи с рязко повишаване на белодробното съдово съпротивление на установена и бързо dekompensiruetsya.

При такива пациенти шансът за оцеляване е сърдечна трансплантация с белите дробове или сърдечно-белодробен комплекс.

Трансплантация на сърце или сърце-бял дроб е метод на избор при пациенти с краен стадий на заболяване на белите дробове на, усложнена от дясната сърдечна недостатъчност, или крайна фаза AMS със средно участие на белодробни съдове - синдром на Айзенменгер. Специфичната патологичен симптом на потенциалните реципиенти включва първична белодробна хипертония, емфизем, множествена белодробна емболия, кистозна фиброза, грануломатозен и фибротично белодробно заболяване. Подходящите донорни органи съдържат сърцето и белите дробове, включително трахеален сегмент с достатъчна дължина.

При избора на потенциални донори може да възникнат известни трудности, свързани с възможна инфекция, увреждане, невротоксичен белодробен оток и аспирация на стомашното съдържимо. За оптимална белодробна безопасност трябва да се избягва хипероксията - FiO2 не трябва да надвишава 0.4-0.5, насищането с кислород трябва да бъде 90-100%. Опасността е прекомерната инфузия на кристалоидите, тъй като е важно да се избегне натрупването на течност в белите дробове.

Предоперативна подготовка

Въпреки факта, че в предоперативния период кандидатите за сърдечна трансплантация получават интензивно медицинско лечение, повечето от тях имат признаци на увреждане на функциите на различните системи на тялото. Ниският SV може да доведе до хронично пасивно претоварване на черния дроб, хепатомегалия и наличието на асцит в коремната кухина. От белите дробове се наблюдават белодробна венозна задръствания и интерстициален оток. Признаците за венозен застой се влошават от развитието на олигурия и пререална азотемия, повишаване нивото на ренин и плазмените катехоламини. Периодичните нарушения на съзнанието често се случват вследствие на ниската СС.

Кандидатите за процедура като сърдечна трансплантация обикновено се получават в и / или инотропни средства (например, дигоксин, амринон), вазодилататори LS (каптоприл) и диуретици и, когато е подходящо антиаритмични средства. Пациентите с по-напреднали сърцето и ниско CB склонни към интрасърдечно тромб, и поради това те са показани антикоагуланти (варфарин, НМХ). Особено внимание следва да се обърне на превенцията на инфекциозни усложнения, защото те са причина за почти половината от смъртните случаи след трансплантацията и рискува да надмине дори синдром трансплантация отхвърляне.

Премедикация

Диазепам v / m 10-20 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето от пациента в операционната зала или Midazolam IM 7,5-10 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди пациентът да бъде изпратен в операционната зала

+

Дифенхидрамин 50-100 mg, веднъж за 25-30 минути преди пациентите в операционната зала или Chloropyramine IM 20 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди пациентът да бъде изпратен в операционната зала

+

Cimetidin в / m 200 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала

+

Betametazone IV IM 4 mg веднъж в продължение на 25-30 минути преди доставянето на пациента в операционната зала.

Основни методи на анестезия

Индукция на анестезията:

Диазепам / в 0.15-0.2 мг / кг веднъж или Мидазолам / об 0.2-0.25 мг / кг веднъж или флунитразепам / в 0,02-0,025 мг / кг веднъж

+

Фентанил IV 4-5 μg / kg, единична доза

+

Атракуриум безилат в / 25-50 мг (0.4-0.7 мг / кг) веднъж или pipekuroniyu бромид / 4-6 мг, самостоятелно или в цизатракуриум безилат / 10-15 мг (0,15 0,3 mg / kg) веднъж

+

Кетамин IV 1,5-1,1 mg / kg веднъж.

Кандидатите за сърдечна трансплантация често са в списъка на чакащите за продължителен период от време. При избора на лекарства за премедикация и индукция е необходимо да се вземе предвид степента на астения и умствена стабилност на тези пациенти, наличието на признаци на енцефалопатия. Следователно, когато възлагане предоперативна седация премедикация трябва да се използва внимателно, особено след неефективна работата на сърцето при пациенти с краен стадий на сърдечна недостатъчност е до голяма степен зависи от повишени нива на ендогенните катехоламини. Тези пациенти са изключително чувствителни към лекарства, които потискат ЦНС, поради относителното намаляване на обема на разпределение, лошата периферна циркулация и висока концентрация на лекарства в добре перфузираните органи и тъкани.

