Прогресивна миоклонична епилепсия.

Прогресивната миоклонус епилепсия е полиетиологичен синдром. Понастоящем са идентифицирани около 15 нозологични форми, които се комбинират с прогресивна миоклонус епилепсия. Прогресивната миоклонус епилепсия е сложен синдром, който включва комбинация от миоклонус, епилепсия, когнитивни нарушения и различни други неврологични нарушения (най-често церебеларна атаксия) с прогресиращ ход.

Диагностична триада на прогресивна миоклонус епилепсия:

1. Миоклонични припадъци.
2. Тонично-клонични припадъци.
3. Прогресивни неврологични разстройства (обикновено атаксия и деменция).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Заболявания, при които се наблюдава прогресивна миоклонична епилепсия

Прогресивната миоклонус епилепсия се среща при следните заболявания:

1. Болест на Унверихт-Лундборг:
   • 1. „Балтийски миоклонус“;
   • 2. „Средиземноморски миоклонус“.
2. Болест на Лафора.
3. Dento-rubro-pallido-Lewis атрофия.
4. Цероидна липофусциноза:
   • 1. Късно инфантилно;
   • 2. Междинно ниво;
   • 3. Непълнолетен;
   • 4. Възрастни.
5. Болест на Гоше тип 3.
6. Сиалидоза, тип 1.
7. Салидоза, тип 2, галактозиалидоза.
8. MERRF синдром.
9. GM2 ганглиозидоза (тип III).

Заболявания, граничещи с прогресивна миоклонус-епилепсия (комбинация от епилепсия и миоклонус):

1. Комбинация от първична епилепсия и фамилен миоклонус (рядко)
2. Болест на Тей-Сакс
3. Фенилкетонурия
4. Lipofuscinosis neonatorum (синдром на Сантавуори-Халтия)
5. Подостър склерозиращ паненцефалит
6. Болест на Уилсън-Коновалов
7. Болест на Кройцфелд-Якоб

Остри състояния, при които може да възникне миоклонус епилепсия:

1. Интоксикация с метилбромид, бисмут, стрихнин.
2. Вирусен енцефалит.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Болест на Унверихт-Лундборг

Това заболяване е описано в две подгрупи пациенти. Едната форма е идентифицирана за първи път във Финландия и впоследствие е наречена Балтийски миоклонус. Другата - в Южна Франция (Марсилия) и понастоящем се нарича Средиземноморски миоклонус.

Диагностичните критерии за болестта на Унверихт-Лундборг включват:

• Началото на заболяването е между 6 и 15-годишна възраст (в 86% от случаите - между 9 и 13 години).
• Тонично-клонични епилептични припадъци.
• Миоклонус.
• ЕЕГ: пароксизми на шипове или полишип-вълнови комплекси с честота 3-5 в секунда.
• Прогресиращ ход с добавяне на тежка церебеларна атаксия и деменция.

Миоклонусът при болестта на Унверихт-Лундборг, както при всички прогресивни миоклонусни епилепсии, се отнася до кортикален миоклонус. Той може да бъде както спонтанен и да се наблюдава в покой, така и свързан с движения (акционен миоклонус или миоклонус на действие) и по този начин значително да затрудни ежедневните дейности на пациента. Миоклоничните потрепвания се провокират и от сензорни стимули (стимулно-чувствителен или рефлекторен миоклонус) като допир, светлина, звук и др. Миоклонусът може да има различно разпределение по тялото и варира по интензивност дори при един и същ пациент. Обикновено е асинхронен, може да преобладава в единия крайник или едната половина на тялото, с усилване може да се разпространи в други части на тялото и понякога се проявява като генерализиран миоклоничен припадък със или без минимално нарушение на съзнанието. При повечето пациенти миоклонусът има прогресиращ ход.

Епилепсията при прогресивна миоклонична епилепсия на Унверихт-Лундберг най-често се проявява под формата на генерализирани клонично-тонично-клонични припадъци с кратка продължителност, наричани още „миоклонична каскада“. В терминалния стадий на прогресивна миоклонична епилепсия често се наблюдава клоничен епилептичен статус.

Повечето пациенти развиват тежка церебеларна атаксия и деменция.

При пациенти със средиземноморски миоклонус (известен преди като синдром на Рамзи-Хънт), епилептичните припадъци и деменцията са много слабо изразени и в някои случаи дори могат да липсват. Генът, отговорен за болестта на Унверихт-Лундберг, се намира на хромозома 21, което е потвърдено при пациенти със средиземноморски вариант на заболяването.

