Увеличаване на обема на извънклетъчната течност

Увеличаването на обема на извънклетъчната течност се причинява от повишаване на общото съдържание на натрий в организма. Обикновено се наблюдава при сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, цироза. Клиничните прояви включват наддаване на тегло, отоци, ортопнея. Диагнозата се основава на клинични данни. Целта на лечението е да се коригира излишната течност и да се елиминира причината.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини увеличаване на обема на извънклетъчната течност

Ключовият патофизиологичен момент е повишаването на общото съдържание на натрий в организма. Наблюдава се повишаване на осмолалността, което стимулира компенсаторни механизми, причиняващи задържане на вода.

Движението на течност между интерстициалното и интраваскуларното пространство зависи от силите на Стирлинг в капилярите. Повишеното капилярно хидростатично налягане, наблюдавано при сърдечна недостатъчност; намаленото плазмено онкотично налягане, наблюдавано при нефротичен синдром; и тяхната комбинация, наблюдавана при цироза, причиняват преместване на течност в интерстициалното пространство, което е съпроводено с развитие на оток. При тези условия последващото намаляване на интраваскуларния обем на течността увеличава задържането на натрий в бъбреците, което води до развитие на излишък на течност.

Основните причини за увеличаване на извънклетъчната течност

Задържане на натрий в бъбреците

• Цироза.
• Прием на лекарства: миноксидил, НСПВС, естрогени, флудрокортизон.
• Сърдечна недостатъчност, включително белодробно сърце.
• Бременност и предменструален оток.
• Бъбречно заболяване, особено нефротичен синдром.

Намаляване на онкотичното налягане в плазмата

• Нефротичен синдром.
• Ентеропатия със загуба на протеин.
• Намалено производство на албумин (чернодробно заболяване, недохранване).

Повишена капилярна пропускливост

• Остър респираторен дистрес синдром.
• Оток на Куинке.
• Изгаряния, травми.
• Идиопатичен оток.
• Прием на IL2.
• Септичен синдром.

Ятрогенен

• Прилагане на излишък от натрий (напр. 0,9% физиологичен разтвор интравенозно)
• Симптоми на увеличен обем на извънклетъчната течност

Обща слабост и наддаване на тегло могат да предшестват развитието на оток. Диспнея при усилие, намалена толерантност към физическо натоварване, тахипнея, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея също могат да се наблюдават в ранните стадии на левокамерна дисфункция. Повишеното югуларно венозно налягане може да причини раздуване на югуларната вена.

Ранните прояви на оток включват подпухналост на клепачите сутрин и усещане за стягане в обувките до края на деня. Изразеният оток е характерен за сърдечна недостатъчност. При амбулаторни пациенти отокът обикновено се наблюдава в областта на стъпалата и пищялите; при пациенти на легло - в областта на седалището, гениталиите и задната част на бедрата; при жени в принудително странично положение отокът се развива на гръдния кош от съответната страна. Отокът може да бъде придружен от голямо разнообразие от промени, включително белодробни хрипове, повишено централно венозно налягане, галопен ритъм, уголемено сърце с белодробен оток и/или плеврален излив на рентгенография на гръдния кош. При цироза отокът често е ограничен до долните крайници и е придружен от асцит. Признаците на цироза включват също паяжинообразни ангиоми, гинекомастия, палмарна еритема и тестикуларна атрофия. При нефротичен синдром отокът обикновено е дифузен, понякога с генерализирана анасарка, плеврален излив и асцит; периорбиталният оток е често срещан, но не винаги присъства.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика увеличаване на обема на извънклетъчната течност

Симптомите и признаците, включително характерният оток, са диагностични. Физикалният преглед може да подскаже причина. Например, наличието на оток и асцит предполага цироза. Хрупкането и галопът предполагат сърдечна недостатъчност. Диагностичните изследвания обикновено включват серумни електролити, урея в кръвта, креатинин и други тестове за установяване на причината (напр. рентгенография на гръдния кош, ако има съмнение за сърдечна недостатъчност). Причините за изолиран оток на долните крайници (напр. лимфедем, венозен застой, венозна обструкция, локална травма) трябва да бъдат изключени.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение увеличаване на обема на извънклетъчната течност

При пациенти със сърдечна недостатъчност, подобряването на функцията на лявата камера (напр. чрез инотропни средства или чрез намаляване на следнатоварването) може да увеличи доставянето на натрий до бъбреците и екскрецията на натрий. Лечението на причините за нефротичен синдром зависи от специфичната бъбречна хистопатология.

Бримковите диуретици като фуроземид инхибират реабсорбцията на натрий във възходящия край на бримката на Хенле. Тиазидните диуретици инхибират реабсорбцията на натрий в дисталните тубули. Както тиазидните, така и бримковите диуретици увеличават екскрецията на натрий и следователно на вода. Загубата на калий може да е проблем при някои пациенти; K-съхраняващите диуретици като амилорид, триамтерен и спиронолактон инхибират реабсорбцията на натрий в дисталния нефрон и събирателния канал. Когато се използват самостоятелно, те умерено увеличават екскрецията на натрий. Триамтерен или амилорид обикновено се комбинират с тиазиден диуретик, за да се предотврати загубата на калий.

Много пациенти не реагират адекватно на диуретици; възможните причини включват неадекватно лечение на причината за претоварване с течности, неспазване на ограниченията на натрия, хиповолемия и бъбречно заболяване. Ефекти могат да се постигнат чрез увеличаване на дозата на бримковия диуретик или чрез комбинирането му с тиазид.

След коригиране на излишната течност, поддържането на нормални нива на извънклетъчната течност може да изисква ограничаване на приема на натрий, освен ако основната причина не е напълно изключена. Диетите, ограничаващи приема на натрий до 3 до 4 g на ден, са приемливи, добре поносими и доста ефективни за леко до умерено увеличаване на обема на извънклетъчната течност при сърдечна недостатъчност. Напредналата цироза и нефротичният синдром изискват по-тежко ограничаване на натрий (<> 1 g/ден). Натриевите соли често се заместват с калиеви соли, за да се улесни ограничаването; необходимо е обаче повишено внимание, особено при пациенти, приемащи калий-съхраняващи диуретици, АСЕ инхибитори или такива с бъбречно заболяване, поради възможността от фатална хиперкалиемия.