Скала на Глазгоу и оценка на неврологичния статус

Глазгоуската скала за кома (GCS) е предложена през 1974 г. като практичен метод за оценка на кома. Нарушеното съзнание се класифицира въз основа на увреждането на 3 рефлекса: зеничен, двигателен и речев. През последните 20 години GCS се превърна в универсален инструмент за надеждна оценка на пациенти с нарушено съзнание в репродуктивно отношение. Освен това, точковата оценка на степента на увреждане на зеничните, двигателните и речевите рефлекси позволява 13-точкова GCS в диапазона от 3 до 15. При провеждане на обща оценка на мозъчната функция, GCS оценява човек като нормотензивен, нормоксичен и не получаващ никакви паралитични, наркотични или други лекарства, които изкуствено намаляват неврологичния статус. Тъй като скалата може да се използва за описание на нарушено съзнание при много терапевтични или хирургични заболявания.

Глазгоуската скала за кома е най-широко използваната и добре позната система за оценка на тежестта. В Глазгоуската скала за кома са включени зенични, двигателни и речеви реакции и тези данни са използвани самостоятелно или в комбинация с други неврологични данни за описание на тежестта на мозъчното увреждане при пациенти с травма на главата, сърдечен арест, вътремозъчен кръвоизлив, мозъчен инфаркт, сепсис и други нетравматични коми. Глазгоуската скала за кома е включена и в повечето съвременни системи за оценка на тежестта, включително скалата за вероятност от смърт (PMS II); опростената скала за остра функционалност (SAPS II); педиатричния риск от смъртност (PRISM) и оценката на остра физиология и хронично здраве (APACHE II и III).

Скалата на Глазгоу е използвана и за създаване на компютърни програми за определяне на резултата при пациенти с тежка черепно-мозъчна травма и за измерване на промените в тези резултати при пациенти по време на лечението (Murray et al., 1993).

Скала за кома в Глазгоу (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Знак	Точки
1. Отваряне на очите:
Спонтанно	4
За вербална стимулация	3
За болка	2
Няма реакция	1
2. Устен отговор:
Съответстващ	5
Объркан	4
Несвързани думи	3
Нечленоразделни звуци	2
Няма реакция	1
3. Моторна реакция:
Следва устни команди	6
Локализира болката	5
Потрепваща реакция на болка	4
флексия на горните крайници в отговор на болка (декортикационна поза)	3
Разгъване на горните крайници в отговор на болка	2
Няма реакция	1

Първоначалният резултат по скалата за тежест на Глазгоу корелира с тежестта на мозъчното увреждане и прогнозата.

По този начин, скалата на Глазгоу е важен критерий за оценка на нивото на съзнание. Всяка отделна реакция се оценява в точки, а нивото на съзнание се изразява чрез сбора от точките за всеки от параметрите. Най-ниският резултат е 3 точки, а най-високият е 15 точки. Резултат от 8 точки и по-малко се определя като кома.

Резултат от 3-5 точки по скала е прогностично изключително неблагоприятен, особено ако е комбиниран с разширени зеници и липса на окуловестибуларен рефлекс.

Корелация на резултатите с оценката по скалата на Глазгоу

Най-високи резултати в рамките на първите 24 часа след мозъчно увреждане	Добро възстановяване или лек невропсихиатричен дефицит	Вегетативно състояние или смърт
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Въпреки световното си приемане и прогностична полезност, скалата на Глазгоу има няколко важни ограничения.

Първо, скалата не е подходяща за първоначална оценка на пациенти с тежка черепно-мозъчна травма. Това е така, защото висококвалифицираният медицински персонал от спешните отделения трябва да интубира, успокои или миоплегира тези пациенти, преди да ги транспортира до болница. В резултат на това е невъзможно точно да се определи резултатът по скалата за кома на Глазгоу при почти 50% от пациентите с мозъчна травма, които са в кома в спешния стадий.

Второ, пациентите с тежка травма на главата често се нуждаят от употребата на успокоителни, наркотици и мускулни релаксанти за контрол на повишеното вътречерепно налягане, което затруднява точното определяне на GCS резултата за тези пациенти ежедневно, докато са в интензивното отделение.