Болест на Лафора

Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен тип и започва на възраст 6-19 години. Манифестната проява са генерализирани тонично-клонични епилептични припадъци. Последните често се комбинират с парциални окципитални пароксизми под формата на прости халюцинации, скотоми или по-сложни зрителни нарушения. Зрителните пароксизми са характерен признак на болестта на Лафора, наблюдава се при 50% от пациентите още в ранните стадии на заболяването. След епилептични припадъци обикновено се развива тежък миоклонус на покой и действие. Атаксия често е маскирана от тежък миоклонус. Когнитивните нарушения могат да се проявят още в началото на заболяването. По-тежките психични разстройства са характерни за напредналия стадий на заболяването. Възможна е преходна кортикална слепота. В терминалния стадий пациентите са приковани на легло и имат деменция. Смъртта настъпва 2-10 години след началото на заболяването.

В ЕЕГ в началните стадии на заболяването се откриват отделни спайк-вълнови или полиспайк-вълнови комплекси. Характерен е феноменът на фоточувствителност. С напредването на заболяването основната активност се забавя, броят на гореспоменатите пароксизмални разряди се увеличава, появяват се фокални аномалии, особено в тилната област, и физиологичните модели на нощния сън са грубо нарушени. На ЕМГ се открива миоклонус в покой.

Диагноза. Светлинната микроскопия разкрива телца на Лафора в мозъчната кора, чернодробната тъкан и скелетните мускули. Най-информативният и достъпен метод е изследването на кожни биопсии, особено в областта на предмишницата.

Dento-rubro-pallido-Lewis атрофия

Това е рядко заболяване, наследявано по автозомно доминантен модел и характеризиращо се с дегенерация на денто-рубралната и палидо-Луис системите. Патогенезата се основава на наличието на CAG триплети. Характерни са антиципация в следващите поколения и променлива клинична експресия на наследствения дефект. Възрастта на начало варира от 6 до 69 години. Характерна е церебеларна атаксия, комбинирана с дистония, хореоатетоза и понякога паркисонизъм. Прогресивна миоклонус епилепсия и бързо прогресираща деменция се наблюдават в 50% от случаите. Основният диагностичен проблем е да се разграничи това заболяване от хореята на Хънтингтън. ЕЕГ показва изблици на бавни вълни и генерализирани "шипковидни вълни".

[ 10 ]

Цероидна липофусциноза

Цероидната липофусциноза (цереброретинална дегенерация) е липидоза, характеризираща се с отлагане на автофлуоресцентни липопигменти в централната нервна система, хепатоцитите, сърдечния мускул и ретината. Основният биохимичен дефект, който е в основата на заболяването, е неизвестен. Цероидната липофусциноза е една от причините за прогресивна миоклонична епилепсия. Съществуват няколко вида цероидна липофусциноза: инфантилна, късна инфантилна, ранна ювенилна или междинна, ювенилна и възрастна форма.

Инфантилният тип Сантавуори-Халтия се проявява след 6-8 месеца и в тесен смисъл не принадлежи към прогресивните миоклонусни епилепсии.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Късноинфантилен тип на Янски-Билшовски

Синдромът на Янски-Стронгилшовски започва на възраст от 1 до 4 години с двигателни нарушения, атаксия, нарушения на говора. Типична е умствената изостаналост. Развиват се епилептични припадъци и миоклонус. До 5-годишна възраст обикновено се развива атрофия на зрителния нерв. Ходът е бързо прогресиращ. ЕЕГ показва епилептична активност под формата на шипове и комплекси "полишип-вълна". Електронната микроскопия разкрива гранулирани лизозомни включвания в биопсии на кожата, периферните нерви и ректалната лигавица.

Ювенилен тип Spielmeyer-Vogt-Sjogren

Синдромът на Шпилме-Йер-Фогт-Шьогрен е често срещан в скандинавските страни. Заболяването започва на възраст от 4 до 14 години (в 70% от случаите - от 6 до 10 години) с намаляване на зрителната острота (ретинит пигментоза) и постепенно прогресиращи психични разстройства. След 2-3 години се присъединяват екстрапирамидни симптоми (забавяне на движенията, тремор, подобен на Паркинсон), церебеларна атаксия, миоклонус, пирамидална недостатъчност, абсанси или генерализирани тонично-клонични припадъци. Миоклонусът е ясно представен в лицевите мускули. Последователността на симптомите може да варира. В терминалния стадий на заболяването миоклоничните припадъци стават почти постоянни и често се развива клоничен епилептичен статус. Смъртта обикновено настъпва около 20-годишна възраст. Ултраструктурното изследване на кожата и лимфоцитите разкрива вакуолизирани лимфоцити в периферната кръв и характерни профили на вътреклетъчни (интрализозомни) включвания под формата на „пръстови отпечатъци“.

Възрастна форма на Куфса

Куфсът е рядко заболяване. Възрастта на начало на заболяването варира от 11 до 50 години. Постепенно се развиват деменция, церебеларна атаксия и дискинезия. В терминалния стадий се наблюдават епилептични припадъци и миоклонус. Няма зрителни нарушения. Летален изход настъпва приблизително 10 години след началото на заболяването. В мозъчните биопсии се откриват типични патоморфологични промени: вътреклетъчни включвания под формата на „пръстови отпечатъци“ и осмофилни гранулирани групи. При изследване на други органи диагнозата е по-трудна за установяване.

