Лечение на хроничен панкреатит

Целта на лечението на хроничен панкреатит е да се създаде функционален покой за панкреаса, да се облекчи болката, да се потисне панкреатичната секреция и да се предотврати развитието на усложнения.

Показания за хоспитализация

Проявата и обострянето на хроничен панкреатит трябва да се считат за индикации за хоспитализация.

Нелекарствено лечение на хроничен панкреатит

Основните принципи на лечение на хроничен панкреатит включват задължителното предписване на терапевтично хранене с намалено съдържание на мазнини и физиологична протеинова норма, за да се осигури функционална почивка на панкреаса.

Терапевтичното хранене при хроничен панкреатит се основава на механично, термично и химическо щадене на панкреаса, потискане на хиперферментемията, намаляване на запушването в каналите и дванадесетопръстника и намаляване на рефлекторната възбудимост на жлъчния мехур.

Към настоящия момент е разработена концепция за хранителна поддръжка при панкреатит, преразгледано е отношението към продължителността на „гладуващата“ диета, парентералното (ПП) и ентералното хранене (ЕН). Доказано е, че гладуването увеличава скоростта на липолизата, провокира хипо- и диспротеинемия, метаболитна ацидоза и влошава дегенеративните промени в панкреаса.

Хранителната поддръжка включва пълноценно хранене с частично или пълно парентерално и ентерално хранене. Основната цел на метода е да осигури на организма високоенергийни вещества (въглехидрати, липиди), пластичен материал (аминокиселини), както и коригиране на метаболитните нарушения и възстановяване на трофологичния статус на пациента. Ранното парентерално хранене и ентералното хранене ускоряват репаративните процеси в стомашно-чревния тракт. Алгоритъмът на хранителната поддръжка се коригира, като се взема предвид състоянието на пациента; показана е диета № 5а. Терапевтичното хранене е фармакотерапия на различни метаболитни нарушения - основен начин за висококачествено осигуряване на енергийно-пластичните нужди на пациента.

В тежки случаи на хроничен панкреатит се предписва пълно парентерално хранене - единственият начин за протеиново-енергийна хранителна поддръжка в подобна ситуация. Съвременните лекарства за парентерално хранене позволяват нормализиране на азотния, енергийния и водно-солевия метаболизъм; те включват донори на пластичен материал за синтез на протеини (разтвори на аминокиселини), въглехидратни разтвори (малтодекстроза) и мастни емулсии, които насърчават обездвижването на циркулиращата в кръвта панкреатична липаза и попълване на дефицита на есенциални омега-3 и омега-6 мастни киселини.

Разтвори на аминокиселини (аминостерил, аминозол, полиамин и др.) се прилагат интравенозно; дневната нужда от протеин за деца е 2-4 г/кг. Разтвор на аминозол се предписва в доза от 600 ккал интравенозно капково със скорост 20-40 в минута, 500-1000 мл/ден, за новородени с тегло до 5 кг - 100-200 мл/ден, за деца с тегло над 5 кг - 1000 мл/ден.

Мастните емулсии интралипид или липофундин 10-20% трябва да съставляват 5-10% от калорийната стойност на диетата. 10% разтвор на липофундин се прилага интравенозно капково, със скорост 20-30 инжекции в минута при скорост 1-2 g/kg на ден (10-20 ml/kg на ден), 20% разтвор при 5-10 ml/kg на ден, максималната дневна доза е 4 g/kg.

Глюкозата осигурява основната калорийна стойност на парентералните хранителни смеси. При деца от първата година от живота дневната нужда от глюкоза достига 25-30 g/kg на ден. Парентералните хранителни разтвори включват също вода, електролити, минерали и витамини. Ефективността на парентералното хранене се оценява чрез стабилизиране на телесното тегло на детето, повишаване на серумния албумин, нивата на хемоглобина и възстановяване на стомашно-чревната подвижност.