Независимо от това дали пациентът е бил хоспитализиран от дълго време или просто е действал спешно, се оказва, че повечето от тези пациенти наскоро са приемали храна, а състоянието на сърцето на донора изисква бързо начало на операцията. Необходимо е изпразване на стомаха през сондата, но трябва да се има предвид времето на евентуално приложение на циклоспорин навътре, предписано преди операцията.

Когато се използва индукция, намалените болус дози от лекарства. В редица творби е показана целесъобразността на бавната инфузия на индукционни лекарства и методите за тяхното титриране. Основните средства за индуциране са / в анестезия (кетамин, етомидат), аналгетици (фентанил), недеполяризиращите мускулни релаксанти (pipekuroniya бромид, цизатракуриум безилат, и т.н.). За индуциране на анестезия преди сърдечна трансплантация успешно използват различните изпълнения ataralge-Sion (диазепам 0.15-0.2 мг / кг, мидазолам 0.2-0.25 мг / кг, флунитразепам 0.02- 0.025 мг / кг) комбинация с аналгетик фентанил (4.5 мкг / кг) и / или кетамин (1.7-1.9 мг / кг). Поддържане на анестезия: (обща балансирана анестезия на базата на изофлуран)

Изофлуран вдишване 0.6-2 MAK (в режим на минимален поток)

+

Динатриев оксид с кислородна инхалация 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Фентанил IV bolusno 0,1-0,2 mg, периодичността на въвеждането се определя от клиничната приложимост

+

Мидазолам IV болус 0,5-1 mg, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост или

Кетамин IV 1.1-1.2 mg / kg / h, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост

+

Диазепам iv в 0,08-0,13 mg / kg / h, периодичността на приложението се определя от клиничната приложимост

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, честотата на приложение се определя от клиничната приложимост.

Миорелаксация:

Атракуриум безилат I / 1 - 1.5 мг / кг / час или pipekuroniyu бромид / о 0.03-0.04 мг / кг / час или цизатракуриум безилат / тегл 0,5-0,75 мг / кг / ч. По време ортопичен трансплантация на сцената преди свързването на AIC, всички манипулации със сърцето трябва да бъде минимално, за да се избегне изместване на интрасърдечно тромби. Основната цел е да се запази стабилността на хемодинамиката анестезиолога и изключва прилагането на големи дози от инотропни лекарства, intraaortic балон kontrapulsatsii изкуствен лявата камера и аварийно пускане IR. Кръвообращението потискане избягвайте като същевременно се постигне дълбока анестезия е възможно, ако за да се избегне използването на анестетици и cardiodepressivny произнася съдоразширяващо свойства, предпочитайки фентанил или малки дози кетамин. Изчислено доза PM прилага чрез перфузори представлява 1,1- 1,2 мг / кг / час кетамин, 0,08-0,13 мг / кг / час на диазепам, 7.4 мг / кг / час фентанил и 0 03-0.04 mg / kg / h от тръпкурониев бромид. Повечето изследователи обърна внимание на необходимостта от много предпазлив подход към намаляване на следнатоварването при пациенти с първична белодробна хипертония и хипертрофична кардиомиопатия, както и в отговор на вазодилатация сърце от тези пациенти не са в състояние да се увеличи производителността.

След канюлиране сериен вена кава и аорта започва кардиопулмонарен IR и пациентите се охлаждат при обикновени сърдечни операции на 26-28 ° С Дебитът на перфузия е 2,4-2,6 л / мин. При реципиенти с тежка метаболитна ацидоза и висок риск от кислород, може да се наложи да се извърши перфузия с по-висока скорост преди нормализиране на тези параметри. През периода на хипотермия, болестното сърце се отстранява. След това се извършват хирургични анастомози на предсърдните стени на сърцето на донора и на предсърдния петел на реципиента. Особено внимание трябва да се обърне, за да се запази студената предна стена на сърцето на донора, дори и по време на анастомирането на задната стена; преждевременното затопляне може впоследствие да доведе до недостатъчна функция на простатата. Сърцето се напълва със студен физиологичен разтвор, за да измести по-голямата част от въздуха, аортна анастомоза се извършва и след многократно отстраняване на въздуха, клемите се отстраняват (края на времето на исхемия). Много често електромеханичната дейност се възстановява спонтанно, а крайната част от операцията е изпълнението на анастомоза на белодробната артерия.