[ 16 ], [ 17 ]

Болест на Гоше

Болестта на Гоше е известна в три форми: инфантилна (тип I), ювенилна (тип II) и хронична (тип III). Последният тип болест на Гоше може да се прояви като прогресивна миоклонус епилепсия. Заболяването се причинява от дефицит на бета-глюкоцереброзидаза и се характеризира с натрупване на глюкоцереброзид в различни тъкани на тялото.

Началото на заболяването варира от детството до зряла възраст. Заболяването се проявява като спленомегалия, анемия и неврологични симптоми под формата на супрануклеарна парализа на погледа и/или страбизъм, генерализирани тонично-клонични или парциални гърчове. В ранните стадии се наблюдават също атаксия и умерена интелектуална изостаналост. С прогресирането на заболяването се развиват миоклонични пароксизми. Ходът е прогресиращ. В ЕЕГ се откриват мултифокални комплекси "полиспайк-вълна". Натрупвания на глюкоцереброзид се откриват в биопсии на различни органи, циркулиращи лимфоцити и костен мозък, както и в ректалната лигавица. Прогнозата на заболяването се характеризира със значителна вариабилност.

Сиалидоза, тип I

Заболяването се основава на невроаминидазен дефицит. Типът на унаследяване е автозомно-рецесивен. Заболяването започва между 8 и 15-годишна възраст. Първите симптоми често са зрително увреждане (нощна слепота), миоклонус и генерализирани епилептични припадъци. Интелектът обикновено не е засегнат. Миоклонусът се наблюдава в покой, увеличава се при волеви движения и при допир. Сензорната стимулация провокира развитието на масивен двустранен миоклонус. Най-типичният симптом е миоклонус на лицевите мускули - спонтанен, неправилен, с преобладаваща локализация в периоралната област. За разлика от миоклонуса в крайниците, лицевият миоклонус персистира по време на сън. Често се наблюдават атаксия и парестезия в крайниците. На фундуса се установява характерен симптом "черешова костилка", понякога - помътняване на стъкловидното тяло. Ходът е прогресиращ. Миоклонусът е свързан с генерализирани шип-вълнови комплекси на ЕЕГ. Невроамидазен дефицит се открива в лимфоцитни и фибробластни култури. В повечето случаи (с редки изключения) миоклонусът прогресира бързо и води до инвалидизация на пациента.

[ 18 ]

Сиалидоза, тип II

Сиалидоза тип II (галактосиалидоза) се причинява от дефицит на бета-галактозидаза и е описана предимно на японски език. Проявява се с умствена изостаналост, ангиокератом, хондродистрофия, хепатоспленомегалия и нисък ръст. В фундуса се наблюдава симптом на черешова костилка. Може да се развие синдром на прогресираща миоклонус-епилепсия.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MERRF синдром

MERRF синдром или „миоклонус-епилепсия с накъсани червени влакна“ се отнася до митохондриални енцефаломиопатии (митохондриални цитопатии). Заболяването се наследява по митохондриален тип и се предава по майчина линия. Възрастта на поява на MERRF синдром варира от 3 до 65 години. В допълнение към миоклонуса и генерализираните припадъци, се наблюдават прогресивна деменция, церебеларна атаксия и спастичност; по-рядко срещани са: атрофия на зрителния нерв, сензоневрална загуба на слуха, миопатични симптоми, клинични и ЕМГ признаци на периферна невропатия. Последователността на поява на симптомите при MERRF синдром варира в зависимост от случая: неврологични, сензорни и психични нарушения могат да се появят няколко години преди началото на епилептичните припадъци, миоклонуса и атаксията. Клиничната експресивност е силно променлива и полиморфна дори в рамките на едно семейство. Тежестта на MERRF синдрома също е силно променлива. ЕЕГ показва анормална фонова активност в 80% от случаите; шип-вълнови комплекси в 73%. Гигантски евокирани потенциали се наблюдават във всички случаи. Невровизуалните изследвания (КТ, ЯМР) разкриват дифузна кортикална атрофия, лезии на бялото вещество с различен размер, калцификации на базалните ганглии и фокални кортикални лезии с ниска плътност. Биопсията на скелетните мускули разкрива характерна патоморфологична характеристика - накъсани червени влакна. В някои случаи по време на кожен преглед се откриват митохондриални аномалии.

GM2 ганглиозидоза тип III

Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен тип. В основата на заболяването е дефицит на ензима хексозаминидаза тип А (както при болестта на Тей-Сакс, но не толкова изразен и не толкова обширно). Заболяването започва да се проявява в детска или юношеска възраст. Развиват се церебеларна атаксия, дизартрия, след което прогресират деменция, спастичност, дисфагия, дистония, епилептични припадъци и миоклонус. Някои пациенти имат атипичен феномен на "черешова костилка" във фундуса. Заболяването прогресира бавно в продължение на много години. Някои пациенти живеят до 40 години.