Трето, периорбиталният оток, хипотонията, хипоксията и интубацията могат да бъдат свързани с изкривяване на оценката по скалата.

Препоръките за справяне с тези проблеми включват:

1. Определете резултатите по GCS в рамките на 1-2 часа след нараняването.
2. Не определяйте, докато хипотонията или хипоксията не се стабилизират.
3. Използвайте очни реакции - 1 точка при пациенти с тежък периорбитален оток.
4. Спазвайте стриктно инструкциите, посочени в оригиналните Общи условия за ползване.
5. Забавете оценката по скалата с 10-20 минути, докато се установи полуживотът на лекарствата, които са причинили седация или парализа.
6. Запишете резултата по GCS (15), ако няма предходно определяне и приемът на седативи и миоплегици не може да бъде намален.

Понастоящем няма чувствителни скали, които да позволяват оценка на състоянието на мозъчните функции. Следователно, самостоятелно или в комбинация с APACH EIII или друга прогностична система (например PRISM), GCS е важен прогностичен критерий за изхода на заболяването.

Ето защо трябва да се положат всички усилия за прилагане на оценката на GCS във всички отделения за интензивно лечение.

Скала за рефлекси на мозъчния ствол в Питсбърг

Питсбъргски скала за оценка на мозъчния ствол (PBSS) (Kelsey SF et al 1991)

Питсбъргската скала за мозъчен ствол (PBSS) може да се използва за оценка на мозъчните стволови рефлекси при пациенти в кома.

Стволови рефлекси	Знаци	Точки
Наличие на рефлекс на миглите	Може да се определи от всяка страна	2
	Липсва и от двете страни	1
Корнеален рефлекс	Може да се определи от всяка страна	2
	Липсва и от двете страни	1
Окулоцефален и/или окуловестибуларен рефлекс	Може да се определи от всяка страна	2
	Липсва и от двете страни	1
Реакция на дясната зеница на светлина	Яжте	2
	Не	1
Реакция на лявата зеница на светлина	Яжте	2
	Не	1
Рефлекс на повръщане и/или кашлица	Яжте	2
	Не	1

Общ резултат по скалата за оценка на мозъчно-стволовите рефлекси = Сума от резултатите за всички показатели. Минималният резултат е 6, а максималният е 12 точки. Колкото по-висок е резултатът по скалата, толкова по-добро е състоянието на пациента.

Скалата PB55 може да се добави към скалата за кома на Глазгоу, тогава комбинираната скала ще се нарича скала за кома на Глазгоу-Питсбърг. В този случай общият резултат ще бъде 9-27 точки. 3.

Мащаб Глазгоу-Лиеж

Скалата Глазгоу-Лиеж (BomJ.D., 1988)

През 1982 г. Бом Дж. Д. разработва и адаптира скалата Глазгоу-Лиеж (GLS), която е комбинация от скалата за кома на Глазгоу (GCS) с количествена оценка на пет стволови рефлекса. Авторът показва, че двигателната реакция и стволовите рефлекси са най-обективните и прогностично значими за оценка на мозъчните функции след тежка черепно-мозъчна травма.

Стволови рефлекси	Знаци	Точки
Фронто-орбикуларен	От едната страна	5
Вертикален окулоцефален рефлекс	Поне от едната страна	4
Зеничен рефлекс	Поне от едната страна	3
Хоризонтален окулоцефален рефлекс	Поне от едната страна	2
Окулокардиален рефлекс	Яжте	1
Окулокардиален рефлекс	Не	0

Скалата за Глазгоу-Лиеж = Скалата за Глазгоу + + Скалата за мозъчния рефлекс.

Максимален GLS резултат = Максимален Glasgow резултат + Максимален резултат от Brainstem Stem Reflex = 15 + 5 = 20.

Минимален резултат по GLS = Минимален резултат по Glasgow + Минимален резултат по Brainstem Stem Reflex = 3 + 0 = 3.