Много пациенти с терминална сърдечна недостатъчност получават поддържаща терапия с диуретици - манитол или фуроземид.

Интраоперативно, може да се наложи да поддържат адекватна диуреза, така че в някои случаи е необходимо да се свърже хемофилтрация или плазмафереза. Важно е постоянно да се наблюдава електролитния баланс, като се отчита специалната чувствителност на трансплантираното сърце към нивото на калия в кръвната плазма. Необходимо е да се поддържат стойностите на калия в плазмата най-малко 4.5 mmol / l за ефективна превенция и намаляване на честотата на нарушения на сърдечния ритъм.

В много центрове се инжектират 500 mg метилпреднизолон непосредствено преди отстраняването на артериалната скоба, за да се предотврати "хиперостера" на имунната реакция в /

Метилпреднизолон IV / 500 mg веднъж.

Веднага след отстраняването на артериалната скоба обикновено се наблюдава бавен атриовентрикуларен ритъм или AV блокада. В този момент инфузията на изопротеренол или друг катехоламин с положителен хронотропен ефект често започва временно да поддържа сърдечната честота. Повечето аритмии изчезват, но в някои случаи те продължават да съществуват дори при отсъствие на реакция на отхвърляне. Накрая, приблизително 5% от реципиентите изискват имплантирането на постоянен пейсмейкър. Ако сърдечната честота е по-малка от 60-70 / мин, се прилагат епикардиални електроди и започва стимулиране.

Непосредствено след трансплантацията сърдечната функция често не е достатъчно ефективна и поради това в много центрове за трансплантации обикновено се използва продължителна инфузия на инотропни лекарства. Реакциите на инфузията с катехоламини обикновено са подобни на тези, наблюдавани при други кардиохирургични пациенти.

Значително увеличеното LSS е противопоказание за ортотопична трансплантация. Но краткотрайният белодробен вазоспазъм може да възникне по време на прекъсване на връзката с ИК дори при пациенти с първоначално нормално DLA, което причинява животозастрашаваща дясна сърдечна недостатъчност. Инфузията на алпростадил - синтетичен PG Е1 със скорост 0,025-0,2 mg / kg / min може да бъде ефективна за изхвърляне на дясното сърце. Въпреки това, за да се поддържа системната съдова резистентност, понякога се изисква едновременно вливане на алпростадил и норепинефрин:

Alprostadz в / в 0.025-0.2 mg / kg / min

+

Норепинефрин i / в 10-20 ng / kg / min.

Повишеният LSS по време на операцията често се намалява, което позволява прекратяване на инфузията с алпростадил. В критични случаи е възможно да се използват методи на механична поддръжка, които се прилагат успешно в различни периоди от операцията.

Наблюдение и въвеждане в анестезия по време на процедура, като например сърдечна трансплантация или сърце-бял дроб като цяло същите като за трансплантация на сърце, но е важно да запомните, че за пълно спиране на вентилацията на сцената на операцията, както и белодробна хипертония са допълнителни фактори, които могат да доведат до хемодинамична нестабилност. Във всеки момент трябва да сте готови да стартирате допълнителния IR. Трудностите при обмяната на газ по време на индукцията могат да доведат до хиперкарбия или хипоксия и да увеличат LSS. Пациенти с ИБС могат да бъдат двупосочни вътресърдечния шънт, предимно от дясно на ляво, в резултат на тежка хипоксемия. Тези клапи също могат да предизвикат парадоксални въздушна емболия, затова е необходимо внимателно да се избегне наличието на мехурчета с инфузионни системи. В хронично цианотични пациенти често наблюдавани тежка полицитемия (хематокрит> 60%) и се проявява нарушения в кръвосъсирването. За всички получатели се предпочитат големи тръби за интубация, за да се улесни терапевтичната бронхоскопия. Особено внимание следва да се обърне мерки интубация да се предотврати увреждане на лигавицата на трахеята, въвеждането на ендотрахеалната тръба за минимална дълбочина и местоположение на маншета напомпани горе анастомоза на трахеята.

