Повишен обем на извънклетъчна течност

Увеличаването на обема на извънклетъчния флуид се дължи на увеличаването на общото съдържание на натрий в организма. Обикновено се наблюдава със сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, цироза. Клиничните прояви включват увеличаване на теглото, подуване, ортопения. Диагнозата се основава на клинични данни. Целта на лечението е да се коригира излишната течност и да се елиминира причината.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини повишен обем на извънклетъчната течност

Ключовият патофизиологичен момент е увеличаването на общото съдържание на натрий в организма. Налице е увеличение на осмоларността, което стимулира компенсаторните механизми, които водят до задържане на вода.

Преместването на течността между интерстициалните и интраваскуларните пространства зависи от стерлингите в капилярите. Повишено капилярно хидростатично налягане, наблюдавано при сърдечна недостатъчност; намален онкотичен плазмен натиск, наблюдаван при нефротичен синдром; тяхната комбинация, наблюдавана при цироза, причинява преминаването на течността в интерстициалното пространство, което се съпровожда от развитието на оток. При тези условия последващото намаляване на обема на интраваскуларната течност увеличава задържането на натрий в бъбреците, което води до развитие на излишък от течност.

Основните причини за повишаване на извънклетъчната течност

Бъбречно задържане на натрий

• Цироза.
• Лекарства: миноксидил, НСПВС, естрогени, флудрокортизон.
• Сърдечна недостатъчност, включително белодробно сърце.
• Бременност и предменструален оток.
• Бъбречна болест, особено нефротичен синдром.

Намалено онкотично плазмено налягане

• Нефротичен синдром.
• Загубата на протеин ентеропатия.
• Намаляване на производството на албумин (чернодробно заболяване, недохранване).

Увеличаване на пропускливостта на капилярите

• Остър респираторен дистрес синдром.
• Отокът на Куинке.
• Бърнс, травма.
• Идиопатичен оток.
• Получаване на IL2.
• Септичен синдром.

Ятрогенни

• Въвеждането на излишък от натрий (например 0.9% физиологичен разтвор интравенозно)
• Симптоми на повишен обем на извънклетъчния флуид

Общата слабост и повишаване на теглото може да предхожда появата на оток. Наблюдава се по време на тренировка, понижена толерантност към упражнения, тахипнея, ортопения, пароксизмална нощна диспнея може да се наблюдава и в ранните стадии на левокамерна дисфункция. Повишеното йугуларно венозно налягане може да причини подуване на цервикалните вени.

Ранните прояви на оток включват оток на клепачите сутрин и усещане за тесни обувки до края на деня. Изразът оток е характерен за сърдечна недостатъчност. При амбулаторните пациенти обикновено се наблюдава подуване на краката и краката; при пациенти с легло-почивка - на бедрата, гениталиите, косопад; при жените, които са в принудително положение отстрани, отокът се развива в гърдите на съответната страна. Подуване може да бъде придружено от голям брой промени, включително хрипове в белите дробове, повишено централно венозно налягане, галоп, увеличено сърце с белодробен оток и / или плеврален излив време на рентгенови лъчи на гърдите. При цироза отокът често се ограничава от долните крайници и се придружава от асцит. Симптомите на цироза също включват агиома на паяк, гинекомастия, палмарен еритем, тестикуларна атрофия. При нефротичния синдром едемът обикновено е дифузен, понякога с генерализирана анасърка, плеврален излив и асцит; периорбитален оток се наблюдава често, но не винаги.

[7], [8], [9], [10],

Диагностика повишен обем на извънклетъчната течност

Симптомите и признаците, включително характерен оток, са диагностични. Според физическия преглед човек може да приеме причината. Например, наличието на отоци и  асцит  предполага цироза. Хриповете и ритъмът на галопа предполагат сърдечна недостатъчност. Обикновено диагностичното проучване включва определяне на серумните електролити, урейния азот в кръвта, креатинина и други проучвания, които могат да определят причината (напр. Рентгенография на гръдния кош за предполагаема сърдечна недостатъчност). Необходимо е да се изключат причините за изолиран оток на долните крайници (например лимфостоза, венозна задръствания, венозна обструкция, локална травма).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лечение повишен обем на извънклетъчната течност

При пациенти със сърдечна недостатъчност, подобряването на функцията на лявата камера (например при използване на инотропни лекарства или чрез намаляване на след натоварване) може да увеличи доставянето на натрий в бъбреците и екскрецията на натрий. Лечението на причините за нефротичния синдром зависи от специфичната бъбречна хистопатология.

Диуретиците с бримки, като фуроземид, инхибират реабсорбцията на натрий във възходящото коляно на контура на Henle. Тиазидните диуретици инхибират натриевата реабсорбция в дисталните тубули. И двата тиазидни и бримкови диуретици повишават екскрецията на натрий и следователно на вода. При някои пациенти проблемът може да е загубата на калий; К-спестяващите диуретици, като какалорид, триамтерен и спиронолактон, инхибират реабсорбцията на натрий в дисталните отделения на нефрона и събирателните тубули. При монотерапия натриевата екскреция е умерено повишена. За да се предотврати загубата на К, обикновено се използва комбинация от триамтерен или амилорид с тиазид диуретик.

Много пациенти не развиват необходимия отговор на диуретиците; възможните причини включват неадекватно лечение на причината за излишната течност, несъответствие с натриев прием, хиповолемия и бъбречно заболяване. Ефектът може да се постигне чрез увеличаване на дозата на диуретичния цикъл или когато се комбинира с тиазид.

След коригиране на излишния флуид, поддържането на нормално ниво на извънклетъчна течност може да изисква ограничаване приема на натрий, освен когато напълно елиминира причината. Диетите, които ограничават приема на натрий на 3-4 грама на ден, са приемливи, добре поносими и достатъчно ефективни при леко или умерено увеличение на обема на извънклетъчния флуид при сърдечна недостатъчност. Прогресиращата цироза и нефротичния синдром изискват по-значително ограничаване на натрий (<1 g / ден). Натриевите соли често се заменят с калиеви соли, за да се улесни ограничаването; обаче, в този случай е необходимо повишено внимание, особено при пациенти, приемащи К-спестяващи диуретици, ACE инхибитори, страдащи от бъбречни заболявания, поради възможността от развитие на фатална хиперкалиемия.