Намаляване на обема на извънклетъчната течност

Изчерпването на обема на извънклетъчната течност е намаляване на обема на извънклетъчната течност, причинено от загуба на вода и общ телесен натрий. Възможните причини включват повръщане, повишено изпотяване, диария, изгаряния, употреба на диуретици и бъбречна недостатъчност. Клиничните прояви включват намален тургор на кожата, сухи лигавици, тахикардия и ортостатична хипотония. Диагнозата се основава на клинични находки. Лечението включва заместване на вода и натрий.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини намаляване на обема на извънклетъчната течност

Намаляването на обема на извънклетъчната течност (хиповолемия) не съответства на намаляване на плазмения обем. Намаляване на плазмения обем може да се наблюдава при намален обем на извънклетъчната течност, но се случва и при увеличаване на обема на извънклетъчната течност (напр. при сърдечна недостатъчност, хипоалбуминемия, синдром на капилярна пропускливост). При намаляване на обема на извънклетъчната течност обикновено се наблюдава загуба на натрий; загубата на натрий винаги причинява загуба на вода. В зависимост от много фактори, плазмената концентрация на натрий може да бъде висока, ниска или нормална, въпреки намаляването на общия натрий в тялото.

Екстраренални причини

• Кървене.
• Диализа: хемодиализа, перитонеална диализа.
• Стомашно-чревни: повръщане, диария, назогастрална аспирация.
• Кожа: повишено изпотяване, изгаряния, ексфолиация.
• Задържане на течности в пространства: чревен лумен, интраперитонеално, ретроперитонеално.

Бъбречни/надбъбречни причини

• Остра бъбречна недостатъчност: фаза на диуреза по време на възстановяване.
• Заболявания на надбъбречните жлези: болест на Адисон (глюкокортикоиден дефицит), хипоалдостеронизъм.
• Синдром на Бартер.
• Захарен диабет с кетоацидоза или висока глюкозурия.
• Прием на диуретици.
• Солегубни бъбречни заболявания (ювенилна нефронофтиза, интерстициален нефрит, някои случаи на пиелонефрит и миелом)

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми намаляване на обема на извънклетъчната течност

Изчерпване на обема на извънклетъчната течност трябва да се подозира при пациенти с анамнеза за недостатъчен прием на течности (особено при коматозни или дезориентирани пациенти); повишени загуби на течности; диуретична терапия; или бъбречно или надбъбречно заболяване.

При леко намаление на обема на извънклетъчната течност (5%), единственият признак може да бъде намален тургор на кожата. Пациентът може да се оплаче от жажда. Сухите лигавици не винаги са свързани с намаляване на обема на извънклетъчната течност, особено при възрастни хора или при пациенти, които дишат предимно през устата. Олигурията е типична. При намаляване на обема на извънклетъчната течност с 5-10% обикновено се наблюдават ортостатична тахикардия, хипотония или комбинация от двете, въпреки че ортостатични промени могат да се наблюдават и при пациенти без намаление на обема на извънклетъчната течност, особено при отслабени и приковани на легло пациенти. Тургорът на кожата (най-добре се оценява на горната част на тялото) може да бъде намален. Ако дехидратацията надвиши 10%, могат да се наблюдават признаци на шок (тахипнея, тахикардия, хипотония, нарушено съзнание, лошо капилярно пълнене).

Диагностика намаляване на обема на извънклетъчната течност

Диагнозата обикновено се основава на клиничната картина. Ако причината е очевидна и лесно се коригира (напр. остър гастроентерит при иначе здрав пациент), не са необходими лабораторни изследвания; в противен случай трябва да се измерят серумните електролити, урейният азот в кръвта и креатининът. Плазмената осмолалност, натрият в урината, креатининът и осмолалността на урината се измерват, когато има съмнение за клинично значим електролитен дисбаланс, който не се открива чрез серумния анализ, и при пациенти със сърдечно или бъбречно заболяване. Инвазивно наблюдение е необходимо при пациенти с предшестваща нестабилна сърдечна недостатъчност или аритмии.

С намаляване на обема на извънклетъчната течност, централното венозно налягане и налягането при оклузия на белодробната артерия обикновено намаляват, но те рядко се измерват.

Когато обемът на извънклетъчната течност е намален, нормално функциониращите бъбреци съхраняват натрий, така че концентрацията на натрий в урината обикновено е по-малка от 15 mEq/L; фракционната екскреция на натрий (Na в урината/Na в серума, разделена на креатинин в урината/креатинин в серума) обикновено е по-малка от 1%; а осмолалността на урината често е по-голяма от 450 mOsm/kg. Ако намаляването на обема на извънклетъчната течност е свързано с метаболитна алкалоза, концентрацията на натрий в урината може да е висока; в такива случаи концентрация на хлорид в урината под 10 mEq/L по-надеждно показва намаляване на обема на извънклетъчната течност. Въпреки това, високата концентрация на натрий в урината (обикновено >20 mEq/L) или ниската осмолалност на урината могат да бъдат резултат от бъбречни загуби на натрий поради бъбречно заболяване, диуретична терапия или надбъбречна недостатъчност. С намаляването на обема на извънклетъчната течност, нивата на урейния азот в кръвта и плазмения креатинин често се повишават, като съотношението урейен азот в кръвта към креатинин е по-голямо от 20:1. Хематокритът често е повишен с намаляването на обема на извънклетъчната течност, но е трудно да се анализира без базални стойности.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение намаляване на обема на извънклетъчната течност

Необходимо е коригиране на причината за намаляване на обема на извънклетъчната течност, както и прилагане на течности за компенсиране на съществуващите дефицити на течности, продължаващите загуби на течности и за осигуряване на дневните нужди на организма. В случаи на лек до умерен дефицит на течности може да се приложи перорално вода и натрий, ако пациентът е в съзнание и не страда от силно повръщане. Ако има значителен дефицит на течности или пероралната хидратация е неефективна, се прилага интравенозно приложение на 0,9% физиологичен разтвор.