В периода преди IR, хирургическата манипулация може да бъде усложнена от множество плеврални шипове и възможно кървене. По време на ИЧ се имплантира сърдечно-белодробно звено, което е относително проста и се извършва от последователни трахеални, дясни и аортни анастомози. Извършването на трахеална анастомоза включва специфична техника, която предотвратява отклоненията на ставите, например опаковане на шевната линия с васкуларизирана жлеза. За да се намали рискът от увреждане на анастомозните шевове, налягането в трахеобронхиалното дърво се намалява чрез намаляване на обема на дишането с увеличаване на дихателната честота. В допълнение, кислородната фракция в газова-наркотичната смес се намалява, като се намалява парциалното налягане на кислорода в белите дробове.

По време на операцията, поради пулмонарно кървене или неадекватна защита, белодробното нарушение и обмяната на газове могат да се влошат, така че често се изискват ПЕЕ. При надуване на трансплантираните бели дробове се използва бронхоскопия за облекчаване на препятствието от механична обструкция. За лечение на бронхоспазъм, възникващ след операцията, може да се наложи интензивно лечение с бронходилататори, включително бета-адреномиметици, еупфилин, халотан.

От особеностите на операцията трябва да се отбележи, че диафрагмените, скитащи и повтарящи се ларингеални нерви могат да бъдат повредени както при преминаване, така и при локално охлаждане. Поради обширната дисекция на медиастинума и плеврата, ранният период след инфаркта може да бъде усложнен от кървене, водещо до коагулопатия.

Веднага след възстановяване на кръвообращението чрез трансплантиран подкрепа на сърце-бял дроб започва инотропни катехоламини (изопротеренол, добутамин, допамин, и т.н.), която продължава в постоперативния период от няколко дни. За предпазване от белодробен оток се запазва отрицателен баланс на течността.

Спомагателна терапия

Съответства на тези за други операции за трансплантация на органи и за сърдечни операции.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Сърдечна трансплантация при деца

В средата на 90-те години броят на сърдечните трансплантации с AMS надвишава броя на трансплантатите при разширена кардиомиопатия, което е ясен показател за приоритетното използване на тази операция при деца, повечето от получателите са на възраст под 5 години. Въпреки това, общата смъртност на малките деца остава по-висока, отколкото при подрастващите и възрастните (годишната преживяемост е 76% спрямо 81%). Причината за най-ранните смъртни случаи са сърдечни усложнения - възникват в присъствието на комплексна съдова анатомия, с увеличаване на LSS и наличие на предишни операции върху сърцето. Факторът на белодробната хипертония е добре разпознато противопоказание за сърдечна трансплантация при възрастни, но често е трудно да се определи точно големината на хипертонията при децата. Ако стойностите на LSS са на високо ниво, нормалната трансплантация не може бързо да се адаптира към postnagruzka и развива неконтролируема дясна сърдечна недостатъчност. Дългосрочната преживяемост може да бъде ограничена до ускорена форма на коронарна атеросклероза, както и при възрастни.

За разлика от обичайната практика за други трансплантационни органи, новородените имат общи индикации за процедура като сърдечна трансплантация, определена с артериална атрезия и хипопластичен ляв сърдечен синдром. Ако е необходима реконструкция на аортна дъга, обикновено са необходими дълбока хипотермия и спиране на кръвообращението. Позиционно несъответствие или диспропорция между големите съдове и необичайно разположение на системата и / или белодробните вени може да усложни работата, и тези фактори не дават едногодишен оцеляване на новородените експлоатирани над 66%.