Вероятност за добро възстановяване и незначителни смущения = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2)));

Вероятност за тежки нарушения и вегетативно състояние = (e(S2))(1/(1+(e(S1)) + (e(S2)));

Вероятност за смърт = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Където S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Възраст в години)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Възраст в години)).

Скала за кома на Раймонди за деца

Оценка на детската кома от Детската мемориална болница за малки деца (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Знак	Точки
1. Движение на очите:
Следи обекта с поглед	4
Функциите на окомоторните мускули и зеничните рефлекси са запазени.	3
Зеничните рефлекси са загубени или има окуломоторни нарушения	2
Зеничните рефлекси са загубени или окомоторните мускули са парализирани	1
2. Устен отговор:
Викът е спасен	3
Спонтанното дишане се поддържа	2
Апнея	1
3. Моторна реакция
Сгъва и разгъва крайниците	4
Отдръпва крайниците си, когато е подложен на болезнена стимулация	3
Хипертоничност	2
Атония	1

Максималният резултат по скалата е 11 точки, минималният е 3 точки.

Колкото по-висок е резултатът по скалата, толкова по-добро е състоянието на съзнанието.

Съответствие между скалата за педиатрична кома и скалата за кома на Глазгоу

Скала за кома за деца	Оценка по скалата за кома по Глазгоу
11	От 9 до 15
8, 9 или 10	От 5 до 8
От 3 до 7	3-4

Скала за педиатрична кома

Скала за педиатрична кома (Simpson D., Reilly P., 1982)

Знак	Точки
1. Отваряне на очите:
Спонтанно	4
В отговор на обжалването	3
В отговор на болката	2
Няма реакция	1
2. Най-добър устен отговор:
Ориентиран	5
Произнася отделни думи	4
Произнася отделни звуци	3
Викай, плачи	2
Няма реакция	1
3. Най-добра двигателна реакция
Изпълнява команди	5
Локализира източника на болка	4
Флексия на крайниците в отговор на болка	3
Разгъване на крайниците в отговор на болка	2
Няма реакция

Корекция според възрастта на детето

Първите 6 месеца от живота

Обикновено най-добрият вербален отговор е плачът, въпреки че някои деца на тази възраст издават изолирани звуци. Очакваният нормален резултат по вербалната скала е 2.

Най-добрият двигателен отговор обикновено е флексия на крайниците. Очакваният нормален резултат по двигателната скала е 3.

6-12 месеца.

Типично дете на тази възраст гука: очакваният нормален резултат по вербалната скала е 3 точки.

Кърмачето обикновено локализира източника на болка, но не следва команди: очакваният нормален резултат по моторната скала е 4 точки.

12 месеца - 2 години.

От детето трябва да се очаква да произнася думите ясно: очакваният нормален резултат по вербалната скала е 4 точки.

Детето обикновено локализира източника на болка, но не изпълнява команди: очакваният нормален резултат по моторната скала е 4 точки.

2 години - 5 години.

От детето трябва да се очаква да произнася думите ясно: очакваният нормален резултат по вербалната скала е 4 точки.

Детето обикновено изпълнява задачи: очакваният нормален резултат по моторната скала е 5 точки.

Над 5 години.

Ориентацията се определя като осъзнаване, че детето е в болница: очакваният нормален резултат по вербалната скала е 5.

Възрастови норми за общ резултат

Възраст	Точки
0-6 месеца	9
6-12 месеца	11
1-2 години	12
2-5 години	13
Над 5 години	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Скала за кома за деца (модификация на скалата за кома в Глазгоу, скалата за кома в Аделаида, педиатричната скала за кома)

(Хан Й.С., 1988)

Един от компонентите на скалата за кома в Глазгоу е най-добрият вербален отговор, който не може да бъде оценен при малки деца, които все още не могат да говорят. Създадена е модификация на оригиналната скала за кома в Глазгоу, за да се оценят деца, които са твърде малки, за да говорят.

Параметри:

1. Отваряне на очи.
2. Най-добрият вербален или невербален отговор (в зависимост от нивото на развитие на детето).
3. Най-добра двигателна реакция.

