Интрацеребрален кръвоизлив

Интрацеребралният кръвоизлив е локализирано кървене от кръвоносни съдове в мозъчния паренхим. Най-честата причина за кръвоизлив остава артериалната хипертония. Типични прояви на хеморагичен инсулт са фокални неврологични симптоми, внезапно главоболие, гадене и нарушено съзнание. Диагнозата се потвърждава чрез компютърна томография (КТ). Лечението се състои от мониторинг на кръвното налягане, симптоматична терапия и в някои случаи хирургична евакуация на хематомите.

Кръвоизливи могат да възникнат практически във всяка област на мозъка - в базалните ганглии, мозъчния ствол, средния мозък или малкия мозък, както и в мозъчните полукълба. По-често в клиничната практика кръвоизливи се наблюдават в базалните ганглии, лобовете на мозъка, малкия мозък или моста.

Интрацеребралният кръвоизлив обикновено възниква, когато атеросклеротично променена артерия с малък калибър се разкъса на фона на дългосрочно повишаване на кръвното налягане. Интрацеребралните кръвоизливи при артериална хипертония могат да бъдат изолирани, обширни и катастрофални. Тежката преходна артериална хипертония и кръвоизлив могат да бъдат провокирани от кокаин и други симпатикомиметични лекарства. По-рядко срещани причини за кръвоизлив включват вродени аневризми, артериовенозни или други съдови малформации, травми, микотични аневризми, мозъчни инфаркти, първични или метастатични мозъчни тумори, прекомерна антикоагулантна терапия, реакции на незабавна свръхчувствителност, кръвни заболявания, васкулит и други системни заболявания.

Често кръвоизливите в областта на мозъчните полюси са следствие от амилоидна ангиопатия, която засяга главно възрастните хора.

Полученият хематом се разслоява, компресира и измества съседната мозъчна тъкан, нарушавайки нейната функция. Големите хематоми причиняват повишено вътречерепно налягане. Налягането, създадено от супратенториалния хематом и съпътстващият го мозъчен оток, може да доведе до транстенториална мозъчна херния, причинявайки компресия на мозъчния ствол и често вторични кръвоизливи в средния мозък и моста. Ако кръвта пробие във камерната система (интравентрикуларен кръвоизлив), може да се развие остра хидроцефалия. Церебеларните хематоми, уголемявайки се, могат да причинят блокада на камерната система с развитие на остра хидроцефалия и компресия на мозъчния ствол. Мозъчната херния, кръвоизливът в средния мозък или моста, интравентрикуларният кръвоизлив, острата хидроцефалия или компресията на мозъчния ствол са съпроводени с нарушено съзнание, кома и могат да причинят смърт на пациента.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на интрацеребрален кръвоизлив

Вътремозъчният кръвоизлив обикновено започва остро, с внезапно главоболие, често след интензивно физическо натоварване. Възможни са загуба на съзнание в рамките на няколко минути, гадене, повръщане, делириум, парциални или генерализирани гърчове. Неврологичните симптоми се появяват внезапно и се засилват. Обширните кръвоизливи в полукълбата причиняват хемипареза, а в задната ямка - симптоми на увреждане на малкия мозък или мозъчния ствол (пареза на погледа или офталмоплегия, стерторозно дишане, точковидни зеници, кома). Обширните кръвоизливи при повече от половината от пациентите завършват със смърт в рамките на няколко дни. При оцелелите съзнанието се възвръща и неврологичният дефицит постепенно регресира с абсорбцията на кръвта.

По-малко обширните кръвоизливи могат да причинят фокални симптоми без загуба на съзнание, със или без умерено главоболие и гадене. Те се проявяват като исхемични инсулти, а естеството на симптомите зависи от местоположението на кръвоизлива.

Диагностика и лечение на вътремозъчен кръвоизлив

Мозъчен кръвоизлив трябва да се има предвид в случай на внезапно главоболие, фокални неврологични симптоми и нарушено съзнание, особено при пациенти с рискови фактори. Интрацеребралният кръвоизлив трябва да се разграничава от исхемичен инсулт, субарахноидален кръвоизлив и други причини за остри неврологични нарушения (конвулсии, хипогликемия).

Показани са незабавни компютърна томография (КТ) и измерване на серумната глюкоза до леглото на пациента. Ако няма КТ данни за кръвоизлив и са налице клинични данни за субарахноидален кръвоизлив, пациентът се подлага на лумбална пункция.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на интрацеребрален кръвоизлив

Лечението включва симптоматична терапия и контрол на общите медицински рискови фактори. Антикоагулантите и антитромбоцитните лекарства са противопоказани при пациенти с предходна употреба на антикоагуланти и трябва да се обърнат с прясно замразена плазма, витамин К или трансфузия на тромбоцити, когато е показано. Хипертонията трябва да се лекува медикаментозно само ако средното артериално налягане е по-високо от 130 mmHg или систоличното налягане е по-високо от 185 mmHg. Никардипин се прилага интравенозно първоначално в доза от 5 mg/h; след това дозата се увеличава с 2,5 mg/h на всеки 5 минути до максимална доза от 15 mg/h, за да се намали систоличното кръвно налягане с 10-15%. В случай на церебеларен хематом с диаметър по-голям от 3 cm, причиняващ дислокация на мозъка, хирургичният дренаж е интервенция при жизненоважни показания. Ранното дрениране на големи полукълбовидни хематоми също може да спаси живота на пациента, но те се характеризират с чести рецидиви на кървене, което води до увеличаване на неврологичните нарушения. Показанията за ранно дрениране на дълбоки хематоми са много редки, тъй като хирургичното лечение е свързано с висока смъртност и неврологични усложнения. В някои случаи неврологичните нарушения са минимални поради факта, че интрацеребралният кръвоизлив има по-малко разрушителен ефект върху мозъчния паренхим, отколкото инфарктът.