Изследване на пациентите в кома

Кома е най-дълбокото потискане на съзнанието, при което пациентът не е в състояние да влезе в словесен контакт, да изпълни команди, да отвори очи и да реагира по координиран начин на болковите стимули. Комата се развива с двустранна дифузна лезия (анатомична или метаболитна) на кората и подкормата на церебралното полукълбо, мозъчния ствол или с комбинирани лезии на тези нива.

Общи принципи на проучването

При изследване на пациенти, които са в кома, е препоръчително да следвате следните стъпки.

• Оценка на жизненоважни функции - дишане и циркулация. Определяне на проходимостта на дихателните пътища, естеството на дишането, наличието на патологични видове дишане; честота, пълнене и ритъм на пулса; кръвното налягане.
• Оценка на степента на потискане на съзнанието (дълбочина на кома).
• Кратко изясняване на обстоятелствата на развитието на кома, факторите, които го предхождат, и степента на нарушение на съзнанието.
• Общо изследване на пациента, при което трябва да се обърне специално внимание на признаци на травма (ожулвания, натъртвания, подуване и т.н.); кървене от ушите и носа; наличие на периорбитален хематом; промяна в цвета, влажността, температурата на кожата; ухание от устата ; телесна температура; всички други симптоми на остра патология.
• Кратък неврологичен преглед, при който се обръща специално внимание на рефлексите на стъблото ( реакции на зениците, положение и движения на очните ябълки); поза, мускулен тонус, дълбоки рефлекси, патологични признаци, принудителна двигателна активност; симптоми на дразнене на менингите.

Изпитването на пациент в кома е необходимо, за да се съчетае с прилагането на спешни мерки за елиминиране на животозастрашаващи респираторни и кръвоносни нарушения.

Оценка на жизнените функции

Основните функции са преди всичко дишането и кръвообращението. Оценявайте проходимостта на дихателните пътища, характеристиките на дишането, сърдечната честота и кръвното налягане. Резултатите от такава оценка са изключително важни за навременната корекция на разкритите нарушения.

Пациентите в кома често установяват патологични видове дишане. Според варианта на дихателната недостатъчност е възможно да се приеме локализация, а понякога и естеството на патологичния процес.

• Чейн-Stokes - серия от постепенно се увеличава и след това намаляване на честотата и дълбочината на вдишвания, редуващи се с периоди на повърхностно дишане или спиране на дишането преходно (амплитуда и честота на дишане движения на вълни и бране намалява до пауза в дихателните движения). Периодите на хиперпнея са по-дълги от периодите на апнея. Чейн-Stokes дишане доказателства за хипоталамични лезии (диенцефални) област или на двустранно дисфункция на мозъчните полукълба. Получено с метаболитни нарушения, бързо повишаване на вътречерепното налягане, соматични заболявания (например, тежка сърдечна недостатъчност).
• Повърхностно забавено, но ритмично дишане е характерно за човек, който се е развил на фона на метаболитни нарушения или токсични ефекти на лекарства.
• Дишането на Kussmaul е дълбоко и шумно дишане, характеризиращо се с ритмични редки цикли на дишане, дълбоко шумно вдъхновение и издишан дъх. Това е типично за кетоацидоза, чернодробна, уремична кома и други състояния, придружени от метаболитна ацидоза ( лактатна ацидоза, отравяне с органични киселини). Хипервентилация може да възникне и при дихателна алкалоза ( чернодробна енцефалопатия, отравяне със салицилат) или хипоксемия.
• Истинската централна неврогенна хипервентилация ("механично дишане") е бързо (повече от 30 на минута) ритмично дълбоко дишане, обикновено с намалена амплитуда на гръдната екскурзия; се проявява с дисфункция на мозъка на мозъка или на средния мозък и обикновено служи като неблагоприятен прогностичен признак, тъй като той показва задълбочаване на кома. Неврогенното естество на хипервентилацията се установява само след изключването на другите възможни причини, споменати по-горе.
• Apneysticheskoe дишане характеризиращ продълговата инхалация, последвано от задържане на дишането при височина инхалация ( "инспираторния спазъм") и има достъпна цена, което показва лезия в мозъка на моста (например, оклузия на базиларната артерия).
• Клъстерно дишане: периоди на бързо неправилно дишане, редуващи се с периоди на апнея; може да наподобява дишането на Cheyne-Stokes, съчетано с различни варианти на затруднено дишане. Това се случва, когато се засягат горните части на медулата или долните части на моста и служи като заплаха. Една от възможностите е дишането на биота: чести дихателни движения, разделени от периоди на апнея. Това е характерно за поражението на моста на мозъка.
• Атактичното дишане, характеризиращо се с нетрадиционно редуване на дълбоко и плитко дишане с паузи, възниква, когато медулата се повреди (респираторен център). Това увеличава чувствителността на мозъчните структури към седативните и други медицински вещества, увеличавайки дозата, която лесно причинява спиране на дишането. Такова дишане обикновено е предсрочно.
• Агоналните въздишки са единични редки, къси и дълбоки конвулсивни дихателни движения на фона на апнея; възникват по време на агонията и обикновено предхождат пълно спиране на дишането.