Характеристика
Най-добър словесен отговор
Дете, което не може да говори	Дете, което може да говори (оценява се по скалата за кома на Глазгоу)
Усмихва се, запазва ориентировъчната си реакция към звуци, следи обектите с очи, реагира на другите	Ориентиран, достъпен за речев контакт
Плаче, но детето може да бъде успокоено; реагира неадекватно на другите	Дезориентиран, но достъпен за словесен контакт
Плаче и детето не винаги може да бъде успокоено; стене, издава отделни звуци	Говореше несвързано
Непрекъснато плаче, неспокоен е, свръхчувствителен към стимули	Произнася отделни звуци
БЕЗ СЛОВНИ РЕАКЦИИ
Най-добър двигателен отговор
Изпълнява команди
Локализира източника на болка
Отдръпва крайниците си, когато е подложен на болезнена стимулация
Тонична флексия (декортикативна ригидност)
Тонично разширение (децеребрална ригидност)
НЯМА РЕАКЦИЯ НА БОЛКА

Допълнителни прогностични фактори:

1. окуловестибуларни рефлекси (ако тези рефлекси липсват, всички деца умират; ако са нарушени, умират 50%; ако рефлексите са запазени, умират 25% от децата);
2. нарушена зенична реакция към светлина (77% от пациентите с двустранно разширение на зеницата без реакция към светлина умират);
3. вътречерепно налягане (при наблюдения, ICP над 40 mm Hg, с оценка по скалата за кома на Глазгоу от 3, 4 или 5, е било фатално във всички случаи).

Резултат по скалата за педиатрична кома = (Резултат за отваряне на очите) + (Резултат за невербален или вербален отговор) + + (Резултат за двигателен отговор). Интерпретация:

• Минималният резултат е 3 точки, което означава най-лоша прогноза.
• Максималният резултат е 15 точки; прогнозата е най-добра.
• Ако общият резултат е 7 или повече, пациентът има добър шанс за възстановяване.
• При оценка 3-5, изходът е потенциално фатален, особено ако няма зеничен отговор на светлина, окуловестибуларни рефлекси или повишено вътречерепно налягане.
• Обикновено сумата от точките при деца под 5-годишна възраст е по-малка, отколкото при възрастни, тъй като те имат ограничен обхват на речеви и двигателни реакции.

Скала за кома на Блантайър за малки деца

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

Скалата за кома „Блантайър“ е модификация на скалата за кома „Глазгоу“, адаптирана за употреба при деца, които все още не са се научили да говорят. Тя използва оценки на реакциите към болкови стимули (моторна активност и плач) и способността за фиксиране на погледа върху обект.

Оценен параметър	Данни от инспекцията	Оценка
Физическа активност	Локализация на болезненото дразнене (натиск с тъпия край на молив върху гръдната кост или супраорбиталните дъги)	2
	Разширяване на границата на болезненото дразнене (натиск с молив върху нокътното легло на пръста)	1
	Няма отговор или неадекватен отговор	0
Вик	Крещи независимо от болезненото дразнене или произнася думи	2
	Стенене или неподходящ плач при стимулиране на болка	1
	Липса на гласова реакция към болка	0
Движения на очите	Наблюдава (например лицето на майката)	1
	Невъзможно е да се наблюдава	0

Оценка (използват се най-добрите оценки за всеки параметър):

Оценка на двигателната активност + Оценка на вика + Оценка на движението на очите.

Тълкуване:

• Минимално възможно: 0 (лошо).
• Максимално възможна оценка: 5 (добро).
• Отклонение от нормата: <4,8.