Когато болковият синдром и диспептичните разстройства отшумят, детето се прехвърля на ентерално хранене чрез назогастрална сонда (инсталирана в йеюнума) или перорална формула. Ако основните функции на стомашно-чревния тракт са запазени, се дава предимство на ранното ентерално хранене, което има редица предимства. Ако при парентерално хранене стомашно-чревният тракт се изключва от храносмилането, което води до намаляване на съдържанието на храносмилателни ензими и прекратяване на активната им циркулация в системата „тънко черво-кръв-тъкан“, то при ентералното хранене скоростта на постъпване на хранителни вещества в клетката се регулира от механизми, които поддържат хомеостазата.

При панкреатит на децата се предписват смесите "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" и други. Мазнините в смесите са представени от триглицериди, съдържащи средноверижни мастни киселини, лесно хидролизирани от панкреатичната липаза и абсорбирани в кръвоносните съдове на порталната вена, заобикаляйки лимфната система. Средноверижните мастни киселини в състава на сместа за ентерално хранене намаляват осмоларността, увеличават абсорбцията на макронутриенти и намаляват обема на изпражненията. Специализираните смеси могат да се използват под формата на коктейли или напитки (втора закуска или следобедна закуска).

Медикаментозно лечение на хроничен панкреатит

В острия период на панкреатит, облекчаването на болката е от изключителна важност, за което най-често се използва комбинация от аналгетици и спазмолитици. Метамизол натрий се предписва перорално на деца на възраст 2-3 години по 50-100 mg: 4-5 години - 100-200 mg; 6-7 години - 200 mg. 8-14 години - 250-300 mg 2-3 пъти дневно, интрамускулно или интравенозно 50% разтвор по 0,1-0,2 ml/10 kg, но не повече от 2 g на ден. Парацетамол перорално на деца на възраст 6-12 месеца се предписва по 0,0025-0,05 g; 2-5 години - 0,1-0,15 g; 6-12 години - 0,15-0,25 g 2-3 пъти дневно; Над 12 години - 0,5 g 2-3 пъти дневно. Папаверин се предписва перорално, подкожно, интрамускулно и интравенозно. Деца от 6 месеца до 1 година - 10 mg; 1-2 години - 20 mg; 3-4 години - 30 mg; 5-6 години - 40 mg; 7-10 години - 50 mg; 10-14 години - 100-200 mg на ден. Дротаверин се прилага перорално на деца на възраст 1-6 години по 0,001-0,02 g 1-2 пъти дневно, 6-12 години - 0,02 g 1-2 пъти дневно. 2% разтвор на лекарството се прилага интрамускулно или интравенозно на деца на възраст 1-4 години по 0,5 ml: 5-6 години - 0,75 ml; 7-9 години - 1,0 ml; 10-14 години - 1,5 ml 1-3 пъти дневно.

М-антихолинергици се използват и за намаляване на болката. Платифилин се предписва перорално, подкожно, интрамускулно по 0,2-3 mg на доза, в зависимост от възрастта: най-високата единична доза е 0,01 g, дневна - 0,03 g. Хиосцин бутилбромид се предписва перорално на деца под 6 години - 10 mg 3-5 пъти дневно, над 6 години - 1-20 mg 3-5 пъти дневно подкожно, интрамускулно или интравенозно: деца под 3 години 5 mg 3-4 пъти дневно; 3-6 години - 10 mg 3-4 пъти дневно; над 6 години - 20 mg 3 пъти дневно.

За създаване на функционален покой на панкреаса и потискане на стомашната секреция се използват антисекреторни средства: селективни блокери на H2-хистаминовите рецептори _, инхибитори на протонната помпа. Тези лекарства са показани 1-2 пъти дневно или веднъж през нощта в продължение на 2-3 седмици. Ранитидин се предписва на деца перорално, интрамускулно или интравенозно по 2-8 mg/kg 2-3 пъти дневно (не повече от 300 mg на ден) в продължение на 14-21 дни. Фамотидин се прилага перорално на деца под 7 години по 20 mg на ден: над 7 години - 20-40 mg на ден в продължение на 14-21 дни. Омепразол се предписва перорално или интравенозно по 20 mg на ден в продължение на 7-10 дни.