[1], [2], [3]

Кръвно налягане и пулс

Понижаване на кръвното налягане може да се получи не само поради патологични състояния, водещи до кома (вътрешно кървене, инфаркт на миокарда ), но също и поради инхибиране на функцията на продълговатия мозък (отравяне алкохол и барбитурати). Артериалната хипертония може или да отразява процеса, довел до кома, или да бъде последица от дисфункция на стволови структури. По този начин, увеличаването на вътречерепното налягане води до повишаване на систолното и диастолното кръвно налягане, като импулсът обикновено се забавя. Комбинацията от артериална хипертония и брадикардия (феномен на Кушинг) показва повишаване на вътречерепното налягане.

[4], [5],

Оценка на дълбочината на кома

Най-известният бърз количествен метод за определяне на дълбочината на кома е използването на скалата кома на Глазгоу. В съответствие с този подход определянето на тежестта на потискане на съзнанието се основава на оценка на реакциите на пациента: отваряне на очите, реакция на речта, реакция на двигателя към болка. Общият брой на скалата на Глазгоу Кома може да варира от 3 до 15 точки. Резултатът от 8 или по-нисък показва кома. Използването на тази скала позволява само предварителна оценка на дълбочината на разстройството на съзнанието; по-точно заключение се прави след неврологичен преглед.

• Light (I степен) кома характеризира с появата на общ двигател безпокойство или otdorgivaniem крайник в отговор на стимулиране на болка, рефлекс отговор кихане по време на стимулация на носната лигавица вълната на напоена с амоняк; имитира реакции от една и съща страна, докато перкусията на зигматичната арка. Роговицата рефлекси и зениците отговор на светлина се съхраняват, гълтането не е счупена, дишане и притока на кръв, достатъчна за поддържане на живота на организма. Уринирането е неволно; възможно задържане на урината.
• Експресираната (II степен) кома се характеризира с пълна липса на двигателна реакция към звукови и умерени болкови стимули и появата на защитни рефлекси към силни болкови стимули. Наблюдавайте патологични видове дишане, артериална хипотония и нарушения на сърдечния ритъм. Учениците често са тесни, рядко широки, реакциите им към светлината и рефлексите на роговицата са отслабени. Поглъщането е нарушено, но когато течността навлезе в дихателните пътища, има движения на кашлицата, което показва частична безопасност на функциите на булбарните. Дълбоките рефлекси са депресирани. Те разкриват възприемащи и провокационни рефлекси, симптом на Babinski.
• Дълбокото (III степен) кома се характеризира с изчезването на всички, включително жизнено важни, рефлексни действия. Типични неправилно дишане (брадипнея с честота от по-малко от 10 минути, и т.н.), слабост на сърдечната дейност (колапс, аритмии, цианоза на кожата и лигавиците), липсата на моторни отговори, мускулна хипотония. Очните топки са в неутрално положение, зениците са широки, тяхната реакция на светлина и отсъствието на роговични рефлекси, преглъщането на гълтането е нарушено.

[6], [7], [8]

Изясняване на развитието на кома

Разберете от близки или хора около пациента информация за обстоятелствата на развитието на кома, степента на увреждане на съзнанието и болестите, които пациентът е претърпял. Тази информация е важна за определяне на причината за кома.