Скала за кома в детската ортопедична болница

Скала за кома на SONMS за деца с мозъчно увреждане (Morray JP et al., 1984)

Като се има предвид, че скалата на Глазгоу има сериозни ограничения за употреба при деца, тъй като изисква вербализация, което не винаги е възможно, особено при интубирано дете, и въз основа на факта, че оценката на отварянето на очите, вербализацията и движението на скелетните мускули е очевидно недостатъчна, за да се вземе предвид целият спектър от неврологични симптоми, Morray JP et al. (1984) предлагат скалата COMS. Тази скала е лишена от подобни ограничения. Кортикалната функция се оценява от 6 (целенасочени, спонтанни движения) до 0 (летаргия), функционалното състояние на мозъчния ствол се оценява от 3 (непокътнат) до 0 (липса на рефлекторна активност и апнея). Максималният общ резултат е 9. Тази скала е наречена Скала за кома на Детската ортопедична болница и медицински център (COMS) и е тествана в периода от 1978 до 1982 г.

Функция	Знаци	Оценка
Функция на кората	Целенасочени, спонтанни движения	6
	Целенасочени движения по команда	5
	Локализация на болката	4
	Безцелни движения, реакция на отдръпване	3
	Поза за декортикация	2
	Децеребрирана поза	1
	Агония	0
Функция на мозъчния ствол	Зеничните, корнеалните, окулоцефалните и окуловестибуларните рефлекси са запазени.	3
	Депресирани (зеничните, корнеалните рефлекси и окуловестибуларните или окулоцефалните рефлекси са депресирани или липсват, или някои рефлекси са налице, докато други липсват)	2
	Всички рефлекси липсват, но спонтанното дишане се запазва.	1
	Арефлексия, апнея (с нормално PaCO2)	0

Скален резултат = (Точки за функция на кората) + (Точки за функция на ствола).

Тълкуване:

• Минимална оценка: 0 (лошо).
• Максимална оценка: 9 (добра).

Децата с резултат под 3 по скалата имат изключително висок процент на смъртност.

Дадената скала за оценка, за разлика от общоприетата скала на Глазгоу, оценява в много по-голяма степен състоянието както на кортикалната, така и на стволовата част на мозъка. Тя показва достатъчна ефективност и чувствителност към промени в неврологичните функции. По-голямото внимание към кортикалната функция на мозъка се основава на концепцията, че интеграцията на кортикалните функции е най-важна за положителен резултат.

Скалата SONMS е по-добър предиктор за изхода при деца с хипоксична енцефалопатия и травма на главата, отколкото при деца със синдром на Рей, менингит или енцефалит, което очевидно се определя от по-голямата зависимост на прогнозата от състоянието при приемане в първите два случая, без несигурна динамика на състоянието във втория. При пациенти с хипоксична енцефалопатия оценката на кортикалната функция е по-близка до прогнозата, отколкото оценката по цялата скала. За други патологии общата оценка е по-надеждна.

При оценка по-малка от 2 точки е наблюдаван фатален изход, независимо от интензивността на лечението. Повечето от тези пациенти са били атонични, с депресия или липса на мозъчностволови рефлекси. Фатален изход е наблюдаван и в случай на атония при приемане. 9.

Скалата на Уолпе за съзнание при новородени

Ниво на съзнание	Вид дете	Отговор на пробуждането	Моторна реакция
			Количество	Качество
Норма	Не спи	Норма	Норма	Норма
Лек ступор	Сънлив	Намалено	Леко намалено	Високо
Средно	Спя	Значително намалено	Умерено намалено	Високо
Тежък	Спя	Отсъстващ	Значително намалено	Високо
Кома	Спя	Отсъстващ	Значително намалено или липсващо	Ниско

Скала за резултати от Глазгоу

Скала за резултати от Глазгоу (Дженет Б., Бонд М., 1975)

GOS се използва като стандарт за оценка на резултатите от травма на главата (Jennett B. et al., 1975). GOS има ключови предимства като метод за оценка: (1) скалата създава една обобщена оценка и обхваща всички възможни резултати, включително смърт и вегетативно състояние; (2) съдържа широко разбираеми и лесно приложими критерии; (3) скалата формира йерархия и клинично значими разлики в критериите; (4) информация може да бъде получена от пациента или негов представител.