Корекция на двигателната функция на стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища се постига чрез предписване на лекарства, които нормализират евакуационната активност. Домперидон се предписва перорално на деца над 5 години по 5 mg 2 пъти дневно, над 10 години - 10 mg 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. Цизаприд се предписва перорално на деца под 1 година по 1-2 mg 2 пъти дневно; 1-5 години - 2,5 mg; 6-12 години - 5 mg; над 12 години - 5-10 mg 3 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.

Основното лекарство, използвано за инхибиране на панкреатичната хиперферментемия по време на обостряне на панкреатит, е октреотид, аналог на ендогенния соматостатин. Въвеждането на октреотид бързо облекчава болката, значително инхибира секрецията на панкреаса, стомаха, черния дроб, тънките черва, инхибира стомашно-чревната подвижност, намалява интрадукталната хипертония, потиска секрецията на биологично активни вещества (секретин, холецистокинин, панкреозимин, солна киселина, пепсин). Противовъзпалителният ефект на октреотид е свързан със стабилизиране на клетъчните мембрани, блокиране на цитокиногенезата, производството на простагландини. Продължителността на действие на лекарството е 10-12 часа, прилага се подкожно и интравенозно, на деца под 7 години се предписват 25-50 мкг, над 7 години - 50-100 мкг 2-3 пъти дневно в продължение на 5-10 дни.

Панкреатичните ензими се използват широко за облекчаване на интензивен болков синдром. Техният аналгетичен ефект се дължи на факта, че когато протеолитични ензими (трипсин) попаднат в дванадесетопръстника, се инхибира секрецията на секретин и холецистокинин, потиска се панкреатичната секреция, намалява се налягането в каналите и паренхима на жлезата и се намалява интензивността на болката.

Ензимно-заместителната терапия при хроничен панкреатит е насочена към елиминиране на нарушенията в храносмилането на мазнини, протеини и въглехидрати. В педиатричната практика се предпочитат ензимни препарати, които са устойчиви на солна киселина поради киселинно-устойчивата обвивка, имат липазна активност най-малко 25 000 U на доза, имат оптимално действие в диапазона на pH 5-7, смесват се равномерно и бързо с храната, включват микрокапсули с диаметър не повече от 2 mm, бързо освобождаващи ензими в дванадесетопръстника. Най-ефективните микрогранулирани ензими са Креон и Панцитрат.

Ензимни препарати, одобрени за употреба при деца от различни възрасти, са Креон 10 000 и Креон 25 000. Дозата ензими се избира индивидуално до постигане на терапевтичен ефект, като се отчита динамиката на клиничните и лабораторните параметри. При постигане на ремисия пациентът се прехвърля на поддържащо лечение с панкреатични ензими. Креон 10 000 (2500-3333 U липаза) се предписва перорално на деца под 1 година на всеки 120 ml кърма или адаптирано мляко - 1/4-1/3 капсула, като максималната доза не трябва да надвишава 10 000 U на 1 kg телесно тегло на ден, деца над 1 година и възрастни - 1-2 капсули на хранене, 1/2-1 капсула с лека закуска, като максималната доза е не повече от 15 000-20 000 U на 1 kg телесно тегло на ден. Панкреатин се предписва перорално на деца под 1 година по 0,1-0,15 g; 1-2 години - 0,2 г, 3-4 години - 0,25 г; 5-6 години - 0,3 г; 7-9 години - 0,4 г; 10-14 години - 0,5 г 3-6 пъти дневно.