• Наличието на анамнеза за инсулт, артериална хипертония, васкулит или сърдечно заболяване (може да покаже съдова същност на кома).
• При пациенти със захарен диабет кома може да бъде следствие на диабетна кетоацидоза (ketoatsidoticheskaya кома), neketogennogo хиперосмоларна състояние (хиперосмоларна кома), лактат ацидоза (giperlaktatsidemicheskaya кома), инсулин-индуциран хипогликемия (хипогликемична кома).
• Кома при пациент с епилепсия може да бъде в резултат на епилептичен статус или увреждане на черепа, което се случва по време на припадък.
• Показанието за наскоро получено увреждане на главата предполага такива причини за кома, като мозъчна контузия, интрацеребрален хематом, дифузна аксонална увреда.
• Индикатор за алкохолизъм, история на алкохол увеличава вероятността от кома, чернодробна кома, спонгиформни Gayet-Wernicke и се оставя да се подозира, травма на главата, като един от възможните причини за кома.
• Кома може да се дължи на предозиране на инсулин, седативи и хипнотици, антидепресанти, невролептици, лекарства, барбитурати.
• Когато възможни инфекции, метаболитни (с менингит, енцефалит, сепсис, невросаркоидоза) и структурно (за херпесен енцефалит, мозъчно абсцес синдром развитието дислокация) причинява кома.

[9], [10], [11], [12]

Общо изследване на пациента

Изследването на кожата и лигавиците, както и изследването на гръдния кош, корема и крайниците, проведено съгласно общите правила, имат за цел да определят специфични за определени прояви.

• Необходимо е внимателно да се разгледа на пациента за присъствие на травма симптоми (кървене, кръвонасядане, хематом, оток на тъканите). Така характеристики на база черепната фрактура може да бъде симптом Battle (хематом в мастоида), локална болка, кръвоизлив в конюнктивата и периорбиталната тъкан ( "точки"), и liquorrhea кървене от ухото или носа.
• При оценката на диагностична стойност кожата състояние диференциална се открива на играта "паяци", ожулвания, венозна модел, инжекции чрез инжектиране; състоянието на кожата, сухота или влажност. Розово или червено кожата е характерно за отравяне с въглероден окис и цианидни съединения, иктеричен кожата - за чернодробни заболявания, жълто-пепелив цвят на кожата с белезникав оттенък устните - до уремия, остър бледност - за анемия и вътрешен кръвоизлив, синкав кожни с шисти сиво или черно и синьо оцветяване - на отрова отрови metgemoglobinobrazuyuschimi, кафява кожа - да отрови бромиди.
• Важна информация за състоянието на склерата, тонуса на очните топки, телесната температура, цвета на повръщането.
• Плътността на очните топки се определя чрез натискане на целулозата на нокътния фаланг на показалеца върху клепачите. Намалена кожата тургор и плътност на очните ябълки открити при уремия, hlorpenii, хранително отравяне, недохранване, хипергликемия, дехидратация на всеки генезис. Напротив, получи тежка контузия cherpno дори когато рязък спад на хемодинамичните параметри плътност очни ябълки се увеличава, както и възможността за преместване в дълбочината на орбитата е ограничен. Инжектираната склера най-често се наблюдава при субарахноиден кръвоизлив, епилепсия, мастна емболия на мозъчните съдове, алкохолна интоксикация.
• Многобройни белезникави белези върху страничните повърхности на езика с пресни ухапвания се формират поради многократни конвулсивни пристъпи.
• Хипертермия се наблюдава при менингит, енцефалит, церебрална тромбоза, септични синуси, тиреотоксикоза, хранителни заболявания, пневмония, дехидратация, отравяне атропин препарати и трициклични антидепресанти, интракраниално хематоми с симптоматични лезии на мозъчния ствол и хипоталамуса. Хипотермия е типично за hlorpenii, уремия, хранителна изчерпване, надбъбречна недостатъчност, както и отравяне с барбитурати, транквилизатори.

Оценка на неврологичния статус

Неврологичният преглед има за цел да оцени общите двигателни реакции, рефлексите на стъблото и откриването на симптоми на дразнене на менингите.

[13], [14],

Моторна сфера

Оценяваме позата на пациента, мускулния тонус и дълбоките рефлекси, спонтанната и провокирана двигателна активност.