Резултат от лечението	Характеристики на пациента
Смърт	Смърт
Хронично вегетативно състояние	Възстановяване на цикъла сън-бодърстване при пълна липса на реч и когнитивни функции при пациент, който изглежда буден и спонтанно отваря очи.
Слабо възстановяване	Състояние на ниско съзнание, при което пациентът не е в състояние да се грижи за себе си и се нуждае от постоянни грижи.
Задоволително възстановяване	Пациентът е инвалид, но може да продължи да работи по предишната си професия, обикновено си стои вкъщи, но се грижи сам за себе си и не изисква постоянни грижи.
Добро възстановяване	Пациентът се е върнал към предишния си начин на живот и предишни дейности (работа)

Разширена скала за резултати от Глазгоу

Разширена скала за резултати от Глазгоу (Wilson JT et., 1998)

Критерии на разширената скала за резултати в Глазгоу:

1. Мъртъв - смърт.
2. Вегетативно състояние (ВС) - вегетативно състояние.
3. Долен тежък инвалидитет (Долен SD) - леки тежки увреждания.
4. Горна тежка инвалидност (Горна SD) - значителни тежки увреждания.
5. Долна умерена инвалидност (Долна MD) - леки умерени увреждания.
6. Горна умерена инвалидност (Горна MD) - значителни умерени увреждания.
7. Долно добро възстановяване (Долен GR) - леко добро възстановяване.
8. Горна добра степен на възстановяване (Горна степен на възстановяване) - значително добра степен на възстановяване.

Педиатрична скала за възстановяване на мозъка

Скала за категория на педиатричната церебрална функция (Fiser DH, 1992)

Клинични признаци	Категория	Оценка
Нормално ниво за тази възраст Дете в училищна възраст посещава учебни занятия в училище	Норма	1
Осъзнава уврежданията си и е способен да им влияе по подходящ за възрастта начин. Дете в училищна възраст посещава училище; нивото на класа може да не е подходящо за възрастта. Може да има леки неврологични увреждания.	Незначителни нарушения	2
Нарушено съзнание Важни мозъчни функции, типични за възрастта, не зависят от ежедневието Детето посещава специално образователно заведение Намалена способност за учене	Умерени нарушения	3
Нарушения на съзнанието Зависимост от помощ от други хора поради нарушена мозъчна функция	Тежки нарушения	4
Кома от всякаква степен без признаци на мозъчна смърт. Не се събужда без външна намеса. Няма реакции. Няма кортикални функции, не се събужда с гласова стимулация. Възможно е наличие на рефлекторно отваряне на очите и цикли на сън/бодърстване.	Кома или вегетативно състояние	5
Апнея ИЛИ арефлексия ИЛИ изоелектрична линия на ЕЕГ	Мозъчна смърт	6

Педиатрична скала за глобално функционално възстановяване

Скала за обща педиатрична ефективност (POPC) (FiserD.H., 1992)

Оценка	Категория	Описание
1	Добро състояние	Норма; нормална активност, подходяща за възрастта. Медицинските и соматичните проблеми не пречат на нормалната активност.
2	Незначителни нарушения	Леко състояние; леки хронични физически или медицински проблеми налагат малко ограничения, но са съвместими с нормалния живот (напр. астма); дете в предучилищна възраст има физическо увреждане, което не е несъвместимо с бъдещ самостоятелен живот (напр. единична ампутация) и е в състояние да извършва повече от 75% от ежедневните дейности, подходящи за възрастта му; дете в училищна възраст може да извършва всички ежедневни дейности, подходящи за възрастта му.
3	Умерени нарушения	Умерено тежко състояние; има някои ограничения: дете в предучилищна възраст не е в състояние да изпълнява повечето ежедневни дейности, подходящи за възрастта му; дете в училищна възраст може да изпълнява повечето ежедневни дейности, подходящи за възрастта му, но има значителни физически увреждания (напр. не може да участва в състезателна игра)
4	Тежки нарушения	Тежко състояние; дете в предучилищна възраст не е в състояние да изпълнява повечето подходящи за възрастта си ежедневни дейности; дете в училищна възраст е зависимо от други за повечето подходящи за възрастта си ежедневни дейности.
5	Кома/вегетативно състояние	Кома/вегетативно състояние.
6		Смърт