Доказано е, че когато какъвто и да е екзогенен ензим се въведе в дванадесетопръстника, механизмът на обратна връзка блокира производството на панкреатични ензими, намалява панкреатичната секреция, намалява вътредукталното налягане и облекчава болката. Критериите за адекватна доза храносмилателни ензими са увеличаване на телесното тегло на детето, намаляване на газове и нормализиране на показателите на изпражненията и копрограмата.

За постигане на максимален терапевтичен ефект от заместителната терапия се препоръчва предписването на антиациди, които потискат действието на солната киселина в стомашния сок. Препоръчително е да се използват неабсорбиращи се антиациди, съдържащи алуминиеви и магнезиеви съединения (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Употребата на калциев карбонат и магнезиев оксид се счита за неподходяща, тъй като тези лекарства могат да влошат стеатореята. Алуминиевият фосфат се предписва перорално на деца под 6 месеца по 4 g (1/4 саше или 1 чаена лъжичка) до 6 пъти дневно, след 6 месеца - 8 g (1/2 саше или 2 чаени лъжички) до 4 пъти дневно, деца над 6 години - 16-32 g (1-2 сашета) 2-3 пъти дневно, 1 час след хранене в продължение на 14-21 дни. Алуминиев хидроксид се предписва перорално на деца под 7-годишна възраст по 5 ml 3 пъти дневно, над 7-годишна възраст - 10-15 ml 3 пъти дневно (1 час след хранене и през нощта).

В случай на тежко обостряне на хроничен панкреатит, на пациента се прилага реополиглюцин, глюкозо-солеви разтвори, 10-20% разтвор на албумин, FFP. Албуминът се използва като 10% разтвор, прилаган интравенозно капково по 100 ml на ден, общо 3-5 приложения. FFP се прилага интравенозно капково по 100-200 ml на ден, общо 3-5 приложения. Антибактериално лечение е показано за предотвратяване на вторична инфекция, в случай на риск от образуване на кисти, фистули, перитонит и развитие на други усложнения. Амоксицилин/клавуланова киселина се предписва перорално на деца под 1 година по 0,187-0,234 g; 1-7 години - 0,375-0,468 g; 7-14 години - 0,750-0,936 g в 3 дози, интравенозно на възраст от 1 месец до 12 години се прилага 90 mg/kg телесно тегло на ден, над 12 години - 3,6-4,8 g на ден на прием. Цефотаксим се прилага интрамускулно и интравенозно по 50-100 mg/kg на ден в 2-4 приема.

В случай на екзокринна панкреатична недостатъчност, корекцията на съдържанието на мастноразтворими витамини (A, D, E, K), както и на витамин C и група B, е патогенетично обоснована. Ефективността на лечението на хроничен панкреатит се оценява от динамиката на болката и диспептичните синдроми, нормализирането на ензимната активност в кръвта и урината, копрограмните показатели, съдържанието на фекална еластаза и увеличаването на телесното тегло на детето.

Хирургично лечение на хроничен панкреатит

При аномалии в развитието на органите на гастродуоденохоледохопанкреатичната зона, деструктивен панкреатит и различни усложнения на хроничния панкреатит е показано хирургично лечение.

По-нататъшно управление

Състоянието на пациентите с хроничен панкреатит трябва да се наблюдава дълго време; продължителността на наблюдение зависи от формата на панкреатита, протичането и степента на увреждане на външната и вътрешната секреторна функция. Важен фактор в комплексното лечение на хроничния панкреатит е спа лечението, включително в балнеологични курорти.

Прогноза

При децата комплексното лечение на панкреатит позволява стабилизиране на процеса и компенсиране на нарушените функции на стомашно-чревния тракт. При някои пациенти с тежко протичане на заболяването на фона на аномалии на дванадесетопръстника, жлъчните пътища, структурата на панкреаса, наследствен характер на патологията, развитие на усложнения, прогнозата е по-неблагоприятна. Успешни резултати от лечението могат да се постигнат с правилната организация на рехабилитацията на пациентите, което предотвратява прогресията на хроничния панкреатит, подобрява качеството на живот и медицинската и социална адаптация на детето.