Патологични поза:

• Ако пациентът е в естествено положение, както в нормален сън, може да се мисли за плитка кома, която се потвърждава от запазването на прозяване и кихане. Други рефлексни актове под формата на кашлица, преглъщане или хълцане се запазват дори при по-дълбока депресия на съзнанието.
• Пациентът в кома понякога се наблюдава патологични пози, предимно флексо или разширител. Понякога се използват такива, взети назаем от патофизиологията на термини като "dekortikatsionnaya" и "decerebrate твърдост." Когато dekortikatsionnoy ригидност ръце дадени на тялото, са огънати в лакътя и китката ставите легнало четка; краката, неразделени в ставите и коленните стави, завъртяни навътре, краката са в положение на плантарна флексия. Това положение се развива в резултат на загубата на спирачните кортикоспиналните влияния и показва лезия над средния мозък. Когато decerebrate твърдост главата отметната назад (opisthotonos), зъбите стиснати ръце разгъната и завъртени навътре, пръстите са изкривени, се изправи на крака и медиално завърта, краката са в положение на ходилото флексия. Когато щипка кожата на тялото и крайниците възникнат защитни гръбначния рефлекси на краката, които често са под формата на тройна флексия (тазобедрената става, коляното и глезена). Decerebrate твърдост показва горната част на мозъчния лезия на ниво между червени и вестибуларни ядра със загуба на централните инхибиторни ефекти върху двигателните неврони с периферни вестибуларни тонично импулси невъздържаност връзката надолу. Dekortikatsionnaya поза, в сравнение с decerebrate показва повече ростралното локализация на лезията и на по-благоприятна прогноза, въпреки надеждно съди локализацията на лезията на позицията на пациента не може да бъде.
• Диагностичната стойност може да има асиметрия на положението на крайниците, необичайна поза на отделните части на тялото. По този начин, хемиплегична пациента, че разработени поради лезии на вътрешния капсулата и основата на мозъка сайтове, mshsch тон в засегнатия крайник в острата фаза на заболяването намалява. Ако такъв пациент е в кома, тогава кракът му от страна на парализата се завърта навън (симптом на Боголепов). Фиксирано отклонение на главата отзад и отстрани често се наблюдава при пациенти с тумори на задната черепна кост. Поза с обърната глава и извита гръб често е признак на дразнене на менингите (със субарахноиден кръвоизлив, менингит). Достигането на краката до корема се наблюдава при много пациенти с уремична кома.

Мускулна тонус и спонтанно движение

• Повтарящото се потрепване на мускулите на лицето, пръстите и / или краката може да бъде единственото проявление на епилептична форма. Неразвитите епилептични припадъци нямат топико-диагностично значение, но те показват запазването на кортико-мускулната пътека.
• Мултифокалните миоклонични пристъпи често са признак на метаболитно увреждане на мозъка (азотемия, отравяне с лекарства) или късен стадий на болестта на Кройцфелд-Якоб. Астериксис също така показва метаболитна енцефалопатия (с уремия, чернодробна недостатъчност).
• Годност за съхраняване сложни рефлекс действия като защитно движение и други целеви действия (като pochosyvaniya носа гъделичкане в отговор на ноздрите) показва пирамидална система за безопасност на съответната страна. Липсата на автоматични движения в един крайник при пациент с комас показва парализа на тази страна.
• Хормоналните конвулсии (пристъпи на нарастващ мускулен тонус, обикновено в парализираните крайници и последващи една след друга с кратки паузи) се наблюдават при кръвотечение в камерните мозъци. Продължителността на такива тонични спазми варира от няколко секунди до няколко минути. Обикновено пароксизмното увеличаване на тонуса в ръката обхваща адукторните мускули на рамото и протолите на предмишницата, а в краката - движещите се мускули на бедрото и разширителите на гърба.

Инициирана двигателна активност - движения, които възникват рефлексивно в отговор на външно стимулиране (инжекции, ощипвания, удари).

• Когато болният стимул причинява целенасочено изтегляне на крайниците без ясно изразена флексия, може да се мисли за запазването на кортико-мускулната пътека към този крайник. Ако подобно насочено отклонение се случи във всички крайници със стимулиране на болката, тогава двигателните нарушения при пациента са минимални. По този начин отдръпването на крайника е знак за относителното запазване на моторната система. Напротив, ако в отговор на дразнене на крайниците пациент в кома има стереотипни поза, това показва силно двустранно поражение на пирамидалните системи.
• Откриването на хладния рефлекс при дразнене на палмарната повърхност на ръката показва поражението на противоположния фронтален лоб.
• Феноменът на конфронтацията с появата на резистентност към пасивните движения на крайниците е характерен за дифузните лезии на предните части на мозъка поради метаболитния, съдов или атрофичен патологичен процес.
• Нормалният мускулен тонус и безопасността на дълбоките рефлекси свидетелстват за непокътнатостта на кората и кортико-спиналния тракт. Асиметрията на мускулния тонус и рефлексите се наблюдава в супрантиорната локализация на лезията; това не е характерно за метаболитна кома. Симетричното намаляване на мускулния тонус и депресията на дълбоките рефлекси са характерни за метаболитната кома. Променящият се мускулен тонус и рефлекси обикновено се наблюдават при епилептични припадъци и при психиатрична патология.