Процедура на сърдечна трансплантация

Сърдечното донорче се съхранява в хипотермия. Тя трябва да бъде трансплантирана в рамките на 4-6 часа. Реципиентът е на апарат с изкуствено обръщение; сърцето на реципиента се отстранява, поддържайки in situ задната стена на дясното предсърдие. Тогава сърцето на донора се трансплантира ортотопично с образуването на аортни анастомози, анастомози на белодробните артерии и вени; проста анастомоза свързва останалата задна стена на атриума с донорния орган.

Имуносупресивна терапия са различни, но са подобни на тези схеми, които се използват при трансплантация на бъбрек и черен дроб (например, моноклонални антитела срещу IL-2 рецептори, инхибитори на калциневрин, глюкокортикоиди). При 50-80% от пациентите се наблюдава поне един епизод на отхвърляне (средно 2 или 3); при повечето пациенти е асимптоматичен, но 5% развиват дисфункция на пулмоналната вентилация или атриална аритмия. Максималният брой случаи на остро отхвърляне пада в първия месец, броят им намалява през следващите 5 месеца и се стабилизира до година. Фактори, които увеличават риска от отхвърляне, включват млада възраст, женски пол на реципиенти и донори, раса на донор от негроиди и несъответствие в HLA антигени. Инфекцията с цитомегаловирус също увеличава риска от отхвърляне.

Тъй като увреждането на трансплантацията може да бъде необратимо и катастрофално, една ендомиокардна биопсия се извършва веднъж годишно; пробите определят степента и разпространението на мононуклеарни клетъчни инфилтрати и наличието на увредени миоцити. При диференциална диагноза е изключена исхемия около работната област, цитомегаловирусна инфекция, идиопатична инфилтрация на В-клетки (промени в Quilty). Слабата степен на отхвърляне (етап 1) без значителни клинични прояви не изисква никакво лечение; средната и тежка степен на отхвърляне (стадий 2 до 4) или слаба степен с клинични прояви се лекуват с глюкокортикоиди и антитумоцитен глобулин или, ако е необходимо, с OKTZ.

Основната усложнение - увреждането на кръвоносните съдове, атеросклероза, сърдечна алографтна при което дифузен стесняване или заличаване на съдови лумен (25% от пациентите). Това polietiologic заболяване и неговото развитие зависи от възрастта на донора, студена исхемия или реперфузия, дислипидемия, използване на имуносупресанти, хронично отхвърляне, и вирусни инфекции (при деца аденовирус, цитомегаловирус при възрастни). С цел ранна диагностика по време на ендомиокардна биопсия често се извършва тест за стрес или коронарография с вътресъдова ултразвук, или без него. Лечението се състои в агресивно понижаване на липидите, назначаване на дилтиазем; Като превантивна мярка можете да използвате еверолимус 1,5 mg перорално два пъти дневно.

Каква прогноза има сърдечната трансплантация?

Оцеляване процент след 1 година е 85%, а годишната смъртност в бъдеще - около 4%. Pretransplant прогностични фактори за смъртност първа година са необходимостта за вентилиране преди или вентилация, кахексия, женски получател или донор, други заболявания, в допълнение към сърдечна недостатъчност или заболяване на коронарната артерия. Посттрансплантационните прогностични фактори включват повишени нива на SRV и тропонин. Причината за смъртта през първата година е най-често острото отхвърляне и инфекция; причината за смъртта след първата година - алографт васкулопатия на сърцето или Лимфопролиферативната болестта. Прогнозата за получателите, които са живели повече от една година, е добре; възможност за упражняване на по-малко от нормалното, но това е достатъчно за ежедневните дейности и може да се увеличи с течение на времето се дължи на симпатичната ре-инервиране. Над 95% от пациентите, достига функционален клас I според класификацията на Ню Йорк асоциация Heart (NYHA), както и повече от 70% връщане на работа на пълен работен ден.

