Белодробна емболия (TELA) - Класификация

В зависимост от локализацията на емболичния процес се разграничават следните клинични и анатомични варианти на белодробна емболия (БЕ):

• масивен - при който емболът е локализиран в главния ствол или главните клонове на белодробната артерия;
• емболия на лобарни или сегментни клонове на белодробната артерия;
• емболия на малки клонове на белодробната артерия, която често е двустранна и като правило не води до смърт на пациенти.

В зависимост от обема на изключеното артериално легло се прави разлика между малка (обем на изключеното легло 25%), субмаксимална (обем на изключеното легло до 50%), масивна (обем на изключеното легло на белодробната артерия повече от 50%) и фатална (обем на изключеното легло повече от 75%) БЕ.

Клиничната картина на белодробната емболия (БЕ) се определя от броя и калибъра на запушените съдове, скоростта на развитие на емболията и степента на получената обструкция на белодробното артериално легло. Съществуват 4 основни варианта на клиничното протичане на белодробната емболия (БЕ): остра („светкавична“), остра, подостра (продължителна), хронично рецидивираща.

1. Най-острият „светкавично бърз“ ход се наблюдава при едноетапно пълно запушване на главния ствол или и двата главни клона на белодробната артерия от ембол.

Най-тежките клинични симптоми са свързани с дълбоки нарушения на жизнените функции (колапс, остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, често камерно мъждене), заболяването прогресира катастрофално бързо и води до смърт за няколко минути. Белодробните инфаркти в тези случаи, като правило, не се откриват (нямат време да се развият).

2. Остър ход (при 30-35% от пациентите) - наблюдава се при бързо нарастваща обструкция (обтурация) на основните клонове на белодробната артерия с участието на по-голям или по-малък брой от нейните лобарни или сегментни клонове в тромботичния процес. Развитието на белодробен инфаркт за този вариант не е типично, но се среща.

Острата белодробна емболия (БЕ) продължава от няколко часа до няколко дни (максимум 3-5 дни). Характеризира се с внезапно начало и бързо прогресивно развитие на симптоми на дихателна, сърдечно-съдова и мозъчна недостатъчност.

3. Субакутен (продължителен) ход - наблюдава се при 45-50% от пациентите с емболия на големи и средни интрапулмонални клонове на белодробната артерия и често е съпроводен с развитие на множество белодробни инфаркти. Заболяването продължава от една до няколко седмици. Острите прояви на началния период отслабват донякъде, заболяването придобива бавно прогресиращ характер с увеличаване на деснокамерната и дихателната недостатъчност. На този фон могат да възникнат повтарящи се емболични епизоди, характеризиращи се с обостряне на симптомите или поява на признаци на белодробен инфаркт. Смъртта често настъпва - внезапно от повтаряща се емболия на главния ствол или главните клонове или от прогресираща кардиопулмонална недостатъчност.
4. Хронично рецидивиращо протичане (наблюдава се при 15-25% от пациентите) с повтарящи се емболии на лобарни, сегментни, субплеврални клонове на белодробната артерия, клинично проявяващо се с повтарящи се белодробни инфаркти или повтарящ се плеврит (обикновено двустранен) и постепенно нарастваща хипертония на белодробното кръвообращение с развитие на деснокамерна недостатъчност. Рецидивиращата БЕ често се среща на фона на сърдечно-съдови заболявания, злокачествени новообразувания, след операции на коремните органи.

Класификация на белодробната емболия (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983)

Форма на белодробна емболия	Ниво на щети	Ход на заболяването
Тежък	Белодробен ствол, главни клонове a.pulmonalis	Светкавично бърз (супер остър)
Средно тежка	Лобарни, сегментни клонове	Пикантен
Лесно	Малки клони	Рецидивиращо

Тежката форма на белодробна емболия (БЕ) се регистрира при 16-35% от пациентите. При повечето от тях в клиничната картина доминират 3-5 от гореспоменатите клинични синдрома с изключителна тежест. В повече от 90% от случаите острата дихателна недостатъчност се комбинира с шок и сърдечна аритмия. Церебрални и болкови синдроми се наблюдават при 42% от пациентите. При 9% от пациентите БЕ може да дебютира под формата на загуба на съзнание, конвулсии, шок. Продължителността на живота от началото на клиничните прояви може да бъде минути - десетки минути.

Умерена форма се наблюдава при 45-57% от пациентите. Клиничната картина е по-малко драматична. Най-честите комбинации са: диспнея и тахипнея (до 30-40 в минута), тахикардия (до 100-130 в минута), умерена артериална хипотония. Остър белодробен сърдечен синдром се наблюдава при 20-30% от пациентите. Болковият синдром се наблюдава по-често, отколкото при тежка форма, но е умерен. Болката в гърдите е комбинирана с болка в дясното подребрие. Тежка акроцианоза. Клиничните прояви продължават няколко дни.

Лека форма с рецидивиращ ход (15-27%). Клиничните прояви са слабо изразени и мозаични, БЕ често не се разпознава, протича под прикритието на "обостряне" на основното заболяване, "застойна пневмония". При диагностициране на тази форма трябва да се вземат предвид следните клинични признаци: повтарящи се немотивирани припадъци, колапс с чувство за липса на въздух; преходна пароксизмална диспнея с тахикардия; внезапно усещане за натиск в гърдите със затруднено дишане; повтаряща се "пневмония с неизвестна етиология" (плевропневмония); бързо преминаващ плеврит; поява или засилване на симптомите на белодробно сърдечно заболяване, необяснимо с данни от обективния преглед; немотивирана треска. Значението на тези симптоми се увеличава, ако се наблюдават при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, злокачествени тумори, след операции, костни фрактури, след раждане, инсулти, когато се открият признаци на флеботромбоза.

През 1983 г. В. С. Савелиев и съавтори предлагат класификация на белодробната емболия (БЕ), която отчита локализацията на лезията, степента на нарушена белодробна перфузия (обем на лезията), тежестта на хемодинамичните нарушения и усложненията на заболяването, които определят прогнозата на заболяването и метода на лечение.

Класификация на белодробната емболия при белодробна емболия (БЕ) (В. С. Соловиев, 1983)

Локализация

1. Ниво на емболична оклузия:
   • Сегментни артерии
   • Лобарни и междинни артерии
   • Главни белодробни артерии и белодробен ствол
2. Страна на поражението:
   • Ляво
   • Дясно
   • Двустранно

Степен на нарушение на белодробната перфузия

Степен	Агиографски индекс, точки	Перфузионен дефицит, %
Аз (лесно)	До 16	До 29
II (среден)	17-21	30-44
III (тежък)	22-26	45-59
IV (изключително тежко)	27 и повече	60 и повече

Усложнения

• Белодробен инфаркт (инфарктна пневмония)
• Парадоксална емболия на системното кръвообращение
• Хронична белодробна хипертония