Стволови рефлекси играят важна роля при оценката на церебрална кома и отразяват степента на опазване на черепни нервни ядра (а дълбоки рефлекси на крайниците са спинални рефлекси, така че тяхната диагностична стойност при пациенти в кома е ограничена). Нарушаването на мозъчния ствол рефлекси с висока вероятност означава, че депресията на съзнание е свързана с дисфункция на системата за възходящ активиращ на образуването на ретикуларната на мозъчния ствол. Напротив, запазването на стволови рефлекси показва целостта на стволови структури (кома, вероятно свързана с обширни двустранни лезии на мозъчните полукълба). За оценка на мозъчните стволови функции предимно изследвани зеницата реакционни, роговицата рефлекс и движение на очите.

• Оценявайте размера и формата на ученика, тяхната директна и приятелска реакция към светлината.
• Едностранно мидриаза с липсата на реакция към светлина в пациент в кома (зеницата Hutchinson) често показва компресия на нерв околомоторна в резултат на темпоромандибуларна tentorial херния, особено ако са комбинирани с разширяване на зеницата отклонение на очната ябълка надолу и навън. По-рядко, уголеменият и неотзивчив ученик се наблюдава при поражение или компресия на самия среднен мозък.
• Двустранни ученици точка с лош отговор на светлина (за оценка на зеницата реакции в този случай с помощта на лупа) показват лезии пневматични гуми мост разширяване в областта след симпатикови пътища (загубили симпатикови инервация ученици и започва да доминира парасимпатиковата от ядро Edinger-Westphal остават непокътнати).
• Двустранно фиксирана мидриаза (зеницата липса на реакция широк диаметър 4-6 mm) се наблюдава при груби лезии средния мозък ядра с разрушаването на парасимпатиковата околомоторна нерв, както и ботулизъм и отравяне атропин, кокаин, гъбички.
• зениците реакция на светлина може да служи като ключ за определяне на причините на кома. Когато метаболитни нарушения реакция на ученици на светлина в пациент в кома често продължава дълго време, дори при липса на други неврологични реакции (с изключение на хипоксични енцефалопатия и отравяне антихолинергици), докато те изчезват в началото на фокални мозъчни лезии. Например, при пациенти с мозъчна травма cherpno отслабена реакция на учениците да запали там е почти винаги и не означава лоша прогноза.
• Съхраняването на зенитните реакции е знак за целостта на средния мозък. Равномерните и светлочувствителни ученици показват токсичния / метаболитния характер на кома, с някои изключения. Метаболитните причини за фиксирана мидриаза са хипоксична енцефалопатия и отравяне с антихолинергични средства (атропин) или ботулинов токсин. Отравяне с лекарствени средства, както и употребата на наркотични аналгетици или пилокарпин предизвиква свиване на зениците (миоза) със слаба реакция на светлина, които понякога могат да бъдат открити само чрез използването на лупа.
• Обърнете внимание на стегнат век (което означава, че запазването на връзки между V и VII нервите cherpnyh двойки) и симетрията на рефлекси на роговицата. За роговицата рефлекси се характеризират с различен модел от по отношение на реакция на зеницата на светлина: в случай на отравяне лекарства потискат централната нервна система, рефлекс на роговицата се намалява или изчезва доста рано, като в кома, причинена от увреждане на мозъка, от друга страна, изчезването на роговицата рефлекс показва тежестта на нараняването и е неблагоприятен прогностичен признак. Така, безопасността на зеницата реакции в пациента в отсъствието на дълбока кома имаше роговицата рефлекс и очни движения позволява подозира метаболитно нарушение (например, хипогликемия ) или lekarstvennymi.sredstvami отравяне (по-специално, барбитурати).
• Оценка на положението и движенията на очните топки. Когато повдигат клепачите на пациента в кома, те бавно се спускат. При непълното затваряне на клепачите от едната страна може да се допусне поражение на лицевия нерв (ядрено поражение от тази страна или супрануклеарна от другата страна). Ако пациентът не е в кома, а в истерия, след това с пасивно отваряне на очите, те се съпротивляват. Запазването на мигането при пациент в кома е доказателство за функционирането на ретикуларното образуване на мозъчния мост. След отварянето на клепачите се оценяват положението на очните топки и спонтанните движения на очите. При здрави хора в състояние на будност осите на очните топки са успоредни и в сънливото състояние очните топчета се отклоняват. При пациенти в кома, очните топки могат да заемат позицията по средната линия, да се отклоняват по хоризонталната или вертикалната ос или да се изтеглят нагоре / надолу или настрани.