Оценка на състоянието на пациента след трансплантация на сърцето

Ранният постоперативен период е най-трудният и отговорен, когато адаптира сърцето на донора към нови условия на функциониране. В много отношения резултатът от операцията се определя от появата на дефект на дясната камера, чиято честота на този етап достига 70%. Въпреки очевидната ефективност и мощта на трансплантирания орган, анестезиологът трябва да избягва изкушението да незабавно спира инфузията на изопротеренол в постперфузията или ранния следоперативен период. При деактивиране на инотропна поддръжка може да настъпи брадиаритмия или атрио-камерна блокада и има нужда от временно крачене. На практика всички пациенти в постоперативния период имат аномалии на ритъма (81,2% - суправентрикуларен, 87,5% - вентрикуларен). В допълнение към аритмията в донорното сърце често се наблюдават аритмии на останалата част от предсърдието на реципиента, синдром на слабост на синусовия възел при пациентите. При някои пациенти съществува необходимост от имплантиране на постоянни пейсмейкъри. Наличието на постоянно нисък СВ може да бъде резултат от отхвърляне или реперфузионно нараняване. Единственият точен метод за установяване на диагноза в този случай е ендомиокардната биопсия.

Причините за панкреатична недостатъчност, което е типично усложнение на ранния период след трансплантацията, могат да се превърнат изолиран дясната сърдечна недостатъчност с нормална и повишена PVR и дясната сърдечна недостатъчност в комбинация с лява вентрикуларна недостатъчност. Изолирана деснодермална недостатъчност може успешно да бъде лекувана със симпатикомиметици в комбинация с вазодилататори.

Най-неблагоприятна комбинацията е повреда на десните и левите вентрикули, което може да се дължи на несъответствие размер сърцето донора и реципиента, и хипоксично увреждане на миокарда и сърцето и метаболитен увреждане на етапа на трансплантация донор. Интензивното лечение при такива пациенти изисква използването на големи дози инотропни лекарства и е придружено от висока смъртност.

Функцията на сърцето обикновено се връща към нормалното след 3 до 4 дни. Терапията с инотропни лекарства се прекратява след стабилна стабилизация на СВ. Постепенно I / O се заменя с устно. През първите дни след трансплантацията, за да се поддържа оптимална сърдечна честота, необходимата сърдечна честота е 90-120 / мин. Разликата в трансплантираното сърце е симптомният комплекс на деневриране. За тази са липсата на болка в сърцето, дори при наличието на коронарна недостатъчност, само умерено тахикардия, липсата на отговор на атропин или приемане на Valsalva, наличието на две P вълни, не рефлекс промени в сърдечната честота по време на дишане, налягането на синус каротидната и резки промени в положение на тялото. Причините за тези промени са липсата на регулиране на сърцето на централната нервна система, по-специално на парасимпатиковата система.

При пациенти, които преди са били подложени на сърдечна операция и лекувани с конвенционални методи, може да настъпи силно медиастинално кървене и коагулопатия. При постоянно поддържане на хемодинамичната стабилност умерените предоперативни нарушения на органите постепенно изчезват. Ако обаче има лоша функция на трансплантираното сърце, активността на органите с предоперативни разстройства може бързо да се декомпенсира. Тъй като опасността от инфекциозни усложнения е голяма, е необходима активна профилактика и определяне на възможните източници на повишена температура.

По-голямата част от пациентите получават тройна схема на имуносупресия (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон), а в някои центрове - и муромонаб-CDS. В ранния следоперативен период бактериалната пневмония с типични болнични щамове е по-често срещана. По-късно може да се появи опортюнистична инфекция с CMV, пневмоцити или легионела.

В постоперативния период, при процедури като сърдечна трансплантация или сърдечно-белодробен комплекс често се появяват епизоди на отхвърляне, придружени от инфилтрати, треска и влошаване на обмяната на газ. Белодробната трансплантация може да бъде отхвърлена без значителни смущения в ендомиокардните биопсични проби, така че ниското СВ не е задължителен признак на отхвърляне. Получателите също са силно чувствителни към бактериална пневмония, която има клинична картина на отхвърляне, така че може да е необходима бронхоалвеолна промивка или трансбронхиална биопсия, за да се установи точна диагноза. Известен проблем скоро след трансплантацията на сърдечно-белодробен комплекс е провалът на линията на конеца на трахеята, който може да доведе до фатален медиастинит. По-късно значителен брой оцелели развиват заличаващ се бронхиолит. Етиологията от него все още не е известна, но е ясно, че това състояние е свързано с прогресивно намаляване на физическата толерантност.

[12], [13], [14]