• Устойчив приятелски отвличане на очните ябълки към лезията може да посочи полукълбо хомолатерална или контра-мозъчна област моста. С унищожаването на предния дял на мозъчните полукълба (фронтална хоризонтален поглед център) очи "изглеждат" по посока на лезията, "отвръща" от парализираните крайници. Reflex движения на очните ябълки, консервирани (т.е. Отклонението на очните ябълки в лезии на предния дял могат да бъдат преодолени с помощта на остър завой на главата - феноменът на "кукла очи" спаси). В центъра на хоризонтални лезии поглед в гумата на мозъци ос очите, обратно, "отвръща" от огнището и "изглежда" по парализиран крайник. За преодоляване на отклонение на очите чрез завъртане на главата не е възможно поради инхибирането на вестибуларно-очна рефлекс (явлението "кукла око" офлайн). Има само едно изключение от правилото, като твърди, че супратенториален лезии се появяват отклонение око към огнището на разрушение: кръвоизлив в медиалния таламуса може да бъде "грешни" отклонение очи - очи "се отвръщат" от засегнатата таламуса и "гледат" към парализиран крайник.
• Отклонението на очните топки надолу във връзка с нарушаването на тяхната конвергенция се наблюдава, когато таламусът или префектурната зона на средния мозък са засегнати. Може да се комбинира с реактивността на учениците (параноиден синдром). Обикновено се среща при метаболитна кома (особено при отравяне с барбитурати).
• Различията на очните топки по вертикалната или хоризонталната ос или отдръпването на двете очни топки нагоре / надолу или настрани, обикновено показват фокална лезия на мозъка.
• Отклонение от едното око навътре ябълка се случва, когато парализа на страничния ректус мускул на окото и показва abducens поражението (най-вероятно в областта на ядрото в моста на мозъка). Отклонението на двете очни топки към вътрешността се развива в резултат на двустранно поражение на отделените нерви като симптом през цялото време с вътречерепна хипертония. Отклонението на една очна ябълка от външната страна показва увреждане на медиалния ректусен мускул на окото при неуспеха на функцията на ядрото на окулумния нерв.
• Дивергенцията на очите с вертикално отклонение на очната ябълка на засегнатата страна надолу и навътре и на противоположната страна - нагоре и навън (Hertwig-Magendie симптом) характерни връзки с вестибуларни нарушения средната надлъжна греда. Този симптом се наблюдава в задната ямка тумори или циркулаторни нарушения в мозъчния ствол и малкия мозък, както и в туморната локализация в церебрални полусфери с налягането на покрива на средния мозък.
• Постоянното тонично отклонение на очните топки надолу (феноменът на залязващото слънце) най-често се случва при хидроцефалия с разширение на третата камера.
• Спонтанни движения на очните топки. "Плаващ" движение на очите в хоризонтална посока понякога се наблюдава при светлина кома; те нямат голямо значение за тематичната диагностика. Тяхната вид показва запазване на стволови структури (ядра III черепните нерви и средната надлъжна Файл). Нормално нистагъм за пациенти в кома не е характеристика, тъй като кома нарушен необходимо за неговото взаимодействие развитие между cochleovestibular барел единица (образуване нистагъм бавна фаза) и големи мозъчни полукълба (образуване нистагъм бързо фаза) и не е произволно поглед фиксиране.
• Reflex движения на очите (или okulotsefalichesky vestibu lookulyarny-рефлекс) медиирана пътища, преминаващи през мозъчния ствол, така че инхибирането на тези реакции показва лезия стволови структури. Рефлексните движения на очните топки причиняват разкъсване на "зрението на зрението" и по-рядко - студено разбиване (въвеждане на външния слухов канал на студената вода).

Менингеалните симптоми (по-специално, схванат врат) могат да бъдат признак на менингит, мозъчна травма или субарахноиден кръвоизлив. Те не трябва да се проверяват, ако има подозрение за фрактура на гръбначния стълб.